А. С. Тиганов Клиника психомоторного возбуждения. К вопросу о классификации типов возбуждения
|
Скачать 3.96 Mb.
|
Случай 3-й. Больная К-он, 50 лет, вдова, работник театра. Наследственность: душевнобольных среди родственников не было. Отец умер 36 лет от туберкулеза легких. Был мягким, слабохарактерным человеком. Мать умерла 52 лет от апоплексии. Вспыльчивая, экспансивная, талантливая. После смерти отца самостоятельно воспитала детей. Тетка по линии матери, взбалмошная, увлекающаяся, вела беспорядочный образ жизни. Дядя по линии матери молодым уехал в Америку и пропал без вести. Брат — талантливый ученый, очень увлекающийся человек. Второй брат застрелился, вследствие «несчастной любви». Мечтательный, чуткий, увлекающийся человек. Больная родилась в срок, развивалась правильно. В детстве болела дизентерией и скарлатиной. Росла в обеспеченной семье. Учиться начала с 7 лет, 19 лет окончила гимназию. После окончания гимназии работала в конторе, одновременно училась в художественной школе, по классу скульптуры. После окончания школы стала работать скульптором-художником в различных театрах, преимущественно провинциальных. Работала постоянно с увлечением, с работой справлялась всегда хорошо. Менструации начались с 13 лет, протекали правильно. Замуж вышла 19 лет. Беременность одна, роды протекали нормально. Дочь жива, здорова. Семейная жизнь сложилась хорошо, несмотря на то что больная всегда считала мужа, по умственному развитию и кругозору, значительно ниже себя. Главой дома была она. По своему желанию имела только одного ребенка, считая, что дать настоящее воспитание сможет только одному. По характеру больная была очень похожа на мать — увлекающаяся, живая, но одновременно мнительная, тревожная, однако в случае необходимости настойчивая, упорная в достижении поставленной цели. Из болезней перенесла в 1912 г. малярию, в 1936 г. — какое-то длительное заболевание желудка, с рвотой, болями, ощущением тяжести. Настоящее заболевание началось с весны 1937 г. Перед этим больная перенесла операцию по поводу развившейся у нее непроходимости кишечника. Операция и последующий период протекали тяжело. В течение послеоперационного периода было нагноение операционного рубца, с расхождением швов и высокой температурой, во время которой у больной в течение одного-двух дней было делириозное состояние, с яркими галлюцинациями. Из хирургической больницы больная выписалась в подавленном настроении. Не верила, что вылечилась, говорила, что скоро умрет. Отмечалась бессонница, очень плохо ела. Было два истерических припадка, с криком и плачем. Однажды пыталась поранить себя ножом. Постоянно с тревогой ждала, что за ней кто-то должен прийти, что ее убьют, будут мучить. 9 апреля 1937 г. была помещена по месту жительства в Петрозаводскую психиатрическую больницу. Выписка из Петрозаводской психиатрической больницы. В первое время пребывания в больнице больная была относительно спокойна. Временами отмечались зрительные и слуховые галлюцинации. Высказывала бредовые идеи самоуничижения, преследования. Ела плохо, временами совершенно отказывалась от пищи. С начала мая состояние больной ухудшилось. В состоянии тревоги наступило двигательное возбуждение, стремилась к самоувечью и самоистязанию. Отказывалась от пищи, несколько раз применялось искусственное кормление. Подобное состояние продолжалось до августа. В августе больная в состоянии исступления металась по палате, до крови расцарапала себе тело, на вопросы совершенно не отвечала, что-то бессвязно однообразно выкрикивала. Был резко выражен аффект страха и ужаса. Постепенно нарастало сильное истощение. Ночи почти совершенно не спала. С конца августа состояние быстро улучшилось. Сознание стало ясным, бреда не высказывала, была общительна, ласкова, доступна. Проявляла интерес к окружающему, хотела знать, чем она больна, когда она выздоровеет, хотела скорее увидеть свою дочь. Свои переживания за время болезни помнила очень смутно — было страшно, казалось, что ее подвергнут казни, отрежут руки, ноги, голову, сожгут в печке. Казалось, что она прокаженная. Вскоре состояние больной вновь ухудшилось. Вновь стала очень беспокойна, наносила себе повреждения. С этого же времени частый жидкий стул. Быстро нарастающее истощение. Образовались пролежни. К концу сентября вновь улучшение. Больная стала спокойней, но высказывала бредовые идеи ипохондрического характера. Упорно говорила, что у нее непроходимость желудка — желудок «спался». Часто была капризна, раздражительна, отмечалась быстрая смена настроения. В таком состоянии больная 19 октября выписана с диагнозом: инволюционный психоз. Больная вновь хотела начать работу, мечтала о новых театральных постановках. Настроение было даже несколько приподнятое. Но дома вскоре вновь стало хуже, появились тоска, угнетенное настроение, плохой аппетит. Сделалась тревожной, не отпускала от себя дочь. Уверяла, что к ней плохо относится зять, скверно о ней отзывается. Была особенно тревожна в поезде при переезде в г. Кострому. В Костромской психиатрической больнице (27 ноября 1937 года). С оханьем и стонами встречает каждого подходящего к ней. Тревожно сопротивляется переводу ее в другую палату, перемене белья на ее постели и т.д. Вследствие боязливого сопротивления ее с трудом можно привести в процедурную, кабинет врача. Однообразно повторяет, что она погибла, «пропала». С тревогой встречает каждую приближающуюся к ней с лекарством или термометром сестру — «хотите отравить — убить». Долго не решается прикоснуться к пище, высказывает опасение, что пища отравлена. Больных сторонится, с ними не разговаривает. С персоналом же, а особенно врачебным, общительна. Однако в течение всей беседы остается тревожно-подозрительной — «конечно, в больнице ей ничего дурного не сделают, но все же могут быть разные обстоятельства». Боязливо следит за каждым словом, за каждым движением исследующего ее врача. Высказывает тревогу за жизнь своей дочери. Жалуется, что ее непрерывно мучит страх, она забыла, как быть здоровой и счастливой. Уверена, что у нее непроходимость кишечника и желудка. Все внутренности у нее в беспорядке, у нее одышка, ощущение, что у нее стягивает живот. Ей никто ни в чем не может помочь. Правда, когда ее утешают, ей как будто на некоторое время становится легче. В течение беседы больная несколько раз как будто совсем успокаивается, но всякий раз не надолго. Вновь становится суетливо-тревожной, стонет, жалуется, что ей будет лютая казнь за ее грехи, а может быть, не за грехи, а так же, как это полагается всем людям. В месте, времени и окружающих лицах ориентирована. Запомнила имена, отчества и фамилии многих лиц из числа медперсонала. Память на прошлые и текущие события сохранена. При исследовании внимания очень отвлекается тревожными представлениями. Весь приобретенный запас знаний сохранен. Галлюцинации отрицает. Больная астенического телосложения. Резко истощена. Кожа дряблая, сухая. Слизистые оболочки бледны. Тоны сердца глухие. Периферические сосуды несколько склерозированы. Легкие — норма. Глазное дно — норма. Гемограмма. Гем. 6,9 %, эритр. 