Оптимизация диагностики и лечения больных хроническим гнойным средним отитом

Скачать 2.91 Mb.

Название	Оптимизация диагностики и лечения больных хроническим гнойным средним отитом
страница	1/26
Тип	Автореферат

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 26

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Астраханская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Шпотин Владислав Петрович
Оптимизация диагностики и лечения больных

хроническим гнойным средним отитом

14.01.03 – болезни уха, горла и носа

Диссертация на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Еремина Наталья Викторовна

Астрахань – 2013

Оглавление……………………………………………………………….....			2
Введение…………………………………………………………………….			4
Глава 1. Современное состояние вопроса диагностики и лечения больных хроническим гнойным средним отитом (обзор литературы)....			13
	1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе хронического гнойного среднего отита. Классификации…………		13
	1.2. Иммуно-биохимические аспекты патогенеза хронического гнойного среднего отита……………………………………………..		17
		1.2.1. Ферритин – маркер воспалительной деструкции тканей	17
		1.2.2. Клиническая ценность иммунограммы при хроническом гнойном среднем отите………………………….	21
		1.2.3. Цитокины – регуляторы защитных реакций организма и его гомеостаза…………………………………………………	28
		1.2.4. Роль цитохимической активности микро-макрофагов периферической крови при хроническом воспалении………..	33
	1.3. Микробиоценоз полостей среднего уха у больных хроническим гнойным средним отитом……………………………..		36
	1.4. Современные методы лечения больных хроническим гнойным средним отитом……………………………………………		38
		1.4.1. Нехирургические методы лечения больных хроническим гнойным средним отитом……………………….	38
		1.4.2. Хирургические методы лечения больных хроническим гнойным средним отитом……………………………………….	41
Глава 2. Материалы и методы исследования……………………………..			50
	2.1. Общая характеристика обследованных больных……………...		50
	2.2. Клинические методы исследования…………………………….		56
		2.2.1. Общеклинические методы……………………………….	57
		2.2.2. Лабораторные методы……………………………………	58
		2.2.3. Инструментальные и рентгенологические методы…….	63
		2.2.4. Бактериологические методы……………………………..	63
	2.3. Статистические методы исследования…………………………		64
Глава 3. Клинико-иммунологическая характеристика больных мезотимпанитом………………………………………………………….....			66
Глава 4. Клинико-иммунологическая характеристика больных неосложненным эпитимпанитом…………………………………………..			75
Глава 5. Клинико-иммунологическая характеристика больных осложненным эпитимпанитом……………………………………………..			85
Глава 6. Роль ферритина в диагностике воспалительной деструкции височной кости у больных хроническим гнойным средним отитом…....			103
Глава 7. Имунофан в реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом после санирующей операции……………………………….			118
	7.1. Влияние имунофана на динамику иммунологических показателей у больных хроническим гнойным средним отитом после санирующей операции………………………………………...		118
	7.2. Микробиологическая эффективность применения имунофана после санирующей операции на ухе………………………………...		129
Глава 8. Хирургические способы реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом…………………………………………………..			134
	8.1. Анализ проявлений рецидива хронического гнойного среднего отита после санирующих операций на ухе…………………...		134
	8.2. Авторские способы хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом………………………………...		138
	8.3. Клинико-морфологическая и функциональная эффективность хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом……………………………………………………….		143
Обсуждение результатов исследования (заключение)…………………...			152
Выводы……………………………………………………………………...			168
Практические рекомендации……………………………………………....			170
Список сокращений………………………………………………………...			171
Список литературы………………………………………………………...			173

Введение

Актуальность темы

Распространенность ХГСО не имеет заметной тенденции к снижению и достигает в настоящее время 1% (В. Н. Яковлев и соавт., 2010; L. Monasta et al., 2012; M. M. Shaheen et al., 2012), из них от 24 до 63% составляют его холестеатомные и деструктивные формы (И. П. Енин, 1999; А. А. Миронов, 2002; Ю. П. Ульянов и соавт., 2007; S. Moriniere et al., 2002; S. Agrawai et al., 2005). Нередко деструктивные процессы в височной кости протекают латентно и выявляются при уже развившихся осложнениях (В. М. Бобров, 2003; Л. А. Лучихин, А. А. Миронов, И. А. Горбушева, 2005; О. В. Стратиева и соавт., 2007; R. L. Abada et al., 2009), побуждая к поиску новых эффективных диагностических тестов.

