А. С. Тиганов Клиника психомоторного возбуждения. К вопросу о классификации типов возбуждения
|
Скачать 3.96 Mb.
|
КЛИНИКА ПСИХОМОТОРНОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ К вопросу о классификации типов возбуждения1 За последнее время главным образом под влиянием преимущественно терапевтических потребностей среди психиатров появился интерес к изучению возбуждения, возникающего в течении различного рода психозов. Известно, что как по своему генезу, так и по своей форме проявления имеется много различных типов возбуждения. Неодинаковы типы возбуждения в течении одного и того же психоза, так, например, в течении шизофрении имеются самые разнообразные по форме и генезу типы возбуждений. Наоборот, возбуждение может быть одинаковым при различных заболеваниях, например, возбуждение при сумеречном состоянии в течении эпилепсии и в течении симптоматического психоза той или иной этиологии. Являясь симптомом, включенным в синдром, возбуждение в одних случаях может занимать главенствующее положение (Delirium acutum), в других — лишь второстепенное место (делирий при лихорадке). В одних случаях генез его понятен лишь только психологически (психогенное возбуждение), в других оно является, несомненно, органически-обусловленным (возбуждение при галопирующей форме прогрессивного паралича) и, наконец, в третьей категории случаев происхождение возбуждения еще совсем не ясно (гебефреническое возбуждение). Все это часто представляет непреодолимые затруднения как при классификации типов возбуждения, так и при оценке его в каждом отдельном случае и тем более при терапевтическом вмешательстве. Представляя себе все формы возбуждения, известные нам из психиатрической клиники, и пытаясь их классифицировать по причинному принципу, схематически можно выделить пять типов возбуждения. Первый тип. Первичное психологически невыводимое состояние возбуждения. Сюда относится кататоническое возбуждение при шизофрении (Груле), случаи кататонического возбуждения, ведущего к смерти (Бумке), Delirium acutum, двигательные психозы Клейста, психомоторное возбуждение при всех тяжелых органических поражениях мозга. Обычно во всех этих состояниях возбуждение исчерпывает почти целиком всю клиническую картину психоза. В большинстве случаев состояние возбуждения здесь говорит о тяжелом органическом поражении мозга (кататония со смертельным исходом, галопирующая форма прогрессивного паралича, Delirium acutum и т.д.). ____________________________________________________ 1Труды Института им. П.Б. Ганнушкина. — Вып. IV. — М., 1939. — С. 117-121. Второй тип. Состояния возбуждения, обусловленные первичным нарушением сознания. Здесь имеются в виду все формы возбуждения, наблюдаемые нами при делириозных состояниях, аменции, сумеречных состояниях сознания. Возникновение, течение и окончание возбуждения здесь целиком зависит от формы и глубины нарушения сознания. Третий тип. Состояние возбуждения, зависящее от первичного (витального) расстройства аффектов. Возбуждение при маниакальных состояниях, «raptus» при депрессивных состояниях, возбуждение в состояниях различного рода расстройств настроения (Verstimmungen). Аффективно обусловленное возбуждение этого рода по своей клинической картине резко отличается от двух предыдущих типов. Если возбуждение первого типа беспорядочно, непрерывно и в картине его отсутствуют связные переживания, то возбуждение второго типа обусловливается появляющимися в измененном состоянии сознания необычными переживаниями. Наоборот, в течении третьего типа возникновение возбуждения зависит исключительно от наступления маниакального, тоскливого, злобно-раздражительного или другого аффекта. Четвертый тип. Возбуждение, связанное с анормальными переживаниями (психологически выводимая реакция личности на психотические переживания). Здесь должны иметься в виду, главным образом, состояния возбуждения в связи с Ratlosigkeit начальной шизофрении и пресенильных психозов, Grundstimmung (Берце) и Wahnsinn (Блейлер) той же шизофрении, возбуждение в связи с наплывом галлюцинаций и обострением бреда при хронических шизофрениях, необычные переживания в истерических или других реактивных психозах. Пятый тип. Возбуждение, обусловленное беспорядочным проявлением влечений и стремлений вследствие слабости волевого торможения. Хорошо известные из клиники возбуждения олигофренов, перенесших шизофрению с последующим тяжелым дефектом, имеющих органический дефект, при тяжелых психопатических состояниях. Приведенная выше классификация возбуждений является сугубо схематичной. По существу она содержит не пять, а только две известные из психопатологии группы: выводимого и невыводимого, или первичного и вторичного, возбуждения. От второго по пятый тип возбуждение психологически выводимо. Патогенетический принцип разделения форм возбуждения отнюдь не выдержан. Нарушение сознания одинаково имеется как в состоянии возбуждения типа I, так и типа И, и даже, наоборот, в первом гораздо более тяжелое, следовательно, принцип сознания ни в коей мере не может служить критерием для подразделения вышеуказанных двух форм возбуждения. Не говоря уже о том, что само допущение расстройства сознания в качестве генеза возбуждения является в высшей мере сомнительным. Если же это допускать в качестве реакций фона (Хессе, Курт, Шнейдер), то последующее деление типов II и IV будет совершенно искусственным, так как в том и другом случае происхождение возбуждения зависит от анормальных переживаний внешнего и внутреннего мира, обусловленных патологическим изменением так называемой почвы. Разделение на основе патогенеза возбуждений типов III и V, выводимых из расстройств чувств и влечений, с точки зрения последних данных психопатологии (Курт Шнейдер) не оправдывается. Безусловно, структура дефекта при шизофрении, олигофрениях, психопатиях и т.д. не сводится только к слабости волевого торможения. Вопрос об основном расстройстве в состояниях еще далеко не решен. Вне всякого сомнения, возбуждение у больных шизофренией при хронических и конечных формах, а также в стадии дефекта в ряде случаев обусловливается то какими-то преходящими вторичными органическими изменениями, хотя бы в виде того же отека мозга, то эндогенными колебаниями настроения, то, наконец, кратковременными обострениями самого процесса. Помимо этого, приведенная схема не исчерпывает всех встречающихся форм возбуждения. В какую рубрику отнести гебефреническое возбуждение, возбуждение при реактивной депрессии или реактивном состоянии у дефектного шизофреника? Трудно доказать, что гебефреническое возбуждение является возбуждением на основе дефекта, а с другой стороны, в структуру реактивной депрессии входит и «витальное» расстройство аффектов. Все сказанное свидетельствует о невозможности изучения взятых изолированно отдельных симптомов. Возбуждение нельзя изучать вне других с ним связанных симптомов, объединенных в тот или иной синдром. Из числа известных нам синдромов некоторые сопровождаются и психомоторным возбуждением. Мы знаем, что синдромы расстройства сознания сопровождаются возбуждением, в аффективных синдромах содержится также возбуждение, в так называемых гиперкинетических синдромах возбуждение занимает доминирующее, почти исчерпывающее собой весь синдром положение. В синдромах начальной шизофрении, в состояниях тоскливой тревоги при пресенильных также наступает возбуждение. Сопровождаются взрывами возбуждения и состояния психического дефекта после перенесенных шизофренических и органических психозов, а также при олигофрениях и тяжелых психопатиях. Генез каждого отдельного симптома, в том числе и возбуждения, внутри всех упомянутых нами синдромов нам не известен. Выведение одних симптомов из других, в том числе и выведение возбуждения из расстройства сознания или аффекта и т.д., является по меньшей мере сомнительным, но патогенетическое различие этих пяти групп только что упомянутых синдромов для нас клинически (эмпирически) несомненно. На необходимости изучения симптомов в рамках синдромов в отношении галлюцинаций в свое время настаивал П.