Лекция 23. Мерцательная аритмия
|
Скачать 0.65 Mb.
|
| Лекция 23. Мерцательная аритмия. Изменения нормального ритма сердца называются аритмией. Один из видов аритмии - мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий. Фибрилляция предсердий иногда обозначается ФП. Фибрилляция (слово пришло от латинского наименования тонкого волокна) - быстрое и дезорганизованное сокращение мышечных волокон. При ФП электрические сигналы, которые обычно регулярно координируют сокращения мышечных волокон в верхних камерах сердца (предсердия), становятся дезорганизоваными. Вместо эффективного сокращения предсердие начинает беспорядочно дрожать. Предсердие не может перекачивать кровь должным образом через сердце, и сердце не может эффективно выбрасывать кровь к другим частям организма. ФП - очень распространённая аритмия. По оценке специалистов 2.2 млн людей в Соединенных Штатах имеет ФП ; и ежегодно диагностируют 160 000 новых случаев. Вероятность появления ФП увеличивается с возрастом. Она редко встречается среди молодых людей. Но в возрасте старше 65 лет от 3 до 5 % людей имеет ФП. Она встречается почти у 9 % населения старше 80 лет. С ФП связана непосредственная и потенциальная угроза здоровью. Цели лечения при ФП - управление частотой сердечных сокращений, восстановление нормального сердечного ритма, антикоагулянтная терапия и лечение проблем, связанных с фибрилляцией предсердий. Что такое синусовый ритм? Нормальный сердечный ритм называется синусовым ритмом, потому что он управляется электрическими импульсами из специализированной узкой, U-образной сердечной мышцы в правом предсердии, известной как синусовый узел (СУ). Роль СУ в поддержании нормального сердечного ритма обсуждается ниже. Обычно СУ увеличивает частоту сердечных сокращений при физической нагрузке и замедляет её во время отдыха. Что такое ФП? Нормальная частота сердечных сокращений в покое - приблизительно от 50 до 90 ударов в минуту. Мы слышим каждое сердечное сокращение как регулярный звук - это результат скоординированного сокращения и расслабления сердечной мышцы. При ФП предсердная мышца активизируется разрядами с частотой более 300 в минуту. В этом случае предсердие прекращает сокращаться и больше не может выбрасывать кровь должным образом и заполнять желудочки. В результате поток крови к лёгким, мозгу и другим органам может критически уменьшаться. Какие существуют виды ФП? Фибрилляция предсердий может быть пароксизмальной или хронической. Пароксизм - это внезапный приступ. Пароксизмальная ФП - фибрилляция предсердий, которая возникает время от времени, изменяясь по продолжительности и интенсивности. Она может продолжаться только несколько секунд или в течение нескольких часов или более длительно до того времени, когда вернётся нормальный синусовый ритм. По самому определению, пароксизмальные эпизоды заканчиваются спонтанно (самостоятельно). Постоянная ФП - фибрилляция предсердий, которая продолжается неопределенно долго, если пациент не обращается к врачу. Постоянная ФП относится к ситуации, когда возвращение синусового ритма невозможно. Каковы причины ФП? С ФП связан длинный список болезней и различных патологий. Это состояние наиболее часто связано с ишемической болезнью сердца - патология, которая нарушает нормальную доставку крови к сердечной мышце. Среди других причин, которые могут вызвать патологию сердечного ритма - болезни щитовидной железы, высокое артериальное давление (гипертония), структурные дефекты сердца и клапанов, болезни легких и воспаление сердечной оболочки (перикарда). Имеется также редкое генетическое состояние, известное как семейная ФП, при которой специфический хромосомный дефект может быть унаследован потомством людей, страдающих от фибрилляции предсердий. У некоторых молодых пациентов с ФП не удаётся найти какой-либо сердечно-сосудистой или иной патологии. Эти больные имеют "первичную" или идиопатическую ФП. ФП может быть вызвана разными механизмами, которые приводят к очень быстрой, нерегулярной электрической активации предсердной мышцы. По одной теории имеются несколько электрических волн, которые блуждают повсюду в предсердиях. Другая гипотеза говорит о нескольких возбудимых участках в предсердиях, которые "обстреливают" остальные области и тем самым создают дезорганизованные сокращения. Независимо от механизма результат один - фибрилляция предсердий. Насколько опасна ФП? У молодых людей без какой-либо сердечной патологии фибрилляция предсердий не рассматривается как серьезная аритмия. У некоторых людей она повышает риск инсульта, особенно у пациентов старшее 65 лет, или у тех, кто имеет сахарный диабет, высокое артериальное давление, застойную сердечную недостаточность или предшествующий инсульт. Во время ФП предсердия "перестимулированы" и не могут сокращаться организованно. Клапаны открываются пассивно, но отсутствует единое предсердное сокращение, которое обычно открывает клапан и выбрасывает кровь в желудочки. В результате поток крови в некоторых частях предсердия отсутствует. Главная опасность застоя крови в предсердиях состоит в том, что он вызовет формирование сгустков крови в пределах сердца, которые могут попадать в общий кровоток. Хотя эти сгустки крови малы, они всё же достаточно крупные, чтобы забить артерии в другом органе и прервать поток крови к жизненноважным органам. Сгусток, выходящий из левого предсердия, войдет в общий кровоток. Если сгустки "застревают" в артерии головного мозга, результатом станет инсульт. Даже без очевидных симптомов, ФП может повышать риск инсульта, застойной сердечной недостаточности и кардиомиопатии. Фрэмингемское исследование показало, что ФП увеличивает риск инсульта в 3-5 раза, особенно у людей, которые уже имели инсульт, страдают высоким артериальным давлением, сахарным диабетом или застойной сердечной недостаточностью. ФП может также повреждать нормальную сердечную мышцу и изменять характер электрического проведения, последовательность сокращения и расслабления сердечной мышцы. Это явление известно как электрическое ремоделирование. Как выглядит ФП ? Проявления и симптомы ФП различаются у разных пациентов. Некоторые люди вообще не чувствуют каких-либо необычных изменений во время ФП. Другие говорят, что они точно знают, когда работа сердца становится нерегулярной и ускоренной. Это может походить на внезапное трепетание сердца. Может появиться чувство беспокойства и непонятного дискомфорта. Иногда ФП ведет к одышке, слабости при малейшей физической нагрузке (например, во время подъёма на один лестничный пролёт). У некоторых людей появляется боль в груди, потливость, головокружение или даже кратковременные потери сознания. Появление этих симптомов может быть неожиданным и тревожным, особенно в первое время. Некоторые люди говорят, что они становятся чрезвычайно беспокойными и испуганными, когда чувствуют начало эпизода ФП. Как доктор диагностирует ФП? Если доктор имеет основания подозревать ФП, самый простой диагностический тест - сосчитать пульс и зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях. Быстрый пульс (быстрее чем 100 ударов в минуту) и нерегулярные удары свидетельствуют о ФП. Доктор может порекомендовать пациенту носить портативный монитор (ХМ) или монитор событий, которые являются не больше, чем маленькими портативными аппаратами ЭКГ с электронной памятью. Холтеровское мониторирование проводится всё время, пока на Вас регистратор. Монитор события включается для записи ЭКГ, когда у Вас возникает чувство нерегулярного биения. Регуляция нормального сердечного ритма Электрические импульсы сообщают волокнам сердечной мышцы, когда необходимо сократиться скоординированно и эффективно. Во время синусового ритма электрический импульс начинается в СУ из правого предсердия и затем распространяется дальше через правое и левое предсердие. Волна активации входит в атриовентрикулярный узел (АВУ), который подобно электрическому кабелю передает электрические сигналы от предсердий к желудочкам. От АВУ электрический сигнал обычно проводится по общему пути до разделения на левую и правую ножку и затем активизирует левый и правый желудочки. Эта последовательность заканчивается очень мощным сокращением. Кровь поступает в предсердие. Сокращение предсердия выбрасывает кровь в желудочки. После этого желудочки сокращаются и выбрасывают кровь к легким и другим органам. Деятельность атриовентрикулярного узла состоит в том, чтобы проводить импульсы из предсердия к желудочкам. Во время синусового ритма АВУ контролирует, чтобы желудочки сокращались с той же самой частотой, что и предсердия после небольшой задержки, которая оптимизирует транспортировку крови. Во время ФП предсердная активация осуществляется быстро и нерегулярно (около 300 в минуту). Это напоминает судороги или сотрясения сердечной мышцы. АВУ передаёт к желудочкам многие, но к счастью не все неправильные быстрые предсердные волны. В результате частота сокращений желудочков во время ФП обычно в пределах от 120 до 160 ударов в минуту. Желудочки сокращаются быстро и нерегулярно, приводя к неэффективному перекачиванию крови. Как лечат ФП ? С ФП можно бороться при помощи терапии, используя различными медикаментозные и немедикаментозные подходы. Кроме того антикоагулянтная терапия необходима пациентам для устранения опасности образующихся сгустков крови. Доктор будет проводить лечение на основе принципы немедленной, краткосрочной и постоянной терапии ФП. Краткосрочные принципы предусматривают замедление желудочковых сокращений во время фибрилляции