В патогенезе ХГСО существенное место занимают как иммунопатологические реакции (Г. В. Власова и соавт., 2005; С. Д. Полякова и соавт., 2010; А. В. Земсков и соавт., 2010; S. J. Verhaegh et al., 2012), так и бактериальный фактор, которые во многом определяют течение заболевания и клинической ремиссии (А. В. Гуров, А. Л. Гусева, 2007; Н. В. Еремина и соавт., 2008; Н. Н. Белоглазова и соавт., 2010; M. S. Attalah, 2000; А. Heslop, 2006; A. Sattar et al., 2012; M. Daniel et al., 2012). Исследование показателей клеточного звена иммунитета, гуморальных факторов и цитокинового статуса дает представление о степени напряженности защитных сил организма и прогнозе заболевания (А. А. Тотолян, И. С. Фрейдлин, 2000; Е. Г. Завгородняя, 2008; M. Szczepański et al., 2006; J. Kuczkowski et al., 2011). Не меньшее значение имеет и анализ цитохимической активности ферментов иммуноцитов периферической крови (А. А. Славинский, 2008; K. Theilgaard-Mönch et al., 2006; N. Borregaard, O. E. Sоrensen, 2007).

Лечение любого больного ХГСО требует комплексного подхода, при этом наибольшую трудность для лечения представляют больные эпитимпанитом. Основным методом лечения таких больных является хирургический (Н. С. Дмитриев, 2002; Ш. В. Джапаридзе и соавт., 2005; А. И. Крюков и соавт., 2011; N. Arsovic et al., 2004; T. Kitahara et al., 2012). Эффективность лечения так же связана с иммунологическим и бактерицидным действием выбранного лекарственного препарата (Л. С. Бакулина, 2002; С. Я. Косяков и соавт., 2006; С. Р. Петросов и соавт., 2008; С. Jaya et al., 2003; R. Indudharan et al., 2005; O. Jinnouchi et al., 2011).

Выбор способа санирующей операции у больных ХГСО зависит от множества факторов и должен быть направлен на радикальное удаление патологического субстрата с максимальным сохранением неповрежденных анатомических структур (В. А. Быстренин, Л. В. Быстренина, 1999; Е. В. Гаров и соавт., 2006; И. Д. Дубинец и соавт., 2007; З. З. Камалова, 2009).

Несмотря на успешное решение многих вопросов хирургического лечения больных ХГСО продолжаются дискуссии относительно выбора того или иного метода санирующей операции (К. В. Еремеева и соавт., 2009; А. Ю. Ивойлов, 2009; O. L. Cruz et al., 2003; D. Marchioni et al., 2010). Многими авторами доказана клинико-морфологическая и функциональная эффективность «закрытых» способов операций (О. Н. Борисенко, 2001; И. Т. Мухамедов, 2009; H. Takahashi et al., 2007). В то же время «открытые» операции не потеряли своей актуальности и продолжают быть востребованными (В. И. Самбулов, 2004; В. Ф. Семенов, Т. В. Банашек-Мещерякова, 2010; J. L. Pulec, 2004; S. Kanemaru et al., 2010). Указание в литературе на почти одинаковую частоту послеоперационных холестеатом, реперфораций и функциональных нарушений при «открытых» и «закрытых» методиках санирующих операций на ухе усиливают интерес к этому вопросу (В. Ф. Семенов, 2005; M. Khujadze et al., 2008; А. Ramakrishnan et al., 2011; T. Kitahara et al., 2012).