Шредер. Едва ли кто будет оспаривать положение Ланге, что синдром, несмотря на всю свою зависимость от конституциональных (эндогенных) влияний, все же является выражением очевидного действия основной болезнетворной причины. Это последнее каждый раз и решает нашу как диагностическую, так и терапевтическую оценку состояния больного. Любая опытная сестра психиатрической больницы вовсе не будет применять психотерапевтических приемов к случаям возбуждения типа I и II; наоборот, она ими много достигнет в случаях IV и, наконец, применит все виды трудовой терапии, вовлечения в коллектив для борьбы с возбуждением в случаях типа V. Персонал хронических отделений, обычно прекрасно справляющийся с возбуждением типа V, становится совершенно беспомощным при возбуждении форм I, II, III и отчасти IV. Психоортопедия проф. Гиляровского, психагогия Кронфельда имеет в виду прежде всего синдромы типа V. Наоборот, применение наркотических средств, вливаний больших количеств физиологического раствора или глюкозы имеет свое оправдание, главным образом, только в случаях I и II типа. Несмотря на всю свою недостаточность, терапия психозов в ряде случаев отнюдь не является симптоматической. Лечение симптоматических психозов есть прежде всего лечение основного заболевания, следовательно, сумеречное состояние сознания с возбуждением при симптоматических психозах будет лечиться иначе, чем подобное же при генуинной эпилепсии. Первичное возбуждение при галопирующей форме прогрессивного паралича лечится иначе, чем первичное возбуждение при шизофрении. Здесь мы, как в области терапевтической, так и клинической, сталкиваемся со сложной проблемой взаимоотношений синдромов с нозологическими единицами (Гохе, Крепелин, Гиляровский), с изучением синдромов в рамках нозологических единиц (Ганнушкин, Люстерник). Здесь проблема возбуждения соприкасается со стержневой проблемой учения о патогенезе, трудной не только в психиатрии, но и вообще во всей медицине. Наконец, о зависимости состояний возбуждения от конституциональных влияний. Опыт показывает, что сумеречные состояния сознания с возбуждением чаще наступают у эпилептоидов, что стеничные личности при шизофреническом Grundstimmung дают тяжелое тревожное возбуждение, что, наконец, маниакальное возбуждение, при экспансивных формах прогрессивного паралича, наступает скорее у цикло-идов, и т.д. Нам кажется, что разрешение всех вопросов, связанных с клиникой возбуждения, зависит исключительно от дальнейшего развития учения о клинике и патогенезе как всех известных нам синдромов, так и отдельных единиц болезней. Здесь также остается в силе основной закон медицины — диагностировать и лечить не симптомы, а синдромы, не синдромы, а болезни и, наконец, не болезни, а больного. О ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ФОРМЕ ПРЕСЕНИЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ1 Среди многообразных форм психических расстройств, объединяемых в группу пресенильных психозов, выделяется одна форма, в отношении оценки которой существует более или менее единая точка зрения. Это относится к злокачественным случаям пресенильных психозов, протекающим чаще всего с явлениями ажитированной меланхолии и заканчивающимся в большинстве случаев смертью в состоянии тяжелого физического маразма. Известная нозологическая самостоятельность и органическая природа подобных форм ни у кого из авторов, описывавших указанные заболевания, никогда не вызывала сомнений. Правда, следует сейчас же оговориться, что все подобные случаи, как по клинической картине, так и по продолжительности течения и даже исходу, далеко не одинаковы. Среди них имеются различные группы и подгруппы. Случаи пресенильных меланхолий с злокачественным течением, вероятно, были известны многим из старых авторов. Так, в работе, опубликованной в 1858 г., Шлягер упоминал, что из двадцати двух случаев инволюционных психозов у