ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
«ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ»
Клинические рекомендации
«Периоперационное ведение пациентов
с артериальной гипертензией»
Утверждены Пленумом Правления ФАР, сентябрь 2013,
Красноярск и 14-м съездом ФАР 22 сентября 2014 г.
2014
Оглавление.
Введение…………………………………………………………………………3
Методология…………………………………………………………………….4
Определение и классификация артериальной гипертензии…………………5
Стратификация риска при артериальной гипертензии………………………8
Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы……………………………………………………………………………..8
Предоперационная оценка пациента…………………………………………...12
Предоперационная подготовка…………………………………………………13
Интраоперационный период……………………………………………………18
Ранний послеоперационный период……………………………………………20
Ключевые рекомендации………………………………………………………..23
Список сокращений
АГТ
|
Антигипертензивная терапия
|
АД
|
Артериальное давление
|
АПФ
|
Ангиотензин-превращающий фермент
|
БКК
|
Блокаторы кальциевых каналов
|
БРА
|
Блокаторы рецепторов ангиотензина-II
|
ГК
|
Гипертонический криз
|
ДАД
|
Диастолическое артериальное давление
|
ИАПФ
|
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
|
ИБС
|
Ишемическая болезнь сердца
|
ИСАГ
|
Изолированная систолическая гипертензия
|
САД
|
Систолическое артериальное давление
|
СМАД
|
Суточное мониторирование артериального давления
|
СрАД
|
Среднее артериальное давление
|
ХСН
|
Хроническая сердечная недостаточность
|
ЭКГ
|
Электрокардиография
|
ЭхоКГ
|
Эхокардиография
|
|
|
Введение
Наличие артериальной гипертензии (АГ) не является независимым фактором риска сердечных осложнений при некардиальных операциях, более важна оценка степени поражения органов-мишеней. В США количество пациентов, получающих антигипертензивную терапию (АГТ), за 30 лет увеличилось с 31% до 59% [27]. Согласно материалам обследования в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность АГ за последние 10 лет не изменилась и составляет 39,5%. Осведомленность пациентов о наличии АГ возросла до 77,9%. При этом АГТ получают 59,4% пациентов, из них только 21,5% лечатся эффективно. Предполагается, что 2025 году гипертензией будут страдать около 1,5 миллиарда людей на планете [70]. В случае развития острых гипертонических кризов летальность и необходимость в повторных госпитализациях даже несколько превышает таковые при острой и застойной коронарной недостаточности [47, 68]. Стратегия терапии эссенциальной гипертензии зависит от наличия либо отсутствия сопутствующей патологии [64]. Нормализация и поддержание АД на целевых значениях значительно уменьшает частоту цереброваскулярных осложнений, а также смертности и заболеваемости от ИБС. Наибольший клинический эффект нормализации АД отмечается у больных с факторами риска (гиперхолестеринемия, сахарный диабет, курение, отягощённый семейный анамнез, возраст старше 60 лет) и с повреждением органов-мишеней (стенокардия, первичный инфаркт миокарда, гипертрофия левого желудочка, церебрососудистые заболевания, нефропатии, ретинопатии, заболевания периферических сосудов) [37].
У пациентов с плохо контролируемой гипертензией при выполнении некардиальных операций характерна более выраженная нестабильность гемодинамики и предрасположенность к ишемии миокарда по сравнению с пациентами с нормотензией или с хорошо контролируемой гипертензией.
Наибольшее значение для принятия решения о проведении оперативного вмешательства у кардиологического пациента является определение риска операции и клинического состояния. Решение принимается исходя из общих принципов стратификации риска, которые подробно изложены в рекомендациях по периоперационному ведению пациентов с ИБС. В данных клинических рекомендациях определены особенности периоперационного ведения пациентов с АГ.
Область применения:
Настоящие рекомендации распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам в периоперационной период в условиях стационара.
Цель разработки и внедрения:
Улучшение качества оказания медицинской помощи в периоперационный период у больных с сопутствующей артериальной гипертензией.