3990 000, индекс 0,88, л. 6880. РОЭ 21 мм/ч, сегм. 50,5 %, пал. 3 %, лимф. 43 %, моноц. 2 %, эоз. 1,5%. Моча. Норма. Р.В. в крови и ликворе отрицательная. Л и к в о р. Белок 0,066 %». Форм. элем. 4 в 1 мл. Глобулин, реакция отрицательная. Реакция Ланге 111 210 000. Рентгеноскопия. Кардиосклероз. Менструации около года отсутствуют. 28 ноября 1937 г. — 11 апреля 1938 г. В течение всего времени состояние больной, лишь с незначительными отклонениями, приблизительно одинаковое. Большую часть времени больная проводит в постели. Постоянно боязливо встречает каждого приближающегося к ней, но после беседы долго не отпускает от себя, особенно если это был врач. Уверена, что она скоро умрет, что у нее тяжелая неизлечимая болезнь. Жалуется, что ей временами все окружающее кажется нереальным. Часто справляется о дочери, очень беспокоится о ней, порой со стоном утверждает, что она погибла, с ней произошло несчастье. При встрече с дочерью плачет, с трудом с ней расстается. Иногда разговаривает с некоторыми больными, выходит в комнату дневного пребывания, но не надолго, быстро возвращается и вновь ложится в постель. К. вечеру состояние обычно ухудшается, больная становится более тревожной, подозрительной, суетливой. Ночь спит спокойно. Галлюцинации отрицает. Постоянные колебания аппетита — очень часто совершенно отказывается от пищи, обычно же ест плохо. Часто тревожно спрашивает, почему вкусные блюда ей кажутся невкусными, пресными. Временами появляется понос. В течение этого периода в состоянии больной наступали колебания. В начале февраля, когда у больной было особенно тяжелое состояние физического истощения, она была более спокойна, почти неподвижно лежала в постели. При исследовании однообразно жаловалась на то, что ей страшно, ее охватывает ужас. Страшилась засыпать — боялась, что больше никогда не проснется. С минуты на минуту ждала несчастья. По-прежнему тревожилась за жизнь дочери. В эти дни как-то сказала, что она себя считает маленькой точ- кой, затерявшейся в мире. В другой раз заявила, что от нее ничего не осталось, что ее всю растащили по кусочкам, нет ни рук, ни го ловы, раньше она была Екатерина Николаевна, а теперь ничего нет. Однажды заявила, что она с больной П. (лежащей на соседней кровати) составляет одно целое, как будто лошадь. Жаловалась на то, что больные в комнате дневного пребывания, стоя перед зеркалом, изображают то змей, то деревья и как будто это имеет какое-то отношение к ней. Подобные высказывания были очень нестойки и на следующий день бесследно исчезали. Больная в этот период времени часто была неопрятна мочой и калом. Дважды в течение марта, в продолжение нескольких дней, совершенно не отвечала на вопросы, неподвижно лежала с взглядом, устремленным в одну точку. Выражение лица было тревожно-боязливое. Непрерывно стонала. 9 марта. Ночью внезапно возбудилась, громко кричала, речь была бессвязной, при каждом приближении к ней с ужасом отстра- нялась к стене, на вопросы не отвечала. Вытянутой рукой чертила в воздухе какие-то фигуры. Временами громко вскрикивала, пульс был частый, плохого наполнения, конечности цианотичными. Ут- ром спокойна. О том, что с ней было ночью, не помнит. В течение всего этого периода тяжелое кахектическое истощение, кожа дряблая, сухая. Слизистые оболочки бледны. Пульс вялый. Постоянные поносы, изредка сменяющиеся запорами. Несколько раз, в более спокойном состоянии, сама жаловалась на недержание мочи. В моче временами следы белка. Кровяное давление — 155/100 мм рт.ст. Гемограмма от 15/11 — гемогл. 69 %, эритр. 3 780 000, индекс 0,93, л. 6000, РОЭ 12 мм/ч, сегм. 66,5 %, пал. 1,5 %, лимф. 29,5 %, мон. 0,5 %, эоз. 2 %. Вторая половина апреля и май 1938 г. Физическое состояние больной значительно лучше. Понос прекратился. Аппетит повышен. Больная, в перерывах между приемами пищи, ест дополнительно. Ночи спит хорошо. Настроение ровное, спокойное. Очень довольна своим состоянием, рада своему выздоровлению. Высказывает желание скорее выписаться, очень хочет быть в театре, на улицах города. Хочет видеть вокруг себя здоровых людей. С удовольствием гуляет, читает книги. С радостью встречает навещающую ее дочь. Ориентировка в месте, времени и окружающих лицах сохранена. Галлюцинаций нет. Интеллект без отклонений. Воспоминания о перенесенном психозе сохранились, но больная просит не расспрашивать ее о них — «было кошмарное состояние». Отношение к психозу как к болезни. Каких-либо изменений у себя в характере, умственных способностях, в связи с перенесенной болезнью, не отмечает. Июнь—декабрь 1938 г. Начиная с первых чисел июня у больной развилось повышенное настроение. Больная громко смеется, поет. Не спит ночи, в одной рубашке выходит к дежурным сестрам, просит, чтобы они завели патефон, поиграли с ней в шашки. В костюме стала неряшлива, небрежна. Беспрерывно разговаривает, порой цинична. Постоянно нарушает режим. Считает себя выздоровевшей, требует, чтобы ее немедленно выписали. Постоянно настаивает на разрешении говорить по телефону с дочерью, с директором театра, с работниками театра. Аппетит повышенный, ночью часто просыпается. В дальнейшем маниакальное состояние продолжает нарастать. Больная делается развязной, грубой, циничной. Беспрерывно двигается, говорит, ссорится с больными, постоянно чего-нибудь требует. Предлагает врачу поехать с ней в театр, а затем кутить в ресторан, требует вина лучших марок. Некоторых лиц из персонала называет фамильярно по имени. Себя считает здоровой, бодрой, полной сил. Говорит, что она многое сможет сделать в искусстве, создать себе имя. Ей хочется жить, любить, работать, наверстать упущенное. Иногда уверяет, что за ней приедет ее собственный автомобиль, выигранный ею по билету лотереи Осоавиахима. Приглашает всех врачей поехать с ней в город, обещает устроить вечер с танцами и пьянством. Несколько раз уверяла, что она является женой одного из крупных государственных деятелей. Иногда же говорит, что она графиня Потоцкая. В присутствии мужчин кокетничает. Ухаживающий за ней персонал часто грубо и цинично ругает, много танцует, пудрит лицо зубным