Кафедра поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики фпк и пп

Скачать 0.53 Mb.

Название	Кафедра поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики фпк и пп
страница	1/8
Тип	Занятие

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Занятие

1 2 3 4 5 6 7 8

^{ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»}
^{Кафедра поликлинической терапии с курсом}

^{инструментальной диагностики ФПК и ПП}

	^{«Утверждаю»} ^{Зав. кафедрой профессор}
	^{_________________ /И.Ф.Гришина/}
	^{« » ____________ 200 г.}

^{МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ (для преподавателей)}
^{Факультет лечебно-профилактический}

^Курс—V

^{Семестр – X}

^{Занятие № 3}
^{1. Тема занятия Острые отравления: диагностика, тактика. Комы: патогенез, дифференцированная терапия. Неотложная помощь психиатрическим больным.}

^{2. Учебная цель занятия Закрепить ранее приобретенные знания по проведению дифференциальной диагностике и оказанию неотложной помощи в соответствии с юридическими нормами при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями сознания, и отравлениях.}

^{3. Задачи занятия}

^{Студент должен усвоить:}

^{основы юридического законодательства, касающегося оказания помощи с нарушениями сознания и симптомами психиатрических заболеваний;}
^{принципы дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с нарушениями сознания;}
^{алгоритм оказания неотложной медицинской помощи при отравлениях.}

^{Студент должен научиться:}

^{проведению общетерапевического и неврологического обследования больных с нарушениями сознания в условиях оказания экстренной медицинской помощи;}
^{проведению дифференцированной и недифференцированной медицинской помощи при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями сознания.}

^{4. Продолжительность занятия: 2 часа.}

^{5. Место проведения занятия: учебная комната}

^{6. Оснащение занятия:}

^{6.1 Набор ЭКГ}

^{6.2 Учебные таблицы}

^{6.3 Электронные программы}

^{6.4 Ситуационные задачи}

^{7. План проведения занятия и бюджет учебного времени:}

^{Контроль исходного уровня знаний}
^{Нарушение сознания. Классификация, обязательные и дополнительные исследования у пациентов с нарушением сознания}
^{Комы, определение, классификация, клинические особенности ком различного генеза}
^{Недифференцированная и дифференцированная медицинская помощь при комах}
^{Отравления. Особенности клинической картины, алгоритм ведения больных с отравлениями, антидотная терапия}
^{Судорожный синдром. Классификация, объем исследования, неотложная помощь}
^{Основы юридического законодательства при оказании медицинской помощи больным с нарушением сознания}
^{Неотложная медицинская помощь пациентам с симптомами психиатрических заболеваний}
^{Разбор клинических ситуаций (по теме занятия, на основе дневников студентов), коррекция диагностических, лечебных, тактических ошибок. Задание к следующему занятию.}

^{5 мин}

^{10 мин}

^{15 мин}
^{15 мин}
^{15 мин}
^{10 мин}
^{5 мин}
^{5 мин}
^{10 мин}

^{НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ. КОМА}

^{Объем экстренного обследования больного с нарушенным сознанием:}
^{Анамнез:}

При ведении больного в коматозном состоянии врач должен поставить перед собой следующие вопросы:

Какова скорость развития комы?
Какая клиническая картина предшествовала развитию комы?
Имеется ли у больного какое-нибудь хроническое заболевание (сахарный диабет, заболевания почек, печени, эпилепсия и др.)?
Имеются ли какие-нибудь признаки травмы?
Возможна ли экзогенная интоксикация? Какие лекарственные препараты, психотропные и токсические вещества (транквилизаторы, снотворные, наркотики, алкоголь) могли быть использованы больным?

^{Общее обследование:}

Жизненно важные функции: проходимость дыхательных путей, состояние кровообращения и дыхания, температура.
^{Кожа: признаки травмы, печеночные знаки, следы инъекций, проявления инфекционных заболеваний.}
^{Голова: гематомы, локальная болезненность, крепитация, кровотечение из ушей и носа (признаки перелома основания черепа).}
^{Ригидность затылочных мышц (признак менингита, травмы, субарахноидального кровоизлияния). Нельзя производить движений в шее при подозрении на перелом шейного отдела.}
^{Дыхание:}

^{Чейна-Стокса – периоды гипервентиляции с постепенным нарастанием, а затем убыванием глубины дыхания сменяются периодами апноэ. Чаще наблюдается при тяжелой соматической патологии (например, тяжелой ХСН).}

^{Центральная нейрогенная гипервентиляция – ритмичное и глубокое дыхание с частотой около 25 в минуту. Прежде чем сделать вывод о нейрогенном характере следует исключить метаболический ацидоз, респираторный алкалоз или гипоксемию. Данный тип дыхания является прогностически неблагоприятным.}

^{Апнейстическое дыхание – удлиненный вдох с последующей задержкой дыхания на высоте вдоха. Дыхание Биота – частые ровные дыхателные движения, разделенные периодами апноэ. Оба типа дыхания характерны для поражения варолиева моста.}

^{Хаотическое дыхание и агональные вздохи – свдетельствует о поражение дыхательного центра.}

