Местное лечение ран в фазу дегидратации.
Основные принципы.
Защита грануляций от повреждения и вторичного инфицирования.
Стимулирование процессов регенерации в ране.
Мероприятия:
Применение мазей на жировой основе с антисептиками, антибиотиками и сульфаниламидными препаратами.
Применение препаратов, стимулирующих регенерацию: «Солкосерил мазь», «Актовегин», метилурациловая мазь, облепиховое масло, мази и препараты на его основе (Олазоль), масло шиповника, каротолин и др.
Применение мази Вишневского для стимуляции роста грануляций.
Стягивание краев раны лейкопластырной стяжкой для ускорения заживления раны.
Оперативное лечение- наложение вторичных швов, кожная пластика – различные виды пересадки кожи.
Контрольные вопросы:
Дайте определение понятию рана.
Дайте классификацию ран.
Перечислите фазы течения раневого процесса и основные процессы, имеющие место в каждой из фаз.
Какие существуют типы заживления ран, в чем их особенности?
Какие факторы влияют на течение раневого процесса?
Какие вам известны осложнения ран?
Перечислите основные принципы лечения чистых ран при заживлении первичным натяжением.
Перечислите основные принципы лечения гнойных ран.
В чем заключается первичная хирургическая обработка раны?
5. СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАН. ВЛАЖНОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН
В 1962 году Джордж Винтер (George Winter), проводя исследования на различных ранах у свиней, обнаружил, что раны, в которых создавались влажные условия, заживали в два раза быстрее, чем раны, подвергавшиеся высушиванию, на поверхности которых образовывался струп. В 1963 C.D. Hinman и H. Maibach подтвердили эффективность влажного заживления на людях.
Термин «влажное заживление ран» стали применять для обозначения оптимальной среды для заживления ран. Было установлено, что покрытая изолирующей повязкой рана заживает в 2 раза быстрее, чем высыхающая. В сухой среде раневое ложе быстро высыхает и покрывается коркой из погибших клеток. Новым эпидермальным клеткам приходится проникать под корку, чтобы попасть во влажную среду, позволяющую легко передвигаться по поверхности раны. При наличии влажной среды раны меньше воспаляются и менее болезненны. Синтез коллагена в их тканях увеличен.
Оказывается, труднозаживающая рана заживет быстрее в определенных условиях:
влажная раневая среда – благоприятствует натуральному процессу очищения раны (аутолизу), регенерирует поврежденные ткани, снижает болевые ощущения;
сниженный уровень pH – снижая pH, увеличивается кислотность раневой среды, а это препятствует размножению бактерий;
непроницаемая изоляция раны (окклюзия) – защищает рану от риска инфицирования. Использование повязок из специальных полиуретановых губок защищает рану также от механических повреждений;
постоянная температура – удержание постоянной температуры на уровне около 37°C ускоряет деление клеток, а следовательно регенерацию поврежденных тканей.
Руководствуясь этим научным открытием, на базе последних достижений высокотехнологических производств были созданы новые перевязочные средства. В современной медицинской практике принцип влажного лечения ран с помощью разного рода повязок стал доминирующим.
Широкий выбор повязок породил трудности их правильного подбора. Для правильного выбора повязки необходимо оценить процессы, происходящие в ране, и ознакомиться с характеристикой повязки. Сегодня имеется большое количество современных продуктов различных торговых марок для лечения ран, которые могут применяться в зависимости от фазы заживления раны.
Выбор раневой повязки зависит от следующих факторов:
Этиология раны
Степень повреждения
Площадь и глубина раны
Микрофлора раны
Стадия раневого процесса
Интенсивность экссудации
Локализация раны
Состояние поверхности кожи вокруг раны
Задачи повязки в зависимости от фазы раневого процесса.
