На правах рукописи
ПЕТРОСОВ
Сурен Левонович
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ У МУЖЧИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И НАРУШЕНИЕМ ЖИРОВОГО ОБМЕНА
14.01.05 – Кардиология (мед. науки).
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2011
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, АВТАНДИЛОВ
профессор Александр Георгиевич
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, МАЗУР
профессор Николай Алексеевич
доктор медицинских наук, ТЕБЛОЕВ
профессор Константин Иналович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России»
Защита состоится «20» сентября 2011 г. в «13» часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан «___» _________ 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук Е.Н. Ющук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Известно, что ожирение является независимым фактором риска артериальной гипертонии и сердечно-сосудистой смертности. Сочетание ожирения и артериальной гипертонии значимо влияет на продолжительность и качество жизни больных. Эти состояния являются не только наиболее распространенными, но и важными модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистой заболеваемости.
Известно, что у больных артериальной гипертонией изменение показателей вариабельности ритма сердца не зависит от пола, но зависит от возраста обследуемых. Достоверное снижение показателей происходит в возрастной группе старше 40 лет. Давность артериальной гипертонии оказывает существенное влияние на вариабельность ритма сердца. Генез артериальной гипертонии оказывает существенное влияние на вариабельность ритма сердца, снижение которой чаще наблюдается при эссенциальной гипертонии.
Несмотря на то, что взаимосвязь ожирения и артериальной гипертонии давно установлена, патофизиологические механизмы развития артериальной гипертонии у больных с ожирением до сих пор до конца не изучены. В многочисленных исследованиях показано повышение активности симпатической нервной системы у лиц с ожирением.
Несмотря на проведенные ранее исследования по изучению параметров вариабельности ритма сердца при артериальной гипертонии, в настоящее время имеется недостаточное количество данных об их взаимосвязи.
В частности, мало внимания уделено изучению очень низкочастотной составляющей (VLF) вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией и патогенетическим механизмом связанных с нею.
Многочисленные эпидемиологические исследования последних лет также показывали, что значительное влияние на распространенность сердечно сосудистых заболеваний оказывает такой фактор риска, как гиперхолестеринемия.
Таким образом, ожирение и дислипидемия являются одними из наиболее значимых и распространенных факторов риска развития и становления артериальной гипертонии, которая при длительном существовании приводит к поражению органов-мишеней, к которым относятся сердце, мозг, почки и сосуды. Однако изменения структуры и функций последних у больных с ожирением в сочетании и без артериальной гипертонии наименее изучены и освещены в отечественной и зарубежной литературе.
Актуальность и практическая значимость проведения современных исследований регионарного кровотока и механизмов его регуляции при ожирении и артериальной гипертонии является очевидной.
Цель работы: Оценить динамику структурно-функциональных изменений сосудов у мужчин с артериальной гипертонией в сочетании с ожирением и дислипидемией в возрастном аспекте.
Задачи работы:
Определить и сравнить качественные и количественные параметры кровотока по общим сонным и плечевым артериям (ПА), измеренные методом ультразвукового дуплексного сканирования сосудов у мужчин с АГ, ожирением, дислипидемией и нормальной массой тела в различные возрастные периоды.
Определить и сравнить сосудистые показатели, измеренные методом объемной компрессионной осциллометрии, у мужчин с АГ, ожирением, дислипидемией и нормальной массой тела в различные возрастные периоды.
Оценить взаимосвязь различных факторов риска ССЗ и основных сосудистых показателей и их изменения в зависимости от возраста у мужчин.
Оценить взаимосвязь уровня АД и вариабельности сердечного ритма у обследуемого контингента больных.
Выявить особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у мужчин с АГ с ожирением, дислипидемией и нормальной массой тела путем оценки показателей вариабельности ритма сердца.
Сравнить вклад различных факторов риска в процесс ремоделирования сосудов.