^{Угнетение дыхания – поверхностные, медленные и неэффективные дыхательные движения. Обусловлено угнетением продолговатого мозга, чаще связано с передозировкой лекарственных веществ.}

^{Кома в сочетании с гипервентиляцией – чаще наблюдается при метаболических нарушениях в виде метаболического ацидоза (кетоацидоз, лактацидоз, уремия, др.) и респираторного алкалоза (печеночная энцефалопатия, отравление салицилатами)}

^{Обследование грудной клетки, живота, конечностей по общим правилам.}
^{Исследование прямой кишки и малого таза на предмет кровотечения.}
^{Запах изо рта}

^{Неврологическое обследование:}

Положение больного: естественная, удобная поза, наличие зевания, чихания свидетельствуют о не очень глубокой коме. Признаками глубокой комы могут быть открытые глаза и отвисшая челюсть.
Степень нарушения сознания:

Патологическая сонливость – больной постоянно пребывает в состоянии сна или дремоты, но его легко можно разбудить, после чего он способен выполнять инструкции и отвечать на вопросы.

Сопор – больного невозможно полностью разбудить, даже с помощью болевых раздражителей. Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, от больного невозможно добиться ответного слова или звука. В то же время он может реагировать целенаправленными защитными двигательными реакциями.

Кома - состояние церебральной недостаточности, характеризующееся нарушением координирующей деятельности ЦНС, разобщением организма на отдельные, автономно функционирующие системы, утрачивающие на уровне целого организма способность саморегулироваться и поддерживать гомеостаз. Клинически кома проявляется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных. Поверхностная кома – болевое раздражение вызывает лишь простейшие, беспорядочные движения. Разбудить больного не удается. Глубокая кома – реакции отсутствуют даже на очень сильное болевое раздражение.

3. Характер измененного сознания:

Оглушенность – утрата связанности мыслей или действий. В основе лежит нарушение внимания, т е. способности отбирать необходимую информацию и координировать ответные реакции таким образом, чтобы не нарушалась логическая последовательность мыслей и поступков. Больной находится в состоянии бодрствования, но не может выполнить задания, требующего устойчивого внимания. Наиболее частые причины оглушенности – токсические и метаболические нарушения.

Делирий – сочетание расстройства сознания (от оглушенности до комы) с психомоторными расстройствам (гипо- или гиперактивность с непредсказуемым переходом одного состояния в другое), повышенной активностью симпатической нервной системы, расстройствами ритма сон-бодрствование, эмоциональными расстройствами и галлюцинациями или бредом. Наиболее частые причины – расстройства, сопровождающиеся повышением в крови катехоламинов (интоксикация психостимуляторами, алкогольная абстиненция, высокая лихорадка и др.).

Онейроид – сочетание чувственно-образных, сноподобных представлений с фрагментарным отражением в сознании реальной действительности. Образные переживания не имеют внешней проекции (как при делирии), а испытываются внутри сознания и отличаютя большой связностью. Больные либо полностью дезориентированы в окружающей обстановке, либо сохраняют двойственность ориентировки, отражая кажущуюся и реальную действительность.

Положение головы и глаз: при поражении полушария происходит поворот головы и глаз в сторону повреждения (контрлатеральную стороне повреждения), при поражении варолиева моста глаза повернуты от очага, т.е. в сторону гемипареза.
Зрачки:

Средних размеров (3-5 мм), не реагирующие на свет – признак повреждения среднего мозга.

Сохранность зрачковых реакций – признак целости среднего мозга. Наличие зрачковых реакций в коме при отсутствии роговичных рефлексов позволяет заподозрить метаболическое нарушение (например, гипогликемию) или отравление (барбитуратами).

Одностороннее расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет у больного в коме– возможно при сдавлении глазодвигательного нерва в результате височно-тенториальног вклинения (этому нарушению сопутствуют односторонний птоз и расходящееся косоглазие) или повреждения среднего мозга.

Узкие, не реагирующие на свет зрачки – указывают на повреждение варолиева моста, а также при применении наркотических анальгетиков и пилокарпина.

Расширение зрачков в ответ на болевое раздражение – признак сохранности нижней части ствола мозга.

Движения глаз:

Проба кукольных глаз – (проводится при исключении повреждения шейного отдела). Голову больного быстро поворачивают в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Глаза должны двигаться в направлении противоположном повороту головы. Отсутствие движений глаз или их асимметрия возможна при повреждении варолиева моста или среднего мозга, отравлении барбитуратами.

Двигательная активность:

Миоклония и астериксис – проявления меаболической энцефалопатии.

Децеребрационная ригидность – разгибание, приведение и внутренняя ротация руки разгибание ног – указывает на повреждение верхнего ствола мозга.

Декортикационная ригидность – сгибание и приведение рук и разгибание ног – указывает на поражение либо в глубине полушарий, либо над средним мозгом.