В качестве перевязочного материала, накладываемого непосредственно на рану, длительное время использовались в основном стерильные марлевые салфетки, пропитанные различными лечебными препаратами либо прикрывающие наложенные на ткани мази и порошки. Марля, как и другие текстильные материалы, хорошо поглощает, но плохо связывает экссудат и обладает высокими адгезивными свойствами. Поэтому к недостаткам таких повязок относятся быстрое их пропитывание раневым отделяемым и значительная адгезия к раневой поверхности.
Все это приводит к ухудшению условий для заживления, необходимости частых перевязок, болевым ощущениям и травматизации тканей при смене повязки. При этом достаточно часто нарушается адекватное дренирование раны, формируются вторичные инфицированные полости и существенно задерживается заживление раны. Кроме того, повязка из текстильного материала нуждается в обязательной дополнительной фиксации.
В настоящее время сформулированы основополагающие требования к раневым повязкам:
Создание и поддержание сбалансированной влажной среды в ране.
Удаление избыточного экссудата.
Обеспечение должного газо- и влагообмена.
Профилактика вторичного инфицирования.
Защита раны от загрязнения.
Поддержание постоянства раневой среды.
Защита раны от механического и химического раздражения.
Атравматичность (низкая адгезия к раневой поверхности).
Кроме обеспечения защиты раны от внешних воздействий современная повязка должна активно влиять на процессы заживления благодаря стимуляции очищения раны, поддержанию адекватного микроклимата во влажных условиях и функционального покоя тканей раны, способствующих заживлению.
Задачи повязки в первую фазу раневого процесса:
Удаление избыточного экссудата.
Необратимая элиминация бактерий, токсинов, раневого детрита, грязи, инородных тел.
Стимуляция увлажнения некрозов и ускорение некролиза.
Экссудат должен не только поглощаться структурой материала повязки, но и прочно удерживаться в ней.
Задачи повязки во вторую фазу раневого процесса:
Поддержание и регулирование влажной среды в ране.
Защита грануляционной ткани и эпителия от механического повреждения при перевязке.
Надежная защита от вторичной инфекции.
Повязки, накладываемые в фазу регенерации, должны защищать рану от травматизации и инфекции, не прилипать к ране и регулировать влажность среды в ране, препятствуя как высыханию, так и избыточной влажности.
Задачи повязки в третью фазу раневого процесса:
Поддержание раны в умеренно влажном состоянии.
Защита эпителия и формирующегося рубца от механического повреждения при перевязке.
Стимуляция регенерации.
Основные временные физиологические проявления раневого процесса.
Виды современных перевязочных материалов.
Послеоперационные и фиксирующие повязки.
Гидрогели и гидрогелевые повязки.
Альгинатные повязки.
Промывающие рану повязки.
Губчатые (гидроцеллюлярные) повязки.
Гидроколлоидные повязки.
Прозрачные гидроколлоидные повязки.
Атравматические сетчатые повязки. Атравматические сетчатые повязки с серебром.
Раневые повязки с активированным углем.
Полупроницаемые полиуретановые раневые пленки.
Другие специальные повязки.
Послеоперационные и фиксирующие повязки.
Для реабилитации в послеоперационном периоде и лечения хирургических ран используется отдельный вид перевязочных материалов – послеоперационные повязки. Такие повязки призваны ускорить заживление раны и облегчить пациенту период реабилитации, а также обеспечить безболезненность перевязок. Как правило, используются самоклеящиеся послеоперационные повязки с высокой впитывающей способностью. Такие повязки изготовлены на мягкой нетканевой основе, они не прилипают к ране и поэтому не травмируют раневую поверхность, но защищают ее от механических воздействий и загрязнений.
К наиболее употребляемым послеоперационным повязкам можно отнести следующие виды перевязочных материалов:
повязки марок Космопор, Аквасель, Фиксопор, Силкофикс и др. – самоклеящиеся стерильные повязки из нетканого мягкого материала с подушечкой для впитывания раневого отделяемого.
