«седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии» Федеральные клинические рекомендации

Алгоритмы седации. Примечание: данный алгоритм предложен с учетом концепции аналгоседации [43]. Ингаляционные анестетики в ОРИТ В настоящее время в анестезиологии все большую популярность завоевывают ингаляционные анестетики (ИА). Важными преимуществами ИА являются возможность эффективного мониторинга их концентрации в конце выдоха и, как следствие, хорошая управляемость анестезией. Начало и конец действия ИА наступают очень быстро, так как они выводятся через легкие и мало кумулируются печенью и почками. Современные ИА (севофлюран, десфлюран в концентрации менее 1 MAC) не оказывают отрицательного влияния на центральную гемодинамику, что имеет особое значение для больных ОРИТ, находящихся в критическом состоянии. Кроме того, в ряде работ описан кардиопротекторный эффект севофлюрана [44]. В ОРИТ используется устройство для ингаляционной седации «TheAnacondaDevice» (ACD)[45]. В 2013 г. «The Anaconda Device» был зарегистрирован в России. ACD включает в себя модифицированный бактериальный фильтр с отражателем анестетика и пористый испаритель.. Концентрация ИА в конце выдоха контролируется с помощью газового анализатора. В качестве ИА рекомендовано использование изофлурана или севофлурана. ACD используется вместе с обычными аппаратами искусственной вентиляции лёгких и подключается между Y-образным коннектором и интубационной трубкой, так же, как бактериальный/вирусный фильтр. Помимо этого данная система требует использования шприцевой помпы, монитора наркозного газа и системы выведения наркозного газа (возможно использование систем с адсорберами, например, «Контрфлурана»). Применение севофлурана для продленной седации пациентов на ИВЛ позволяет снизить дозы опиатов и полностью отменить седативные препараты, вводимые внутривенно (IIC). У ряда пациентов с нестабильной гемодинамикой, выраженной гиповолемией возможно развитие артериальной гипотензии. Рекомендуемая концентрация севофлурана на выдохе колеблется от 0,5% (при этом скорость инфузии севофлурана через шприцевую помпу составляет от 1,5 до 2,5 мл/ч) до 1% (скорость инфузии составляет 5 – 6 мл/ч). Для достижения уровня седации -2 – 3 балла по шкале RASSприменяется скорость введения севофлурана 2,5 – 5,0 мл/ч, при этом концентрация анестетика в конце выдоха составляет около 0,75%. Скорость введения изофлурана несколько меньше и не превышает 3 мл/ч. ACD – это одноразовое устройство. Производитель рекомендует менять ACD после 24-х часов использования. Возможно использование седации с помощью ACD как в течение нескольких часов в послеоперационном периоде до экстубации пациента, так и для длительной седации [46, 47]. Седативный эффект оценивается индивидуально у каждого пациента. Как только достигается намеченный уровень седативного эффекта (по шкале седации) необходимо выполнить другую настройку в течение первого часа после использования, применив для этого болюс (0.5 мл) или изменив скорость шприцевой помпы в соответствии с избыточным или недостаточным седативным эффектом. Обычно скорость введения анестетика постепенно снижается в течение нескольких часов до половины от исходных значений. Седация ингаляционными анестетиками противопоказана в тех случаях, когда имеются противопоказания к соответствующему препарату для ингаляционного наркоза. Противопоказания к седации ингаляционными анестетиками: Подтвержденная или подозреваемая генетическая предрасположенность к развитию злокачественной гипертермии; повышенная чувствительность к севофлурану или другим галогенизированным препаратам. Ограничения к применению: С осторожностью применяют при нарушении функции почек, при нейрохирургических вмешательствах, если у больного имеется угроза повышения внутричерепного давления. Повышение концентрации ИА вызывает дозозависимое снижение АД; в таких случаях его можно повысить путем уменьшения концентрации подаваемого анестетика. Тактика седативной терапии[11]: Доза выбранного препарат титруется до достижения желаемого уровня седации. Пропофол – при проведении постоянной инфузии доза постепенно снижается на 5 – 10 мкг/кг/мин каждые 10 минут до достижения целевой седации (учет данных оценочных шкал). Бензодиазепины (мидазолам) – после