Задачи разработки и внедрения:
- Совершенствование методов коррекции артериальной гипертензии в периоперационный период.
- Обеспечение доступности оказания медицинской помощи населению в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам.
Методология.
Методы, использованные для сбора доказательств:
Поиск в электронных базах данных. Клинические рекомендации основаны на публикациях, с том числе рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), международных и национальных рекомендациях с учетом следующих принципов:
Использовать в качестве доказательной базы рекомендаций адекватно выполненные достоверные исследования;
Наиболее приоритетными считать данные РКИ и мета-анализов таких исследований, но также использовать результаты эмпирических исследований надлежащего научного качества и мнения экспертов;
Указывать класс рекомендаций и уровень доказательности по основным вопросам диагностики и лечения (таблица 1 и 2), что позволяет на стандартизованной основе оценивать состояние научного знания в той или иной области медицины.
Представлять конкретные алгоритмы действия для простого и быстрого использования в практической деятельности.
Таблица 1. Классы рекомендаций
Классы рекомендаций
|
Определение
|
Предлагаемая формулировка
|
Класс I
|
Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезна, эффективна, имеет преимущества
|
Рекомендуется/ показан
|
Класс II
|
Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры
|
|
Класс IIa
|
Большинство данных/мнений говорит о пользе / эффективности
|
Целесообразно применять
|
Класс Iib
|
Данные / мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности
|
Можно применять
|
Класс III
|
Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред
|
Не рекомендуется
|
Таблица 2. Уровни доказательности
Уровень доказательности А
|
Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов
|
Уровень доказательности В
|
Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
|
Уровень доказательности С
|
Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры
|
Консультация и экспертная оценка
Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании анализа опубликованных исследований в этой области. Предварительная версия рекомендаций была обсуждена на X Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии», состоявшейся 13-15 мая 2013 года в Геленджике. После всестороннего обсуждения членами экспертной группы рекомендации были выставлены на сайте Федерации анестезиологов и реаниматологов России 22 июля 2013 года и утверждены на пленуме правления ФАР 16 сентября 2013 года в Красноярске. Дополнительное обсуждение с внесением поправок состоялось 15 ноября 2013 года и 10 июня 2014 года на Совещании профильной комиссии по специальности «Анестезиология и реаниматология». Текст данных клинических рекомендаций составлен с учетом всех замечаний и исправлений, а также новых клинических рекомендаций по артериальной гипертензии, принятых европейским обществом кардиологов в сентябре 2013 года и клинических рекомендаций по некардиальным хирургическим операциям, разработанных совместно европейским обществом анестезиологов и европейским обществом кардиологов и принятых на конгрессе ESC в 2014 г.
3. Определение и классификация
Артериальная гипертензия определяется как повышение САД > 140 мм рт. ст. и/или ДАД > 90 мм рт. ст. независимо от возраста. Если повышенное АД сохраняется в течение 2 или более месяцев, то этот временной интервал может быть расценен как стабильная АГ (рекомендации ESH/ESC 2013).
Коды МКБ 10.
Класс 9 Болезни системы кровообращения
I10-I15 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением
I10 Эссенциальная [первичная] гипертензия
I11 Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца]
I11.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью
I11.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без застойной сердечной недостаточности
I12 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек
I12.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью
I12.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности
I13 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек
I13.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с застойной сердечной недостаточностью
I13.1 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек и почечной недостаточностью
I13.2 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с застойной сердечной недостаточностью и почечной недост-тью
I13.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная
I15 Вторичная гипертензия
I15.0 Реноваскулярная гипертензия
I15.1 Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почек
I15.2 Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным заболеваниям
I15.8 Другая вторичная гипертензия
I15.9 Вторичная гипертензия неуточненная
Классификация артериальной гипертензии:
Классификация АГ у пациентов старше 18 лет в зависимости от уровня АД представлена в таблицах 1 и 2. Если уровни систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) попадают в разные категории, необходимо устанавливать степень АГ по более высокой категории.