предсердий и/или восстановление синусового ритма. Желудочковые сокращения во время ФП урежаются посредством препаратов, которые уменьшают способность атриовентрикулярного узла передавать электрические сигналы из предсердий к желудочкам (в-блокаторы, антагонисты кальция и дигиталис). Для многих пациентов замедление частоты желудочковых сокращений уменьшает или устраняет симптомы ФП и поэтому является приемлемой конечной точкой терапии. Однако для большинства пациентов с частыми приступами фибрилляции предсердий или при недостаточном контроле за частотой желудочковых сокращений, желательно прекращение ФП и восстановление синусового ритма. Синусовый ритм быстро восстанавливается посредством электрической кардиоверсии или внутривенным введением препаратов. Электрическая кардиоверсия - техника доставки к сердцу управляемого электрошока для того, чтобы прекратить неправильную электрическую активацию при ФП и восстановить нормальный синусовый ритм. До выполнения процедуры пациенты, требующие кардиоверсии, получают быстродействующие успокаивающие препараты, чтобы устранить какой-либо дискомфорт во время манипуляции. Постоянный контроль ФП зависит от процедур, поддерживающих синусовый ритм. Дополнительный подход состоит в том, чтобы позволить предсердию оставаться во власти фибрилляции, но управлять желудочковой частотой посредством терапии или аблации атриовентрикулярного узла. Каждый подход обсуждается в последующих рубриках. Удержание синусового ритма Поддержание нормального синусового ритма и предотвращение будущих эпизодов ФП - идеальная цель для постоянного лечения. К сожалению, современная терапия несовершенна и может иметь нежелательные побочные эффекты, которые требуют отмены препарата при некоторых условиях. Лекарства, которые можно принимать через рот, используются врачами, чтобы поддержать нормальный синусовый ритм и предотвращать ФП, и включают : * флекаинид, пропафенон * метопролол, атенолол, надолол * хинидин, прокаинамид, дизопирамид амиодарон, соталол, дофетилид Так как эти препараты работают не у всех больных и не могут использоваться у каждого, предлагаются и развиваются несколько направлений антиаритмической терапии. Доктора получают всё новые сведения относительно ФП, появляется уверенность, что терапия может быть подобрана индивидуально к конкретному пациенту. В настоящее время появились новые хирургические процедуры, которые поддерживают синусовый ритм и использовались успешно у небольшого количества пациентов. Процедура MAZE заключается в том, что на "открытом сердце" хирург делает несколько разрезов в предсердиях, чтобы прервать электрические пути, поддерживающие ФП. Появились наблюдения о том, что причиной ФП у некоторых пациентов является частое возбуждение очага в пределах лёгочных вен, что привело к использованию катетерной аблации для целенаправленного разрушения этих участков лёгочных вен. Подход доказал свою эффективность для предотвращения ФП у небольшого контингента этих пациента. Раньше демонстрировалось, что постоянная электростимуляция, используя двухкамерные, предсердные электрокардиостимуляторы по-видимому уменьшают частоту эпизодов пароксизмальной ФП у пациентов с медленным синусовым ритмом. Наконец, как обсуждалось ранее, электрическая кардиоверсия - эффективная процедура для прекращения ФП. Устройства для этой цели называются кардиовертерами или дефибрилляторами. Внешние устройства были доступны в течение долгого времени. Однако, проблема с внешними дефибрилляторами состоит в том, что пациент должен быть доставлен к этому устройству. Теперь пациенту может быть имплантирован внутренний предсердный дефибриллятор (предсердный ICD) с низкой энергией разряда. Эти устройства могут автоматически включаться, когда они обнаруживают эпизод ФП и прекращают аритмию с восстановлением нормального синусового ритма. Эти устройства в настоящее время изучаются и пока широко не доступны. Контроль за частотой сердечных сокращений. У некоторых пациентов симптомы могут быть устранены урежением желудочковых сокращений во время ФП до 60-90 ударов в минуту. Частота желудочковых сокращений во время ФП управляется атриовентрикулярным узлом, который проводит электрические сигналы из предсердий в желудочки. Во время ФП проведение этих электрических импульсов может быть замедлено с помощью медикаментов. Известны следующие лекарства, которые принимаются в таблетках для замедления частоты желудочковых сокращений при том условии, что предсердия продолжают фибриллировать : * (в-блокаторы (метопролол, атенолол, надолол) * антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) * Дигиталис У некоторых пациентов, не смотря на применение этих препаратов, не удаётся контролировать частоту желудочковых сокращений. В этом