порошком. Иногда, правда не часто и не надолго, может внезапно расплакаться о том, что ее дочь наверно погибла, лежит в крови. Ночи спит плохо, часто просыпается, встает с постели, громко разговаривает с персоналом, ссорится, поет, пробует танцевать. Часто неопрятна мочой. Медленно нарастающее истощение. Почти постоянно профузный понос. С конца октября — по декабрь 1938 г. Возбуждена, непрерывно говорит, голос сиплый, очень отвлекаема, порой раздражительна, гневлива. Иногда пытается ударить кого-либо из персонала, громко смеется, временами поет. Вследствие тяжелого физического истощения все время проводит в постели. Но и в пределах постели постоянно находится в движении, делает из простыни платье, тюрбан. Неряшлива, неопрятна, цинична. В конце декабря полное отсутствие аппетита. Ночи спит плохо. С 1 — 14 января 1939 г. Катастрофическое истощение, профузный понос с гнилостным запахом. Пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие. В моче следы белка. Гемограмма: гемогл. 63 %, эритр. 3 550 000, индекс 0,9, л. 6200. РОЭ 24 мм/ч, сегм. 67 %, пал. 4 %, лимф. 27 %, мон. 1,5 %, эоз. 0,5%. У больной постоянное двигательное возбуждение, невнятно бормочет, все движения совершенно некоординированы, производит хватательные движения, как будто что-то ищет, судорожно хватает всех, кто к ней подходит. На вопросы не отвечает, не фиксирует взгляда на спрашивающем ее. Часто гримасничает. Ест много, с жадностью, но только тогда, когда ей дают. Неопрятна. 21 января — 8 апреля 1939 г. Состояние больной резко изменилось. Больная говорит связными фразами. Правильно назвала врача по имени, отчеству. Осведомляется о своей дочери, хочет ее скоро увидеть, просит известить ее по телефону о своем состоянии. Раздражительна, легко плачет. Жалуется на сильную слабость. Рассматривает свои руки, ужасается тому, как она похудела. Говорит едва слышно. Хочет выздороветь, спрашивает, чем она больна. С доброй улыбкой благодарит за уход. Что с ней было за последнее время, не помнит. Ориентирована в месте и окружающих лицах. Во времени ориентировка отсутствует. «Не представляю себе, какой сейчас день, месяц и число». При беседе быстро истощается. В течение дня больная много спит. Аппетит повышен. Также отмечается повышенная жажда. Физически. Тяжелое истощение. Маразм. Кожа несколько смуглая, губы, язык, десны резко гиперемированы, мышцы почти атрофичны, постоянно жидкий стул. В моче следы белка. Заключение консилиума терапевтов. Общее чрезвычайно резкое истощение. Недостаточное переваривание, всасывание и усвоение пищевых веществ, с последующим авитаминозом. В начале марта отмечалось повышение температуры в связи с фурункулезом. Во второй половине марта дважды в течение суток была тревожна. 8 апреля — 15 мая 1939 г. Постепенное улучшение физического и психического состояния. Больная сначала стала пробовать сидеть, а затем, иногда, и вставать с постели. Голос окреп. Спокойна, приветлива, естественна, общительна. С ужасом рассматривает себя — ей страшно взглянуть на себя, как она высохла. Спрашивает, можно ли ее вылечить, ей хочется еще немного пожить. Ориентирована в месте, времени и окружающих лицах. Проявляет интерес к общественным событиям. Иногда пробует читать, но очень часто быстро устает. Беспокоится о дочери, при посещении последней радостно ее встречает, подробно обо всем расспрашивает. Физически значительно лучше. Вес 38 кг (13/V). Аппетит несколько повышенный. 15 мая — 20 июля 1939 г. Состояние вновь резко изменилось — больная постоянно лежит в постели, лицо выражает мучительную тревогу. Лицо вновь осунулось. Часто совершенно не отвечает на вопросы. Отказывается от приема пищи, «пища отравлена, не проходит через пищевод, нет желудка». Однажды заявила, что сейчас будут стрелять в окна. Как-то отрывисто бросила фразу, что она потеряла точку опоры. Также внезапно как-то спросила: «кто я, кто Вы? Все одинаковы, все атомы, весь мир сейчас пропадет». Неоднократно заявляет, что у нее нет рта и внутренностей. «Какой ужас творится вокруг». Однажды пожаловалась, что ее подменили, лоб у нее стал большой, все вокруг странное. Некоторое время утверждала, что мысли могут передаваться другим людям, ее мысли окружающие больные через некоторое время в тех же выражениях повторяют или отвечают на них. Почти постоянно сопротивляется осмотру, при приближении к ней отвертывается к стене, закрывает голову одеялом. Постоянно неопрятна. Ест самостоятельно. Аппетит неустойчивый, то повышенный, то, наоборот, совершенно отсутствует. Физически вновь некоторое ухудшение состояния. Периодически частый жидкий стул. 20 июля — 18 августа 1939 г. Постепенное улучшение психического и физического состояния. Больная становится доступной, общительной, доверчивой. Написала дочери письмо, проникнутое живым, теплым чувством. Держится упорядочено, вежливо. Разговаривает с выздоравливающими больными. Состояние перед выпиской (18 августа 1939 г.). Внешне упорядочена, корректна, вежлива, речь культурная, образная. К пережитому психическому состоянию относится как к кошмарному сну, говорит, что она перенесла тяжелое психическое заболевание. Не хочет вспоминать весь этот период. Хочет скорее выписаться, избавиться от больничной обстановки, быть опять в жизни. С нетерпением ждет дня, когда выпишется. Знает, что она далеко еще не здоровый человек. Это сознание ее мучает, «кому приятно возиться с больным человеком», повторяет она неоднократно. Очень чувствительна, при беседе часто начинает волноваться. Жалуется, что ее постоянно охватывает рой сомнений, волнует и выводит из себя каждая мелочь. Пустяковое замечание кого-либо из персонала порой доводит до слез. Несколько раз после свидания с дочерью и зятем жаловалась, что стоит им только уйти, как ей начинает казаться, что они вовсе ее и не навещали, никогда этого не было. Визит их как будто бы был не реальным, а как бы сновидением. Рассказывает, что такие переживания ей были свойственны всегда, чуть ли не с детства. У нее часто наступало чувство сомнения в реальности очевидных фактов, знакомое и близкое иногда казалось совершенно незнакомым. Наряду с этим она обладала таким пластическим и ярким воображением, что, например, читая любимую книгу, ярко представляла себя участницей определенных ситуаций — читая своего любимого писателя Диккенса, как наяву, жила вместе с его героями в Англии. При свидании с родными оживляется, подробно обо всем расспрашивает, живо интересуется знакомыми, театром, новыми постановками, своими учениками. Галлюцинации отрицает. Бреда не высказывает. Память на прошлые и текущие события сохранена. Все остальные интеллектуальные функции без отклонений. Повышенная утомляемость при проведении психологического исследования. Физическое состояние удовлетворительное. Иногда жидкий стул. Гемограмма. Гемогл. 