        
Международный Совет Медсестер
Руководящие принципы ТБ контроля
для медсестер в системе ухода и лечения больных туберкулезом и туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью
3 издание
Все права, включая перевод на другие языки, сохранены за авторами. Запрещается воспроизводить данный текст, как целиком, так и в отрывках, в печатной форме, фотографическими или любыми иными средствами, хранить в информационно-поисковых системах, а также пересылать без письменного на то разрешения Международного Совета Медсестер. Небольшие отрывки (до 300 слов) можно воспроизводить без разрешения при условии ссылки на первоисточник.
Копирайт © 2015 by ICN - International Council of Nurses,
3, place Jean-Marteau, 1201 Geneva (Switzerland)
ISBN: 978-92-95099-34-0
Содержание
Превентивная терапия изониазидом 20
Превентивная терапия котримоксазолом (ПТК) 21
TБ и диабет 21
TБ у детей 21
TБ у женщин 22
Стратегия ДОТС (1995 – 2005) 29
Диагностика легочного ТБ 35
Диагностика лекарственно-устойчивого ТБ 37
Диагностика ТБ у детей 38
Глава 4: Лечение туберкулеза 44
Лечение туберкулеза: основные противотуберкулезные препараты 44
Режимы противотуберкулезной терапии для детей 48
Лечение МЛУ ТБ 49
Новые препараты для лечения лекарственно-устойчивого ТБ 51
Контроль за ТБ химиотерапией 52
Классификация результатов лечения 53
Пациент-ориентированный уход и приверженность лечению 62
Профилактика и контроль за распространением инфекции 65
Приложение 1: Алгоритм обследования на ТБ для взрослых и подростков 75
Приложение 2: Образец формуляра для скрининга на симптомы ТБ 76
Приложение 4: Противотуберкулезные препараты для лечения МЛУ ТБ с разбивкой на пять групп 78
Приложение 5: Побочные эффекты, какие препараты их могли вызвать и как с ними справляться при лечении МЛУ ТБ 81
Приложение 6: Факторы, влияющие на соблюдение режима лечения 93
Список справочной литературы 95
Список таблиц
Таблица 1.1: Различия между латентной ТБ инфекцией и ТБ заболеванием 6
Таблица 1.2: Признаки и симптомы ТБ 8
Таблица 1.3: Причины неэффективного противотуберкулезного лечения 16
Таблица 2.1: Показатели и избранные цели стратегии ВОЗ «Положить конец ТБ» 21
Таблица 3.1: Анализы и обследования для диагностики ТБ 28
Таблица 3.2: Определения при классификации случая заболевания ТБ 33
Таблица 4.1: Основные противотуберкулезные препараты первого ряда и рекомендуемые дозы 35
Таблица 4.2: Комбинации препаратов первого ряда в фиксированных дозах 36
Таблица 4.3: Рекомендуемые режимы терапии для впервые выявленных и предполагаемых ТБ больных 37
Таблица 4.4: Режимы ТБ терапии для ранее лечившихся больных в зависимости от доступности анализа на ЛУ 38
Таблица 4.5: Рекомендуемые режимы терапии для впервые выявленных больных ТБ детей в условиях эндемии ВИЧ 40
Таблица 4.6: Рекомендуемые дозы из расчета веса ребенка 40
Таблица 4.7: Группы противотуберкулезных препаратов второго ряда для лечения МЛУ ТБ 41
Таблица 4.8: Мониторинг ТБ лечения с помощью микроскопии мазка мокроты у впервые выявленных больных легочным ТБ (6 месячный режим терапии) 43
Таблица 4.9: Исходы лечения ТБ больных по классификации ВОЗ (исключая больных, лечившихся от рифампицин-резистентного (РР) или МЛУ ТБ) 44
Таблица 4.10: Исходы лечения больных РР, МЛУ или ШЛУ ТБ, лечившихся препаратами второго ряда 45
Таблица 5.1: Роль медсестры в осуществлении каждого из пяти элементов стратегии DOTS 49
Таблица 6.1: Профилактика и меры контроля за распространением ТБ инфекции 57
Таблица 6.2: Ключевые задачи медсестры в сфере профилактики и ТБ контроля 60
Список диаграмм
Диаграмма 1. Карта мира с расчетными показателями заболеваемости
ТБ в 2013 году 5
Диаграмма 2. Глобальная стратегия борьбы с ТБ на период после 2015 года: опоры и
принципы 20
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
AFB КУБ - Кислотоустойчивые бактерии
BCG БЦЖ - Бациллы Кальметта Герена
CPT ПТК – профилактическая терапия котримоксазолом
CT КТ – компьютерная томография
DOT ДОТ - Лечение под наблюдением
DOTS ДОТС- Стратегия борьбы с ТБ, рекомендуемая к использованию во всем мире
DRS КЛУ - Контроль за лекарственной устойчивостью
DST АЛУ - Анализ на лекарственную устойчивость
EPTB ВЛТБ – внелегочный ТБ
G г - грамм
GLC КЗС – Комитет Зеленого Света
HIV ВИЧ – вирус человеческого иммунодефицита
ICN МСМ – Международный Совет Медсестер
IGRA Interferon-gamma release assay - анализ индукции ИФНγ антигенами микобактерий туберкулеза
ILO МПС – Международный профсоюз
IPC ИПК – инфекционная профилактика и контроль
IPT ПТИ – профилактическая терапия изониазидом
IRIS СИР - Синдром иммунной реконституции
LPA Line probe assay – гибридизация ДНК с линейными зондами