достижения более глубокого уровня седации скорость введения снижается в 2 раза, а затем титруется. Дексмедетомидин – нагрузочная доза не используется. В большинстве наблюдений для достижения эффекта достаточны дозировки 0,5-1,0 мкг/кг/час, а для поддержания – 0,2-0,7 мкг/кг/час [48]. Морфин/фентанил – вначале вводится болюс, а затем проводится инфузия. При проведении инфузии достигается уровень более глубокой седации, чем целевая, а затем скорость введения снижается в 2 раза, проводится титрование дозы. Таким образом, необходимо титровать дозы седативных препаратов, периодически снижая скорость введения или ежедневно прерывать седацию с целью минимизации пролонгированных седативных эффектов. Отмена инфузии бензодиазепинов должна быть обсуждена у пациентов, получающих высокие дозы препаратов или постояннуюинфузию в течение 7 дней. Пропофол в этих случаях должен быть отменен. Дозы должны снижаться систематически на 10 – 30% в день для предупреждения симптомов отмены. Лечение избыточной седации бензодиазепинами: - для лечения используется флумазенил (анексат) (для пациентов, получавших бензодиазепины 7 дней и более используются более низкие дозы) - флумазенил назначается в дозе 0,2 мг (2 мл) в/в. Через 30 с состояние оценивается снова, при необходимости можно ввести дополнительно 0,3 мг (3мл) и через 30 с оценить состояние снова. - дополнительные дозы 0,5 мг (5 мл) могут быть назначены через 30 секунд с интервалами в 1 минуту, если это необходимо. Максимальная суммарная доза – 3 мг. 8. Седация пациентов с повреждением головного мозга Проблема седации пациентов с повреждением головного мозга является весьма актуальной. Существуют различные мнения по данному вопросу, однако все авторы признают, что категория пациентов с патологией центральной нервной системы требует особого внимания и несколько других подходов к седативной терапии. Ниже приведены рекомендации НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко под редакцией И.А.Савина и М.С.Фокина[49]: Фентанил (введение через шприцевой перфузор 2,5 мг в 50 мл). • Разовая доза 1-2 мкг/кг. • Продленная седация/аналгезия. Доза 1-4 мкг/кг/час. • Дозировка может быть увеличена до 10 мкг/кг/час у паци- ентов на ИВЛ. Мидазолам • Болюсное введение 0,2-2 мг. • Для продленнойседации скорость инфузии 0,4-1,5 мкг/кг/ мин. • У пожилых пациентов 0,5 мг (0,1 мл) вводится медленно, не более 1,5 мг за 2 минуты. Инфузия не более 1 мкг/кг/мин. Пропофол • Индукция 1,5 -2,5 мг/кг, ввести в течение 20-30 сек. • Продленнаяседация у пациентов с проводимой ИВЛ 0,3 -4,8 мг/кг/час. Седация при лечении постгипоксической энцефалопатии Согласно алгориму, разработанному Г.В.Алексеевой и соавторами [50], в остром периоде постгипоксической энцефалопатии показана терапия, направленная на снижение энергетических потребностей мозга. Недостаточная анальгоседация у этих пациентов приводит к повышению внутричерепного давления, дисциркуляторным изменениям, гипоксии, нарушению текучих свойств крови, жировой эмболии, ДВС-синдрому, отеку - набуханию мозга, истощению системы эндорфинов, диэнцефальным кризам[51]. Терапия первых 3 часов постгипоксического периода для всех больных, перенесших терминальное состояние, идентична (дозы и схема лечения приводятся для взрослого со средней массой тела 70-80 кг) и включает введение препаратов, снижающих энергетические потребности мозга: бензодиазепиныили пропофол (диприван) ; при признаках «раздражения» ЦНС - тиопентал-натрий - 200 мг в/в. Затем терапия проводится дифференцированно в зависимости от типа постгипоксической энцефалопатии. Для пациентов с гиперреактивным типом постгипоксической энцефалопатии (катехоламиновые, адреналовые кризы, судороги, двигательное возбуждение) рекомендовано применять: - препараты, уменьшающие энергетические потребности мозга, усиливающие тормозные процессы и снижающие процессы возбуждения: дормикум (мидозалам) - до 60 мг в сутки, по показаниям можно применять как монотерапию или в сочетании с барбитуратами (тиопентал-натрия - до 2 г в сутки через инфузомат); пропофол (дипри-ван) - эмульсия для в/в введения 1 % водная изотоническая - 1 шприц 50 мл (в 1 мл 10 мг пропофола), начальная доза - 5-10 мг, вводится через инфузомат в изотоническом растворе хлорида натрия; в связи с индивидуальными