Круподерм, Круотек (Россия)- самоклеящиеся стерильные повязки из нетканого мягкого материала с подушечкой для впитывания раневого отделяемого.
Гидрофильм – прозрачная влагонепроницаемая самоклеящаяся повязка, позволяющая следить за ходом раневого процесса и защищающая рану от механических повреждений и вторичного инфицирования.
Гидрофильм Плюс - прозрачная влагонепроницаемая самоклеящаяся повязка с не прилипающей к ране впитывающей подушечкой.
Послеоперационный бандаж Верба, предназначенный для ношения в послеоперационном периоде полостных хирургических вмешательств. Не затрудняет дыхание, не образует складок, плотно прилегает.
При мокнущих, обильно экссудирующих послеоперационных и других ранах требуется своевременное и активное отведение из раны экссудата. С этой задачей оптимально справляются специальные впитывающие повязки:
Цетувит Е – атравматическая четырехслойная сорбционная повязка, обеспечивающая хорошее очищение раны и ее достаточную вентиляцию.
Цетувит Плюс – четырехслойная комбинированная сорбционная повязка для ран с обильной экссудацией, блокирующая экссудат в слое с суперабсорбентом.
Многообразие современных послеоперационных повязок позволяет подобрать оптимальный перевязочный материал и режим перевязки для каждого пациента.
Гидрогели и гидрогелевые повязки.
Аскина Гель (торговая марка Браун) - прозрачный стерильный гидрогель. Регидратирует сухие некротические ткани, стимулируя аутолитические процессы в ране на границе между некротизированной и здоровой тканью. Очищает рану от некротических масс, абсорбируя и связывая их за счет своей гелевой структуры. Не растекается в ране после аппликации. Для лечения трофических язв, пролежней и других вяло экссудирующих, покрытых струпом ран.
Современные интерактивные окклюзирующие сорбционные гидрогелевые повязки представляют собой готовый сорбционный гель, фиксированный на прозрачной полупроницаемой мембране. Гель поддерживает рану во влажном состоянии и одновременно поглощает избыток жидкости, поддерживая оптимальные условия для ее заживления. Благодаря многослойной структуре геля с наличием слоя с выраженными сорбционными свойствами и прилежащими слоями с высоким (до 80%) содержанием влаги эти повязки могут длительное время поддерживать необходимые параметры раневой среды и находиться на раневой поверхности до 14 сут и более.
Гидрогелевые повязки применяются при сформированном сосудистом раневом ложе с целью регидратации и отторжения плотного некротического струпа или стимуляции эпителизации плоских гранулирующих (в том числе донорских) ран. Повязки не приклеиваются к раневой поверхности, не вызывают раздражения, их наружная поверхность непроницаема для микроорганизмов и воды. Прозрачная структура повязки позволяет визуально контролировать состояние раны в любое время без смены повязки. Смену повязки следует проводить лишь при помутнении и утрате ею прозрачности, поскольку это указывает на полное насыщение сорбционного слоя геля. Гидрогелевые повязки не рекомендуются к применению при выраженных экссудативных процессах из-за их относительно низкой сорбционной способности.
Примеры:
Гидросорб (Хартман)- интерактивная окклюзирующая сорбционная гидрогелевая овязка
Гелепран (Россия) - атравматичная, термо- и формоустойчивая раневая гелевая повязка. Выпускается в чистом виде и с мирамистином.
Aguacel Ag (Англия). Сухая повязка, основанная на технологии Hydrofiber адсорбирует эксудат и превращается в гель с ионами серебра.
Альгинатные повязки.
Принцип действия подобных повязок основан на трансформации волокон альгината кальция в гелеобразную аморфную массу, связывающую раневой детрит и патологический экссудат. При этом формируется раневая среда с высоким уровнем влажности, а микроорганизмы и токсины оказываются надежно связанными в структуре геля. Производятся из морских бурых водорослей. Типичным представителем этого класса повязок служит Sorbalgon, который является нетканым материалом из волокон альгината кальция. Он укладывается в рану в сухом виде, а при контакте с кровью и раневым секретом за счет набухания волокон превращается в гигроскопичный неадгезивный гель, быстро заполняющий и очищающий рану. При этом не происходит сдавления краев раны и не нарушается ее кровоснабжение, а доступ кислорода к ране не ограничивается благодаря структуре самой повязки.