Научная новизна. Впервые проведена оценка динамики структурно-функциональных изменений сосудов у мужчин с АГ, ожирением и дислипидемией в возрастном аспекте. При помощи ультразвукового дуплексного сканирования сосудов и объемной компрессионной осциллометрии определены показатели линейного и объемного кровотока, особенности структуры сосудов, характерные для мужчин с разными факторами риска. Впервые дана оценка вклада таких факторов риска ССЗ как ожирение, нарушение липидного обмена и возраст в процесс ремоделирования сосудов.
Ведущая роль ожирения и дислипидемии в развитии артериальной гипертонии подтверждена достоверной прямой связью уровня АД, вегетативного дисбаланса с индексом массы тела и индексом ОТ/ОБ.
Выявлено, что среди изучаемых факторов риска ССЗ у мужчин наиболее значимыми оказались возраст, нарушение липидного обмена и показатели ожирения, из которых наиболее информативным является показатель ОТ.
Практическая значимость. Полученные результаты по оценке динамики структурно-функциональных изменений сосудов у мужчин в различных возрастных группах позволят разработать диагностические критерии в обследовании больных с факторами риска с целью принятия мер первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Основные положения, выносимые на защиту.
У мужчин с АГ в сочетании с ожирением и дислипидемией наблюдается более значимое изменение параметров кровотока, чем у мужчин с АГ без нарушений жирового обмена.
Ухудшение эластических свойств сосудов с нарастанием их жесткости имеет возрастную зависимость и достигает максимальных значений у больных АГ и нарушенным жировым обменом.
Динамика изменений сосудов наиболее выражена у больных с АГ при сочетании ожирения с дислипидемией и развиваются в более раннем возрасте (в среднем на 15 лет), чем у больных с АГ и нормальной массой тела.
У мужчин с АГ и нарушенным жировым обменом формируются вегетативные нарушения, сопровождающиеся повышением тонуса СНС и угнетением общей вариабельности ритма сердца.
Внедрение. Разработанные в диссертации положения внедрены в педагогический процесс на циклах усовершенствования кафедры терапии и подростковой медицины Российской медицинской академии последипломного образования, в работу кардиологических и терапевтических отделений ГКБ № 81 и ФГУ «6 ЦВКГ МО РФ».
Апробация диссертации состоялась 8 декабря 2010 г. на совместной научной конференции кафедры терапии и подростковой медицины Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» и кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российского государственного медицинского университета Росздрава». Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 опубликованы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личное участие автора в получении научных результатов:
Автор лично проводил клинический осмотр пациентов для научного исследования, ультразвуковое допплеровское исследование, исследование вариабельности сердечного ритма и объемную компрессионную осциллографию, производил статистическую обработку результатов.
Конкретное участие автора в получении результатов исследования подтверждается представленными: актом проверки первичного материала; протоколами исследований, проведенными автором лично: УЗДГ, ВСР, ОКО.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 15 таблицами. Работа состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 65 отечественных и 131 зарубежных источника.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследование пациентов включало: сбор анамнеза, выяснение жалоб и общеклиническую оценку состояния здоровья; измерение роста и веса с определение ИМТ по формуле: ИМТ=вес(кг)/рост2(м2); измерение окружности талии – измерение проводилось по общепринятой методике. Измерение окружности бедер с определением показателя ОТ/ОБ; измерение АД – измерение проводилось в положении сидя, с расположением руки на уровне сердца с отдыхом не менее 5 минут, через 2 часа после еды. Повторное измерение АД производилось через 3 - 5 минут. Если различие диастолического АД при этих двух измерениях было менее 5 мм рт.ст. - производилось третье измерение АД и вычислялась средняя величина между тремя измерениями. При различии диастолического АД при первых двух измерениях более 5 мм рт.ст., третье измерение проводилось не менее чем через 15-минут отдыха пациента; биохимический анализ крови с определением показателей липидного профиля, глюкозы, глюкозотолерантного теста при необходимости, мочевой кислоты; ультразвуковое дуплексное сканирование общих сонных артерий и плечевых артерий; объемная компрессионная осциллометрия на аппарате АПКО-8-РИЦ; исследование вариабельности сердечного ритма с помощью регистратора «Икар ИН-22ВС»; всем пациентам с избыточной массой тела проводили анкетирование для выяснения «анамнеза ожирения».