70 %, эр. 3 620 000, индекс 0,95, л. 6800, РОЭ 26 мм/ч, сегм. 49 %, пал. 5 %, лимф. 33 %, мон. 1 %, эоз. 11 %, баз. 1 %. Катамнез (письмо дочери больной от 15 января 1940 г.). «Состояние больной периодически, через две-три недели, ухудшается. Все же периоды ухудшения продолжаются несколько меньше времени, чем хорошее состояние. Во время ухудшения у нее наступает тревога, появляются страхи, она беспокоится, бормочет, иногда даже громко кричит, часто отказывается от пищи, очень сильно худеет. В это время я ее держу в постели, так как замечаю, что будучи на ногах она больше волнуется и буквально всего боится. Правда, она и в хорошие периоды большую часть времени проводит в постели. Делать что-либо она из-за слабости и неспособности ничего не может. Между тем в хорошие периоды она всем интересуется, принимает участие в общих разговорах, так же, как и раньше, логично рассуждает на все темы». Наш третий случай, клинически, является наиболее сложным и диагностически спорным. Описываемый здесь психоз развился у женщины, так же как и во втором случае, психопатического склада. По своему характеру больная принадлежала к кругу несколько экспансивных и в то же время астенических личностей, с тревожно-мнительными чертами характера. Подобный склад характера, и даже более ярко выраженный, имели ее братья, мать и другие родственники по материнской линии. Вместе с тем психических заболеваний ни у кого из родных больной не было. Сама больная также, вплоть до настоящего времени, всегда была здорова. Настоящее заболевание началось приблизительно через год после окончания менструаций и вскоре после операции по поводу непроходимости кишечника. Картина психоза, по сравнению с предыдущими двумя случаями, здесь была значительно многообразней. Наряду с основным синдромом — тревожно-тоскливым состоянием, в течение психоза наступали другие, не наблюдавшиеся у двух предыдущих больных, состояния — маниакальное, выраженное аментивное и ката-тоноподобное. Больше того, картина самого тревожно-тоскливого состояния несколько отличалась от подобных же состояний, наблюдавшихся в предыдущих случаях. Отличие заключалось в наступлении, по временам, явлений деперсонализации, отчуждения внешнего мира, переживания нереальности, расстройства схемы тела и даже бредового восприятия (больные изображают змей и это имеет какое-то значение для нее) — симптомов, заставляющих думать о шизофрении. Однако все перечисленные явления обычно наступали только на высоте тревожно-тоскливого состояния и были чрезвычайно нестойки. Причем переживания нереальности окружающего и отчуждения были и ранее свойственны больной — черта, присущая, по Курту Шнейдеру, многим психопатам и прежде всего астенического круга, к которому принадлежала и наша больная. Оценка переживаний, напоминавших бредовое восприятие и передачу мыслей, осталась не совсем ясной. Возможно, что возникновение их было связано с существованием, в то время, расстройства сознания типа онейроидного. Для правильной оценки было особенно важным также то, что подобные способы переживания наступали, помимо тревожно-тоскливого периода, во время состояния, напоминавшего позднюю кататонию. В эти периоды больная была почти ступорозна, часто недоступна и иногда, правда очень редко, негативистична. Далее, предположение о шизофрении исключалось совокупностью клинической картины всех этапов течения психоза. Для шизофрении было не характерно ни наступление, в виде фаз обострений психоза, ни светлые промежутки, в течение которых можно обнаружить вполне сохранную личность, ни выраженное маниакальное состояние, ни, наконец, сопровождение психоза явлениями кахектического истощения, тяжесть которого также циклически колебалась. Исход психоза, при первом впечатлении, мог также напоминать состояние хорошей ремиссии после перенесенного шизофренического приступа. Однако картина исхода по существу исчерпывалась состоянием астении с явлениями некоторого снижения уровня личности. На фоне подобной астении несколько ярче выступали черты — сомнение в реальности очевидных фактов, — свойственные всегда больной. Подобную стойкую астенизацию личности с некоторым аффективным уплощением и сужением круга интересов Р.Е.Люстерник считал как раз характерным признаком для исходов пресенильных психозов. Правда, в дальнейшем некоторыми авторами (П.Д.Фридман, отчасти П.М.Зиновьев и М.Н.Полибина) это оспаривалось и подобная картина исхода расценивалась в качестве подтверждения правильности отнесения такого рода случаев к шизофрении. Собственно, у нашей больной думать об исходе еще невозможно. Как следует из катамнеза, свойственные данному заболеванию циклические колебания в состоянии по-прежнему продолжают наступать. Можно говорить лишь о некотором затухании остроты процесса, но не об окончании болезни. При дифференциальной диагностике этого случая вставал вопрос и о маниакально-депрессивном психозе, видоизмененном возрастом обратного развития, — в плане структурной диагностики (Канта, Гейера, Люстерника, Андреева). Однако как маниакальное состояние, так особенно и депрессивное по клинической картине резко отличалось от подобных же состояний циркулярного психоза. Подавленное состояние характеризовалось не тоской, а тревогой, с бредовыми представлениями, страхом и суетливым возбуждением. Течение его было постоянно экзацербирующим. Сопровождалось оно нарастающим маразмом, профузными поносами, временами приступами прожорливости, постоянно имелись не утренние, как при депрессии, ухудшения состояния, а вечерние. Особенностью маниакального состояния было: вкрапление в его картину приступов подавленного состояния, внезапное появление тревоги среди веселья, постоянное просвечивание чувства беспомощности, с одновременным преобладанием в картине эйфорической беспечности, а также наличие нарастающего маразма. В период наиболее выраженного физического маразма маниакальное состояние сначала приобрело характер спутанной мании, а затем сменилось тяжелым аментивным состоянием. Появление спутанной мании, конечно, не исключало циркулярной природы маниакального состояния, оно лишь говорило за участие в его патогенезе экзогенного фактора (Бострем). Однако дальнейшее развитие аменции указывало на преобладание экзогенных факторов в патогенезе психоза, а может быть, даже свидетельствовало, при учете всех соматических изменений, о гетерономной природе самого маниакального состояния. Интересно, что при интеркуррентном заболевании, как у первой больной, так и здесь, на высоте маразма развивалось не делириозное, а аментивное состояние, т.