2.2. Методы исследования
Для осуществления поставленных задач и выполнения цели работы были проведены следующие исследования.
2.2.1. Общий осмотр пациентов.
Общий осмотр пациентов включал в себя регистрацию антропометрических данных (определение массы тела, измерение роста). Наличие избыточной массы тела отмечалось, если индекс массы тела превышал 29.9. Выявлялись факторы риска сердечно – сосудистых заболеваний: отягощенный анамнез по АГ среди родственников 1–ой степени родства в возрасте до 60 лет, наличие вредных привычек - курение, гиподинамия. У всех пациентов выяснялся характер работы – наличие ночных смен. Высчитывалась продолжительность «северного стажа».
2.2.2.Суточное мониторирование артериального давления.
Суточное мониторирование артериального давления (СМ АД) проводилось на аппарате «Мeditech» (Венгрия). Регистрация АД проводилась не на «рабочей» руке пациента. Манжета фиксировалась на 2,0 см выше локтевой ямки. Так как при исследовании использовался осциллометрический метод регистрации тонов, манжета накладывалась на рукав футболки пациента, что делало исследование более комфортным. При загрузке монитора использовался стандартный режим мониторирования, рекомендованный научным комитетом специалистов в области СМ АД (1990), при котором автоматическая регистрация АД производится с интервалом 30 минут днем (с 6:00 до 22:00) и 60 минут в ночное время (с 22:00 до 6:00). Общее число измерений АД в течение суток было не менее 50, таким образом данные СМ АД анализировались в случае не менее 85 % достоверных измерений.
У части пациентов (40%) показатели «офисного» АД были выбраны из амбулаторных карт.
2.2.3.Эхокардиологическое исследование.
Изучение центральной гемодинамики проводилось на аппарате Toshiba SSH 140 – А с использованием кардиологического датчика с частотой 3,5 МГц в общепринятом положении обследуемого лежа на левом боку (Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., 1981, ВОЗ.1990). Под контролем двухмерного изображения по парастернальной длинной оси левого желудочка производилось М – модальное исследование. Измерение толщины МЖП, ЗСЛЖ, КДДЛЖ и КСДЛЖ проводилось в соответствии с рекомендациями Американского комитета специалистов по эхокардиографии (ASE). Масса миокарда левого желудочка вычислялась по формуле Teicholz L.E. et al (1976)
ММЛЖ = 0,8(1,04(МЖП + ЗСЛЖ + КДДЛЖ)3 – (КДДЛЖ)3) + 0,6.
2.2.4. Исследование биохимических показателей крови.
Исследование биохимических показателей - общего холестерина, холестерина высокой плотности, триглицеридов, глюкозы крови) проводилось на биохимической анализаторе SYNCHRON CX SYSTEMS «BECKMAN». Вычисление холестеринов низкой плотности и холестеринового коэффициента атерогенности проводилось по формулам:
ХЛНП = ОХ – (ХЛВП) - ТГ:2 и ХКА = (ОХ – ХЛВП) : 69(ХЛВП).
Для исследования использовалась кровь из локтевой вены, забранной у пациентов обеих групп утром натощак.
2.2.5. Исследование показателей вариабельности ритма сердца.
Регистрация вариабельности ритма сердца проводилась на аппарате фирмы «Nerv Express» (США) в условиях «чистого» фона – медикаментозная пауза в течение трех дней – отмена лекарственных препаратов (антиаритмических препаратов, b- блокаторов).
Стандартная пятиминутная запись ВРС проводилась в утренние часы у пациентов с синусовым ритмом на ЭКГ через 2 часа после последнего приема пищи, в спокойной обстановке затемненного кабинета. Исследование женщин проводилось вне менструации.
Определение показателей ВРС осуществлялось в покое и при функциональной нагрузке (активная ортостатическая проба).
Запись ВРС начиналась после 10 минутного отдыха в горизонтальном положении. Длительность регистрации в положении лежа составляла 5 минут, затем в положении стоя – также 5 минут. Переход в вертикальное положение (активная ортостатическая проба) происходил в течение 3 – 4 секунд, запись не прекращалась при переходе в вертикальное положение. Визуальный контроль качества записи и наличия экстрасистол проводился под наблюдением на мониторе компьютера.