Проведение санирующей операции больному ХГСО не устраняет дефектов иммунной системы (Т. И. Гришина, 2000; Е. Lin et al., 2000). Более того, сама операционная травма способствует повышению вирулентности бактерий и понижению местной резистентности тканей (В. С. Погосов, С. Д. Полякова, 1997; И. П. Назаров и соавт., 2003; C. D. Heidecke et al., 2000; M. Horst et al., 2001). Кроме того, назначение антибиотиков в послеоперационном периоде приводит к освобождению полостей среднего уха не только от патогенной, но и от сапрофитирующей микрофлоры, вегетирующей на коже наружного слухового прохода в норме (Р. А. Забиров, Р. Р. Рахматулин, 2001; Г. Н. Никифорова и соавт., 2005). Санированные полости среднего отдела уха при отсутствии конкурирующих взаимодействий с сапрофитами и угнетении местного иммунитета на фоне хронического воспаления вновь обсеменяются агрессивными патогенами, что ведет к рецидиву ХГСО и формированию «болезни трепанационной полости» (Н. А. Дайхес и соавт., 2005; Ю. К. Янов и соавт., 2005; Т. Н. Буркутбаева, 2009; С. В. Астащенко, И. А. Аникин, 2011; E. Vartiainen, J. Vartiainen, 1996), которая выявляется, по данным разных авторов у 13-35% оперированных больных (И. А. Волошина, А. А. Миронов, 2004; И. А. Аникин и соавт., 2007; Т. А. Бокучава, 2011; S. Berçin et al., 2009).

Таким образом, разработка новых диагностических тестов, основанных на выявлении биомаркеров воспаления при ХГСО, является в настоящее время актуальной. В диагностике многих деструктивных состояний хорошо себя зарекомендовало определение содержания ферритина в биосубстратах (Д. Б. Сумная и соавт., 2002; М. С. Савенков, 2006; О. В. Петрова, 2008; B. Frauscher et al., 2009). Однако эта методика пока мало востребована в отиатрии. Продолжает оставаться актуальным поиск новых хирургических способов лечения больных ХГСО, способствующих уменьшению частоты рецидивов, облегчающих контроль за послеоперационной полостью и улучшающих слух. Не менее важна своевременная оценка иммунологических и микробиологических факторов при ХГСО, их коррекция, облегчающая течение хронического процесса и способствующая улучшению результатов сделанных операций. В связи с изложенным сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и лечения больных ХГСО за счет разработки новых методических подходов в диагностике и терапии заболевания, усовершенствования хирургических вмешательств на ухе.
Задачи исследования

Изучить содержание ферритина в сыворотке крови, экссудате и удаленных во время санирующей операции тканях у больных ХГСО в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса.
Разработать способ диагностики воспалительной деструкции уха у больных ХГСО на основе исследования ферритина в сыворотке крови и удаленных во время операции тканях.
Изучить показатели клеточного и гуморального иммунитета, уровни цитокинов и цитохимической активности ферментов фагоцитов периферической крови у больных ХГСО при разной степени выраженности воспалительного процесса.
Исследовать влияние включения в схему лечения больных ХГСО имунофана.
Исследовать микрофлору полостей среднего уха при ХГСО в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений.
Дать сравнительную характеристику патоморфологических изменений при рецидиве ХГСО после различных вариантов санирующих операций на среднем ухе.
Предложить усовершенствованный способ «открытой» операции на ухе, позволяющий снизить частоту формирования «болезни трепанационной полости».
Разработать способ мастоидопластики, заключающийся в использовании в качестве трансплантата лоскута на питающей ножке из височной мышцы.
Провести сравнительную клинико-морфологическую и функциональную оценку эффективности усовершенствованных операций «открытого» и «закрытого» типов.

Научная новизна

Предложен новый способ диагностики воспалительной деструкции височной кости у больных ХГСО по высокой концентрации ферритина в биосубстратах (Патент РФ 2361220 от 10.07.09 г.).

Впервые комплексно изучены звенья иммунного ответа на хроническое воспаление среднего уха в зависимости от степени его выраженности. На основании этого предложено включение в схему лечения имунофана, доказана его эффективность.

Разработан и реализован в клинической практике новый усовершенствованный способ операции по «открытому» типу у больных ХГСО (Патент РФ 2316269 от 10.02.08 г.).

Разработан новый способ мастоидопластики, заключающийся в использовании при хирургическом лечении больных ХГСО мышечного лоскута на питающей ножке, сформированного из височной мышцы (Патент РФ 2355369 20.05.09 г.).