LTBI ЛТБИ – латентная ТБ инфекция
MDR-TB МЛУ ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью
Мg мг – миллиграмм
MRI ЯМР – ядерно-магнитый резонанс
NGO НПО – Неправительственная организация
NTP НТП – национальная программа борьбы с ТБ
PPE СИЗ – средства индивидуальной защиты
PTB ЛТБ – легочный ТБ
RR-TB РР – ТБ – рифампицино-резистентный ТБ
TB ТБ – туберкулез
TST КТП – кожная туберкулиновая проба
UVGI УФБИ- ультрафиолетовое бактерицидное излучение
The Union Союз – Международный союз по борьбе с ТБ и болезнями легких
WHO ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
XDR-TB ШЛУ ТБ – туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью
Сокращенные наименования противотуберкулезных препаратов
Am Aмикацин
Bdq Бедакилин
Amx/Clv Aмоксиллин/клавуланат
Cfx Ципрофлоксацин
Cfz Клофазимин
Clr Кларитромицин
Cm Капреомицин
Cs Циклосерин
Dlm Деламинид
E Этамбутол
Eto Этионамид
FQ Фторхинолон
Gfx Гатифлоксацин
H Изониазид
Imp/Cln Имепенем/Циластатин
Km Канамицин
Lfx Левофлоксацин
Lzd Линезолид
Mfx Моксифлоксацин
Ofx Офлоксацин
PAS ПАСК, парааминосалициловая кислота
PAS-Na ПАСК-натрий, парааминосалицилат натрия
Pto Протионамид
R Рифампицин
Rfb Рифабутин
S Стрептомицин
Trd Терицидон
Z Пиразинамид
Предисловие
Туберкулез (ТБ) приобрел масштаб эпидемии в многих странах мира. Ежегодно почти полтора миллиона человек умирают от этой - в большинстве случаев предотвратимой и излечимой даже при самых скудных ресурсах - болезни. Везде в мире медсестры по роду своей деятельности сталкиваются и с больными ТБ, и с теми, у кого есть подозрение на ТБ, и с теми, у кого проявляются симптомы этой болезни.
Информация в данном руководстве, подготовленном Международным Советом Медсестер (МСМ) призвана помочь медсестрам выполнять свою важную роль: выявлять случаи заболевания ТБ, обеспечивать уход за больными ТБ и организовывать их лечение. Планирование и организация ухода за больными, цель которых – улучшить доступ к врачебной помощи и качество ухода на весь период лечения, освещается именно с позиции медсестры.
Вашему вниманию предлагается обзор современных понятий о ТБ и ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ). Новая стратегия «Положить конец ТБ (2016 - 2035), разработана в продолжение и закрепление успехов предыдущих кампаний, Глобального плана «Остановить ТБ» (2011 – 2015) и стратегии «Остановить ТБ» (2006 - 2011). Также в документ включен обзор организационных вопросов, которые имеют важное значение для программ ТБ контроля.
Данное издание - продолжение серии публикаций МСМ по борьбе с ТБ, и предназначено для использования в качестве подробного справочника для загруженной по горло медсестры. Другие материалы МСМ по вопросам ТБ рассказывают о развитии практики ухода за ТБ больными, борьбе с клеймом «больной ТБ», профилактике и контроле за распространением ТБ инфекции и о профессиональных проблемах медсестер. МСМ надеется, что данная серия публикаций поможет в полной мере понять природу ТБ и МЛУ ТБ и повысить профессиональную компетенцию медсестер в борьбе с наступающей эпидемией.
Второе издание данного руководства было подготовлено Джини Уильямс, бывшим директором Проекта МСМ по борьбе с ТБ. Данная третья редакция документа выполнена совместными усилиями Керри Тюдор и Джини Уильямс.
Данное издание частично профинансировано из средств гранта от United Way Worldwide, предоставленного Фондом Эли Лилли от имени Партнерства Лилли по борьбе с МЛУ ТБ.
Введение
Международный Совет Медсестер (МСМ) подготовил данные рекомендации для совершенствования медсестринского ухода в сфере ТБ контроля и усиления эффективности мер противотуберкулезного контроля во всем мире. Поскольку ключевая роль в противотуберкулезных программах принадлежит именно медсестрам, очень важно, чтобы они владели полной информацией обо всем, что относится к ТБ: понимали этиологию ТБ, его патогенез, эпидемиологию и лечение, а также наилучшие методы противотуберкулезного контроля. Углубленное понимание этой темы особенно важно сейчас, когда ТБ и его мультирезистентные формы снова появляются во многих странах.
Нераспознанные и неправильно пролеченные случаи заболевания туберкулезом в результате неэффективности ТБ контроля – основная причина распространения этой болезни и возникновения МЛУ ТБ. Недавнее появление ШЛУ ТБ, туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью, еще более усложнило организацию ухода и лечения ТБ больных. Подобная неэффективность при борьбе с ТБ часто является результатом нехватки должным образом подготовленного персонала, плохой организации работы на руководящем уровне и/или нехватки ресурсов для полноценного лечения.