Среди спектральных показателей ВРС определяются: высокочастотные колебания (HF) – это колебания ЧСС при частоте 0,15-0,40 Гц , которые отражают влияние вагусного контроля на сердечный ритм; низкочастотные колебания (LF) – диапазон частот от 0,04 до 0,15 Гц – характеризуют, преимущественно, симпатическое влияние на регуляцию сердечного ритма; очень низкочастотные колебания (VLF) – диапазон от 0,003 до 0,04 Гц – предположительно выявляемые физиологические факторы, влияющие на их образование – ренин-ангиотензин-альдостероновая система, концентрация катехоламинов в плазме, система терморегуляции, церебральные эрготропные структуры. Уровень симпато-вагального баланса характеризуется соотношением симпатических и парасимпатических влияний на регуляцию сердечного ритма. Общая мощность спектра, или весь спектр частот, характеризующих ВРС – это мощность в диапазоне от 0,003 до 0,40 Гц, отражающая суммарную активность нейрогуморальных влияний на сердечный ритм.
Рис.1. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца.
С использованием методики «Nerv Express» (Heart Rhythm Instrumtnts, Inc., USA) проводилась количественная оценка вегетативного статуса. Методика представляет собой алгоритм, анализирующий частотные показатели вариабельности сердечного ритма и вычисляющий количественные индексы активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.
Временные показатели ВРС разделяются на две группы: параметры, вычисляемые из интервалов RR, и показатели, для вычисления которых используют значения соседних RR – интервалов. К показателям временного анализа ВРС относятся: SDNN – среднеквадратичное отклонение всех интервалов RR от среднего значения; pNN50 – процент соседних пар интервалов RR, разность между которыми превышает 50мс (или 6,25%) от общего числа интервалов RR; rMSSD – квадратный корень из среднего значения суммы квадратов разности значений соседних RR – интервалов; SDNN index – среднее значение среднеквадратичных отклонений интервалов RR, взятых за 5 мин., по всему отрезку записи ЭКГ; SDANN – среднеквадратичное отклонение средних значений RR – интервалов, взятых за 5 мин., по всему отрезку записи ЭКГ; TI – стресс индекс (индекс напряжения регуляторных систем) – степень напряжения регуляторных систем - степень преобладания активности центральных механизмов регуляции над автономными. Преимуществом временного анализа является простота расчета и интерпретации полученных данных, которые количественно характеризуют разброс интервалов RR.
Рис.2. Количественные индексы активности симпатического и
парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.
Анализом параметров оптимальной вариабельности POV (supine) и POV (upright) определялись отличия субъективной вариабельности от идеальной. Для этого использовались шесть уровней значения параметра оптимальной вариабельности:
1. Состояние равновесия 34-38
2. Близкое к состоянию равновесия 30-33
3. Легкие отклонения от состояния равновесия 24-29
4. Умеренные отклонения от состояния равновесия 17-23
5. Значительные отклонения от состояния равновесия 8-16
6. Резкое отклонение от состояния равновесия 0-7
Вычислялся IT, отражающий степень преобладания активности центральных механизмов регуляции над автономными. Интерпретировался он согласно следующим значениям:
1. Норма 10-80
2. Условная норма 80-120
3. Слегка повышен 120-150
4. Близкий к умеренному повышению 150-200
5. Умеренно повышен 200-400
6. Близкий к значительному повышению 400-600
7. Значительно повышен 600-900
8. Близкий к резкому повышению 900-1.200
9. Резко повышен > 1.200
Рис.3.Система координат активности симпатического и
парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы.
Программой «Nerv Express» при проведении активной ортостатической пробы строится система координат активности симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы, где точка пересечения осей является точкой вегетативного баланса.
В классификации автономной нервной системы А.Riftine (1997 г.) выделяет восемь физиологических категорий:
1-я. PSNS доминирует (у отдыхающих и дремлющих людей – 1-ая стадия сна, влияние SNS возрастает во 2-ю стадию сна). Эта категория разделена на 4 градации в зависимости от уровня активности PSNS, но со строго средним уровнем SNS. В эту категорию входят преимущественно хорошо тренированные спортивные люди.
2-я. Возрастание активности и PSNS и SNS. Категория включает в себя 16 комбинаций PSNS/SNS активности. Характерна для здоровых людей.
3-я. Превалирует активность SNS со строго средним уровнем активности PSNS.
4-я. Снижение активности PSNS и возрастание активности SNS. Данная категория применима как для клинически больных, так и для клинически здоровых людей (со стрессом и вредными привычками). Наблюдается снижение активности PSNS из-за депрессии парасимпатических нервных центров и одновременно активации симпато-адреналовой системы.