Таблица 1.
Классификация системного АД у взрослых [4]
Категория АД
|
САД
мм рт. ст.
|
|
ДАД
мм рт. ст.
|
Оптимальное
|
< 120
|
и
|
< 80
|
Нормальное
|
120-129
|
и/или
|
< 84
|
Высокое нормальное
|
130-139
|
и/или
|
85-89
|
АГ 1 степени
|
140-159
|
и/или
|
90-99
|
АГ 2 степени
|
160-179
|
и/или
|
100-109
|
АГ 3 степени
|
> 180
|
и/или
|
> 110
|
Изолированная систолическая АГ *
|
> 140
|
и/или
|
<90
|
* – изолированная систолическая АГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степень согласно уровню САД.
Стадии артериальной гипертензии
Выделяют несколько стадий АГ (таблица 2).
Таблица 2.
Стадия АГ
|
Изменения в организме
|
I
|
Отсутствие поражений органов-мишеней
|
II
|
Поражение одного или нескольких органов-мишеней
|
III
|
Наличие ассоциированных клинических состояний
|
К ассоциированным клиническим состояниям относятся:
- цереброваскулярная болезнь (ишемический и геморрагический мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака);
- заболевания сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность;
- заболевания почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность: сывороточный креатинин>133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин;
- заболевания периферических артерий (расслаивающая аневризма аорты, симптомное поражение периферических артерий);
- гипертоническая ретинопатия (кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва)
Вторичная гипертензия
При вторичной (симптоматической) гипертензии повышение АД чаще является симптомом поражения органов (почек, артериальных сосудов, эндокринных желез), либо может быть вызвано другими причинами [16].
Целевой уровень АД.
По данным европейских клинических рекомендаций целевым уровнем артериального давления является снижение САД ниже 140 мм рт. ст., а ДАД ниже 90 мм рт. ст. (IB), кроме пациентов с сахарным диабетом, у которых рекомендовано добиваться снижения ДАД ниже 85 мм рт.ст. (IA) [12,13]. У пациентов старше 80 лет с исходным САД выше 160 мм рт.ст. рекомендовано снижение САД до 140 – 150 мм рт.ст. (IB).
Во время операции необходимо не допускать снижения САД более 20% от исходного уровня, а ДАД - менее 70 мм рт ст. [3].
Чрезмерно агрессивная «нормализация» послеоперационной систолической гипертензии может привести к выраженной клинически значимой диастолической гипотензии и гипоперфузии миокарда. Увеличение пульсового давления является предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и маркером выделения пациентов с изолированной систолической гипертензией [37]. Обнаружено, что при лечении изолированной систолической гипертензии (ИСАГ) понижение диастолического давления всего на 5 мм рт. ст. значительно увеличивает риск коронарного поражения сердца и инсульта [63].
4.Стратификация периоперационного риска при артериальной гипертензии.
Артериальная гипертензия является фактором риска, но влияет на развитие сердечно-сосудистых осложнений при некардиальных оперативных вмешательствах опосредованно, через поражение органов-мишеней.
Стратификация риска пациентов с артериальной гипертензией осуществляется по общим правилам определения кардиоваскулярного риска при некардиальных хирургических операциях.
Клинические факторы риска некардиальных хирургических операций [35].
Ишемическая болезнь сердца (стенокардия и/или предшествующий инфаркт миокарда)
Сердечная недостаточность
Инсульт или транзиторная ишемическая атака
Почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови более 170 мкмоль/л или 2 мг/дл или клиренс креатинина менее 60 мл/ мин/1,73 м2)
Сахарный диабет, требующий инсулинотерапии
Подробно стратификация кардиоваскулярного риска изложена в рекомендациях по периоперационному ведению пациентов с ИБС.
.
Гипертонические кризы и неотложные состояния при артериальной гипертензии.
К неотложным состояниям при АГ относится выраженное повышение САД или ДАД (>180 мм рт.ст. или >120 мм рт.ст., соответственно), сопровождающееся угрозой или прогрессированием поражения органов-мишеней [13]. К признакам поражений органов-мишеней относятся:
- гипертоническая энцефалопатия;
- мозговой инсульт;
- острый коронарный синдром;
- острая левожелудочковая недостаточность;
- расслаивающая аневризма аорты;
- преэклампсия или эклампсия беременных;
- АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;
- АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения;
- АГ на фоне приема амфетаминов, кокаина.
Гипертоническими кризами согласно европейским рекомендациям 2013 года называют изолированное резкое повышение АД без признаков острого поражения органов-мишеней, часто развивающееся на фоне перерыва в терапии, снижения дозы препаратов, а также тревоги. Такие гипертонические кризы не относятся к неотложным ситуациям, повышение АД подлежит коррекции путем возобновления или интенсификации медикаментозной терапии и купирования тревоги [13].
Лечение гипертонического криза
ГК не сопровождается поражением органов-мишеней, но может иметь выраженную клиническую симптоматику. Рекомендовано пероральное введение препаратов (таблица 3). В первые 2 часа АД должно быть снижено не более, чем на 25%, целевые значения АД должны быть достигнуты постепенно [4].
Таблица 3
Препараты для лечения ГК [13] *
Препарат
|
Дозы
|
Начало действия, мин
|
Длительность действия, ч
|
Примечание
|
Клонидин
|
0,075-0,15 мг внутрь, затем по 0,1 мг каждый час (суммарная доза не более 0,6 мг)
|
30-90
|
6-12
|
Не рекомендуется у больных с гипертонической энцефалопатией и острой недостаточностью мозгового кровообращения
|
Каптоприл
|
25 мг внутрь или под язык: по показаниям повторно по 25 мг каждые 30-60 мин 25 мг внутрь
|
5-10 (сублингвально)
15-60 (внутрь)
|
2-6
|
Возможна гипотензия при гиповолемии, острая почечная недостатоность при дисфункции почек или двустороннем стенозе почечных артерий
|
Карведилол
|
12,5-25 мг
|
30-60
|
6-12
|
Показан для лечения кризов с активацией симпатоадреналовой системы. Возможны нарушения проводимости, бронхообструкции. Противопоказан при ОСН.
|
Фуросемид
|
40-80 мг
|
30-60
|
4-8
|
Показан при ХСН. Возможно назначение как дополнения к другим препаратам.
|
Неотложные состояния при артериальной гипертензии (ранее трактовались как осложненный ГК [27, 30, 44])
Неотложные состояния при АГ отличаются стремительным повышением САД выше 180 мм рт. ст. ДАД выше 120 мм рт. ст. (у беременных – выше 109 мм рт. ст.). На этом фоне происходит острое или продолжающееся повреждение органов-мишеней (энцефалопатия, внутримозговые кровоизлияния, острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких, нестабильная стенокардия, расслаивающая аневризма аорты, острый инфаркт миокарда, эклампсия, HELLP-синдром у беременных, острая почечная недостаточность, микроангиопатическая гемолитическая анемия).
Лечение. Лечение начинается немедленно, АД должно быть снижено не более, чем на 25% в течение 1-2 часов. Резкое дальнейшее снижение АД до нормотензивного уровня может спровоцировать развитие коронарной или церебральной ишемии. Оптимально проведение гипотензивной терапии постоянной инфузией короткодействующих агентов под контролем АД в условиях отделения или палаты интенсивной терапии (таблица 4). Нерационально сублингвальное (в частности, короткодействующий нифедипин) и в/м применение вследствие непредсказуемой фармакодинамики. Тактика лечения зависит от преобладающей клинической картины (таблица 5).
Важные особенности имеет тактика АГТ при расслаивающей аневризме аорты: в отличие от всех других клинических состояний в этой ситуации необходимо очень быстрое снижение АД – на 25% в течение 5-10 минут и до целевых значений (САД 100-110 мм рт. ст. за 20 минут). Более быстрым должно быть снижение АД также при острой левожелудочковой недостаточности (отеке легких) [4]. При остром инсульте снижение АД должно быть медленным и постепенным [13].
Таблица 4.
Препараты для лечения неотложных состояний при артериальной гипертензии [20]
Препарат
|
Дозы
|
Начало действия
|
Длительность действия
|
Показания
|
Нитроглицерин
|
5-100 мкг/мин
|
2-5 мин
|
5-10 мин
|
Острый коронарный синдром
|
Нитропруссид натрия
|
0,25-10 мкг/(кг*мин)
|
Мгновенно
|
1-2 мин
|
Повышение внутримозгового давления, азотемия
|
Урапидил
|
25 (10-50) мг в/в медленно, поддержание ~ 9 мг/ч в/в
|
5 мин
|
2-3 ч
|
Гипертонический криз
Рефрактерная гипертензия
|
Эналаприл
|
1,25-5 мг в/в
|
15-30 мин
|
6-12 ч
|
Острая левожелудочковая недостаточность, кроме инфаркта миокарда
|
Гидралазин
|
10-20 мг в/в
|
10-20 мин
|
1-2 ч
|
Эклампсия
|
Эсмолол
|
50-100 мкг/(кг*мин)
|
1-2 мин
|
10-30 мин
|
Расслаивающая аневризма аорты
|
Нифедипин
|
В/в капельно, 0.6-1.2 мг/ч; максимальная суточная доза – 30 мг
|
1 – 2 мин
|
2 – 3 ч
|
Расслаивающая аневризма аорты, вазоспастическая стенокардия без левожелудочковой недостаточности
|
Таблица 5
Лечение неотложных состояний при артериальной гипертензии в зависимости от клиники
Этиология
|
Первичные препараты
|
Предостережения
|
Примечания
|
Энцефалопатия и внутричерепная гипертензия
|
Нитропруссид, нифедипин
|
Церебральная ишемия может быть результатом снижения артериального давления, что изменяет ауторегуляцию.
Риск цианидной токсичности.
Нитропруссид увеличивает интракраниальное давление
|
Снижение давления может уменьшить внутрицеребральное кровотечение.
Подъём АД часто происходит спонтанно.
|
Миокардиальная ишемия
|
Нитроглицерин
|
При острой сердечной недостаточности избегать назначения β-блокаторов
|
Включать морфин и кислородотерапию. Антагонисты кальция противопоказаны.
|
Острый отёк лёгких
|
Нитроглицерин, нитропруссид натрия
|
При острой сердечной недостаточности избегать назначения β-блокаторов
|
Включать морфин, петлевые диуретики и кислородотерапию. Антагонисты кальция противопоказаны.
|
Расслоение аорты
|
Эсмолол, нифедипин
|
Вазодилятаторы могут быть причиной рефлекторной тахикардии
|
Цель: необходимо уменьшить силу сокращения левого желудочка
|
Почечная недостаточность
|
нифедипин
|
При использовании фенолдопама развивается тахифилаксия
|
Может потребоваться гемодиализ. Избегать назначения ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов
|
Преэклампсия и эклампсия
|
Метилдопа, гидралазин, сульфат магния, нифедипин
|
Волчаночный синдром при использовании гидралазина.
Риск молниеносного отёка лёгких.
Блокаторы кальциевых каналов могут уменьшить почечный кровоток и подавлять родовую деятельность
|
Окончательная терапия решается. Ингибиторы АПФ и блокаторы рениновых рецепторов противопоказаны в связи с тератогенным действием
|
Феохромоцитома
|
Фентоламин, пропранолол
|
Использование α-адренергических препаратов после β-блокаторов усугубляет гипертензию
|
|
Предоперационная оценка пациента.
Дооперационное обследование [9, 13, 27, 34, 35].
Решение о предоперационной оценке пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания, подвергающихся хирургическому вмешательству высокого риска (таблица 6), принимается совместно специалистами, принимающими участие в периоперационном ведении пациента (хирург, анестезиолог-реаниматолог, кардиолог).
|
