Протокол ведения больных хроническая обструктивная болезнь легких
|
Скачать 3.37 Mb.
|
Результаты физического исследования пациентов хронической обструктивной болезнью легких зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести легочной гиперинфляции (перерастяжения легких) и телосложения. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Нередко при аускультации выявляются сухие разнотембровые хрипы. Одышка может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. По мере прогрессирования бронхиальной обструкции и нарастания гиперинфляции легких переднезадний размер грудной клетки увеличивается. Подвижность диафрагмы ограничивается, аускультативная картина, выявленная при аускультации легких, меняется: уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется. Чувствительность физических методов для определения степени тяжести хронической обструктивной болезни легких невелика. Среди классических признаков можно назвать свистящий выдох и удлиненное время выдоха (более 5 с.), которые могут свидетельствовать о бронхиальной обструкции. Симптоматика хронической обструктивной болезни легких определяется тяжестью болезни. При 1-й стадии (доклиническое течение) респираторные симптомы появляются лишь при обострении болезни и нередко принимаются за острое респираторное заболевание. При 2-й стадии имеется развернутая клиническая картина со всем комплексом симптомов заболевания. При 3-й и 4-й стадиях к комплексу симптомов заболевания присоединяются признаки гипоксии и гиперкапнии, реологических нарушений, легочного сердца, недостаточности кровообращения, утомления дыхательной мускулатуры и, самое главное - рефрактерности к бронходилатирующим средствам. Рефрактерность к бронходилатирующим средствам - важный признак утраты обратимого компонента бронхиальной обструкции и прогрессирования эмфиземы легких. Установление диагноза хронической обструктивной болезни легких основано на выявлении главных клинических признаков с учетом действия факторов риска и требует исключения заболеваний легких со сходными признаками. Большинство больных - заядлые курильщики, в анамнезе имеются частые респираторные заболевания, преимущественно в холодное время года. Ведущее значение в диагностике хронической обструктивной болезни легких и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания. Обязательным является определение следующих объемных и скоростных показателей: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1), максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25% (МСВ75-25) ФЖЕЛ. Для исследования обратимости обструкции используются пробы с ингаляционными бронходилататорами; оценивается их влияние на показатели кривой поток-объем, главным образом, на ОФВ1. Прирост ОФВ1 более чем на 15% от исходных показателей принято расценивать как обратимую обструкцию. Нормализация ОФВ1 в тесте с бронходилататорами у больных хронической обструктивной болезнью легких практически никогда не происходит. В то же время отрицательные результаты в тесте с бронхолитиками (прирост менее 15%) не исключают увеличения ОФВ1 на большую величину в процессе длительного адекватного лечения. После однократного теста с бета2-агонистами примерно у 1/3 пациентов хронической обструктивной болезнью легких происходит существенное увеличение ОФВ1, у остальных обычно это наблюдается после серии тестов. Инструментальные исследования Рентгенологическое исследование грудной клетки необходимо при первичном обследовании больного. По данным рентгенографии обнаруживаются низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, ретростернальное вздутие легких, что характерно для эмфиземы. Необходимо исключение других заболеваний легких, в частности, неопластических процессов и туберкулеза. При обострении хронической обструктивной болезни легких рентгенографическое исследование легких направлено на исключение пневмонии, спонтанного пневмоторакса и других осложнений заболевания. Компьютерная томография легких позволяет количественно оценить морфологические изменения легких, в первую очередь, связанные с эмфиземой. Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса: для инфекционного обострения характерно повышение содержания нейтрофилов. Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и с целью подбора антибактериальной терапии. Бронхоскопическое исследование не является обязательным для больных хронической обструктивной болезнью легких. Оно может проводиться для оценки состояния слизистой бронхов и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких. Иммунологическое исследование показано при признаках иммунной недостаточности и неуклонном прогрессировании инфекционного воспалительного процесса. ЛЕЧЕНИЕ Целью лечения хронической обструктивной болезни легких является снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности; уменьшение частоты и продолжительности обострений; повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни. Лечение проводится с учетом степени тяжести (стадии развития) заболевания и включает: - уменьшение действия факторов риска; - лечение стабильной хронической обструктивной болезни легких (вне обострения); - лечение обострений хронической обструктивной болезни легких. В ходе лечения необходимо систематическое слежение за темпами прогрессирования хронической обструктивной болезни легких. Необходима ранняя и последовательная терапия на всех этапах развития хронической обструктивной болезни легких; подразумевается ряд организационных и лечебных мероприятий (тактика лечения): - обучение пациентов; - бронходилатирующая терапия; - противовоспалительная терапия; - противоинфекционная терапия; - мукорегуляторная терапия; - коррекция дыхательной недостаточности; - реабилитация. Схемы лечения стабильной хронической обструктивной болезни легких в соответствии со стадией болезни представлены в табл. 2. Лечение обострений хронической обструктивной болезни легких предполагает существенное изменение количественных и качественных параметров проводимой ранее терапии. Таблица 2 Ориентировочные схемы лечения стабильной хронической обструктивной болезни легких в соответствии со стадией болезни ┌──────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │Стадия│ Лечение │ ├──────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤ │1-я Прекращение курения. Бронходилататоры по потребности. │ │ Выбор между холинолитиками, бета2-агонистами и │ │ теофиллинами осуществляется индивидуатьно. │ │ Предпочтительнее ингаляционное введение │ │ бронходилататоров. Вакцинация гриппозной и пневмококковой│ │ вакциной. Реабилитационные мероприятия. │ │ │ │2-я Прекращение курения. Вакцинация гриппозной и │ │ пневмококковой вакциной. Бронходилататоры по потребности.│ │ Выбор между холинолитиками, бета2-агонистами и │ │ теофиллинами осуществляется индивидуально. │ │ Предпочтительнее ингаляционное введение │ │ бронходилататоров. Комбинированная бронходилатирующая │ │ терапия предпочтительнее. Муколитики при явлениях │ │ мукостаза. Ингаляционные глюкокортикостероиды по │ │ специальным показаниям. Реабилитационные мероприятия. │ │ │ │3-4-я Прекращение курения. Вакцинация гриппозной и │ │ пневмококковой вакциной. Бронходилататоры по потребности.│ │ Выбор между холинолитиками, бета2-агонистами и │ │ теофиллинами осуществляется индивидуально. │ │ Предпочтительнее ингаляционное введение │ │ бронходилататоров. Использование небулайзеров. │ │ Комбинированная бронходилатирующая терапия │ │ предпочтительнее. Муколитики при явлениях мукостаза. │ │ Ингаляционные глюкокортикостероиды по специальным │ │ показаниям. Длительная малопоточная оксигенотерапия. │ │ Реабилитационные мероприятия. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Основные положения лечения обострений хронической обструктивной болезни легких согласно GOLD подразумевают, что: - каждое обострение требует обязательного медицинского вмешательства; - причины многих обострений остаются нераспознанными, инфекция при этом, вероятно, играет важную роль (уровень убедительности доказательств В); - в лечении обострений эффективны ингаляционные бронхолитики, теофиллины и системные (преимущественно при назначении per os) кортикостероиды (уровень убедительности доказательств А); - лечение обострений антибактериальными средствами оправдано, бывает успешным при наличии клинических признаков инфекции воздухоносных путей - увеличении количества и изменении цвета мокроты (уровень убедительности доказательств В); - неинвазивная вентиляция при обострениях улучшает оксигенацию крови и pH, уменьшает внутрибольничную смертность, снижает потребность в инвазивной механической вентиляции и интубации, сокращает продолжительность стационарного лечения (уровень убедительности доказательств А). Одним из основных принципов ведения больных хронической обструктивной болезни легких является обязательная коррекция терапии при возникновении обострения. Первым и обязательным шагом в лечении обострений хронической обструктивной болезни легких является интенсификация бронходилатирующей терапии. Комбинации бронходилатирующих препаратов более эффективны, чем монотерапия. Наиболее используемая комбинация у большинства больных - бета2-агонисты с холинолитиками. Не исключается возможность применения и теофиллинов. При этом следует учитывать довольно узкий диапазон их терапевтического действия, возможные кардиотоксические эффекты и совместимость с другими назначаемыми больному с обострением хронической обструктивной болезни легких препаратами. В понятие "интенсификация бронходилатирующей терапии" входит и способ доставки препарата. Если ОФВ1 выше 50% должных величин, использование спейсеров и увеличение доз (не превосходя допустимые) могут оказать желаемый эффект. При более глубоких нарушениях бронхиальной проходимости даже применение небулайзеров может оказаться малоэффективным и следует предпочесть парентеральный способ введения бета2-агонистов и теофиллинов. Применение пролонгированных бронходилататоров - бета2-агонистов - салметерол и формотерол и холинолитик тиотропиум бромид при обострении может создавать хороший фон и потенцировать эффект короткодействующих средств. При этом следует всегда помнить о возможной передозировке препаратов. Главным показателем эффективности бронходилатирующей терапии, наряду с клиническим улучшением, является изменение ОФВ1. Желательно, чтобы этот показатель вернулся к уровню, бывшему у больного до обострения. В случаях отсутствия ощутимого лечебного эффекта и улучшения бронхиальной проходимости несомненную помощь оказывает назначение системных глюкокортикостероидов. Рекомендуется при снижении ОФВ1 ниже 50% должных величин использовать системные глюкокортикостероиды на протяжении периода обострения (в среднем 10-14 дней) в небольших дозах, эквивалентно 30-40 мг преднизолона в сутки. В качестве альтернативы назначению глюкокортикостероидов при обострении хронической обструктивной болезни 1-2-й стадии может явиться применение фенспирида. Antonisen с соавт. (1987) предложили 3 критерия обострения, требующего антибактериальной терапии: 1. Нарастание одышки. 2. Нарастание объема выделяемой мокроты. 3. Появление гнойной мокроты. Выбор антибиотика для лечения обострения хронической обструктивной болезни легких осуществляется обычно эмпирически. При этом ориентирами для выбора антибиотика являются эпидемиологическая ситуация, предполагаемая чувствительность флоры, ответственной за обострение. Известно, что эффективность антибиотика, применяемого для начальной эмпирической терапии хронической обструктивной болезни легких, может с годами уменьшаться вследствие формирования резистентных штаммов микроорганизмов. Ориентирами для выбора антибиотика являются данные о чувствительности S.pneumoniae, Н.influenzae и М.catarrhalis в данном регионе. Культуральное исследование мокроты с антибиотикограммой следует проводить при недостаточной эффективности начальной антибиотикотерапии. К антибиотику предъявляются следующие требования: высокая активность в отношении патогенного микроорганизма; высокая концентрация в "шоковом органе" (респираторной системе); удобства в применении (возможность перорального применения в 1-2 приема в сутки); минимальный риск побочных эффектов. Таблица 3 Рекомендации общественных организаций по выбору антибактериальной терапии при обострении хронической обструктивной болезни легких ┌─────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────┐ │ Общество │ Препараты 1-й линии │ Препараты 2-й линии │ ├─────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────┤ │Европейское Аминопенициллины, Новые цефалоспорины, │ │респираторное тетрациклин, амоксициллин макролиды, фторхинолоны│ │общество + клавулановая кислота │ │Британское Амоксициллин, тетрациклин Новые цефалоспорины, │ │торакальное макролиды │ │общество │ │Американское Тетрациклин, доксициклин, Пенициллины широкого │ │торакальное амоксициллин, спектра, цефалоспорины │ │общество эритромицин, цефаклор, │ │ триметоприм + │ │ сульфаметоксазол │ │Канадское Аминопенициллины, Новые цефалоспорины, │ │торакальное тетрациклин, триметоприм амоксициллин + │ │общество + сульфаметоксазол клавулановая кислота, │ │ новые макролиды, │ │ фторхинолоны │ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Определенным ориентиром в выборе антибиотика является тяжесть бронхиальной обструкции, что в значительной мере связано с характером микробной колонизации. Так, при ОФВ1 выше 50% - чаще причиной обострения являются Н.influenzae, M.catarrhalis и S.pneumoniae с возможной резистентностью к бета-лактамам. При ОФВ1 менее 50% к вышеуказанным микроорганизмам присоединяется грамотрицательная флора (Klebsiella pneumoniae и пр.), часто выявляется резистентность к бета-лактамам. При постоянной продукции гнойной мокроты возрастает вероятность, помимо вышеуказанных агентов, участия в воспалении Enterobacteriaceae и P.aerogenosa. Большое влияние на эффективность антибиотикотерапии оказывает резистентность микроорганизмов к назначаемым антибиотикам. Выделяют так называемые модифицирующие факторы, т.