Если медсестры должным образом информированы и правильно задействованы, они способны помешать распространению болезни и улучшить качество противотуберкулезного контроля, особенно в силу своей близости к больным. Некоторые медсестры специализируются по ТБ и работают только в сфере ТБ контроля, однако основная их масса работает в общелечебной сети и встречается с пациентами по самым разнообразным поводам – беременность, травма, болезнь, прививки. Таким образом, именно медсестры могут первыми вовремя распознать незамеченный никем случай заболевания ТБ, поскольку пациенты, с которыми они сталкиваются по разным прочим причинам, могут иметь также и симптомы ТБ.
Данное издание подходит к проблемам ТБ контроля с позиций наилучшей его организации и содержит практическую информацию о ТБ для медсестер, полезную в ежедневной работе. Раздел, в котором освещаются организационные вопросы, призван помочь читателю увидеть организацию ТБ контроля в нужной перспективе. В главах, посвященных стандартам выявления и ведения больных ТБ, приводятся дополнительные примеры того, как можно их наилучшим образом применять и адаптировать к условиям на местах. Данные стандарты более подробно освещены и сведены воедино в руководстве Союза «Образцовая практика ухода за больными ТБ», которое можно прочитать в сети по адресу www.theunion.org. Другое не менее важное издание на эту тему называется «Международные стандарты противотуберкулезного контроля», оно выпущено совместно организацией «Tuberculosis Coalition for Technical Assistance (TBCTA)» и Всемирным Советом по медицинскому уходу («World Care Council»), прочитать его можно здесь: http://www.who.int/tb/publications/ISTC_3rdEd.pdf.
МСМ считает, что любая информация полезна только тогда, когда ее применяют на местах. Если увязать мероприятия в рамках общей стратегии ТБ контроля с местными традициями и условиями, медсестринская работа принесет наилучшие результаты – стандартизованный уход, приспособленный к проблемам и нуждам данной конкретной местности. МСМ искренне надеется, что образцовая практика ухода, предлагаемая в данном руководстве, улучшит программы ТБ контроля в вашей конкретной местности и поможет в вашей личной практике ухода за больными.
ГЛАВА 1 :Tуберкулез – клинический контекст
История туберкулеза
Микобактерия туберкулеза (ТБ) – ровесница человечества. Фрагменты позвоночников египетских мумий, датируемые 2400 годом до нашей эры, имеют явные клинические признаки туберкулезного распада. Свое же название «туберкулез» болезнь получила лишь с середины прошлого века.
Tуберкулез, также известный как «чахотка» или «скоротечная чахотка», а также «белая чума», впервые упоминается в греческой литературе. В 460 году до н.э. Гиппократ описал эту болезнь как наиболее распространенную в ту пору.
Более точно этиологию и патологию ТБ стали описывать в 17 веке, когда в итальянской медицинской литературе появляются первые упоминания об инфекционной природе этого заболевания. Хотя в деле профилактики болезни это уже был шаг вперед, до излечения было все еще далеко.
С появлением санаториев впервые зародилась и надежда найти способ излечить ТБ. Эти специализированные центры размещались в местностях со здоровым климатом, где больные получали возможность постоянно находиться на свежем воздухе. Все, что можно было сделать для того, чтобы организм сам мобилизовался на борьбу с ТБ инфекцией – это обеспечить больному улучшенные бытовые и санитарные условия, а также полноценное питание. До сих пор достоверно неизвестно, на самом ли деле санатории так хорошо помогали при туберкулезе. Ведь множество больных ТБ не имели финансовой возможности лечиться в санаториях и умирали дома.
В 1865 году французский военный врач, Жан-Антуан Вильемин, продемонстрировал, что ТБ может передаваться от человека крупному рогатому скоту, а от скота – кроликам. На основании этих данных он сделал вывод о том, что ТБ – заразная болезнь, и что причиной возниновения болезни служит некий микроорганизм.
В 1882 немецкий ученый Роберт Кох открыл существование микобактерии туберкулеза, и вот тогда против этой болезни началась настоящая битва.
Следующая веха – год 1895, когда Вильгельм Конрад фон Рентген открыл существование радиации. Теперь развитие и тяжесть ТБ процесса можно было отслеживать и контролировать.
Французские бактериологи Альберт Кальметт и Камиль Герен совместными усилиями разрабатывали вакцину против ТБ. К 1921 году им удалось вывести бактерию, безвредную для человека, но способную стимулировать выработку антител в организме. С 1924 года началась широкомасштабная практика прививок новорожденных. Вакцина Кальметт-Герена (БЦЖ) применяется и по сей день.
В 1943, в разгар второй мировой войны, американский ученый Селман А. Ваксман открыл стрептомицин, антибиотик, способный убивать ТБ бактерии. Вслед за стрептомицином, всего через несколько лет, появились и другие противотуберкулезные препараты. Это оказалось очень важным, посколько за время монотерапии стрептомицином стали появляться устойчивые к нему мутанты, способные свести на нет успех антибиотикотерапии в лечении ТБ. Вслед за стрептомицином были открыты такие противотуберкулезные препараты как изониазид (1952), пиразинамид (1954), этамбутол (1962) и рифампицин (1963). Эти препараты используются и по сей день, а их применение будет подробно описано ниже. Влияние ТБ на население за последние несколько столетий, а также современная эпидемиологическая обстановка по ТБ и ее тенденции подробнее рассматриваются в следующем подразделе, «Эпидемиология туберкулеза».
Эпидемиология туберкулеза
В 19 и начале 20 века туберкулез был в центре внимания общественности как болезнь бедняков. После появления в 1943 году антибиотика стрептомицина появилась возможность лечить больных медикаментозно. До этого использовались в основном хирургические методы лечения в сочетании с санаторным пребыванием, якобы благоприятным для больного.
После того как были разработаны методы эффективного лечения ТБ в 1950-е годы, стало считаться, особенно в индустриально развитых странах, что туберкулез не представляет более опасности для здоровья населения ((Raviglione, 2003, Frieden et al., 1995). С 1950 по 1980 гг показатели заболеваемости ТБ в индустриально развитых странах последовательно снижались. Из-за спада заболеваемости ТБ многие страны сократили финансирование программ противотуберкулезного контроля. В результате сократилось число успешных исходов лечения ТБ, что положило начало развитию лекарственно-устойчивых форм ТБ.
Подъем заболеваемости ТБ, заметный и в США, и в Европе, начал вызывать тревогу в конце 1980-х, когда стало ясно, что ТБ контроль настоятельно требует перегруппировки сил. Подъем заболеваемости в США в большой степени приписывался росту заболеваемости ВИЧ-инфекцией, обнищанию городского населения, сокращению финансирования программ борьбы с ТБ и плохой организации ТБ контроля. Надежда на то, что ТБ удастся окончательно истребить, рухнула с появлением мультирезистентных штаммов возбудителя заболевания в 1980-х. Рост заболеваемости ТБ в Европе в основном приписывался обнищанию городского населения. Учитывая, что и в США, и в Европе рост показателей ТБ происходил за счет иммиграции из стран с высоким уровнем заболеваемости ТБ, проблему туберкулеза пришлось признать острой мировой проблемой (Raviglione 2003). Для того, чтобы общими усилиями остановить распространение этого заболевания, в 1993 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила туберкулез «всемирным бедствием».
ТБ остается главной угрозой здоровью населения во всем мире, эта болезнь на втором месте среди инфекционных заболеваний в качестве главной причины смерти, чаще убивает только ВИЧ/СПИД. За последние 20 лет, с тех пор, как ТБ был объявлен всемирным бедствием для здравоохранения, произошло много изменений к лучшему, но все же по-прежнему требуется много финансовых вложений и масса усилий, чтобы сдержать распространение этой болезни. С 1995 года от ТБ было пролечено 56 миллионов больных, в результате примерно 22 миллиона жизней было спасено. Кроме того, по сравнению с показателями 1990 года смертность от ТБ во всем мире сократилась на 45 %. Несмотря на достигнутые успехи, ТБ все же останется убийцей номер один на много последующих лет (Всемирная организация здравоохранения, 2013 с). Статистика из документа ВОЗ «Отчет о глобальной заболеваемости ТБ в 2014 году» дает представление о текущем масштабе эпидемии ТБ:
2 миллиарда человек, то есть одна треть всего населения земли, предположительно заражено М. tuberculosis.
Девять миллионов впервые выявленных больных ТБ были поставлены на учет во в 2013 году, из них 1,1 миллиона ВИЧ-инфицированных.( Всемирная организация здравоохранения, 2014d).
ТБ остается болезнью нищеты. Из девяти миллионов впервые выявленных в 2013 году ТБ больных примерно 85 % проживают в Африке и Азии. Большинство больных ТБ (82%) выявлено в 22 странах и 95% случаев заболевания и смертей от ТБ приходятся на страны с низким уровнем экономики.
В 2013 году 1,5 миллиона человек во всем мире умерло от ТБ, из них 360 000 носителей ВИЧ (Всемирная организация здравоохранения, 2014d)
В 2013 году во всем мире было выявлено примерно 480 000 больных, зараженных мультирезистентным ТБ (МЛУ ТБ), что привело к приблизительно 210 000 смертных исходов. При этом только 97 000 (71 % ) из общего числа 136 000 больных с диагнозом МЛУ ТБ были взяты на учет как получающие лечение (Всемирная организация здравоохранения, 2014d).
За период с 1990 и 2012 год показатель смертности от ТБ снизился на 45 %. Цель – добиться 50% снижения смертности от ТБ от показателя смертности 1990 года к 2015 году – стала достижимой (Всемирная организация здравоохранения, 2013с).
ТБ – одна из лидирующих причин смерти женщин репродуктивного возраста, в 2013 году почти 3.3 миллиона случаев заболевания ТБ пришлось именно на женщин, более 510 000 из них умерли от ТБ. Более того, данные свидетельствуют о том, что половина всех умерших (180 000) от сочетанной инфекции ТБ/ВИЧ – женщины (Всемирная организация здравоохранения, 2014d).
В 2013 году у более чем 550 000 детей был диагностирован ТБ, 80 000 из них умерли от ТБ (ВИЧ-отрицательные дети) (Всемирная организация здравоохранения, 2014d)
Диаграмма 1. Карта показателей заболеваемости ТБ в мире, 2013 год
Источник: ( Всемирная организация здравоохранения, 2014d)
Патология
Туберкулез (ТБ) – бактериальная инфекция, вызываемая микобактерией туберкулеза (M.tuberculosis), также известной как туберкулезная бацилла. М.туберкулеза - грамм-положительная аэробная бактерия. Она похожа на маленькую палочку со сложной клеточной стенкой, которая может выдерживать обработку слабыми дезинфицирующими растворами и в сухом состоянии живет неделями, при этом размножаясь только в организме «хозяина».