случае аблация атриовентрикулярного узла может быть использована, чтобы блокировать импульсы, поступающие из предсердий. Проведение этих электрических импульсов прерывается воздействием на протяжении электрического кабеля, связывающего предсердия с желудочками. Гибкий проводник (катетер) проводится через крупную вену, пока его наконечник не касается области атриовентрикулярного узла. Разряд радиочастотной энергии выпаривает ткань узла (аблация). Так как проведение через АВУ прекращается, после процедуры необходима имплантация постоянного электрокардиостимулятора, который регулирует активацию желудочков. Лечение осложнений ФП На протяжении приблизительно трёх лет изучали риск инсультов (тромбоэмболия мозговых артерий, транзиторная ишемическая атака, эмболия периферических артерий), нарушения мозгового кровообращения. Эти нарушения возникали у 55 из 740 пациентов с ФП. Чаще они встречались у пациентов, не получавших антиаритмическую терапию. Лечение антикоагулянтами может замедлить формирование сгустков крови. Доза должна тщательно регулироваться, потому что важно поддерживать способность организма прекращать кровотечения в случае внутреннего или внешнего повреждения. Лечение должно немного замедлить процесс так, чтобы сгустки не формировались. В настоящее время используются аспирин и варфарин (Coumadin). Рекомендации относительно антикоагулянтов основаны на возрасте пациента и присутствии факторов риска. Некоторые условия связаны с высоким риском образования сгустков крови у пациентов с ФП и включают - возраст > 65 лет, предшествующий инсульт, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, гипертония, митральный стеноз, протезированный сердечный клапан и тиреотоксикоз. Пациентами с любым из этих факторов риска необходимо лечение варфарином. У пациентов в возрасте меньше 65 лет и без вышеуказанных условий риск появления сгустков при ФП во много раз ниже и они нуждаются в приёме аспирина без антикоагулянтов. Руководство по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) (часть 1) |
Похожие:
 |
Лекция I и проблема языка и сознания лекция II 31 слово и его семантическое... Монография представляет собой изложение курса лекций, про* читанных автором на факультете психологии Московского государственного... |
|
Лекция I и проблема языка и сознания лекция II 31 слово и его семантическое... Монография представляет собой изложение курса лекций, про* читанных автором на факультете психологии Московского государственного... |
 |
Лекция Предмет, задачи и методы перевода Лекция Общая характеристика современной теории перевода. Лекция Переводческая эквивалентность |
|
Лекция Отечественная историография Гражданской войны в России Лекция... Лекция Национальная политика советского государства: теория и практика вопроса |
|
Курс лекций Ставрополь, 2015 содержание стр. Введение лекция Введение... Лекция 5: Приборы и приспособления для обнаружения и регистрации ионизирующих излучений |
|
Лекция Основы процесса тестирования по 3 Лекция Как протестировать неизвестную программу или наращиваемый подход к первичному функциональному тестированию по. 17 |
|
Лекция Автоматическое и автоматизированное управление. 5 Лекция Основные требования к scada-системам и их возможности. Аппаратные и программные средства scada-систем 17 |
|
Лекция Введение в курс «Компьютерные технологии в науке и образовании» Лекция Классификация и характеристика программных средств информационной технологии обучения (ито) 18 |
|
Литература См. Лекция 7,Лекция 8 Цель работы: Ознакомление с построением фильтров tcp/ip пакетов. Ознакомление с методами шифрования с открытым ключом на примере... |
|
Содержание Введение Лекция Базы данных и файловые системы Файловые системы 1 Структуры файлов Лекция Ранние подходы к организации бд. Системы, основанные на инвертированных списках, иерархические и сетевые субд. Примеры. Сильные... |
|
Литература 58 Лекция №15 Понятия и сущность данных, информации, знаний.... Лекция № Поиск полных текстов научных документов в мировых издательских системах 33 |
|
Лекция Язык sql 46 вставка одного запроса внутрь другого 68 как работает... Эти базы данных создаются и функционируют под управлением специальных программных комплексов, называемых системами управления базами... |
|
Лекция «Художественная литература о воспитании безнадзорных детей»,... М 15 А. С. Макаренко. Публичные выступления (1936-1939 гг.). Аутентичное издание. Составитель, автор комментариев: Гётц Хиллиг. Серия:... |
|
Содержание Лекция № |
|
Лекция «в защиту жизни» 9 |
|
Руководство по Эффективному Использованию Апифитопродукции Источник... Эта лекция входит в общеобразовательную программу всех вузов, имеющих и не имеющих отношение к медицине. В образовании начинается... |