Конспект. Тема 66. Принципы лечения и ухода при крапивнице, отёке Квинке, анафилактическом шоке
|
Скачать 498.39 Kb.
|
|
Дифференциальная диагностика: Дифференциальную диагностику между АШ и системной анафилактоидной реакцией (обусловленной другими типами аллергической реакции, которые могут развиться уже при первом введении некоторых лекарственных средств) не проводят, ввиду того что при обоих состояниях требуется проведение одного и того же комплекса неотложных лечебных мероприятий. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Анафилаксия – острый, угрожающий жизни синдром гиперчувствительности, затрагивающий многие органы и системы и возникающий вследствие ускоренного массивного выделения медиатора из тучных клеток и базофилов. Симптомы обычно развиваются через несколько минут от начала воздействия причинного фактора и достигают пика в течение 1 часа. Анафилактический шок (АШ) - вид аллергической реакции немедленного типа, который возникает при повторном введении в организм аллергена и является наиболее опасным аллергическим осложнением. Распространённость: Точная частота неизвестна. В CША на каждые 2700 госпитализированных у 1 больного возникают те или иные симптомы анафилаксии; анафилаксия с летальным исходом составляет 0,4 случая на 1 млн населения в год. С возрастом частота анафилактического шока увеличивается, что видимо, связано с повышением сенсибилизации из-за воздействия различных агентов. Способствующие факторы: Лекарственный анафилактический шок чаще развивается у лиц, страдающих аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, полинозы, нейродермит), ИБС, застойная сердечная недостаточность и др., а также при лечении повторно одним и тем же препаратом. Они имеют более высокий риск по тяжёлой или летальной анафилактической реакции. Этиология. Ряд механизмов, инициирующих освобождение медиаторов анафилаксии, перечислен в таблице: Этиологические механизмы анафилаксии:
*В отечественной практике классифицируется как анафилактоидная реакция, развивающаяся, в отличие от анафилаксии, по неиммунным механизмам 1. IgE –зависимый выброс. Связывание IgE АТ с полными Аr (например, инсулином) или с антигенными детерминантами, расположенными на носителе (например,остатокпенициллоиловойкислотыЮ конъюгированный с сывороточным альбумином), стимулирует освобождение медиатора. 2. IgE - независимое освобождение.Определённые соединения (например, опиаты и рентгеноконтрастные средства) могут непосредственно вызывать дегрануляциюэффекторных клеток. В отечественной практике реакцию, вызванную неспецифичческойIgE-независимойдегрануляцией тучных клеток и базофилов, именуют анафилактоидной. К неспецифическим агентам освобождения гистамина относят местные анастетики, миорелаксанты. Аминогликозиды,полимиксин В, тиамин, гидралазин, пероральные контрацептивы,пищевые добавки (производные бензойной кислоты, азокрасители), контактные раздражители (зубные, хтрургические протезы, внутриматочные спирали). 3. Выброс, опосредованный анафилатоксинами. Выраженная активация системы комплемента генерирует большие количества анафилатоксинов С3а и С5а. Эти фрагменты связываются с рецепторами на тучных клетках , инициируя освобождение медиаторов. 4. Другие механизмы. А. Рецидивирующая идиопатическая анафилаксия связана с двумя недавно идентифицированными синдромами: (1) Анафилаксия физического усилия. Хорошо тренированные атлеты особенно подвержены этому синдрому с внезапным началом как при малой, так и при большой физической нагрузке. Больные часто сообщают об употреблении незадолго до физических упражнений пищевых продуктов, вызывающих положительные кожные реакции (например, моллюски или сельдерей). В большинстве случаев сочетание физической нагрузки и указанных продуктов запускает анафилактическую реакцию, в то время как взятые по отдельности они не индуцируют анафилаксию. (2) Гормонально-опосредованная анафилаксия. У женщин детородного возраста нарастающие по тяжести эпизоды анафилаксии в течение менструального периода предполагают гормональный пусковой механизм. Анафилаксия у таких женщин может провоцироваться кожными пробами с прогестероном и инфузиейгонадолиберинов и гонадотропинов. 5. Для других анафилактических синдромов (например, анафилаксии, вызванной НПВС) этиология и патогенетические механизмы неизвестны. (Строго говоря, перечисленные синдромы следует относить к анафилактоидным, поскольку IgE-зависимый механизм дегрануляции для них не доказан). Патогенез. 1.Главные медиаторы анафилаксии А. Преформированные субстанции, хранящиеся в секреторных гранулах: * гистамин, * триптаза тучных клеток и * факторы хемотаксиса гранулоцитов. Б. Соединения, синтезируемые denovo из липидов мембран: * фактор активации тромбоцитов * простогландинD2 и * лейкотриены. 2. Физиологические последствия выброса медиаторов включат увеличение проницаемости капилляров и посткапиллярных венул, снижение тонуса артериол, увеличение ёмкости венозного русла и тахикардию. Развитие анафилактического шока делится на три стадии: 1.Иммунологическую: развивается сенсибилизация организма, которая возникает быстрее всего при парентеральном введении лекарств. Период сенсибилизации может продолжаться многие месяцы. Контакт с аллергеном может пройти незамеченным. Взаимодействие аллергена с антителами происходит в нервных клетках, клетках крови, соединительной ткани. 