Наиболее часто она поражает легкие, вызывая легочный туберкулез. Однако переносимая кровью или лимфатической жидкостью ТБ бактерия может инфицировать практически любой орган, включая лимфоузлы, суставы, почки и костную ткань – вызывая туберкулез внелегочный. Чтобы разработать мощную программу ТБ контроля, крайне важно понимать сущность этого заболевания, его этиологию и эпидемиологию.
Ранние симптомы легочного ТБ зачастую неопределенны, и их легко приписать другим заболеваниям, поэтому многие больные активным заразным туберкулезом остаются некоторое время невыявленными. Таким образом, болезнь передается от одного человека к другому.
TБ распространяется, когда инфекционный больной кашляет,чихает, разговаривает или поет, выбрасывая в воздух бактерии с мельчайшими частичками слюны. Кроме того, ТБ может распространяться и тогда, когда ТБ палочки попадают в воздух в результате лечебных процедур, например, при дренаже раны, инфицированной ТБ бактерией, пересадке органов или бронхоскопии. Так или иначе, восприимчивый к инфекции здоровый человек вдыхает попавшие в воздух частички слюны или слизи больного, которые затем через верхние дыхательные пути и бронхи попадают в альвеолы легких. Альвеолярные макрофаги в альвеолах получают ТБ бактерии, часть бактерий удерживается в легких, а часть распространяется по всему телу. Обычно за срок от 2 до10 недель иммунная система подавляет дальнейшее размножение и распространение микобактерий в организме.
После этого у некоторых развивается активная болезнь, а у некоторых инфекция подавляется организмом, и болезнь не развивается. Среди тех, кто заразился, но чей организм подавил инфекцию, есть немногие, чья иммунная система смогла избавиться от всех бактерий, однако у большинства заразившихся ТБ бактерии сохраняются многие годы в дремлющем виде, что позволяет говорить о «латентной ТБ инфекции», ЛТБИ. Носители ЛТБИ обычно дают положительные кожные пробы на ТБ, но не имеют симптомов заболевания и не являются заразными. В Таблице 1.1 перечислены различия между латентной ТБ инфекцией и активным заболеванием ТБ (Центры контроля и предотвращения распространения инфекции, 2012). На самом деле большинство людей, инфицированных ТБ, так никогда и не заболеют, и потому не представляют собой опасности для окружающих.
Tаблица 1.1: Различия между латентной ТБ инфекцией и заболеванием ТБ
Латентная ТБ инфекция
|
TБ заболевание (активный ТБ)
|
|
|
-
Присутствуют симптомы, среди которых может быть:
Сильный кашель на протяжении ≥ 2 недель
Боли в грудной клетке
Откашливается кровь или мокрота
Потеря веса
Лихорадка
Ночные поты
Ослабленность или усталость
Отсутствие аппетита
|
Не чувствует себя больным
|
Обычно плохо себя чувствует
|
|
|
|
Tуберкулиновая кожная проба (TКП) или анализ крови (IGRA) дает положительный результат, указывая на присутствие ТБ инфекции
|
Tуберкулиновая кожная проба (TКП) или анализ крови (IGRA) дает положительный результат, указывая на присутствие ТБ инфекции
|
Рентгеновское исследование грудной клетки без патологии, микроскопия мазка мокроты отрицательна
|
Возможная патология на рентгеновском снимке грудной клетки, возможен положительный результат микроскопии мазка мокроты, анализа Xpert® MTB/RIF либо посева
|
Лечение латентной ТБ инфекции для профилактики развития активного заболевания ТБ
|
Лечение активного заболевания ТБ
|
Адаптация текста из материалов Центров профилактики и контроля за распространением заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, 2012)
Легочный TБ
Легочный ТБ (ЛТБ) – это наиболее распространенная и потенциально наиболее контагиозная форма активного ТБ. Небольшие участки легкого, инфицированные ТБ бактериями, постепенно сливаются в один крупный очаг, наполненный инфекционным содержимым. Это содержимое может постепенно разжижаться и выкашливаться, в результате в легком образуется каверна (Rieder et al., 2009). Этот процесс продолжается, идет обширное поражение легочной ткани и ее кровеносных сосудов, в результате образуется еще больше инфекционного материала и обостряется воспалительный процесс – из-за поврежденных кровеносных сосудов некоторые больные начинают откашливать кровь (кровохарканье). Часть легкого может зажить с образованием рубцов.
В начальной стадии процесса больной легочным ТБ может быть и не заразным, и у него могут быть всего несколько легко определяемых симптомов. По мере прогрессирования болезни и ухудшения состояния легких такие больные неизбежно станут инфекционными, и их симптомы обострятся. Трудность состоит в том, чтобы выявлять больных на ранних стадиях заболевания, и таким образом предотвращать распространение болезни.
Внелегочный ТБ
Считается, что внелегочный ТБ (ВЛТБ) – это ТБ, который не поражает легкие, по оценкам экспертов, такая форма туберкулеза случается у 20 – 25 % от числа всех больных ТБ (World Health Organization, 2009a). ВЛTБ может поразить любой орган, включая:
шейные лимфоузлы (наиболее часто)
костную ткань (особенно позвоночник).
плевральную полость (с образованием плеврального выпота).
почки и мочеполовую систему
кишечник и брюшину
околосердечную сумку.
мозговые оболочки
кожные покровы
Хотя большинство форм внелегочного ТБ поддаются лечению, последствия болезни могут вызвать пожизненную инвалидность (в случае ТБ позвоночника) или даже смерть (при ТБ менингите). Степень тяжести внелегочного ТБ зависит от бациллярной дозы, распространенности процесса и анатомического очага заболевания. Одна из самых опасных для жизни форм ТБ – туберкулезный менингит.
Некоторые формы внелегочного ТБ особенно типичны для определенных местностей, этнических или возрастных групп. Если медсестра знает, какие формы внелегочного ТБ особенно часто встречаются на ее участке, ей легче вовремя распознать соответствующие симптомы и выявить больного внелегочной формой ТБ, который мог бы иначе остаться незамеченным. Внелегочный ТБ часто встречается среди ВИЧ-инфицированных больных.
Признаки и симптомы легочного и внелегочного ТБ
Симптомы легочного и внелегочного ТБ могут различаться, однако есть ряд симптомов, типичных для обеих форм. У большинства больных наблюдаются всего несколько из них. Рекомендуется делать анализ мокроты на ТБ всем больным с жалобами на длительный (две и более недель) кашель. При этом ВИЧ-инфицированным больным рекомендуется делать анализ мокроты на ТБ при кашле любой продолжительности. Как правило, наличие трех и более симптомов в течение двух или более недель должно насторожить на предмет любой формы заболевания ТБ. Типичные признаки и симптомы легочного и внелегочного ТБ подробно расписаны в таблице 1.2.
Tаблица 1.2: Признаки и симптомы ТБ
Общие симптомы
|
Симптомы легочной формы
|
Симптомы внелегочной формы
|
Повышенная температура тела
|
Сухой или влажный кашель
|
Локализованная боль/припухлость
(на месте очага болезни)
|
Повышенная потливость по ночам
|
Боли в груди
|
|
Потеря веса
|
Одышка
|
|
Усталость
|
Следы крови в откашливаемой мокроте (кровохарканье)
|
|
Потеря аппетита
|
|
|
Факторы риска заболеть ТБ
Наличие факторов риска по ТБ в сочетании с симптомами болезни дают серьезное основание для проведения дополнительных диагностических процедур для раннего выявления.
Некоторые из главных факторов риска по ТБ:
Человек когда-либо болел ТБ,
Имелся контакт с подтвержденным случаем ТБ, например, болели члены семьи или близкие друзья
Ослабленный другой болезнью иммунитет, например, ВИЧ-инфекция, рак или диабет
Иммунитет ослаблен из-за приема лекарств, например, стероидов
Человек иммигрировал из страны с высокой заболеваемостью ТБ
Человек когда-либо путешествовал в регион с высокой заболеваемостью ТБ
Злоупотребление алкоголем и/или наркотиками
Курение
Недоедание
Отсутствие жилья
Как воздействовать на факторы риска
Руководители ТБ программ должны учитывать в своей работе пять уровней риска распространения и прогрессирования ТБ. Эти риски следует учитывать как при работе с населением региона и конкретных населенных пунктов, так и в отношении к медсестрам и другому персоналу, работающему по программе ТБ контроля. Выделяют следующие уровни риска ((Rieder, 1999):
1) риск контакта с инфекцией,
2) риск инфицирования,
3) риск развития активной формы заболевания,
4) риск развития лекарственно-резистентной формы ТБ (МЛУ/ШЛУ ТБ) и
5) риск смерти.
Количество и степень серьезности факторов риска в той или иной местности определяют эпидемиологию ТБ в этой местности. Успех ТБ программы зависит от того, насколько эффективно она выявляет, оценивает и контролирует эти факторы риска на местах.
Риск контакта с инфекцией
Риск контакта с инфекцией зависит от частоты и длительности контакта с больным инфекционной формой ТБ/МЛУ ТБ:
Контакт во многом зависит от того, как долго человек находится рядом с потенциально инфекционными больными в малых по площади помещениях с плохой вентиляцией, а также от скученности проживания, которая случается либо по причине бедности, либо из-за национальной традиции жить вместе большими семьями; еще он связан с условиями работы, а также социальными обычаями и нормами поведения, такими, например, как совместный прием наркотиков соседями
Большая вероятность заразиться ТБ существует в крупных городах, где люди живут, передвигаются и работают в условиях ограниченного пространства.
TБ характерен для учреждений совместного проживания, таких как тюрьмы, общежития, учреждения здравоохранения, где также возможна скученность
Чем выше показатель заболеваемости ТБ в данной местности, тем выше вероятность контакта с инфицированным человеком, и тем выше риск контакта с микобактерией ТБ.
Риск инфицирования
Риск инфицирования зависит от следующих факторов:
Количества микобактерий, попавших в дыхательные пути
Длительности контакта с больным
Жизнеспособности бактерий
Состояния иммунной системы человека ((Rieder et al., 2009, Centers for Disease Control and Prevention, 1994)
Например, некоторым достаточно вступить в контакт с малой дозой ТБ бактерий, чтобы заболеть активной формой ТБ. Другие же при контакте с массивной дозой бактерий получат только латентную ТБ инфекцию. А некоторые могут вступать в контакт с бактерией без какого-либо вреда для своего здоровья – у них не будет ни латентной инфекции, ни активной формы заболевания ТБ.
Чем дольше больной активной формой ТБ, выделяющий микобактерии с мокротой в таком количестве, что их видно под микроскопом в мазке, остается невыявленным и не получает лечение, тем выше вероятность того, что вступающие с ним в контакт люди будут заражаться ТБ. Подсчитано, что больные активной формой ТБ, не получающие правильного лечения, могут заразить от 10 до 15 человек в год (World Health Organization, 2013i).
Риск развития активной формы ТБ
По оценкам ВОЗ, одна треть всего населения земли заражена M. Tuberculosis (World Health Organization, 2013i). Из общего числа всех, кто инфицирован микобактерией ТБ, примерно от 5 до 10 % рискуют получить активную форму болезни в течение жизни, для тех, кто инфицирован еще и ВИЧ, этот показатель достигает 50 % ((World Health Organization, 2013i). Этот риск наиболее велик в первые 2 года после заражения. Риск развития активной формы болезни зависит от состояния здоровья человека, особенно от состояния его иммунной системы. ВИЧ-инфекция усугубляет риск развития активного ТБ после инфицирования.
По оценкам ВОЗ, у одной трети из примерно 35 миллионов ВИЧ-инфицированных на конец 2012 года имелась латентная ТБ инфекция, и для них риск развития активного ТБ был примерно в 30 раз выше, чем у неинфицированных ВИЧ (World Health Organization, 2013d) Другие факторы, повышающие риск развития активного ТБ после инфицирования: курение (больше 20% случаев заболеваний ТБ развиваются на фоне курения) (World Health Organization, 2009b); диабет ((World Health Organization and The International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2011), контакт с дымом от печей для сжигания биомассы (Perez-Padilla et al., 2001), нехватка витамина D (Wilkinson et al., 20008), недоедание, часто ассоцииирующееся с нищетой, употреблением алкоголя и наркотиков и другими ослабляющими здоровье факторами (Crofton et al., 1999). Мигранты, беженцы, просители политического убежища, сезонные рабочие – все эти категории лиц испытывают трудности, которые ослабляют их защитные силы перед ТБ инфекцией: скученность проживания в плохо вентилируемых помещениях, затрудненный доступ к врачебной и социальной помощи, стресс из-за переживания собственной незащищенности.
Риск развития туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ)
По оценкам ВОЗ, во всем мире примерно 3.5 % впервые выявленных больных ТБ и до 20% из уже лечившихся от ТБ страдают от МЛУ ТБ. Примерно 10 % всех больных МЛУ ТБ больны ТБ с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ ТБ). Однако уровни заболеваемости МЛУ ТБ резко различаются в зависимости от региона и страны. Так, более 50% всех случаев заболевания МЛУ ТБ в 2013 году были выявлены в Китае, Индии и Российской Федерации. (World Health Organization, 2014d). Учитывая рост глобализации, транснациональной миграции и развитие туризма, эпидемия МЛУ ТБ может потенциально разразиться в любой стране мира (ВОЗ).
Факторы риска развития МЛУ ТБ:
Неправильное применение противотуберкулезных препаратов первого ряда
Недостаточные мощности лабораторий для диагностики МЛУ ТБ
Больные, лечение которых препаратами первого ряда оказалось неудачным
Впервые выявленные ТБ больные, которые остаются положительными по мазку мокроты после двух-трех месяцев противотуберкулезной терапии
Тесный контакт со стоящим на учете больным МЛУ ТБ
Плохой инфекционный контроль, особенно в медучреждениях
ВИЧ-инфицированные или больные другими заболеваниями, которые сопровождаются подавлением иммунной системы (диабет)
Риск смерти
ТБ – на втором месте среди инфекционных болезней в качестве причины смертности взрослого населения, он ежегодно уносит жизни более миллиона человек (World Health Organization, 2013c). Кроме того, ВИЧ-инфицированных больных туберкулез убивает чаще любой другой сопутствующей болезни или оппортунистической инфекции. Смертность от ТБ зависит от двух основных факторов: 1) очаг и тип заболевания; 2) своевременность и правильность врачебной помощи и ухода. Неправильное лечение может привести к безвременной смерти: 30-40% положительных по мазку больных ТБ, не получающих никакого лечения, умрут в течение года, еще 50 – 60% - в течение 5 лет (Rieder, 1999). Сочетанная инфекция ВИЧ, недоедание и тяжелое легочное заболевание – все это факторы, усугубляющие риск погибнуть от ТБ. Риск умереть от ТБ также повышается, если неправильно лечить больных МЛУ и ШЛУ ТБ.
TБ и ВИЧ
ВИЧ-инфекция является одним из основных факторов риска развития активного заболевания - как в результате недавнего заражения, так и в результате обострения латентной инфекции ТБ, и представляет поэтому одну из острейших проблем для противотуберкулезного контроля. Кроме того, ТБ – наиболее частая оппортунистическая инфекция среди ВИЧ-инфицированных. В 2013 году ВОЗ подсчитала, что среди всех носителей ВИЧ выявлено 1.1 миллиона первичных больных ТБ, и 75% из них проживают в субсахарной Африке. От ТБ умирают чаще, чем от любой другой инфекции, на ТБ приходится 24% всех случаев смерти среди носителей ВИЧ. (World Health Organization, 2014d) Связь между этими двумя заболеваниями настолько важна, что невозможно лечить одно из них отдельно от другого.
Поскольку ВИЧ-инфицированным больным сейчас предоставляется лучший, чем раньше, уход и лечение, у людей появился стимул проверяться на носительство ВИЧ. При правильном лечении больной ТБ, инфицированный ВИЧ, имеет примерно такие же шансы на выздоровление, как и неинфицированный. Главным приоритетом должна стать ранняя диагностика ТБ и эффективное своевременное лечение одновременно и ТБ, и ВИЧ, в этом - наилучший шанс на выздоровление. За последние годы во многих странах службы лечения ТБ и ВИЧ стали интегрироваться в одну, чтобы качественней лечить больных с сочетанной инфекцией. Больному важно знать свой ВИЧ-статус, поэтому всех больных ТБ нужно проверять на носительство ВИЧ, а ВИЧ-инфицированных – регулярно проверять на ТБ и предлагать профилактическое лечение, такое как изониазидопрофилактику (ИЗП) или профилактику котримаксозолом (КМП) (World Health Organization, 2013d).
На ранней стадии заражения ВИЧ у больного, скорее всего, разовьется легочный туберкулез с выделением микобактерий в мокроте, положительная по мазку форма заболевания, сходная по протеканию с той, которой болеют и люди с нормальным иммунитетом. На более поздних стадиях носительства ВИЧ, из-за того, что иммунная система подавлена, больной, вероятно, уже не будет выделять бактерию в мокроте, или у него разовьется внелегочный ТБ и, соответственно, «классические» симптомы будут смазаны. ТБ больные с иммунодефицитом могут давать самые разнообразные клинические картины, в зависимости от уровня подавленности иммунитета (Raviglione et al., 1997). Кроме того, они могут давать отрицательную туберкулиновую пробу и не иметь типичной картины ТБ на рентгеновском снимке. Бывает даже и так, что рентгенограмма грудной клетки выглядит совершенно нормальной. (Centers for Disease Control and Prevention, 1994).
ВОЗ рекомендует регулярно обследовать носителей ВИЧ на наличие следующих четырех типичных симптомов: (World Health Organization, 2013a)
кашель
лихорадка
потеря веса
потливость по ночам
Если у носителя ВИЧ выявлен хотя бы один из вышеперечисленных четырех симптомов, его необходимо обследовать на активный ТБ. Те носители ВИЧ, у которых диагностирован активный ТБ, должны быть обследованы на наличие резистентных форм ТБ, и им нужно как можно скорее назначить соответствующую противотуберкулезную терапию. Если выяснится, что активной формы ТБ у носителя ВИЧ нет, с ним нужно провести разъяснительную беседу о ТБ и предложить пройти курс изониазидопрофилактики, чтобы защитить себя от развития активного заболевания (World Health Organization, 2011a). См Приложение 1, где дается алгоритм выявления ТБ у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков.
Дополнительная информация по этой теме – в руководстве «Рекомендации по интенсивному выявлению заболевания туберкулезом и профилактике изониазидом для носителей ВИЧ, проживающих в условиях ограниченных ресурсов» - «Guidelines for intensified tuberculosis case-finding and isonazid preventive therapy for people living with HIV in resource constrained settings. World Health Organization, Geneva, Switzerland. 2011: http://who.int/tb/challenges/hiv/ICF_IPTguidelines/ru/ и документе «Обобщенные рекомендации по применению антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: советы работникам общественного здравоохранения.» - «Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. World Health Organization, Geneva, Switzerland June 2013: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/248298/Consolidated-Guidelines-Rus.pdf?ua=1
Многочисленные исследования показали, что если ВИЧ-инфицированный больной ТБ начнет получать антиретровирусную терапию (АРТ) независимо от показателей CD4 в течение первых 8 недель противотуберкулезного лечения, то результаты лечения будут значительно лучше, а смертность ниже, чем у ВИЧ-инфицированных больных, которым АРТ назначали только после завершения курса противотуберкулезной антибиотикотерапии. (Abdool Karim et al., 2010, Abdool Karim et al., 2011, Blanc et al., 2011, World Health Organization, 2013a). Поэтому последние рекомендации ВОЗ от 2013 года предписывают начинать АРТ больным сочетанной инфекцией ВИЧ-ТБ, которым эта терапия никогда не назначалась ранее, в течение первых 8 недель противотуберкулезной терапии, включая и больных с МЛУ ТБ/ВИЧ. Больным с показателями CD4 < 50 клеток/мм3 рекомендуется начинать АРТ в первые 2 недели противотуберкулезной антибиотикотерапии. Но следует учесть, что у ВИЧ-инфицированных больных ТБ с показателями CD4 <50 клеток/мм3, начавших АРТ терапию в течение первых двух недель противотуберкулезного лечения, чаще наблюдается развитие синдрома иммунной реконституции (ВСВИ) (Abdool Karim et al., 2011, Havlir et al., 2011, World Health Organization, 2013a).
Дополнительную информацию можно найти по адресу: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/248298/Consolidated-Guidelines-Rus.pdf?ua=1
Поскольку сочетанная инфекция ТБ и ВИЧ встречается на практике все чаще и чаще, медсестры должны следовать национальным протоколам и рекомендациям по лечению таких больных с помощью АРТ и противотуберкулезнрй терапии. Кроме того, медсестры должны быть знакомы с методами превентивной терапии, в частности, профилактикой изониазидом и КМТ.
</50>
|