е. та форма реакции, возникновение которой, в какой-то мере, обусловливается «абиотическими» (по терминологии П.Е.Снесарева) — дегенеративными и атрофическими процессами в центральной нервной системе. Экзогенная этиология психоза в этом случае исключалась отсутствием соматического заболевания. Также, на основании как клинической картины психоза, так и данных соматического исследования, нельзя было говорить здесь и об артериосклеротическом психозе. Картина психоза, в которой доминирующее положение занимали наступающие в виде фаз тревожно-тоскливые состояния и развивалась, параллельно ему, при отсутствии внешних причин, кахексия, целиком совпадала с тем заболеванием, которое носит название пернициозной формы пресенильных психозов. Этой диагностике не противоречило ни развитие аментивной спутанности, ни состояния поздней кататонии, ни даже отсутствие летального исхода. По классификации Фюнфгельда этот случай ближе не ко второй, а к третьей группе пернициозной формы пресенильных психозов. О возможности выздоровления с дефектом при указанных формах говорили как Крепелин, так и Фюнфгельд. Особенностью клинической картины этого случая было существование, в течение некоторого времени, маниакальной фазы. Правда, на возможность возникновения в подобных случаях легких эйфорических состояний, в свое время, указывал Гауни. Более того, Крепелин прямо говорил о схожести с маниями некоторых состояний указанных форм пресенильных психозов. Интересно, что, описывая клинику аутохтонных психозов страха, Леонгард указывал на частоту возникновения в течение их своеобразных маниакальных фаз, характеризующихся отсутствием вихря идей, моносимптомностью состояния. Течение психоза в этом случае может быть иллюстрацией близости тревожно-тоскливых состоянии к так называемым двигательным психозам, к которым возможно отнести и позднюю кататонию. На подобное родство, в свое время, уже указывал Вернике — первый, выделивший оба из перечисленных состояний. О подобной близости, на материале пресенильных и климактерических психозов, говорили Дэблин, С.И.Консторум и С.И.Коган. Анализ клинической картины психоза у данной больной может также указывать на относительность существующего деления пресенильных психозов на отдельные формы. В этом случае наряду с тоскливо-тревожными состояниями развивались и кататонические. Заболевание не привело больную к смерти, а закончилось исходом в дефект. Правда, говорить о каком-либо исходе, как уже упоминалось, в данном случае еще нельзя, опасность летального исхода при явлениях физического маразма здесь далеко не исключена. Среди чрезвычайно пестрой группы психозов, объединяемых, исходя, прежде всего, из возрастного признака, в группу инволюционных психозов, особое, пожалуй, и более ясное положение занимает описываемая здесь форма пресенильных психозов. В ней, как в фокусе, концентрируются все основные признаки инволюционных психозов, к которым, как известно, относятся — тревожно-тоскливое состояние, расстройство деятельности желез внутренней секреции, тяжелое нарушение обмена веществ в организме, атрофические и дегенеративные процессы в ряде органов, в том числе и в головном мозгу. От этого центра конденсации во всех направлениях имеются, по-видимому, переходы хотя и к родственным, но все же отличающимся формам психозов. В одном из подобных направлений находится группа, характеризующаяся почти полным отсутствием явных соматических симптомов, малой интенсивностью тревожно-тоскливого состояния, но вместо этого богатая развитием понятных связей (случаи Канта, Люстерника, Андреева). В другом направлении имеются случаи с преобладанием атрофических процессов, распространяющихся и на головной мозг (некоторые формы старческого слабоумия Райхарда). И, наконец, в третьем направлении существует переход к симптоматическим психозам, возникающим в течение различных хронических соматических заболеваний. В частности, об известной близости последних к инволюционным психозам, на основании анатомических исследований, говорил Фюнфгельд: «Весь комплекс анатомических изменений возраста обратного развития имеет далеко идущую зависимость от общего физического состояния и может быть реакцией организма на тяжелую общую вредность». Гораздо ранее Фюнфгельда, Керера и Браунмюля об этом писал Кацовский. В своем классическом исследовании анатомических изменений при пеллагрозных психозах он пришел к выводу об общности их с инволюционными и старческими изменениями. Конечно, говоря о родстве инволюционных психозов с экзогенными и старческими, мы имеем в виду лишь патогенетическое, а не этиологическое родство. В конечном итоге и само понятие инволюционных психозов является не столько этиологическим, сколько патогенетическим. По существу, в этом и заключается главная мысль последней работы о пресенильных психозах Керера. На основании клинического, соматического и анатомического исследований наших случаев, с известной долей вероятности можно предположить, что основным нарушением во всех случаях было расстройство деятельности желез внутренней секреции, с последующим изменением обмена веществ в организме и интоксикацией, развитием токсической энцефалопатии П.Е.Снесарева. Вероятно, из всех желез внутренней секреции в первую очередь были поражены те, секрет которых обладает «энцефалотропным» действием, — надпочечники, половые железы, щитовидная железа, гипофиз. Головной мозг страдал, по-видимому, вторично, психическое расстройство возникало симптоматически. Однако в наших случаях выражение — симптоматически — имеет только сугубо относительное значение. Вовлечение в страдание головного мозга, с его различными центрами регуляции трофики и обмена — центры межуточного мозга, а мох<�ет быть, и некоторые области коры, в свою очередь могло стать причиной глубокого нарушения обмена веществ в организме, трофического распада, маразма (церебральные кахексии Я.Е.Шапиро). Это тем более так, что интимная зависимость нейроэндокринной регуляции обмена веществ в организме в настоящее время общепризнана, в частности, ее особенно подчеркивают в своих работах М.Я.Серейский и Е.А.Попов. Поэтому возможно, что в результате вовлечения в страдание головного мозга часть соматических симптомов больных была центрального происхождения, т.