2. Биохимическую: происходит активация и высвобождение гистамина, серотонина, ацетилхолина и образование брадикинина. 3. Патофизиологическую: под действием химических веществ (гистамин-брадикинин) происходит нарушение проницаемости сосудистой стенки, сокращение гладкой мускулатуры бронхов, кишечника и многих других органов, аллергическое воспаление кожи, слизистых оболочек и внутренних органов.У сенсибилизированных пациентов доза или способ введения не имеет решающего значения. Любая ткань, любой орган могут стать ареной шоковой аллергической реакции, поэтому симптомы анафилактического шока многообразны. Симптомы тяжелее у больных, длительное время принимавших антагонисты бэта-адренорецепторов. Клиника: Основные синдромы: 1.Обструкция бронхов 2. Обструкция верхних дыхательных путей 3. Острая гипотензия Дополнительные данные, подтверждающие диагноз:
Признаки и симптомы анафилаксии:
Типичная форма АШ: У пациента остро возникает состояние дискомфорта с неопределёнными тягостными ощущениями. Некоторые пациенты говорят, что их «обдало жаром» или «всё тело словно обожгло крапивой». У них часто возникает чувство страха смерти или состояние внутреннего беспокойства, проявляющегося иногда ажиотацией. У пациентов наблюдаются тошнота, иногда рвота, резкий кашель. Многие жалуются на резкую слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы, ощущение прилива крови к голове, лицу, языку, чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки. Возможно появление болей в сердце, затруднения дыхания, невозможности сделать вдох, головокружения, головной боли. Некоторые жалуются на боли в брюшной полости. Затем наступают расстройства сознания, нарушается речевой контакт с пациентом. При крайне тяжёлом «молниеносном» шоке пациенты не успевают предъявить какие-либо жалобы. Симптомы: гиперемия кожных покровов или бледность и цианоз, отёк век или лица, обильная потливость, возможны судороги конечностей или судорожные припадки, двигательное возбуждение, непроизвольное выделение мочи, кала, газов. Зрачки расширяются, не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный на периферических сосудах. Тоны сердца глухие; тахикардия или брадикардия, аритмия, АД часто не определяется. Появляются характерные нарушения дыхания – одышка, затруднённое дыхание с хрипами и пеной изо рта. При аускультации в начальном периоде шока прослушиваются крупнопузырчатые хрипы. Из-за выраженного отёка слизистой оболочки трахеобронхиального дерева или тотального бронхоспазма дыхательные шумы иногда отсутствуют («немое лёгкое»). В последующем развивается симптоматика отёка лёгкого, определяя тяжёлое течение шока. В зависимости от ведущего синдрома (он превалирует в клинике) в клинической картине выделяют Варианты шока: 1.Гемодинамический вариант: На первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: интенсивные боли в области сердца, слабость пульса или его исчезновение, нарушения ритма сердца. Наблюдается бледность или генерализованная («пылающая») гиперемия, мраморность кожных покровов. Нарушение дыхания и ЦНС менее выражены. 2.Асфиктический вариант: Преобладает острая дыхательная недостаточность, которая может быть обусловлена отёком слизистой оболочки гортани с закрытием её просвета, бронхоспазмом вплоть до полной непроходимости бронхов и отёком лёгких. Признаки декомпенсации гемодинамики и нарушений ЦНС могут появляться позже при затяжном течении шока. 3.Церебральный вариант: преимущественно нарушения ЦНС с симптомами психомоторного возбуждения, страха, нарушения сознания, судорог, дыхательной аритмии. Иногда возможен отёк головного мозга, эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и сердечной деятельности. 4. Абдоминальный вариант: характерно преобладание симптомов «острого живота» (резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины), что нередко приводит к ошибочной диагностике перфорации язвы или кишечной непроходимости. Болевой абдоминальный вариант обычно возникает через 20-30 минут после появления первых признаков шока. Основные типы течения анафилактического шока:
Острое злокачественное течение: - наиболее тяжёлое и опасное. Оно чаще бывает при типичной форме АШ, характерно острое начало с быстрым падением АД (диастолическое падает до О), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с бронхоспазмом. Наблюдается резистентность к проводимой терапии, и шок прогрессирует с развитием тяжёлого отёка лёгких, стойкого снижения АД и глубокого коматозного состояния. Острое доброкачественное течение: - характеризуется нерезкой выраженностью симптомов, поддающихся противошоковой терапии. Затяжное течение: - начало острое с выраженными острыми симптомами., которые поддаются лечению, но после временного положительного эффекта остаётся длительно умеренная симптоматика, резистентная к противошоковой терапии. Чаще такое течение бывает при развитии АШ на введение бициллина, так как препарат медленно выводится из организма. Рецидивирующее течение: - АШ характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов. Такое течение