5-я. Снижение активности PSNS со средним уровнем активности SNS. Данная категория сходна с 3-й и 4-й, но здесь активность SNS находится на среднем уровне. Стресс и вредные привычки для данной категории мало вероятны, так же как патологические и хронические ситуации.
6-я. Снижение активности PSNS и SNS. Данная категория отражает общую инволюционную дегенерацию вегетативной нервной системы, в большинстве случаев это пожилые или больные люди.
7-я. Баланс автономной нервной системы.
8-я. Снижение активности SNS с возрастанием активности PSNS. Встречается у специально тренированных людей.
Проводилась диагностика функциональных состояний по степени активности регуляторных систем (ПАРС).
Рис.4. Зоны функциональных состояний в зависимости
от степени активности регуляторных систем.
Активация симпатического звена, ведущая к изменению вегетативного баланса, рассматривается как неспецифический компонент адаптационной реакции в ответ на различные стрессорные воздействия. Вычисление показателя активности регуляторных систем является одним из методов оценки адаптационных реакций. Значение ПАРС выражается в баллах от 1 до 10 по специальному алгоритму, учитывающему статистические показатели, показатели гистограммы и данные спектрального анализа кардиоинтервалов.
ПАРС позволяет дифференцировать степени напряжения регуляторных систем и оценивать адаптационные возможности организма, учитывая следующие пять критериев:
1. суммарный эффект регуляции по показателям частоты пульса;
2. суммарная активность регуляторных механизмов по среднему квадратичному отклонению – SD или по суммарной мощности спектра – ТР;
3. вегетативный баланс по комплексу показателей: Ин, RMSSD, HF,IC;
4. активность вазомоторного центра, регулирующего сосудистый тонус по мощности спектра волн 1-го порядка (LF);
5. активность сердечно-сосудистого подкоркового нервного центра или надсегментарных уровней регуляции по мощности спектра медленных волн 2-го порядка (VLF).
Функциональные состояния были дифференцированы на основании анализа значений ПАРС:
1 стадия (норма) (ПАРС=1-2) - состояние оптимального напряжения регуляторных систем, необходимое для поддержания активного равновесия организма со средой.
2 стадия (ПАРС=3-4) - состояние умеренного напряжения регуляторных систем, когда для адаптации к условиям окружающей среды организму требуются дополнительные функциональные резервы.
3 стадия (ПАРС=4-6) - состояние выраженного напряжения регуляторных систем, которое связано с активной мобилизацией защитных механизмов, в том числе повышением активности симпатико-адреналовой системы и системы гипофиз - надпочечники.
4 стадия (ПАРС=6-8) - состояние перенапряжения регуляторных систем, для которого характерна недостаточность защитно-приспособительных механизмов, их неспособность обеспечить адекватную реакцию организма на воздействие факторов окружающей среды.
5 стадия (ПАРС=8-10) - состояние истощения (астенизации) регуляторных систем, при котором активность управляющих механизмов снижается (недостаточность механизмов регуляции) и появляются характерные признаки патологии.
Оценивая значения ПАРС, программой «Nerv Express» условно выделены три зоны функциональных состояний: синяя – атлетическая; зеленая – нормальная; красная – ниже нормы. Степень выраженности напряжения регуляторных систем дает возможность отнести обследуемого человека по принятой дозонологической классификации Р.М.Баевского и А.П.Берсеневой (1997 г.) к одному из 4-х функциональных состояний:
Состояние нормы или состояние удовлетворительной адаптации (ПАРС = 1-3);
Состояние функционального напряжения (ПАРС = 4-5);
Состояние перенапряжения или состояние неудовлетворительной адаптации (ПАРС = 6-7);
Состояние истощения регуляторных систем или срыв адаптации (ПАРС = 8-10).
2.3. Методы статистической обработки.
При статистической обработке полученных результатов применялись пакеты прикладных программ SPSS (SPSS Inc., USA) и Statistica (StatSoft,USA). Для изучения динамики переменных или сравнения выборок с правильным распределением использовали критерии Стьюдента, для сравнения различных выборок – критерий Манна – Уитни. При множественных сравнениях использовался дисперсионный анализ и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Сравнение нескольких групп по качественным признакам проводился, используя критерий Крускала – Уоллиса. Достоверными считались различия показателей при р < 0.05, где минимальная достоверность различий составила 95%.
В процессе обработки проводился также корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
|