е. в свою очередь тоже «симптоматической» природы. Клиническая картина во всех наших случаях создавала впечатление о постоянном существовании замкнутого круга взаимодействующих друг на друга причин — создавала впечатление о своеобразной эндокринно-церебральной дегенерации, эндокринно-церебральной атрофии. Наличие последней подтверждалось и анатомическими данными. В двух наших случаях макро- и микроскопическое исследование обнаружило, наряду с атрофическими изменениями в железах внутренней секреции и, прежде всего, надпочечниках, некоторые атрофические изменения коры головного мозга — сочетание, по литературным данным, наиболее часто встречающееся. Говоря, в описанных трех случаях, об эндокринно-церебральной дегенерации, эндокринно-церебральной атрофии как патогенезе злокачественной формы инволюционных психозов, мы, безусловно, не хотим этим самым такое понимание патогенеза распространить на все случаи и формы пресенильных психозов, сложность патогенеза которых достаточно известна (Т.А.Гейер). Приведенное сочетание следует рассматривать только в качестве одной из возможностей патогенеза подобных психозов, вернее, отдельных их форм. Более того, внутри них необходима дальнейшая дифференциация в зависимости от преимущественности поражения какой-либо одной из числа «энцефалотропных» желез внутренней секреции (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, половые железы). Что же касается этиологии плюригландулярного расстройства у наших больных, то она для нас осталась неизвестной. Климактерический период и возраст обратного развития во всех случаях и перенесенная операция в третьем случае, по-видимому, были только предрасполагающими причинами. Указание Фальта на возможность инфекционной этиологии множественной недостаточности желез внутренней секреции, протекающей то с преобладанием явлений нарушения деятельности надпочечников, то гипофиза, то щитовидной железы и всегда с кахексией, на материале наших случаев мы не могли подтвердить. Однако для обратного, т.е. для безоговорочного исключения экзогенной этиологии, у нас также нет основания. Вероятней всего, инволюция, помимо предрасполагающего влияния, имела и «направляющее» для развития болезни значение, обусловившее первоочередное и преимущественное поражение пока еще неизвестной этиологической вредностью желез внутренней секреции и других важнейших для обмена веществ органов. Касаясь патогенеза злокачественных форм пресенильных психозов, мы невольно принуждены остановиться и на ряде вопросов клиники, психопатологии и патогенеза тревожно-тоскливого состояния, как преобладающего в картине указанных форм психозов. При оценке его мы неизбежно должны решить вопрос о самостоятельности указанного состояния в качестве отдельного синдрома. Как известно, тревожно-тоскливое состояние, наблюдающееся, чаще всего и в наиболее чистой форме, в течение пресенильных психозов, представляет собой те картины состояний, которые в старой литературе описывались под самыми различными названиями: меланхолии с возбуждением (Гризингер), ажитированной меланхолии (Рихарц, Альбрехт), активной меланхолии (Шюле, Крафт-Эбинг) и психозов страха (Вернике, Форстер, Равак, Леонхард). Наряду с этим некоторыми авторами самостоятельность указанного состояния вообще оспаривалась (Шпехт, Дрейфус) и оно рассматривалось как атипичное депрессивное состояние. Наконец, другие оценивали его в качестве сложного образования — синдрома второго порядка, — возникающего в результате взаимодействия эндогенных (циклотимная конституция) и экзогенных (артериосклероз и др.) причин (Зеелерт, отчасти Бумке и Бирнбаум). Из новых авторов Вестерман и Штэрринг тревожно-тоскливое состояние рассматривали в виде одной из форм расстройства так называемой витальной эффективности. Большинство французских авторов (Бенон, Тарговля, Дид и Гиро и др.) так называемую анксиозную меланхолию описывают в качестве самостоятельного синдрома. Такие же взгляды высказывают Эпштейн А.Л. и Липшиц Л.Л. Первым, кто дал психопатологический анализ тревожно-тоскливого состояния (ажитированной меланхолии), был Рихарц (1858). Несмотря на наивно-механистические атомистические воззрения, основные его положения — что при ажитированной меланхолии имеется бледность представлений, что они возникают только в ограниченном пространстве, отдельными постоянно повторяющимися кусками, что всегда отмечается психическая истощаемость, что бред, в течение этого состояния, возникает только на высоте страха — остаются верными и в наши дни. Дальнейшее исследование тревожно-тоскливых состояний (психозов страха) принадлежало Вернике. Основным расстройством указанных состояний Вернике считал физически переживаемый страх. Все другие симптомы он относил к вторичным, производным страха. К таким вторичным синдромам Вернике относил слуховые галлюцинации, растерянность, бредовые представления — характера бреда самообвинения, иногда отношения, моторные расстройства — плач, рыдание, слезливость. Страх, особенно интенсивный, захватывает, по Вернике, главным образом аллопсихическую и со-матопсихическую сферы. Аутопсихические тревожные представления возникают только при слабом проявлении страха. Аллопсихическая ориентировка в течение тревожно-тоскливых состояний всегда остается сохранной, аутопсихическая постоянно изменяется. Случаи ажитированной меланхолии Вернике включались в группу психозов страха. Все последующие описания тревожно-тоскливых состояний не внесли ничего нового. О тоскливо-тревожных состояниях в настоящее время говорят тогда, когда в клинической картине имеются беспричинно возникшее «застывшее» тревожно-тоскливое настроение, суетливое, часто стереотипное, двигательное возбуждение, нестойкие слуховые галлюцинации, бредовые представления — характера самоуничижения или предстоящей гибели, или отношения, ограниченный круг однообразно повторяющихся представлений, и все это на фоне ясного сознания. Как уже упоминалось, ряд авторов вообще отрицал синд-ромологическую самостоятельность этого состояния, другие наоборот настаивали на ней, даже выделяя тревожно-тоскливое состояние из группы ему родственных (Равак, Медов). В этом отношении указанные авторы не соглашались с Крепелином и Ланге, объединившими, вслед за Вернике, в синдроме тревоги все состояния страха, одинаково наблюдающиеся в течение многих психозов — шизофрении, эпилепсии, инволюции и некоторых экзогенных психозов. В работах 1937—1939 гг. Леонгард вновь после Вернике стал защищать существование аутохтонных психозов страха. По его описанию, существует два вида подобных психозов. Первый характеризуется тяжелейшим страхом, сопровождающимся или резким возбуждением, или застыванием; как содержание страха, так и возбуждение чрезвычайно однообразны, почти стереотипны, возникновение галлюцинации