также встречается при развитии шока на введение бициллина. Длительное нахождение этого препарата в организме человека обусловливает возможность повторного возникновения шока. Абортивное течение: - наиболее благоприятное. Клинические симптомы чаще появляются в виде вариантов типичной формы АШ. Шок быстро проходит и легко купируется, часто даже без применения лекарственных средств. Чаще всего такое течение наблюдается при асфиктическом варианте АШ. АЛЛЕРГИЯ К ЯДУ ЖАЛЯЩИХ НАСЕКОМЫХ: Укусы насекомых отряда перепончатокрылых (медоносная пчела, оса, шершень) могут приводить к сенсибилизации и последующим IgE зависимым реакциям гиперчувствительности. Частота: - до 25 % населения без системных реакций на укусы насекомых в анамнезе могут тем не менее иметь повышенную чувствительность, подтверждаемую положительными кожными тестами и синтезом IgEAT, специфичных к яду насекомых. У 20 % из них существует риск возникновения системной аллергической реакции. Каждый год от укусов насекомых умирает 75-100 человек, большинство в возрасте около 40 лет. Клиника: Неаллергическая реакция на укус насекомого - кратковременный отёк, боль и краснота в месте укуса, утихающие через 1-2 часа. Аллергические реакции варьируют от генерализованныхуртикарных элементов до анафилаксии с летальным исходом. Местные аллергические реакции: -распространяются на значительное расстояние от точки укуса (8 см и более), достигают пика через 24 часа и обычно разрешаются через 5-7 суток. При анафилактической реакции: Поражаются кожа (локальная или генерализованная крапивница, ангионевротический отёк, кожный зуд), дыхательная система (отёк гортани и бронхоспазм), сосудистая система (гипотензия) и ЖКТ (диарея, схваткообразные боли и тошнота). Реакция на повторные укусы часто аналогична. Симптомы, как правило, появляются через несколько минут после укуса. Редкие реакции: - включают сывороточную болезнь, васкулит, синдром Гийена-Барре и гломерулонефрит Диагностика: 1.Обязательны тщательный сбор анамнезаи установление признаков системной аллергической реакции после укуса. Вазовагальные реакции часто имитируют аллергический ответ. Таким образом, клиницист должен использовать все доступные источники информации для подтверждения диагноза. 2. Специфические IgE- антитоксины определяют в тесте уколом (прик-тест) или во внутрикожном тесте. Если результаты кожных проб сомнительны, может быть полезным РАСТ. |
Похожие:
 |
Методическая разработка комбинированного занятия для преподавателей.... Методическая разработка утверждена на заседании предметной (цикловой) комиссии, рекомендована к использованию в учебном процессе... |
 |
Укладка для неотложной помощи при анафилактическом шоке Прекратить введение препарата, вызвавшего шок, если игла в вене, ее не вынимать и терапию проводить через эту иглу; при укусе перепончатокрылых... |
|
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |
|
План-конспект тема №8: «Правила и порядок оказания первой помощи... Тема №8: «Правила и порядок оказания первой помощи себе и пострадавшим при несчастных случаях, травмах, отравлениях и чс. Основы... |
|
План-конспект проведения лекции по гражданской обороне и защите от... Тема №8: Правила и порядок оказания первой помощи себе и пострадавшим при несчастных случаях, травмах, отравлениях и чс. Основы ухода... |
|
Международный Совет Медсестер Руководящие принципы тб контроля для... ... |
|
Паспорт и инструкция по эксплуатации содержание Кровать функциональная электрическая ArmedRS305 с принадлежностями предназначена для использования как в лечебных учреждениях для... |
|
Паспорт и инструкция по эксплуатации Кровать функциональная механическая Armed rs112-a с принадлежностями предназначена для использования как в лечебных учреждениях для... |
|
Паспорт и инструкция по эксплуатации Кровать функциональная электрическая Armed с принадлежностями fs3220W предназначена для использования как в лечебных учреждениях... |
|
Паспорт и инструкция по эксплуатации содержание Кровать функциональная механическая Armed rs104-Dпредназначена для использования как в лечебных учреждениях для ухода, диагностики... |
|
Паспорт и инструкция по эксплуатации введение Кровать функциональная электрическая Armed rs101-b-a предназначена для использования как в лечебных учреждениях- для ухода, диагностики... |
|
«Сестринская помощь при бронхиальной астме, принципы лечения» Учебная дисциплина пм. 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах |
|
Тестовый контроль Оксигенотерапия. Гирудотерапия Инструкция: выбрать все правильные ответы При отёке легких в качестве увлажнителя (пеногасителя) при оксигенотерапии используют |
|
1. 13. Осуществление сестринского ухода за пациентами при лечебно-диагностических... Тема 13. Осуществление сестринского ухода за пациентами при лечебно-диагностических вмешательствах в хирургии |
|
Правила и порядок оказания первой помощи себе и пострадавшим при... Тема №8. Правила и порядок оказания первой помощи себе и пострадавшим при несчастных случаях, травмах, отравлениях и чс. Основы ухода... |
|
Конспект занятия. Тема: конструирование из бумаги «Солдатская пилотка» Конспект занятия по конструированию «Солдатская пилотка» (подготовительная группа) |