Исходно обследовано 287 мужчин в возрасте от 20 до 71 года, из них в процессе скрининга 40 человек были исключены из исследования (ИБС, ХСН, нарушения ритма, «классический» метаболический синдром). Также критериями исключения из исследования были заболевания щитовидной железы, тяжелые сопутствующие заболевания, курение, отсутствие согласия пациента на обследование. После первичного скрининга критериям включения и исключения соответствовали 247 мужчин, которые и были включены в исследование. Все медикаментозные препараты, принимаемые пациентами, были отменены до проведения исследования с учетом четырех периодов полувыведения.
Характеристика материала. В процессе обследования больные были разделены на 4 группы: I группа – пациенты с артериальной гипертонией и нормальной массой тела (группа сравнения) (n=42), II группа – пациенты с артериальной гипертонией и дислипидемией (n=67), III группа – пациенты с артериальной гипертонией и ожирением (n=70), IV группа – пациенты с артериальной гипертонией в сочетании с дислипидемией и ожирением (n=68). Кроме того, все пациенты разделены на 2 возрастные подгруппы: I подгруппа – пациенты в возрасте от 20 до 44 лет, II подгруппа – пациенты в возрасте старше 45 лет. Общая характеристика пациентов с АГ, ожирением, дислипидемией и нормальной массой тела представлена в таблице 1.
Среди мужчин с избытком массы тела 44% имели повышенную массу тела, 34% - ожирение 1 степени, 20% - ожирение 2 степени, 2% - ожирение 3 степени (в соответствии с классификации ВОЗ, 1997 года). У 76% пациентов с избытком массы тела показатель ОТ превышал 80 см.
Основные изменения уровня липидов крови заключались в изолированной гиперхолестеринемии и сочетанной гиперхолестеринемии и триглицеридемии. Уровень глюкозы крови не превышал нормальные значения, однако, был достоверно выше в группе с ожирением и дислипидемией.
При проведении анкетирования устанавливалась давность ожирения – количество лет, в течение которых мужчины отмечали прибавку массы тела. У мужчин с ожирением в возрасте от 20 до 44 лет давность ожирения составила (значения представлены в виде Ме (интерквартильный размах)) 13 лет (от 7,75 лет до 17,25 лет), в возрасте от 45 до 54 лет - 28 лет (от 11,0 лет до 30,0 лет), в возрасте старше 55 лет – 28 лет (от 10,0 лет до 36,0 лет). В целом в группе давность ожирения составила 15,5 лет (от 10,0 до 29,0 лет).
Таблица 1.
Сравнительная характеристика пациентов с АГ, нормальной массой тела, дислипидемией и ожирением (M+sd, кроме показателя уровня триглицеридов - Ме (25% и 75% перцентиль)).
Показатели
|
I группа (n=42)
|
II группа (n=67)
|
III группа (n=70)
|
IV группа (n=68)
|
Возраст, годы
|
44,7+12,7
|
46,7+12,4
|
47,1+10,7
|
48,1+10,7
|
САД, мм. рт. ст.
|
142+8,9
|
143+8,6
|
142,5+10*
|
143,5+9,2*
|
ДАД, мм. рт. ст.
|
92,8+7,7
|
92,8+8,3
|
92,4+8,1*
|
92,6+8,2*
|
ИМТ, кг/м2
|
22,5+2,04
|
23,2+2,01
|
31,2+4,1*
|
31,6+4,2*
|
ОТ, см
|
70,1+6,5
|
70+6,3
|
91,1+9,2*
|
91,3+9,1*
|
ОТ/ОБ
|
0,74+0,05
|
0,74+0,04
|
0,83+0,06*
|
0,83+0,05*
|
ЧСС, уд./мин
|
73,5+9,6
|
73,8+9,2
|
73,7+10,8
|
73,6+10,4
|
Холестерин, ммоль/л
|
4,4+0,9
|
6,1±0,5
|
4,6+0,7
|
6,3±0,6*
|
Триглицериды, ммоль/л
|
1,1 (0,85-1,64)
|
1,4 (0,87-1,67)
|
0,82 (0,7-1,2)
|
1,4 (0,87-1,69)*
|
ЛПНП, ммоль/л
|
3,3+0,7
|
5,7±0,4*
|
3,4+0,6
|
5,6±0,5
|
ЛПВП, ммоль/л
|
1,4+0,2
|
1,1±0,3
|
1,46+0,4
|
1,1±0,3
|
Глюкоза, ммоль/л
|
4,78+0,5
|
4,3+0,6
|
4,4+0,5
|
4,5+0,6*
|
* - различия достоверны в сравнении с группой контроля (р<0,05)
Ультразвуковое дуплексное исследование сосудов производилось с помощью аппарата Vivid 3 Expert (General Electric, USA), линейным датчиком с частотой 7,5-10,0 МГц. Исследование артерий проводилось натощак, в положении пациента лежа на спине после 10-минутного отдыха.
При исследовании ОСА в В-режиме оценивали следующие визуальные параметры: проходимость сосуда, диаметры сосуда (внутрипросветный диастолический - dдиас, и систолический - dсист, внешний – dвнеш), состояние стенки (эхогенность, сохранность дифференцировки на слои), состояние просвета (наличие внутрипросветных изменений, их локализацию, протяженность, форму поверхности, эхогенность, степень сужения просвета по диаметру и площади поперечного сечения), наличие экстравазальных воздействий.
Толщину комплекса интима-медия общих сонных артерий измеряли по задней стенке (относительно датчика) на 1 - 1,5 см проксимальнее бифуркации.
В спектральном допплеровском режиме проводилась оценка качественных и количественных параметров кровотока. Из количественных параметров кровотока оценивали скоростные показатели: пиковую систолическую скорость кровотока, максимальную конечную диастолическую скорость кровотока, усредненную по времени максимальную скорость кровотока, индекс периферического сопротивления и пульсационный индекс.
Анализ ВСР выполняли с помощью регистратора «Икар ИН-22ВС» (фирма «Медиком», Россия). Анализ ВСР выполнен с помощью компьютерной программы «Анализатор вариабельности сердечных ритмов HRW-04» («Медасс», Москва), после автоматического анализа была произведена визуальная корректировка R-R интервалов. Оценка вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы проводилась по временным, спектральным показателям, а также с помощью вариационной пульсометрии по Р.М.Баевскому.
Объемная компрессионная осциллометрия проводилась с целью исследования гемодинамических параметров при помощи аппарата АПКО-8-РИЦ (Россия) и наложением манжеты на среднюю треть плеча. Исследование проводилось натощак при температуре воздуха в помещении 18-25 °С. За полчаса до исследования больной соблюдал полный физический покой, находясь в положении сидя.
Статистическая обработка получаемых данных осуществлялась с помощью компьютерных программ Microsoft Excel (Microsoft office 2007, USA), STATISTICA 6.0 для Windows (StatSoft, USA) и GraphPad Prism Version 5,0 (USA, 2007). Нормальность распределения оценивалась с помощью критерия Шапиро-Уилка. В случае нормального распределения признаков данные представлялись в виде средних значений показателей (М) и среднеквадратических отклонений (SD). Оценка достоверности нормально распределенных признаков выполнена с помощью непарного критерия Стьюдента. Если распределение признаков отличалось от нормального, данные представлялись в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме (25% и 75% перцентиль)), значимость различий определялась по U-критерию Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р<0,05.
Анализ зависимостей изучали с помощью линейного регрессионного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона. Различия считали статистически значимыми при уровне p< 0,05.
|