Высокие пластические свойства повязки позволяют тампонировать глубокие раны и карманы. Повязка может применяться во всех фазах раневого процесса вплоть до полной эпителизации. Обязательным условием применения перевязочных материалов на основе альгината кальция является наличие жидкости в ране. Противопоказанием к их применению является сухой некротический или ожоговый струп и наличие в ране элементов, не являющихся источником роста грануляционной ткани. Подобные повязки не содержат фармакологических компонентов, действуют на основе реализации физических законов и механических свойств поверхности материала.
Примеры: Сорбалгон, Супрасорб А, Сильверсель
Промывающие рану повязки.
Интерактивная повязка TenderWet является одним из самых совершенных и универсальных перевязочных средств, наиболее отвечающей требованиям «все в одном». Она представляет собой раневую многослойную подушечку, которая в качестве активного вещества содержит гранулированный полиакрилатный суперпоглотитель, имеющий высокую степень сродства к белкам раневого отделяемого. Непосредственно перед использованием повязка активируется раствором Рингера. Ее действие реализуется за счет эффекта непрерывного «промывания» раны с необратимым поглощением раневого экссудата и детрита в течение 12-24 ч. При этом электролитный раствор из повязки непрерывно выделяется в рану и замещается на раневое отделяемое. Увлажнение некрозов способствует их размягчению и отторжению. Таким образом, происходит раневой диализ, микробная деконтаминация и очищение раны. В настоящее время существуют готовые к использованию повязки TenderWet различной формы и размера, в том числе предназначенные для тампонирования раневых полостей.
Губчатые (гидроцеллюлярные) повязки.
Губчатые повязки за счет эффекта вертикальной капиллярности и низкой адгезии способны создавать сбалансированную среду на раневой поверхности, стимулировать рост грануляционной ткани и изолировать рану от вторичного инфицирования. В настоящее время созданы и применяются двухслойные губчатые гидрофильные повязки PermaFoam с более высокой сорбционной способностью. Такие повязки, созданные из пористого материала с уникальной незамкнутой структурой пор, размер которых уменьшается по направлению к поверхности повязки, позволяют применять их для лечения ран с выраженной экссудацией.
Существуют разновидности PermaFoam с самофиксирующейся мембраной и особый вариант повязки, созданный для тампонирования раневых полостей. Структура материала позволяет сочетать применение данной окклюзирующей интерактивной повязки вместе с эластической компрессией без снижения ее сорбционных свойств, в том числе при локальном давлении до 42 мм рт. ст. Показанием к смене повязки является ее полное насыщение экссудатом, что проявляется подтеканием жидкости или деформацией внешнего слоя повязки.
Syspur-derm® / Сюспур-дерм – губчатая повязка. Иногда называется искусственной кожей. Лечебная повязка из двухслойного полиуретанового губчатого материала; крупнопористая сторона, накладываемая на рану, обеспечивает скорейшее заживление раны, а также служит матрицей для репаративных процессов в тканях; плотный, мелкопористый покровный слой является барьером против вторичной инфекции.
Syspur-derm®, благодаря чрезвычайно высокой способности впитывать экссудат, обеспечивает быстрое и интенсивное очищение инфицированных ран. При смене повязки некрозы, фрагменты разрушенных клеток и микроорганизмы удаляются вместе с ней. В фазе грануляции для очищенных или первично чистых глубоких дефектов кожи и мягких тканей крупнопористый губчатый слой повязки Syspur-derm® служит матрицей для новообразования ткани. Образование равномерного, хорошо васкуляризированного участка является предпосылкой для заживления раны, служит основой для успешной трансплантации кожи, а также для спонтанной реэпителизации поверхностных ран.
Уплотненный, мелкопористый слой повязки выполняет важные физиологические функции естественной кожи. Он служит барьером против возникновения вторичных инфекций, ограничивает потерю жидкости и одновременно с этим, благодаря хорошей воздухопроницаемости, обеспечивает требуемую вентиляцию раны.
Применяется для очищения всех механических и термических ран, например, при инфицированных ссадинах, ожогах второй и третьей степени, открытых переломах и т.д.
Для образования хорошо васкуляризированного участка при очищенных или первично чистых глубоких дефектах кожи и мягких тканей, открытых переломах, после вертикальной некрэктомии, расширенных оперативных иссечениях и т.д. Для ненарушенной реэпителизации при чистых ссадинах, в местах взятия расщепленных кожных трансплантатов или после некрэктомии. Для очищения и стимулирования грануляции при плохо заживающих ранах, например, трофических язвах, пролежнях, лучевых изъявлениях и т.д.
Syspur-derm® не рекомендуется применять, если нет достаточной гарантии надежного контакта повязки с раневой поверхностью, так, например, при сухих некрозах, ранах с образовавшимися струпьями, хирургически неизлечимых ожогах, а также одновременно в сочетании с аппликациями из мазей, кремов и аэрозолей.
Syspur-derm® накладывается на рану пористой стороной вниз. Внешняя сторона дополнительно идентифицируется голубой полосой. Для того, чтобы обеспечить интенсивное очищение и восстановление функциональных способностей новообразованных тканей, необходим надежный контакт компресса Syspur-derm® с раневой поверхностью.
Для полной очистки раны рекомендуется менять компресс Syspur-derm® каждые 12-24 часа. Затем в процессе восстановления функциональной способности кожи повязка может оставаться на ране в течение нескольких дней при условии ее ежедневного контроля. Однако в случае возникновения инфекции или скопления жидкости в ране повязку нужно обновить.
Гидроколлоидные повязки.
Современным требованиям концепции заживления ран во влажной среде полностью соответствуют окклюзирующие гидроколлоидные раневые повязки. Задачей этих гидроактивных повязок является стимуляция роста в ране сосудистой грануляционной ткани и подготовка ее к пластическому закрытию. Подобные повязки применяются для лечения ран во 2-3-й фазае раневого процесса при полном отсутствии раневого детрита, инородных тел и уровне микробной обсемененности раны ниже 100 000 микробных тел на 1 г ткани.
Окклюзирующая гидроколлоидная повязка представляет собой непрозрачную эластичную, фиксирующуюся к коже полиуретановую мембрану, частично проницаемую для кислорода и непроницаемую для жидкости и бактерий. На поверхности мембраны, обращенной к раневой поверхности, находится фиксированный к ней слой зерен коллоида, который и абсорбирует избыточное раневое отделяемое. При функционировании подобной повязки поддерживается влажная гипоксическая раневая среда, обеспечивающая ускорение репаративных процессов.
Данные повязки обладают хорошими протекторными свойствами и защищают рану от вторичного инфицирования и механического раздражения. Раневая адгезия у гидроколлоидной повязки полностью отсутствует, что позволяет удалять повязку с раневой поверхности безболезненно. Щадящее функционирование интерактивной гидроколлоидной повязки и постепенное насыщение коллоида жидкостью позволяет реже прибегать к смене повязки и услугам медицинского персонала. Частота смены повязки при среднем уровне экссудации раны составляет 1 раз в 5-8 сут. Показанием к смене повязки служит ее выраженная деформация в виде напряженного «пузыря», указывающая на полное насыщение коллоидного слоя раневым отделяемым. Водонепроницаемый верхний слой повязки облегчает ежедневный уход за телом и позволяет пациенту принимать водные процедуры без смены повязки.
|