Практическая значимость работы

Апробированный новый способ выявления воспалительной деструкции височной кости у больных ХГСО по высокой концентрации ферритина в биосубстратах позволяет повысить эффективность диагностики ХГСО, в том числе его клинически латентных форм, дифференцированно подходить к показаниям для хирургического лечения.

Включение в схему обследования больных ХГСО иммунограммы, исследования цитохимической активности иммуноцитов периферической крови, титров цитокинов улучшает качество диагностики и контроля лечения заболевания.

Применение имунофана в лечении больных ХГСО позволяет восстановить метаболическую активность ферментов иммуноцитов периферической крови, устранить иммунодефицит и цитокиновый дисбаланс, что клинически проявляется улучшением течения послеоперационного периода, сокращением сроков реабилитации, снижением частоты обострений.

Усовершенствованные способы хирургического лечения позволяют добиться стойкой ремиссии ХГСО, получить хорошие клинико-морфологические и функциональные результаты, в том числе и в отдаленном послеоперационном периоде.

Внедрение в практику

Предложенные методы диагностики и лечения больных ХГСО внедрены в практику отоларингологических отделений г. Астрахани (АФ ФГБУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России», ГБУЗ АО АМОКБ, ГБУЗ АО ОДКБ им. Н. Н. Силищевой), г. Самары, г. Элисты (Республиканская больница), г. Железноводска (Городская больница), г. Атырау (Казахстан). Материалы работы используются при проведении научно-практических конференций для работников здравоохранения, при обучении врачей Астраханской области на рабочих местах, в лекциях для работников практического здравоохранения и факультетов последипломной подготовки и усовершенствования врачей, обучении студентов и проведении практических занятий и семинаров с клиническими ординаторами Астраханской государственной медицинской академии и Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на Всероссийской конференции «Проблема реабилитации в оториноларингологии» (Самара, 2003); научно-практической конференции с международным участием “Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой” (Суздаль, 2006); XVII съезда оториноларингологов РФ (Н.Новгород, 2006); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006); II-й научно-практической конференции оториноларингологов ЮФО (Сочи, 2006); V Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006); VI региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2007); Юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей» (Санкт-Петербург, 2007); VI Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008); 6-ой Международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, 2008); VII Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008); III научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2009); VIII Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2009); 8-й научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской Республики «Актуальные вопросы практического здравоохранения», (Черкесск, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Передовые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Томск 2011); 10-й научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской Республики «Актуальные вопросы практического здравоохранения» (Черкесск, 2012); ежегодных научно-практических конференциях сотрудников АГМА (Астрахань, 2006, 2007, 2008, 2009, 2013); заседаниях областного научно-медицинского общества оториноларингологов (2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010).

Апробация диссертации состоялась на расширенном межкафедральном заседании ГБОУ ВПО АГМА 13 декабря 2012 г. Отчет о завершенной докторской диссертации доложен на заседании Ученого совета ФГБУ «НКЦ оториноларингологии» ФМБА России 9 апреля 2013 г.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 48 печатных работ, в том числе 11 публикаций в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки Российской Федерации. Получено 3 патента Российской Федерации на изобретения (№2316269 от 10.02.08 г., №2355369 от 20.05.09 г., №2361220 от 10.07.09 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, освещающей материалы и методы исследования, 6 глав, посвященных собственным исследованиям, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка цитируемой литературы, включающего 236 отечественных и 182 зарубежных источников и списка сокращений. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 13 рисунками и 8 выписками из историй болезни.