женщин четверо, у которых психоз протекал с явлениями ажитированной меланхолии, умерли от тяжелого физического истощения. В диссертации Рюкле (1898), посвященной доказательству, что меланхолия не может считаться болезнью только возраста обратного развития, приведены 4 истории болезни (случаи 48, 77, 80, 81), очень схожие по описанию со случаями злокачественной формы пресенильных психозов. Несмотря на это, историю учения о злокачественных формах пресенильных психозов следует начинать с Крепелина. Среди разнообразных форм меланхолий позднего возраста Крепелин выделял три группы психозов, сопровождающихся развитием тяжелого физического истощения и последующей смертью в состоянии физичеркого маразма. Собственно, из них, по Крепелину, в истинном смысле пернициозной является только одна форма, отличающаяся бурным возбуждением и галопирующим течением. В двух других формах — ажитированная меланхолия и поздняя кататония — летальный исход от катастрофически нарастающего физического маразма, по Крепелину, отмечается не всегда. Течение их более продолжительное. По существу, изучение подобных форм и позволило Крепелину продолжать отстаивать нозологическую самостоятельность пресенильных психозов, вопреки утверждениям как его современников — Тальбицера, Дрейфуса, Хюбнера и др., считавших, что меланхолии позднего возраста являются всего __________________________________________________________ 1 Труды Центрального института психиатрии НКЗ РСФСР и Клинической психиатрической больницы им. П.Б.Ганнушкина. — Т.2, посвященный юбилею Т.Гейера. — М., 1941. — С.223—254. лишь случаями маниакально-депрессивного психоза, так и старых авторов (Крафт—Эбинг, Машут), отрицавших существование инволюционных психозов. В 1905 г. о злокачественных формах пресенильных психозов, выделенных на материале Гейдельбергской клиники, упоминал Гаупп. В том же 1905 г. на заседании Баварского общества психиатров (13—14 июля 1905 г.) Нитше демонстрировал случай (Соф. Ш.) инволюционной меланхолии, протекавший с резкой тревогой, возбуждением, бессонницей и тяжелым физическим истощением. В 1906 г. Дрейфус в работе «Истощение в течении душевных болезней и его причины» описал два случая (случаи 3 и 4) пресенильной меланхолии, протекавших с явлениями бурно нарастающего маразма (падение веса в одном случае до 31 кг и в другом до 23 кг) и закончившихся смертью. Правда, эти случаи Дрейфус не рассматривал в качестве особой формы пресенильных психозов; возникновение физического истощения он объяснял вторичными причинами — результатом тяжелого психомоторного истощения. В 1908 г. Дэблин опубликовал два злокачественно протекавших случая пресенильного психоза. Его больные по клинической картине очень похожи на случай Нитше и описание подобных форм Крепелином, а также случаи Дрейфуса. У обоих больных Дэблина имелось тяжелое физическое истощение; смерть наступила при явлениях нарастающего маразма. В 1912 г. подобные случаи (одинаково — как галопирующие формы, так и ажатированную меланхолию, и позднюю кататонию) Шпильмайер объединял под одним общим названием — своеобразные случаи органических психозов возраста обратного развития. Альбрехт в большой работе о пресенильных психозах, опубликованной в 1914 г., подобные формы, или, во всяком случае, близкие им, выделял в особую группу ажитированной меланхолии. Под таким названием им было описано тринадцать женщин (случаи 83—95), из которых девять умерли от нарастающей слабости, из них две — при явлениях очень тяжелого исхудания. Считая, что все эти случаи относятся к пернициозной меланхолии, Альбрехт высказывал предположение, что в основе их лежит тяжелое и часто непоправимое расстройство обмена. В 1923 г. Оксала опубликовал подробное описание анатомических изменений, развивающихся при указанных формах пресенильных психозов. Материалом для его работы послужили случаи, изучавшиеся в свое время Крепелином. Одним из этих случаев была Соф. Ш., демонстрировавшаяся в 1905 г. Нитше. Пернициозные формы пресенильных психозов Оксала разделял на собственно злокачественные и психозы страха. Далее, в связи с изучением катамнезов случаев психоза страха, о психозах позднего возраста, протекающих с катастрофическим падением веса, упоминал в 1929 г. Равак (случай группы 1-й, по его классификации). Рунге в 1930 г. в руководстве Бумке также описывал подобные формы, объединяя в одну группу как собственно пернициозные, по Крепелину, так и случаи так называемой ажитированной меланхолии. Из самых последних работ следует остановиться на докладе Фюнфгельда, опубликованном в 1939 г., и на работах, тоже 1939 г., Керера и Браунмюля. Фюнфгельд все пресенильные психозы делит на 3 группы: I группа — повторная или первая фаза циркулярного психоза, развивающаяся в пресенильном возрасте у лиц соответствующей конституции. II группа — психозы пресенильного возраста, характеризующиеся тяжелым тревожным возбуждением, истероформным состоянием, ступором, параноидно-галлюцинаторными картинами, протекающими в виде фаз или непрерывно, обычно злокачественно. Смерть каждый раз наступает при явлениях нарастающего физического маразма. III группа, также, как правило, с злокачественным, часто очень быстрым течением, отличающаяся тяжелым, частью тревожным, частью параноидным возбуждением. Эта группа психозов, которую автор обозначает «пресенильной спутанностью», внешне напоминает шизофрению, но по существу не имеет с ней ничего общего. Случаи этой группы, как и второй, по Фюнфгельду, принадлежат к органическим психозам — элемент органичности всегда можно уловить и в клинической картине каждого случая подобных форм. Если Фюнфгельд при классификации пресенильных психозов говорит главным образом о злокачественно протекающих случаях, то Керер, наоборот, в своей чрезвычайно обстоятельной классификации психозов, возникающих в возрасте обратного развития, подобные случаи вовсе не выделял в качестве самостоятельной формы. Правда, в указанной работе он довольно часто упоминает об этих формах. По-видимому, в его классификации они размещены частью в отделе реакций на экстрацеребральные эндотоксины, возникающие в связи с инволюцией, и частью в группе своеобразных реакций на раннюю и бурную инволюцию. Останавливаясь на анатомии пернициозных форм пресенильных психозов, Браунмюль говорил, что инфекцион-но-токсические поражения центральной нервной системы являются моделью анатомических изменений, обнаруживаемых при упомянутых формах пресенильных психозов. Браунмюль соглашался с Оксала, что анатомические изменения при злокачественных формах пресенильных психозов не являются характерными, они не дают позитивных данных. Помимо перечисленных работ, о злокачественных формах пресенильных психозов можно также найти упоминание в ряде руководств и учебников (Блейлер, Осипов, Гуревич и Серейский, Гиляровский). Описание случаев инволюционных психозов, протекающих с однообразным тревожно-тоскливым возбуждением, прерывающимся иногда периодами покоя или ступорозным состоянием, содержащих в своей клинической картине «органический» налет и сопровождающихся катастрофически нарастающим, приводящим к смерти физическим маразмом (тяжелое нарушение обмена), можно найти и в ряде других работ, посвященных пресенильным психозам. Так, В.А.Гиляровский и П.М.Зиновьев в 1913 г. описали случай пресенильного психоза с кататоническими явлениями, клиническая картина которого складывалась, помимо кататонических явлений, из симптомов тревожного возбуждения и нарастающего физического истощения. Далее, в работе Зеелерта имеются два случая (случай Густава, 50 лет, и Генриха, 57 лет), протекавшие преимущественно с явлениями ажитированной меланхолии, ступора и нарастающего физического истощения, при оценке которых сам автор говорил о преобладании в структуре психоза экзогенных моментов. В работе Т.А.