различиями фармакодинамики и фармакокинетикипропофола целевая концентрация титруется в зависимости от клинического ответа пациента (при монотерапии возможно введение до 300 мг); пропофол можно также применять в сочетании с дормикумом и барбитуратами; аналгоседацию проводят без «пробного пробуждения» для избежания нарастания отека-набухания головного мозга; - при двигательном возбуждении: галоперидол–2,5 - 5 мг в/в 1-2 раза в день под контролем артериального давления; в качестве гипнотика - пропофол; опиаты: морфин - 1% 1-2 мл в/в болюсно до 6-8 раз в сутки или в виде продолженной инфузии в дозе от 2,5 до 10 мг в час Для пациентов с гипореактивным типом постгипоксической энцефалопатии рекомендовано применять: - препараты бензодиазепиновой группы, снижающие энергетические потребности мозга: дормикум - через инфузомат, доза подбирается титрованием, препарат вводится без «терапевтического окна» (без «пробного пробуждения»). Введение барбитуратов этим пациентам противопоказано[51]. Всем пациентам рекомендовано назначение центральных агонистов альфа-2 рецепторов (дексмедетомидин, клонидин) под контролем АД [52]. Пациентам с тяжелым повреждением головного мозга в остром периоде постгипоксической энцефалопатии показана глубокая седация. Применение барбитуровой комы показано при ВЧГ более 20 мм рт.ст., не поддающейся терапевтическому воздействию [52]. На стадии стабилизации вегетативных функций постепенно сокращают введение сначала опиоидов, затем пропофола и барбитуратов и, в последнюю очередь, бензодиазепинов. При наличии вазоспазма у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием показана глубокая аналгоседация, включающая наркотические анальгетики (фентанил). 9. Ключевые рекомендации. Глубина седации и клинические исходы. - Поддержание легкой степени седации у взрослых пациентов ОРИТ связано с лучшими клиническими исходами (меньшей длительностью ИВЛ и меньшим сроком пребывания в ОРИТ (В). - Рекомендуется титровать седативные препараты для поддержания легкой, а не глубокой, степени седации у взрослых пациентов ОРИТ, если это не противопоказано клинически (+1В). 2. Контроль глубины седации и функции головного мозга - Шкала возбуждения-седации Ричмонда (RASS) и шкала седации-возбуждения (SAS) – наиболее достоверные инструменты оценки седации у взрослых пациентов ОРИТ (В). - Не рекомендуется использование объективных измерений функции мозга (например, слуховых вызванных потенциалов [AEPs], биспектрального индекса [BIS], индекса Narcotrend[NI], индекса состояния пациента(PSI), или состояния энтропии [SE]) в качестве основного метода контроля седации у тяжелобольных взрослых, не находящихся в коме и не парализованных, так как эти методы не могут считаться достаточной заменой субъективных систем оценки седации (-1B). - При наличии возможности в условиях центра анестезиологии и реанимации или специализированных учреждений предлагается использовать объективные измерения функции мозга (AEPs, BIS, NI, PSI, или SE) в качестве дополнения к субъективной оценке седации у взрослых пациентов ОРИТ, получающих блокаторы нервно-мышечного соединения, так как субъективная оценка седации может оказаться невозможной у этих пациентов (+2В). - При наличии возможности в условиях центра анестезиологии и реанимации или специализированных учреждений рекомендуется использовать ЭЭГ как для мониторинга несудорожной патологической активности у пациентов ОРИТ с риском развития синкопальных состояний, так для титрования дозы антиконвульсантов для подавления патологической активности у пациентов ОРИТ с повышенным внутричерепным давлением (+1А). 3. Выбор седативных средств Предпочтительно использование стратегий седации с применением небензодиазепиновых средств (пропофола или дексмедетомидина) вместо бензодиазепинов (мидазолама, диазепама) для улучшения клинических результатов у взрослых пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ (+2B). В качестве альтернативного метода седации у пациентов на ИВЛ рекомендованы ингаляционные анестетики (изофлуран и севофлуран). 4. Стратегии седации и профилактики делирия для улучшения исходов у пациентов ОРИТ - Рекомендовано либо прерывать седацию ежедневно, либо использовать легкую седацию для взрослых пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ (+1В). - Рекомендовано сначала проводить анальгезию, а затем седацию для взрослых пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ (+2В). - Рекомендовано обеспечивать сон у взрослых пациентов ОРИТ путем оптимизации условий пребывания, использования стратегий контроля освещения и шума, проведения лечебных мероприятий в одно время и уменьшения шумовых раздражителей в ночное время (+1С). - Рекомендуется создавать протоколы для обеспечения эффективного применения рекомендаций по проведению седации у взрослых пациентов ОРИТ (+1В). 5. У пациентов с повреждением головного мозга для седации рекомендовано применение опиатов, бензодиазепинов (мидазолам), пропофола и барбитуратов. 6. При лечении постгипоксического состояния в остром периоде показана терапия, направленная на снижение энергетических потребностей головного мозга. Рекомендовано назначение бензодиазепинов (мидазолам, диазепам), опиоидов (морфин, фентанил), барбитуратов (тиопентал натрия) за исключением гипореактивной формы постгипоксической энцефалопатии, пропофола, галоперидола при двигательном возбуждении. Показана глубокая седация без периодов пробного пробужденияв течение 7 – 8 суток. Разработка надежных алгоритмов и шкал оценки седации непосредственно у постели больного в ОРИТ позволяетулучшить качество лечения пациентов. Современные методы оценки психоэмоционального статуса пациентов в ОРИТ дают возможность контролировать исходы, связанные с нефармакологическими и фармакологическими методами анальгоседации, осуществлять мониторинг и управление уровнем седации.У большинства пациентов ОРИТ обеспечение легкой степени седации связано с лучшими клиническими исходами. 10. Список литературы. Fraser GL, Prato BS, Riker RR, Berthiaume D, Wilkins ML Evaluation of agitation in ICU patients: Incidence, severity, and treatment in the young versus the elderly. Pharmacotherapy, 2000, 20:75-82 Belda F.J.,Soro M., Meiser A. Sedation with Inhaled agents. Intensive Care Medicine.(Annual Update 2008). Jones C, Griffiths RD, Humphris G, Skirrow PM (2001) Memory, delusions, and the development of acute post-traumatic stress disorder-related symptoms after intensive care.Crit Care Med 29:573-80 Scragg P, Jones A, Fauvel N (2001) Psychological problems following ICU treatment. Anaesthesia 56: 9-14 Textbook of critical care.- 6th ed. [edited by jean-Louis Vincent et al.].– 1698 p. Barr J., Fraser G.L., Puntillo K. et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in intensive care unit //Critical Care, 2013. – Vol.41, №, 1, p. 263 - 306. Ann. Fr. Anesth. Réanim. 2000;19: 98-105 RecommandationsSFAR-SRLF. 1999. HolzmanR.S.,KullenD.J., EichhamJ.H., PhillipJ.H. Guidilinesforsedationfornon-anesthesiologistsduringdiagnosticandtherapeuticprocedures.The Risk management Committee of the department of Anaesthesiaof Harvard Medical School //J. Clin. Anesth., 1994. Vol.6(4). P.265 – 276. Козлов И.А. Современные подходы к седации в отделениях реанимации и интенсивной терапии //Медицинский алфавит. Неотложная медицина, 2013, №1, с. 22 – 31. CohenD, HoriuchiK, KemperM, etal: Modulatingeffectsofpropofolonmetabolicandcardiopulmonaryresponsestostressfulintensivecareunitprocedures. CritCareMed1996; 24:612–617 The San Diego Patient Safety Council.ICU Sedation Guidelines of Care. 2009 Retrieved November, 2009 from wwwmemory disoder.org/glossary terms.htm Barr J, Zomorodi K, Bertaccini EJ, et al: A double-blind, randomized comparison of i.v.lorazepam versus midazolam for sedation of ICU patients via a pharmacologic model. Anesthesiology2001; 95:286–298 Shafer A: Complications of sedation with midazolam in the intensive care unit and a comparison with other sedative regimens.Crit Care Med, 1998; 26:947–956 Swart EL, Zuideveld KP, de Jongh J, et al: Population pharmacodynamicmodelling of lorazepam- and midazolam-induced sedation upon long-term continuous infusion in critically ill patients.Eur J ClinPharmacol, 2006; 62:185–194 Swart EL, de Jongh J, Zuideveld KP, et al: Population pharmacokinetics of lorazepam and midazolam and their metabolites in intensive care patients on continuous venovenous hemofiltration. Am J Kidney Dis2005; 45:360–371. Swart EL, Zuideveld KP, de Jongh J, et al: Comparative population pharmacokinetics of lorazepam and midazolam during long-term continuous infusion in critically ill patients. Br J ClinPharmacol, 2004; 57:135–145. Swart EL, Zuideveld KP, de Jongh J, et al: Comparative population pharmacokinetics of lorazepam and midazolam during long-term continuous infusion in critically ill patients. Br J ClinPharmacol, 2004; 57:135–145 Ariano RE, Kassum DA, Aronson KJ: Comparison of sedative recovery time after midazolam versus diazepam administration.Crit Care Med, 1994; 22:1492–1496. McKeage K, Perry CM: Propofol: A review of its use in intensive care sedation of adults. CNS Drugs2003; 17:235–272 Carson SS, Kress JP, Rodgers JE, et al: A randomized trial of intermittent lorazepam versus propofol with daily interruption in mechanically ventilated patients.Crit Care Med2006; 34:1326–1332. Barr J, Egan TD, Sandoval NF, et al: Propofol dosing regimens for ICU sedation based upon an integrated pharmacokinetic-pharmacodynamic model. Anesthesiology2001; 95:324–333 Riker RR, Fraser GL: Adverse events associated with sedatives, analgesics, and other drugs that provide patient comfort in the intensive care unit. Pharmacotherapy2005; 25(5 Pt 2):8S–18S Walder B, Tramèr MR, Seeck M: Seizure-like phenomena and propofol: A systematic review. Neurology2002; 58:1327–1332 Iyer VN, Hoel R, Rabinstein AA: Propofol infusion syndrome in patients with refractory status epilepticus: An 11-year clinical experience. Crit Care Med, 2009; 37:3024–3030 Parviainen I, Uusaro A, Kälviäinen R, et al: Propofol in the treatment of refractory status epilepticus. Intensive Care Med, 2006; 32:1075–1079 Voss LJ, Sleigh JW, Barnard JP, et al: The howling cortex: Seizures and general anesthetic drugs.AnesthAnalg.2008; 107:1689–1703. FongJ.J., Sylvia I., Barnard J.P. et al. Predictors of mortality in patients with suspected propofol infusion syndrome. Crit. Care Med. 2008; 36:2281 – 2287. Didrich D.A., Brown D.R.: Analytic revewes: Propofol infusion syndrome in ICU. J. Intensive Care Med., 2011; 26: 59 - 72. Merz T.M., Regli B., Roten H.U., et al. Propofol infusion syndrome: A fatal case at a low infusion rate.Anesth.Analg., 2006; 103: 1050. Chukwuemeka A., Ko R., Ralf-Edwards A. Short-term low-dose propofolanaesthesiaassociated with severe metabolic acidosis. Anaesth. Intensive Care 2006; 34: 651 – 655. Roberts RJ, Barletta JF, Fong JJ, et al: Incidence of propofol-related infusion syndrome in critically ill adults: A prospective, multicenter study.Crit Care2009; 13:R169 S.M.Jakob, E.Ruokonen, R.M.Grounds et al. Dexmedetomidinvsmidozalam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation.JAMA, 2012.– Vol. 307, №11.– P. 1151 – 1160. Keating G.M., Sheritan M.H., Williamson K.A. Dexmedetomidin: a guide to its use for sedation in the US.Clin Drug Investig 2012; 32 (8): 561 – 567. BrownE.N.,LydicR., SchiffN.D. Generalanesthesia, sleepandcoma //N.Engl.J.Med.2010. Vol. 363 [27].P. 2638 – 2650. Yuan X., Wu J., Wmoang Q., Xu M. The antiniciceptive effect of systemic administration of a combination of low-dose tramadol and dexmedetomidine in a rat model of bone cancer pain. Eur. J. Anaesthesiol., 2014; 31: 30 – 34. Brumett C.M., Hong E.K., Janda A.M. et al. Perineuraldexmedetomidine added to roopivacaine for sciatic nerve block in rats prolongs the duration of analgesia by blocking the hyperpolarization-activated cation current. Anesthesiology, 2011; 115: 836 – 843. Ugur F., Gilcu N., Boyaci A. Intrathecal infusion therapy with dexmedetomidine-supplemented morphine in cancer pain. ActaAnaeshesiol. Scand., 2007; 51: 388. Dexdor: public assessment report. London: European Medicines Agency, 2011, Oct.4. Hoy S.M., Keating J.M. Dexmedetomidine: a review of its use for sedation in mechanically ventilated patients in an intensive care setting and for procedural sedation. Drugs, 2011; 71 (11): 1481 – 1501. ReedeM.S., O’SullivanK.,BatesS. Etal. Dexmedetomidin versus galoperidol in delirious, agitated, intubated patients: a randomized open-label trial //Crit. Care, 2009. Vol.13(3). P. R75 – R84. Guidelines for the Management of Severe Brain Injury, 3rd Edition.Journal of Neurotrauma, Vol.24, Suppl.1, 2007. – S 1 – 106. Shruti B. Patel and John P. Kress "Sedation and Analgesia in the Mechanically Ventilated Patient", American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 185, No. 5 (2012), pp. 486-497.. De Hert SG, Van der Linden PJ, Cromheecke S, et al (2004) Cardioprotective properties of sevoflurane in patients undergoing coronary surgery with cardiopulmonary bypass are related to the modalities of its administration. Anesthesiology 101:299-310 Soro M, Belda FJ, Badenes R, Alcantara MJ Use of the AnaConDa (Anestesia Conserving Device) with sevoflurane in critical care patients. Eur J Anaesthesiol, 2004, 21 (suppl 32):708a Meiser A, Sirtl C, Bellgardt M, et al (2003) Desflurane compared with propofol for postopera¬tive sedation in the intensive care unit. Br J Anaesth 90:273-280 BeldaF.J.,Soro M., Meiser A.SedationwithInhaledagents.Intensive Care Medicine. (Annual Update 2008) Sandimenge A. Sedation of ventilated patients and analgesia.ClinPulm Med.2010. vol. 17(6):290-9] Савин И.А.. ФокинМ.С. Рекомендации по интенсивной терапии у пациентов с нейрохирургической патологией. Пособие. – М., НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН/ООО «ИПК Индиго», 2014. – 168 с. Алексеева Г.В., Гурвич А.М., Семченко В.В. Постреанимационная энцефалопатия (патогенез, клиника, профилактика и лечение). 2-е изд., доп. и перераб. Омск: Омская областная типография, 2002. – 152 с. Алексеева Г.В., Молчанов И.В., Семченко В.В. Клиническая неврология и интенсивная терапия постреанимационного поражения нервной системы (острый период) Пособие для врачей (утв. Ученым Советом МЗ и СР РФ (2006), 26 с. University of Virginia Health System.Level I. Trauma Center.Trauma Handbook, 2012.– 141 p. . Приложение1

Похожие:

	Технические характеристики инкубатора интенсивной терапии для новорожденных... Комплект оборудования предназначен для интенсивной терапии новорожденных в условиях палат интенсивной терапии родильных домов и детских...		«реаниматология и её задачи. Оснащение отделения реанимации и интенсивной...
	Инструкция по эксплуатации 1шт. Технические характеристики Кровать медицинская функциональная электрическая предназначена для использования в стационарных отделениях, отделениях неотложной...		А-ивл/ввл "тмт" назначение Ивл) и вспомогательной искусственной вентиляции легких (ввл) кислородно-воздушной смесью в условиях: выездной службы интенсивной...
	Тесты по реанимации и интенсивной терапии для студентов 6 курса специальности «лечебное дело»		Лот №1 техническое задание Комплект оборудования предназначен для выхаживания новорожденных, в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии
	А. С. Панченко зав кафедрой пдб чгма, к м. н., доцент Л. А. Нестерова, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных гуз ккб		Техническое задание на поставку инкубаторов-трансформеров интенсивной терапии № п/п Гибридная система, инкубатор интенсивной терапии быстро трансформирующийся в открытую реанимационную систему
	Рекомендации по обработке вентилятора для интенсивной терапии и установки... Зно-дыхательной аппаратуры, которая представляет значительные трудности для медицинского персонала реанимационно-анестезиологических...		29 Фармакология миорелаксантов и их антагонистов Должен ли применяться сукцинилхолин у пациентов в отделении интенсивной терапии? 77
	Спецификация на поставку медицинского оборудования Для проведения искусственной вентиляции легких у детей и взрослых в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации. При транспортировке...		Муз «детская городская клиническая больница №5» г. Кемерово Основы ухода и проведение манипуляций в неонатологической практике. Методическое пособие для медицинских сестер палат интенсивной...
	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и терапии анафилаксии Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных embase и PubMed/medlinе, данные международного согласительного...		Клинические рекомендации Москва 2015 Утверждены на XIII международном... Применение лазерной терапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах
	Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных... Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой		Рекомендации по терапии больных псориазом Настоящие клинические рекомендации разработаны на основании анализа данных различных клинических исследований, отечественного и международного...