целиком обусловлено страхом. Психозы второго вида отличаются преобладанием явлений растерянности, идеи отношения и обманов чувств. В том и другом случаях состояния страха могут сменяться маниакальными фазами, характеризующимися наступлением безграничного довольства или экстаза — в случаях второго вида психозов страха. На основании данных только что приведенных историй болезни, мы считаем возможным отмечать тревожно-тоскливые состояния от состояний выраженного страха, возникающего в течение ряда эндогенных и экзогенных психозов. Несмотря на то, что в тех и других случаях в основе состояния лежит эндогенно возникающее расстройство витальных аффектов, оба состояния, как нам кажется, феноменологически, клинически и патогенетически не одинаковы. Аффективное расстройство в тревожно-тоскливом состоянии целиком относится к разряду стенических аффектов; в страхе же, возникающем в начальные периоды ряда эндогенных и экзогенных психозов, содержится много стенических компонентов — «нападение защищающегося». Больной в тревожно-тоскливом состоянии с чувством обреченности и покорности, как бы в силу возмездия, ждет гибели, казни, приговора. Форму возмездия он уже часто предугадывает, и его больше мучает не само возмездие, а лишь ожидание его, «выхода нет», «все погибло». Наоборот, в состоянии страха чувство обреченности и покорности отсутствует — все окружающее содержит смертельную опасность, угрозу жизни, и этого нужно бояться и бороться с опасностью. При этом опасность всегда переживается в виде неопределенной, неясной, смутной угрозы. Если в тревожно-тоскливом состоянии круг представлений сужен, ограничен однообразно повторяющимися идеями, то в состоянии страха он довольно разнообразен и очень меняется. Больной в состоянии страха остро наблюдает окружающее, пытается строить догадки, выводы, постоянно сопоставляет виденное с предполагаемым. Пытаясь познать опасность, он мобилизует весь свой прошлый жизненный опыт, в то время как в тревожно-тоскливых состояниях этого использования прошлого опыта никогда не наблюдается. Высказывания больных, находящихся в тревожно-тоскливом состоянии, вне зависимости от среды и культурного уровня, необычайно сходны и однообразны: «я погибну, меня сожгут», «отрежут руки и ноги», «дети погибли», «дом сгорел». Если страх может, в ряде случаев, придавать всему окружающему богатый содержанием бредовой смысл (относимый Ясперсом, в случаях острой шизофрении, к психологически понятным реакциям), то в тревожно-тоскливых состояниях бредовое содержание ограничивается рамками повседневной ситуации (например, непосредственно больничной; см. замечания по близкому поводу Курта Шнейдера). Подобная обыденность содержания бреда, в свое время, подчеркивалась Крепелином, при описании им пресенильного бреда ущерба. На эту особенность недавно также указал А.З.Розенберг. Слуховые галлюцинации, возникающие во время тревожно-тоскливых состояний, имеют иллюзорный, по П.Шредеру, характер, содержание их всегда непосредственно вытекает из бреда и так же, как и содержание бреда, однообразно. Слуховые галлюцинации в состоянии страха, возникающего в течение ряда эндогенных и экзогенных психозов, протекающих без изменения сознания, появляются редко, судя по описаниям начальных случаев шизофрении, содержание их бедно (чаще всего оклики). Далее также различен и тип психомоторных расстройств. Если в состоянии страха наблюдается мышечное напряжение, целенаправленные, исходя из оцениваемой ситуации, действия, бурное возбуждение характера защиты и нападения, то в тревожно-тоскливом состоянии часто наблюдается суетливое, обычно бесцельное, довольно быстро истощающееся и вновь возникающее двигательное возбуждение. Больные в состоянии страха редко плачут. В тревожно-тоскливом состоянии постоянно отмечаются громкие вопли и «причитания», однотонное «хныканье», назойливые сетования и жалобы, однообразное тревожное выражение лица, обычно с устремленным в одном направлении, застывшим взглядом. Ориентировка в месте, времени и окружающем в состоянии страха, в случаях с ясным сознанием, сохраняется. В тревожно-тоскливых состояниях очень часто нарушается ориентировка во времени. Иногда отмечается лишь суммарная ориентировка в окружающем. Состояния страха обычно непродолжительны, тревожно-тоскливые состояния могут тянуться неделями и даже месяцами. Конечно, к тем и другим состояниям нужно относиться только как к синдромам, возникающим в течение различных болезней. Такая точка зрения в свое время (1907) была высказана Липманом в прениях по докладу Циэна о психозах страха. Липман тогда указывал, что психозы страха нужно рассматривать только в качестве синдрома, наступающего, подобно делирию, при всех болезнях. Отличие тревожно-тоскливых состояний от депрессивных известно. Несмотря на стремление некоторых рассматривать указанные состояния в качестве атипичной депрессии, большинство авторов (Дэблин, Альбрехт, Медов, Равак и др.) постоянно отстаивали синдромологическую самостоятельность тревожно-тоскливых состояний. Бесплодную, однообразную суетливость, застывшую тревогу, появление бредовых идей своеобразного содержания невозможно понять ни с точки зрения атипичной депрессии (депрессия с расторможением), ни как смешанное состояние. Вместе с тем оба синдрома безусловно принадлежат к группе состояний патологического нарушения витальной аффективности (Вестерман, Штер-ринг). Для правильной клинической оценки, а также для понимания некоторых сторон патогенеза тревожно-тоскливого состояния должна иметь значение и попытка установления той или иной степени корреляции этого синдрома с определенными соматическими и морфологическими изменениями. Как показывает наблюдение над тревожно-тоскливыми состояниями, как развивающимися во время ряда соматических заболеваний, так и в течение болезни в только что приведенных случаях, указанные состояния возникают только тогда, когда во всем организме и в центральной нервной системе начинают развиваться определенного типа процессы — деге-неративно-атрофические, захватывающие почти все без исключения органы, по-видимому, с преимущественным и первоочередным вовлечением в этого рода страдание всей эндокринной системы и головного мозга, с его вегетативными центрами. Клинически соматические изменения, развивающиеся параллельно тревожно-тоскливому состоянию, характеризуются чаще всего медленно нарастающей, циклически затихающей и вновь обостряющейся кахексией, периодически наступающими профузными поносами, нарушением сна в виде развития стойкой бессонницы, изменением аппетита (прожорливостью или полным отсутствием аппетита), иногда расстройством акта мочеиспускания, наступлением амимии и некоторых других подкорковых расстройств. Почти постоянно отмечается диссоциация между тяжестью кахексии и хорошим состоянием крови, в том числе и процентным составом гемоглобина (зависящим, вероятно, от состояния обезвоживания организма в связи с профузными поносами). Морфологически, по-видимому параллельно, в качестве адекватного субстрата (Браунмюль), подобному состоянию развиваются дегенеративные изменения интоксикационного характера во всем организме, в том числе и в области головного мозга. Однако последнее, как по П.