Основные положения, выносимые на защиту

Содержание ферритина в сыворотке крови и в удаленных во время санирующей операции тканях у больных ХГСО отражает степень выраженности воспалительного процесса, что позволяет уточнять диагноз и прогнозировать осложнения.
У больных ХГСО глубина иммунных нарушений отражает степень выраженности воспалительного процесса. Операционная травма значительно усугубляет эти нарушения, что обосновывает использование в схеме лечения таких больных иммунокорригирующих препаратов.
Стойкая ремиссия ХГСО после санирующих операций обеспечивается вегетацией в среднем ухе только сапрофитирующей микрофлоры. Лечение эпитимпанита, направленное на санацию среднего уха от патогенных микроорганизмов и сохранение сапрофитов позволяет добиться стойкой клинической ремиссии.
Рецидив ХГСО после санирующей операции у больных, оперированных по «открытым» методикам, наиболее часто (64,5%) проявляется неполной эпидермизацией трепанационной полости. Для ускорения эпидермизации трепанационной полости и профилактики «болезни оперированного уха» предложен новый способ хирургического лечения ХГСО, основанный на использовании лоскута на питающей ножке, выкроенного из кожи заушной области.
При рецидиве ХГСО после «закрытых» санирующих операций чаще выявляются холестеатома (64,2%) и деструктивные изменения (64,2%) на фоне несанированных клеток сосцевидного отростка. Минимизации таких изменений при выполнении операций по «закрытому» типу может служить разработанный способ мастоидопластики с использованием в качестве материала, заполняющего трепанационную полость, лоскута на питающей ножке, сформированного из височной мышцы.

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии и офтальмологии ГБОУ ВПО «АГМА Минздрава России» (ректор – Заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н. Х. М. Галимзянов), на базе отоларингологического отделения ГБУЗ АО АМОКБ (главный врач – к.м.н., В. Г. Акишкин), Астраханского филиала ФГБУ «Научно - клинический центр оториноларингологии ФМБА России» (директор - профессор, д.м.н. Н. А. Дайхес).

Автор выражает особую признательность Заслуженному врачу РФ, профессору Х. М. Галимзянову и Заслуженному врачу РФ, профессору А. И. Проскурину за всестороннюю помощь и поддержку, оказанную при планировании диссертационной работы и проведении научно-клинического исследования, за предоставленные ими детальные методологические, научные и организационные рекомендации, доброжелательное и внимательное отношение.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 26

	Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического... С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных...		Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического... С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных...
	Лекарственно-индуцированные поражения печени у больных туберкулезом...		Оптимизация режимов лечения больных с бластным кризом хронического... Оптимизация режимов лечения больных с бластным кризом хронического миелолейкоза с учетом лекарственной чувствительности бластных...
	"Ретроспективный анализ клиники, диагностики и лечения больных с... Ретроспективный анализ клиники, диагностики и лечения больных с посттравматическими дефектами и деформациями нижнего края и дна глазницы...		Паспорт и инструкция по эксплуатации введение Кровать функциональная электрическая Armed rs101-b-a предназначена для использования как в лечебных учреждениях- для ухода, диагностики...
	Паспорт и инструкция по эксплуатации содержание Кровать функциональная электрическая ArmedRS305 с принадлежностями предназначена для использования как в лечебных учреждениях для...		Паспорт и инструкция по эксплуатации содержание Кровать функциональная механическая Armed rs104-Dпредназначена для использования как в лечебных учреждениях для ухода, диагностики...
	Паспорт и инструкция по эксплуатации Кровать функциональная электрическая Armed с принадлежностями fs3220W предназначена для использования как в лечебных учреждениях...		Паспорт и инструкция по эксплуатации Кровать функциональная механическая Armed rs112-a с принадлежностями предназначена для использования как в лечебных учреждениях для...
	«Внебольничные пневмонии у больных раком легкого при проведении специфической...		Оптимизация хирургического лечения больных миомой матки. Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр имени Н. И. Пирогова»...
	Методические указания для обучающихся (для практических занятий)... Ежегодно регистрируется 7 – 10 новых случаев заболевания хроническим панкреатитом на 100 000 населения. Распространенность хп в структуре...		Учебное пособие для студентов 6 курса лечебного факультета и врачей-интернов Волгоград, 2003 г Полученные сведения дают возможность по-новому взглянуть на вопросы диагностики, тактики ведения и лечения больных
	Кровать функциональная механическая Armed rs105-в с принадлежностями паспорт Кровать функциональная механическая Armed rs105-b с принадлежностями предназначена для использования как в лечебных учреждениях для...		Атрофия альвеолярной части и отростка челюстей при остеопеническом... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Оптимизация диагностики и лечения больных хроническим гнойным средним отитом

На правах рукописи

Диссертация на соискание ученой степени

Астрахань – 2013

Похожие: