Кафедра военно-полевой терапии
|
Скачать 3.7 Mb.
|
ЛечениеРаннее распознавание ОРЛ и проведение индивидуализированного своевременного лечения может быть успешным, поскольку предупредит развитие порока сердца. Лечебная программа складывается из противомикробной и противовоспалительной терапии, мероприятий, направленных на восстановление иммунологического гомеостаза. Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2–3 недель болезни. Средняя продолжительность госпитализации — 2 месяца. Диета применяется в период острых воспалительных изменений и при наличии признаков недостаточности кровообращения. Назначается диетстол № 10 ограничивающий прием соли и углеводов. Количество полноценных белков должно составлять не менее 2 г/кг массы тела. Необходимо вводить в рацион свежие овощи и фрукты. Количество вводимой в организм жидкости ограничивается при недостаточности кровообращения до 1000–200 мл в сутки. Этиотропная терапия направлена на эрадикацию β-гемолити-ческого стрептококка группы А. Осуществляется бензилпенициллином в суточной дозе 1 500 000–4 000 000 ЕД в течение 10–14 дней с последующим переходом на дюрантные формы препарата — бензатинбензилпенициллин G (ретарпен, экстенциллин) 1 200 000–2 400 000 ЕД в/м каждые 2–4 недели. Патогенетическое лечение заключается в применении глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств. Преднизолон применяется преимущественно в детской практике и при умеренном и тяжелом ревмокардите, сопровождающемся кардиомегалией и застойной сердечной недостаточностью, а также в случае полисерозитов. Препарат назначают в суточной дозе 1,0– 1,5 мг/кг массы тела до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 недель, с последующим снижением дозы (2,5 мг каждые 5–7 дней) вплоть до полной отмены. Препаратами выбора считаются индометацин и диклофенак (150 мг/сут в течение 2 месяцев), которые при изучении ближайших и отдаленных результатов показали высокую противовоспалительную эффективность, сопоставимую с таковой для преднизолона. В связи с влиянием кортикоидных препаратов на водно-солевой обмен, применяются препараты калия (хлорид калия по 3–4 г/сут; панангин и другие), мочегонные и антагонисты альдостерона. Коррекция сердечной недостаточности проводится только на фоне ревматических пороков сердца. В случае развития сердечной декомпенсации как следствия первичного ревмокардита, применение кардиотонических средств нецелесообразно, т.к. явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40–60 мг/сут). Симптоматическое лечение направлено на купирование тех изменений, на которые недостаточно воздействие только этиотропной и патогенетической терапии. По окончании лечения в стационаре, желательно направление пациента в специализированный ревматологический или местный кардиологический санаторий. Третий этап курации больного с ОРЛ заключается в диспансерном наблюдении и проведении профилактических мероприятий. Профилактика и экспертизаОснову первичной профилактики ОРЛ составляют своевременная диагностика и адекватное лечение активной А-стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингита, тонзиллита). При острой А-стрептококковой носоглоточной инфекции у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ, целесообразно применение бензилпенициллина в суточной дозе 1 500 000–4 000 000 ЕД в течение 10 дней с последующей однократной инъекцией бензатин бензилпенициллина G в суточной дозе 1 200 000–2 400 000 ЕД внутримышечно. В остальных случаях возможен 10-дневный курс лечения пероральными антибиотиками. Эффективным препаратом представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности подобен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по биодоступности, меньшей степенью связывания с сывороточными белками. Рекомендуемая схема применения амоксициллина — 1–1,5 г/сут в течение 10 дней. При наличии хронического рецидивирующего А-стрептокок-кового тонзиллофарингита высока вероятность колонизации очага инфекции В-лактамазо-продуцирующими микроорганизмами. В этих случаях целесообразно проведение курса лечения антибиотиками следующих групп: макролиды (спирамицин — 6 млн. МЕ в день в 2 приема, азитромицин 0,5 г в день в 1 прием, кларитромицин — 0,5 г в день в 2 приема), комбинированные препараты (амоксициллин-клавуланат, ампициллин-сульбактам) оральные цефалоспорины (цефалексин, цефиксим и т. д.). Антибиотики этих групп могут быть использованы как препараты второго ряда при острой А-стрепто-кокковой назофарингеальной инфекции. Универсальной схемы, обеспечивающей 100 % элиминацию стрептококка А из носоглотки, в мировой практике нет. Вместе с тем, применение дюрантных пенициллинов сыграло огромную роль в профилактике повторных ревматических атак, снизив их число в 4–17 раз. Больным с непереносимостью беталактамов и макролидов назначают линкозамиды: линкомицин 1,5 г в 3 приема 10 дней; клиндамицин 0,6 г в 4 приема 10 дней. У юношей допризывного возраста при выявлении очагов хронической инфекции должна быть проведена их санация. У военнослужащих тактика лечения хронических заболеваний ЛОР-органов также состоит из своевременного выявления очагов инфекции и полноценного лечения. Выбор метода лечения обсуждается терапевтом совместно с оториноларингологом. Санацию очагов инфекции целесообразно проводить во время пребывания больного в госпитале с применением антибактериальной терапии, включающей препараты пенициллинового ряда. Больные с хроническим тонзиллитом, фарингитом, синуситом и другими очаговыми стрептококковыми инфекциями подлежат диспансерному наблюдению. Контрольные обследования врачом части проводятся 1 раз в 6 месяцев. Терапевт, отоларинголог, стоматолог должны осматривать больных 1 раз в год в течение 5 лет после санации очагов инфекции, при стойкой нормальной температуре тела, нормальных объективных показателях и результатах лабораторных исследований. Инструментальные и лабораторные исследования проводятся со следующей регулярностью: клинический анализ крови, общий анализ мочи — 2 раза в год; определение С-реактивного белка, ЭКГ — 1 раз в год. По показаниям осуществляется бактериологическое исследование мазка из зева и с миндалин, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам, антистрептолизин-О и другие иммунологические тесты. При обострении заболевания выполняется исследование общего анализа крови и мочи, ЭКГ, рентгенография придаточных пазух носа. Осуществляются меры, направленные на повышение защитных сил организма. Проводится экстренная бициллинопрофилактика при неблагоприятной эпидемиологической обстановке. Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия. Недостаточная эффективность бициллинопрофилактики у 13–37 % больных связывается с низкой концентрацией пенициллина в сыворотке крови пациентов на отдаленных сроках после внутримышечного введения общепринятых профилактических доз бициллина-5 1 500 000 ЕД (один раз в 3 недели, в течение 6 недель). В настоящее время применяют дюрантный препарат бензатин бензилпенициллин G в дозе 1 200 000–2 400 000 ЕД в/м 1 раз в 3–4 недели. Полученные при использовании препарата результаты свидетельствуют о высокой и более продолжительной, по сравнению с бициллином-5, активности в отношении А-стрептококковой носоглоточной инфекции, а также хорошей переносимости, что дает возможность рекомендовать его как препарат для эффективной вторичной профилактики ОРЛ. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда используют эритромицин 250 мг дважды в день. Больные без ревмокардита в предыдущей атаке должны получать противорецидивную профилактику минимум 5 лет после последней атаки и минимум до 21 года. У больных, имевших поражение сердца в предыдущей атаке, профилактика должна проводиться минимум до 40 лет или дольше, если условия окружающей среды или другие факторы требуют этого. Взрослые больные без ревматического порока сердца и перенесшие атаку ОРЛ более 5 лет назад, подлежат профилактике «по требованию» оральными пенициллинами или макролидами. Больные, перенесшие операцию на сердце по поводу ревматического порока сердца, подвергаются вторичной профилактике пожизненно. К мероприятиям вторичной профилактики относятся: стационарное лечение ОРЛ; повторные плановые госпитализации больных с ревматическим пороком сердца; санаторно-курортное лечение в периоде ремиссии; индивидуальный режим физической подготовки или лечебную физкультуру. К мероприятиям, направленным на профилактику ОРЛ, можно отнести усовершенствование врачебных кадров по вопросам ревматологии. Диспансерное наблюдение проводится за лицами, перенесшими ОРЛ в течение 5 лет. Консультация терапевта осуществляется в 1-й год — 1 раз в 3 месяца, в последующем 1 раз в 6 месяцев. Отоларинголог и стоматолог осматривают больного 1 раз в год. Общий анализ крови и ЭКГ исследуют 1 раз в 6 месяцев, анализ мочи — 1 раз в 3 месяца. Исследование титров антистрептококковых антител, другие биохимические, иммунологические исследования проводят по показаниям. Клинические критерии эффективности диспансеризации:
Военно-врачебная экспертиза при ревматизме проводится согласно Приказу Министра обороны, утвержденному 04.08.1998 г. по ст. 26 пункту, а), б), в) или г). Освидетельствование проводится в зависимости от признаков формирующегося порока сердца, выраженности недостаточности кровообращения. Вторая статья, рассматривающая состояние после перенесенной ОРЛ, — 29, предусматривает освидетельствование лиц, которые нуждаются в санаторном лечении либо отпуске по болезни после проведенного стационарного лечения. Исходами ОРЛ могут быть: выздоровление, формирование порока сердца. Выздоровление отмечается в том случае, если в течение 5 лет после перенесенной ОРЛ не определяются признаки порока сердца. Формирование порока сердца происходит в течение 3–12 месяцев от начала заболевания. Митральная недостаточность может сформироваться уже через 3,5 месяца, митральный стеноз — через 9 месяцев, аортальная недостаточность — через 4,5 месяца с момента развития ОРЛ. Порок сердца неуклонно прогрессирует даже при отсутствии повторных атак ревматизма. Это происходит в связи с постоянным травмирующим действием кровотока на измененный патологическим процессом клапан. Прогноз ОРЛ определяется характером формирующегося порока сердца, тяжестью нарушений гемодинамики. Прогноз благоприятнее у больных, формирование порока сердца у которых по клиническим признакам не произошло в течение 6 месяцев. |
Похожие:
 |
Ортопедии и военно-полевой хирургии Гбоу впо «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России |
 |
Кафедра факультетской терапии им акад. А. И. Нестерова Гоу впо российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России |
|
«Гепарины: лечебное и профилактическое использование» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского с курсом клинической... |
|
Кафедра поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики фпк и пп Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» |
|
Кафедра поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики фпк и пп Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» |
|
Донецкой Народной Республики Донецкий национальный медицинский университет... Основная профессиональная образовательная программа подготовки кадров высшей квалификации |
|
Высшего профессионального образования «дагестанская государственная... Методы лечебного применения электромагнитных полей и механотерапевтических факторов |
|
О проведении областного конкурса «Служу России» для руководителей... Всероссийского военно-патриотического общественного движения «Юнармия» в области военно-патриотического воспитания юнармейцев, будущих... |
|
Технические характеристики инкубатора интенсивной терапии для новорожденных... Комплект оборудования предназначен для интенсивной терапии новорожденных в условиях палат интенсивной терапии родильных домов и детских... |
|
Методические рекомендации для студентов, интернов, ординаторов и врачей Гоу впо сибирский государственный медицинский университет Росздрава, кафедра госпитальной терапии с курсом физической реабилитации... |
|
Н. И. Фалеев Цели военного наказании Диссертация на соискание звания экстраординарного профессора по кафедре военно-уголовных законов в Александровской Военно-Юридической... |
|
Фгбоу впо «Российский государственный аграрный университет мсха имени... Характеристика военно-учетной специальности и общие требования к военной подготовке выпускника |
|
Амурская государственная медицинская академия кафедра госпитальной терапии При этом заболевании параллельно протекают воспалительные экссудативные, пролиферативные и дистрофически-дегенеративные процессы... |
|
В качестве кандидатов на поступление в военно-учебные заведения для... Порядок приема в военные образовательные учреждения министерства обороны российской федерации |
|
Литература по применению аппаратов лазерной и квч терапии, лазерной... Аппараты лазерной терапии серий «Матрикс», «лазмик», «Мустанг», «Мулат», «Узор» и др |
|
Дагестанская Государственная Медицинская Академия Кафедра немедикаментозной терапии и ув Настоящее пособие предназначено для самостоятельного обучения и контроля студентов по общим основам врачебного контроля за лицами,... |