Е.Снесареву, так по Оксала, Фюнфгельду и Браунмюлю, является общей неспецифической реакцией организма на тяжелую вредность. На значение инволюционных изменений в коре головного мозга, для возникновения тревожно-тоскливого состояния, в свое время также указывали Райхардт и отчасти Бирнбаум. Вероятно, возникновение тревожно-тоскливого состояния в какой-то мере зависит и от локального поражения области межуточного мозга. Правда, все выводы в этом направлении должны быть чрезвычайно осторожными, ограниченными имеющимися указаниями о том, что локализация расстройства не есть локализация функций (Гуревич М.О.) и о так называемой «стабильности общих функций мозга» Фюнфгельда. Нам кажется, что на основании даже простого сопоставления всех вышеприведенных — психопатологических, клинических и морфологических — данных можно, в той или иной мере, говорить о синдромологической самостоятельности тревожно-тоскливого состояния. Одновременно мы должны отметить, хотя бы даже только на материале приведенных историй болезни, патогенетическую близость этого состояния к аментивному синдрому, а также к акинетическим и гиперкинетическим состояниям. Последнее особенно подчеркивал Вернике при своем описании как психозов страха, так, особенно, и ажитированной меланхолии. Возникновение тревожно-тоскливых состояний, в картине того или иного психоза, обычно рассматривается в качестве возрастной патопластики, видоизменяющей, в той или иной мере, форму его проявления, причем развитие тревоги, часто с идеями ущерба и гибели, понятным образом выводится из возрастных особенностей человеческой психики. Однако этот твердо установленный факт влияния возраста на формообразование психоза можно объяснить не только его прямым воздействием. Здесь гораздо важнее биологическое значение возрастных особенностей всего организма в целом, определяющих патогенез любой болезни. Преобладание в пожилом возрасте аментивных, депрессивных, тревожно-тоскливых, акинетических и других близких состояний вряд ли можно объяснить просто прямой, «понятной» зависимостью от возрастных особенностей психики. Возникновение перечисленных состояний, вероятно, зависит от поражения определенных систем организма (в первую очередь эн-докринно-трофически-церебральных) и развития, может быть, локальных, определенного типа процессов в головном мозгу. Конечно, то и другое, в свою очередь, обусловливается не только действием тех или иных этиологических факторов, но и возрастом, играющим роль не предрасполагающей причины, а определяющим направление развития в организме той или иной болезни. Собственно только так и должна объясняться отмечаемая Керером частота возникновения в возрасте инволюции родственных по клинической картине, но различных по этиологии, отдельных форм психозов — собственно пресенильные, эндогенно-органические и протрагиро-ванные симптоматические (возникающие на почве рака, пеллагры, анемии, диабета и т.п.) психозы. Казалось бы, что непосредственное «прямое» воздействие возрастных особенностей психики на форму проявления психоза должно было бы, прежде всего, сказаться на содержании и форме реакций фона. Однако и здесь тип реакций фона обусловливается в первую очередь характером изменения почвы. Так, появление бредовых идей отношения и гибели непосредственно зависит, вне прямой связи с возрастом, от развития тревожно-тоскливого состояния, создающего для возникновения их благоприятную почву — каузальную. |
Похожие:
 |
Гарантии прав личности в стадии возбуждения уголовного дела Назначение стадии возбуждения уголовного дела традиционно понимается как гарантия от необоснованного применения мер государственного... |
 |
Техническое задание на выполнение работ Техническое обслуживание... «Техническое обслуживание устройств рза панели регулирования возбуждения эпа-120 тг-7» |
|
Профессиональный стандарт ... |
|
Профессиональный стандарт ... |
|
Пояснительная записка к проекту профессионального стандарта ... |
|
П/п Технические характеристики (наименование параметра) ... |
|
Инструкция по эксплуатации тиристорных возбудителей типа те8-320/I50Т-5Т4 В возбудителе предусмотрены автоматический, ручной и аварийный режим управления током возбуждения |
|
Дипломная работа или дипломный проект На тему «Лазерная установка... Факультет электроники и телекоммуникаций Кафедра радиоэлектроники и телекоммуникаций |
|
Техническое задание на поставку стандартного промышленного оборудования Предмет закупки Предмет закупки: Строительство III очереди тэц. II этап строительства. Приобретение и монтаж системы возбуждения турбогенератора |
|
При приведении генератора есс5 во вращение с номинальной частотой... При этом величина эдс дополнительной обмотки в 7—15 раз меньше эдс основной обмотки и недостаточна для открывания выпрямителей и... |
|
Техническое задание на закупку «Модернизация системы возбуждения... Нципу самовозбуждения без компаундирования по току, направленная на улучшение технических и эксплуатационных характеристик асгп-630... |
|
Клиника Нуриевых презентует проект частного роддома Клиника Нуриевых. Главное в будущем роддоме – использование инновационных технологий в родовспоможении по примеру европейских родильных... |
|
Инструкция: Это тест для определения Вашей способности решать задачи Не задерживайтесь подолгу на каком-либо вопросе. Если вопрос кажется слишком сложным, переходите к следующему вопросу. Может быть,... |
|
Перечень нормативной документации Ростехнадзора Раздел I. 01-пс подъемные сооружения Краны всех типов, лебедки, лифты всех типов, подвесные канатные дороги, фуникулеры, эскалаторы, подъемники, съемные устройства и... |
|
Публикации сотрудников нцпз рамн за 2014 Алексеева А. Г., Тиганов А. С. Онейроидно-кататанические приступы при шизофрении Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.... |
|
Уровень и тип чувства юмора Целью нашей разработки является выделение основных типов чувства юмора, которое может служить основой создания в дальнейшем стандартизированных... |