е. факторы риска формирования резистентности микроорганизмов. Наиболее значимые из них следующие: - для пневмококков - возраст более 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 месяцев, алкоголизм, иммуносупрессия (включая терапию глюкокортикостероидами), наличие нескольких сопутствующих заболеваний; - для грамотрицательных энтеробактерий - проживание в домах престарелых, наличие нескольких сопутствующих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых и легочных, недавно проводимая антибактериальная терапия; - для P. aeruginosa: структурные заболевания легких (бронхоэктазия), терапия глюкокортикостероидами (более 10 мг преднизолона в день), терапия антибиотиками широкого спектра более 7 дней в последний месяц, недоедание. Продолжительность антибактериальной терапии больных для лечения обострения хронической обструктивной болезни легких составляет, как правило, 7-14 дней. Быстрое формирование антибиотикорезистентности к широко употребляемым препаратам снижает ценность конкретных рекомендаций по выбору того или иного препарата, поскольку создание рекомендаций порой не успевает за изменчивостью возбудителей. Рекомендации общественных организаций по выбору антибактериальной терапии при обострении хронической обструктивной болезни легких приведены в табл. 3. |
Похожие:
 |
Национальные рекомендации Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции |
 |
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции |
|
В. И. Стародубов от 10 февраля 2005 г Протокол ведения больных «Инсульт» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации |
|
В. И. Стародубов от 10 февраля 2005 г Протокол ведения больных «Инсульт» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации |
|
Клинические рекомендации для врачей общей практики хроническая ишемическая... Организация медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией на амбулаторном этапе |
|
Приказ 9 июня 2003 г. N 231 об утверждении отраслевого стандарта... В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи |
|
Протокол ведения больных Российским государственным медицинским университетом (Гусев Е. И., Гехт А. Б.), Научно-исследовательским институтом неврологии рамн... |
|
Протокол ведения больных Российским государственным медицинским университетом (Гусев Е. И., Гехт А. Б.), Научно-исследовательским институтом неврологии рамн... |
|
Протокол ведения больных Российским государственным медицинским университетом (Гусев Е. И., Гехт А. Б.), Научно-исследовательским институтом неврологии рамн... |
|
Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, склонное... «язвенная болезнь». Ж. Крювелье выделил (1829–1835) язвенную болезнь в отдельную нозологическую форму. Термины «пептическая язва»... |
|
Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее... Нормативный документ Протокол ведения больных "Судебно-психиатрическая экспертиза" предназначен для применения в системе здравоохранения... |
|
Протокол ведения больных инсульт Воробьев П. А., Лукъянцева Д. В., Авксентьева М. В.), Российской медицинской академией последипломного образования (Шток В. Н.),... |
|
Методическая разработка практического занятия по теме: «хроническая... Уметь проводить дифференциальную диагностику по ведущему симптому заболевания. Изучить современные принципы лечения и профилактики,... |
|
Приказ от 10 января 2013 г. N 2 О порядке предоставления сведений... Взн), в целях формирования регионального сегмента Федерального регистра больных семью высокозатратными нозологиями (далее по тексту... |
|
Лекарственно-индуцированные поражения печени у больных туберкулезом... |
|
Современные подходы к химиотерапии больных туберкулезом легких и... Современные подходы к химиотерапии больных туберкулезом легких и возможности повышения эффективности лечения (клинико-экспериментальное... |