Гейера имеются также случаи (8-й и, возможно, 5-й и 9-й), очень близкие, с нашей точки зрения, к формам злокачественной пресенильной меланхолии. Это подчеркивает и сам автор, указывая, что в патогенезе пресенильных психозов лежат интоксикационные и артериосклеротические моменты. В работе Якоби под рубрикой поздней кататонии также описаны случаи (38-й, 39-й, 41-й), протекавшие с тревожным возбуждением, апатическим ступором и нарастающим физическим маразмом. Наконец, следует еще упомянуть о случае Шотки (случай 1-й), описанном им в работе о пресенильном слабоумии. Речь идет о довольно продолжительном пресенильном заболевании, начавшемся с ажитированной меланхолии, сменившейся далее картиной органического слабоумия, и закончившемся смертью при явлениях физического маразма. На вскрытии обнаружена, помимо атрофии лобных и височных долей, атрофия всех органов, свидетельствующая о глубоком нарушении обмена веществ. Полагая, что дальнейшее опубликование случаев, относящихся к злокачественным формам пресенильных психозов, поможет освещению ряда вопросов клиники и патогенеза не только указанных, но и всех остальных форм психозов возраста обратного развития, мы считаем небезынтересным сообщить о трех наблюдавшихся нами случаях, относящихся к так называемой злокачественной форме пресенильных психозов. Правда, наши случаи принадлежат не к собственно пернициозным, по Крепелину, формам, а к группе ажитированной меланхолии инволюционного периода, также включаемой большинством авторов (Нитше, Дэблин, Альбрехт, Шпиль-майер, Равак, Рунге) в круг злокачественных форм инволюционных психозов. |
Похожие:
 |
Гарантии прав личности в стадии возбуждения уголовного дела Назначение стадии возбуждения уголовного дела традиционно понимается как гарантия от необоснованного применения мер государственного... |
 |
Техническое задание на выполнение работ Техническое обслуживание... «Техническое обслуживание устройств рза панели регулирования возбуждения эпа-120 тг-7» |
|
Профессиональный стандарт ... |
|
Профессиональный стандарт ... |
|
Пояснительная записка к проекту профессионального стандарта ... |
|
П/п Технические характеристики (наименование параметра) ... |
|
Инструкция по эксплуатации тиристорных возбудителей типа те8-320/I50Т-5Т4 В возбудителе предусмотрены автоматический, ручной и аварийный режим управления током возбуждения |
|
Дипломная работа или дипломный проект На тему «Лазерная установка... Факультет электроники и телекоммуникаций Кафедра радиоэлектроники и телекоммуникаций |
|
Техническое задание на поставку стандартного промышленного оборудования Предмет закупки Предмет закупки: Строительство III очереди тэц. II этап строительства. Приобретение и монтаж системы возбуждения турбогенератора |
|
При приведении генератора есс5 во вращение с номинальной частотой... При этом величина эдс дополнительной обмотки в 7—15 раз меньше эдс основной обмотки и недостаточна для открывания выпрямителей и... |
|
Техническое задание на закупку «Модернизация системы возбуждения... Нципу самовозбуждения без компаундирования по току, направленная на улучшение технических и эксплуатационных характеристик асгп-630... |
|
Клиника Нуриевых презентует проект частного роддома Клиника Нуриевых. Главное в будущем роддоме – использование инновационных технологий в родовспоможении по примеру европейских родильных... |
|
Инструкция: Это тест для определения Вашей способности решать задачи Не задерживайтесь подолгу на каком-либо вопросе. Если вопрос кажется слишком сложным, переходите к следующему вопросу. Может быть,... |
|
Перечень нормативной документации Ростехнадзора Раздел I. 01-пс подъемные сооружения Краны всех типов, лебедки, лифты всех типов, подвесные канатные дороги, фуникулеры, эскалаторы, подъемники, съемные устройства и... |
|
Публикации сотрудников нцпз рамн за 2014 Алексеева А. Г., Тиганов А. С. Онейроидно-кататанические приступы при шизофрении Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.... |
|
Уровень и тип чувства юмора Целью нашей разработки является выделение основных типов чувства юмора, которое может служить основой создания в дальнейшем стандартизированных... |