Лабораторные и инструментальные исследования:

^{Уровень СМП:}

^ЭКГ
^{Сахара крови}

^{Уровень приемного покоя и отделения реанимации:}

^{Обязательные исследования:}

^{Общий анализ крови}
^{Общий анализ мочи}
^{Электролиты плазмы}
^{Биохимические показатели крови (билирубин, АЛТ, АСТ, сахар, креатинин)}
^{Показатели гемостаза (АЧТВ, МНО)}
^ЭКГ
^{Сатурация крови}
^{Кислотно-щелочное состояние}
^{Определение осмолярности плазмы крови, кетоновых тел крови}
^{Осмотр невролога, реаниматолога}

^{По показаниям:}

^{Рентгенография черепа}
^{Токсикометрия}
^{Алкоголь крови}
^{Тест на беременность}
^{Определение КФК, КФК МВ, тропонина Т}
^{Определение ацетона в моче}
^{Рентгенография легких}
^{Люмбальная пункция (при диагностике субарахноидального кровоизлияния и менингита). Ликвор исследуется на содержание белка и сахара, клеточный состав, осуществляется посев ликвора, определяется чувствительность к антибиотикам, выполняются серологические исследования (по показаниям). Противопоказания: нарастающий двусторонний мидриаз, анизокория, застой на глазном дне.}
^{ЭЭГ (при подозрении на судорожный эпизод)}
^{Эхоэнцфалоскопия (используется в отечественной практике), КТ/МРТ}
^{Транскраниальная доплерография (позволяет выявить экстра- и интракраниальные изменения, препятствующие кровотоку, а также диагностировать эмбологенный инсульт). Ультразвуковая доплерография брахиоцефальных сосудов.}
^{Осмотр окулиста, токсиколога, нейрохирурга}

Кома

^{Частота ком составляет 5,8 на 1000 вызовов СМП (г. Москва). Наиболее частой причиной развития коматозного состояния является инсульт - 57,2%, далее - передозировка наркотиков - 14,5%, гипогликемическая кома - 5,7%, черепномозговая травма - 3,1%, диабетическая кома и отравления лекарствами - по 2,5%, алкогольная кома - 1,3%; кома вследствие отравлений различными ядами - 0,6%; кома неясного генеза - 11,9%. Догоспитальная летальность достигает 4,4%.}
^{По патогенезу коматозные состояния можно объединить в четыре группы:}

^{а) внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);}

^{б) гипоксические состояния при}

^{соматической патологии (респираторная гипоксия при поражении системы дыхания, цикуляторная — при нарушениях кровообращения, гемическая — при патологии гемоглобина),}
^{нарушениях тканевого дыхания (тканевая гипоксия),}
^{падении напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксическая гипоксия);}

^{в) нарушения обмена веществ (в первую очередь, эндокринного генеза);}

^{г) интоксикации (как экзо-, так и эндогенные).}
^{Непосредственным механизмом церебральной недостаточности служат нарушения образования, распространения и передачи нервного импульса в клетках головного мозга вследствие депрессии тканевого дыхания, обмена веществ и энергии.}

1 2 3 4 5 6 7 8

	Кафедра поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики фпк и пп Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»		Министерства здравоохранения российской федерации Г. А. Голубцова, доцент кафедры поликлинической терапии с курсом овп фпк и ппс кгму
	«Гепарины: лечебное и профилактическое использование» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского с курсом клинической...		Методические рекомендации для студентов, интернов, ординаторов и врачей Гоу впо сибирский государственный медицинский университет Росздрава, кафедра госпитальной терапии с курсом физической реабилитации...
	Программа высшего образования Кафедры: факультетской терапии, профессиональных болезней и эндокриноло-гии, поликлинической терапии и сестринского дела		Минздравсоцразвития России Институт последипломного образования Кафедра... Гбоу впо башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России
	Основная образовательная программа ординаторы по специальности 31. 08. 29 «Гематология» Разработчик руководитель программы ординатуры по направлению 31. 08. 29 «Гематология», профессор кафедры госпитальной терапии с курсом...		Биология А. Н. Кузнецов заведующий кафедрой факультетской и поликлинической терапии Нижегородской государственной медицинской академии
	Методические разработки для самостоятельной работы аспиранта по дисциплине... Тема: Фетоплацентарный комплекс (фпк): формирование и морфология плаценты, кровообращение в различных структурах фпк, эндокринная,...		Мелочи в интенсивной медицине И. Б. Заболоцких, проф., зав кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом эфферентной терапии
	Кафедра неврологии и нейрохирургии фпк и ппс Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования		«профессия – учитель музыки» Организаторы фестиваля: Саратовский национальный исследовательский государственный университет имени Н. Г. Чернышевского, Институт...
	Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение... Интернатура) разработана сотрудниками кафедры детских болезней с курсом неонатологии фпк и пп (заведующий кафедрой − к м н проф....		Отчет ао «фпк» Взаимодействие ао «фпк» с органами государственной власти Российской Федерации 44
	Хирургическая патология у беременных: взгляд анестезиолога-реаниматолога на проблему Гбоу впо тюменский государственный медицинский университет, кафедра анестезиологии и реаниматологии фпк и ппс		Неделя науки Томской области программа мероприятий ...

Кафедра поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики фпк и пп

Похожие: