Скачать 322.07 Kb.
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ кафедра теории и практики сестринского дела А.В. Михайлова, В.В. Чумаченко «СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЛЕЙКОЗАХ» Учебно - методическое пособие Иркутск ИГМУ 2011 г. УДК 614.253.5:616.155.3 (075.22) ББК 51.1:54.11,22 я 73 М 69 Рекомендовано Методическим советом Института сестринского образования ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России в качестве учебно-методического пособия для преподавателей и студентов, обучающихся по программе СПО № 4 от 28 декабря 2011 г. Составитель: А.В. Михайлова, В.В. Чумаченко – преподаватели кафедры теории и практики сестринского дела института сестринского образования ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России Рецензенты: Г.С. Капустина - преподаватель высшей категории ОГБОУ СПО «Иркутский базовый медицинский колледж» Михайлова, А.В., Чумаченко, В.В. М 69 Сестринский процесс при лейкозах: учебно-методическое пособие / А. В. Михайлова, В.В. Чумаченко; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России – Иркутск: ИГМУ, 2011. – 28 с. Учебно – методическое пособие предназначено для преподавателей и студентов 3,4 курса специальности «Сестринское дело» при изучении темы «Сестринский процесс при лейкозах» по дисциплине «Сестринское дело в терапии». УДК 614.253.5:616.155.3 (075.22) ББК 51.1:54.11,22 я 73 © ©Михайлова А.В., 2011 © ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России,2011 © Фролов А. П., 2008 © ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, 2008 «Сестринский процесс при лейкозах» «Сестринское дело в терапии» Учебно - методическое пособие для студентов и преподавателей Содержание:
Практические задания по теме:
Введение Данное учебно-методическое пособие предназначено как для преподавателей при проведении практического занятия, так и для организации самостоятельной работы студентов при изучении темы «Сестринский процесс при лейкозах» по дисциплине «Сестринское дело в терапии». В пособии представлены различные формы заданий: вопросы для самоподготовки и для самоконтроля, ситуационные задачи по организации сестринского ухода и оказанию доврачебной помощи, заключения анализов для их оценки, тестовые задания и другие. Пособие включает алгоритмы сестринского ухода при основных проблемах пациентов с лейкозами, алгоритмы подготовки к диагностическим исследованиям. Информационный материал по лейкозам студенты могут получить при использовании данного учебно-методического пособия. При подготовке к занятиям студентам необходимо повторить материал других дисциплин (анатомия, фармакология, основы сестринского дела, сестринский процесс). Основная цель учебно-методического пособия – организовать и повысить качество самоподготовки студентов, а также оптимизировать проведение аудиторных занятий по дисциплине «Сестринское дело в терапии». Тема: «Сестринский процесс при лейкозах». Цель занятия: научить студента организации сестринского процесса при лейкозе. Закрепить теоретические знания по данной теме и научить применять их в практической работе, т.е. проводить правильную диагностику, оказывать неотложную помощь, лечение и уход. Продолжать совершенствование манипуляционной техники. Мотивировать студента вырабатывать в себе морально-этические качества, необходимые медицинскому работнику. После изучения темы студент должен знать: * определение понятия "лейкозы"; * симптомы острого лейкоза, хронического миелолейкоза и лимфолейкоза; * возможные проблемы пациента/семьи; * принципы диагностики, лечения лейкозов; уметь: * осуществить сестринский процесс при лейкозах; * обучить пациента/семью самоуходу/уходу; * оказать паллиативную помощь пациенту в терминальной стадии; * выполнять следующие процедуры и манипуляции:
Содержание учебных занятий. Теоретическое занятие. Эпидемиология лейкозов. Социальная значимость. Определение понятия - "лейкоз". Современные теории развития лейкозов. Симптомы и синдромы острого и хронического миелолейкоза и лимфолейкоза. Принципы диагностики лейкозов (лабораторные). Показатели клинического анализа крови при лейкозах. Принципы лечения лейкозов. Проблемы пациентов/семьи. Использование моделей сестринского дела при планировании сестринской помощи. Паллиативная помощь. Практическое занятие. Сестринское обследование пациента с лейкозом. Анализ собранной информации и выявление проблем пациента (отсутствие или недостаток информации о самоуходе у пациента/семьи, дефицит самоухода, психологические проблемы пациента/семьи). Планирование действий медсестры по психологической поддержке пациента и семьи, обучению пациента самоуходу и близких - уходу за тяжелобольным. Выбор модели ухода. Паллиативная помощь в терминальной стадии. Выполнение манипуляций и процедур, назначенных врачом. ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ТЕМЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЛЕЙКОЗАХ: 1) Повторить изученный ранее материал:
2) Ответить на вопросы для самоконтроля после изучения теоретического материала «Сестринский процесс при лейкозах» (см. ниже). -Дайте определение «лейкоз». -Перечислите факторы риска для развития лейкоза. -Какие химические вещества могут способствовать развитию лейкоза? -Объясните патогенез лейкоза. -Как можно классифицировать лейкозы? -В каком возрасте чаще встречается острый лейкоз? -Перечислите стадии течения острого лейкоза. -Что такое «панцитопения»? -Перечислите основные клинические синдромы острого лейкоза. -Назовите проявления синдрома опухолевой интоксикации. -Назовите проявления гиперпластического синдрома. -Какие причины чаще всего приводят к смерти пациентов с острым лейкозом? -Как осуществляется диагностика острого лейкоза в начальной стадии? -Изменения клинического анализа крови, характерные для острого лейкоза? -Чем гематологически острый лейкоз отличается от хронического? -Назовите особенности сестринского ухода за пациентом с острым лейкозом. -Особенности диетотерапии при остром лейкозе. -Назовите лекарственные препараты для химиотерапии при острых лейкозах. -Какие группы лекарственных препаратов используются для симптоматической терапии при острых лейкозах? -Какие клетки составляют субстрат опухоли при хронических лейкозах? -Перечислите фазы течения хронического миелолейкоза. -Назовите клинические проявления хронического миелолейкоза. -Изменения клинического анализа крови, характерные для хр. миелолейкоза? -Перечислите стадии течения хронического лимфолейкоза. -Назовите клинические проявления хронического лимфолейкоза. -Изменения клинического анализа крови, характерные для хр. лимфолейкоза? -Какой образ жизни должны вести пациенты при хроническом лейкозе? -Перечислите цитостатики, применяемые для лечения хр. миелолейкоза. -Перечислите цитостатики, применяемые для лечения хр. лимфолейкоза. ЛЕКЦИЯ. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЛЕЙКОЗАХ. Лейкозы (гемобластозы)– опухоли кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. Этиология: недостаточно ясна. Факторы риска: • ионизирующее излучение • вирусы (ретровирусы) • химические факторы: бензол, фенол, пестициды, азатиоприн, цитостатики, левомицетин, бутадион • генетическая предрасположенность Патогенез: Под действием этиологических факторов происходит хромосомная мутация в кроветворной клетке-предшественнике, приобретающей характер опухоли. В костном мозге возникает и быстро размножается клон патологических клеток, неспособных к созреванию и дифференцировке. Это приводит к вытеснению нормальных ростков кроветворения (у пациента развивается панцитопения – низкое содержание всех форменных элементов крови). Из костного мозга опухолевые клетки разносятся по кровеносным сосудам и попадают в различные органы (печень, селезёнка), обуславливая появление в них патологических очагов кроветворения. Различают острые и хронические лейкозы. При остром лейкозе опухоль состоит из бластных клеток (миелобластов, лимфобластов и др. Это клетки, не способные к дальнейшей дифференцировке и созреванию и не обладающие свойствами зрелых клеток). А при хроническом лейкозе опухоль состоит из более зрелых клеток кроветворной системы. Острые лейкозы. Эпидемиология. Чаще болеют мужчины. Отмечается 2 пика заболеваемости: в возрасте 3 – 4 и 60 –69 лет. Стадии острого лейкоза: 1. Первая атака заболевания: начальная и развёрнутая стадии. 2. Ремиссия. 3. Рецидив. 4.Терминальная. Клиника: Начало заболевания может быть острым или медленным. В начальной стадии диагноз может быть поставлен только при исследовании стернального пунктата. Стадия развёрнутой клинической картины: 1. Пролиферативный синдром (обусловлен пролиферацией опухолевых клеток) 1) гиперплазия кроветворной ткани: увеличение лимфоузлов, боли в костях при поколачивании. 2) метастазирование – возникновение патологических очагов кроветворения: увеличение и болезненность печени и селезёнки, лейкемиды (лейкозные инфильтраты в коже) – плотные образования около 1 см красновато – синеватого цвета. Может быть поражение нервной системы – нейролейкоз (появляются менингеальные симптомы). При сдавлении лимфоузлами внутренних органов могут быть нарушения функций дыхательной, пищеварительной, ССС. 2. Синдром опухолевой интоксикации: слабость, высокая лихорадка (при распаде лейкоцитов выделяются пуриновые вещества, обладающие пирогенным действием), проливные поты, особенно по ночам, головная боль, снижение массы тела, тошнота, рвота. 3. Геморрагический синдром (связан с подавлением тромбоцитарного ростка): кровоизлияния и кровотечения. 4. Анемический синдром (связан с подавлением эритроцитарного ростка). 5. Синдром инфекционных осложнений: язвенно-некротическая ангина Терминальная стадия: на фоне перечисленных клинических синдромов появляются осложнения в виде повторных пневмоний, пиодермий, флегмон мягких тканей, кровотечений, кахексии. Больные погибают от этих осложнений, прогрессирующей интоксикации или кровоизлияния в жизненно важные органы. Дополнительное обследование: 1. Клинический анализ крови: лейкоцитоз, бласты, феномен «лейкемического провала» – отсутствие промежуточных форм между бластными и зрелыми клетками (является отличительным гематологическим признаком острого лейкоза от хронического), анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. 2. Стернальная пункция (миелограмма). 3. БАК, УЗИ, рентгенологическое исследование. Лечение: 1. Госпитализация в гематологическое отделение, изоляция пациентов в бокс. 2. Постельный режим. Асептические условия. Влажные уборки с антисептическими средствами 4 – 5 раз в сутки. Использование одноразового инструментария, стерильной одежды медперсоналом, по возможности кондиционирование боксов потоками стерильного воздуха. Тщательный уход за больным (частая смена белья, уход за кожей, профилактика пролежней). Питание высококалорийное, легко усваиваемое, богатое витаминами и микроэлементами, обильное питьё при лихорадке. 3. Медикаментозная терапия: А) Специфическая химиотерапия – направлена на максимальное уничтожение опухолевых клеток, применяются цитостатики: винкристин, даунорубицин, рубомицин, L – аспарагиназа, меркаптопурин, метотрексат, циклофосфамид, цитарабин. Побочное действие цитостатиков: панцитопения, тошнота, рвота, облысение, токсическое поражение печени, почек. Возможно сочетание цитостатиков с ГКС (преднизолон). Б) Сопутствующая терапия – направлена на борьбу с инфекциями, снижение интоксикации, уменьшение побочных токсических эффектов химиопрепаратов. . Применяются антибиотики широкого спектра: цефалоспорины, аминогликозиды, полусинтетические пенициллины, карбапенемы. . Дезинтоксикационная терапия: гемодез, 5% глюкоза, раствор Рингера. Экстракорпоральные методы: гемосорбция, плазмаферез, бластаферез. Гемосорбция - метод очищения крови от токсических веществ путем прокачивания ее через колонку с сорбентом (активный уголь, ионообменные смолы), которые осаждают на себя "тяжелые" молекулы токсинов. Токсины, вызвавшие патологический процесс, остаются в сорбционной коробке, а очищенная кровь возвращается больному. Плазмаферез - (от греч. «apheresis» -«удаление») удаление из организма расчетного количества плазмы, при этом очищенные клетки возвращают обратно в кровь. Плазму замещают ее внутривенным введением растворов. В) Заместительная терапия – трансфузии эритроцитарной массы, концентрата тромбоцитов, плазмы. Г) Трансплантация стволовых клеток крови или костного мозга. При отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого в период ремиссии. Для подготовки больных применяют высокие дозы циклофосфана или цитозара и тотальное терапевтическое облучение тела. При проведении ТКМ требуется несколько игл большого диаметра для аспирации костного мозга. Донору дают наркоз и помещают в положение на животе. Из обеих задних подвздошных остей делают примерно 200 аспираций. Набирают приблизительно 1 л костного мозга, который затем фильтруют и вводят в/в пациенту. Клетки попадают в костный мозг и в течение 3 – 4 недель восстанавливают кроветворение. Возможные исходы острого лейкоза: 1. Смерть больного. 2. Ремиссия заболевания. 3. Выздоровление – при отсутствии рецидива в течение 5 лет после завершения полного курса терапии. 4. Рецидив заболевания. Хронические лейкозы. Основным субстратом этих опухолей являются созревающие и зрелые клетки того или иного кроветворного ростка. При хр. миелолейкозе – гранулоциты. При хр. лимфолейкозе – лимфоциты. Хронический миелолейкоз. Чаще болеют мужчины в возрасте 30 – 50 лет. Фазы клинического течения: 1. Хроническая или развёрнутая. 2. Прогрессирующая (фаза акселерации). 3. Бластный криз. Симптомы: • слабость, снижение работоспособности • лихорадка • повышенная потливость • увеличение печени и селезёнки, тяжесть в левом и правом подреберье • снижение аппетита, похудание • боли в костях, болезненность при поколачивании грудины и других плоских костей • высыпания на коже, кожный зуд (из-за увеличения содержания мочевой кислоты при распаде клеток) • клинический анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево с появлением молодых форм (промиелоциты, миелоциты), анемия, тромбоцитопения, эозинофильно-базофильная ассоциация. В прогрессирующей фазе симптоматика заболевания усиливается. При бластном кризе клиника соответствует острому лейкозу, в периферической крови появляются бласты. Течение заболевания волнообразное с обострениями и ремиссиями. Процесс неуклонно прогрессирует. Больные погибают от очередного бластного криза при явлениях резкой анемии, кахексии, присоединения инфекционных осложнений, кровоизлияния в жизненно важные органы. Хронический лимфолейкоз. Чаще болеют мужчины в возрасте 50 – 60 лет. Стадии течения: • начальная – опухолевые клетки имеются лишь в костном мозге • развёрнутых клинико-гематологических признаков – очаги патологического кроветворения в селезёнке и печени, лейкозная инфильтрация в других органах • терминальная стадия Клиника: 1. В начальной стадии у больных отмечается слабость и небольшое увеличение лимфоузлов – сначала шейных и подмышечных, затем лимфоузлов других групп. 2. Симптомы в период развёрнутых признаков: • выраженная слабость • лихорадка • потливость по ночам • кожные покровы бледные, может быть иктеричный оттенок, кожный зуд • увеличенные лимфоузлы величиной от горошины до куриного яйца, эластично-тестоватой консистенции, не спаяны • увеличены и болезненны селезёнка и печень • похудание • геморрагический синдром • диспепсические явления (лейкозная инфильтрация ЖКТ) • клинический анализ крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, тени Гумпрехта (разрушенные лимфоциты), анемия, тромбоцитопения. 3. В терминальной стадии у больных инфекционные осложнения, кровоизлияния, кахексия. Лечение хронических лейкозов: 1. В начальной стадии соблюдение режима труда и отдыха, полноценное питание. Запрещаются тяжёлая физическая работа, пребывание в неблагоприятном климате, отдых на юге, инсоляции. В развёрнутой стадии лечение в гематологическом стационаре. 2. Полихимиотерапия: а) при хр. миелолейкозе – гидроксимочевина, рубомицин, миелосан, даунорубицин, цитарабин б) при хр. лимфолейкозе – хлорбутин (хлорамбуцил), циклофосфамид, винкристин, лударабин, ГКС. 3. Иммунотерапия: при хр. миелолейкозе – препараты интерферона, при хр. лимфолейкозе – ритуксимаб. 4. Трансплантация костного мозга. 5. Симптоматическая терапия. 6. Возможно применение лучевой терапии и спленэктомии. Выполните следующие практические задания: Задание № 1. Перечислите проблемы пациента, встречающиеся при лейкозах, и заполните таблицу:
Задание № 2. Как вы будете осуществлять реализацию проблем при лейкозе? Заполните таблицу.
Задание № 3. Оцените предложенный анализ крови (письменно в дневниках), ответив на вопросы: 1. Острый или хронический лейкоз. 2. Если хронический – миелолейкоз или лимфолейкоз. 3. Форма заболевания (алейкемическая – лейкоцитов менее 15х10 в 9 степени, сублейкемическая – 15 – 150, лейкемическая – лейкоцитов более 150). 4. Фаза: обострение или ремиссия. ОАК: Эритроциты – 3,1 х 10 в 12/л, Нв – 108 г/л, цветной показатель – 0,85 Ретикулоциты – 0%, тромбоциты – 120 х 10 в 9/л, лейкоциты – 180 х 10 в 9/л Эозинофилы – 2%, Базофилы – 3% Палочкоядерные нейтрофилы – 1%, Сегментоядерные нейтрофилы – 10% Лимфоциты – 63%, Пролимфоциты – 20%, Лимфобласты – 1% Задание № 4. Заполните таблицу, используя рецептурный справочник. Выпишите основные лекарственные препараты, назначаемые при лейкозах.
Задание № 5. Решите ситуационную задачу по теме занятия и заполните таблицу: В стационаре 2 сутки находится пациентка М. 30 лет, врачебный диагноз: острый лейкоз. Жалобы на выраженную слабость (не может встать с кровати), озноб, проливные поты, боли во рту и в горле при глотании. Состояние угнетенное, депрессия, не хочет ни с кем общаться. ОБЪЕКТИВНО: кожа бледная, влажная, с обильной геморрагической сыпью. На слизистой полости рта и небных миндалинах гнойно-некротические изменения. Температура тела 39,2° С, пульс 98 ударов в минуту, АД 110/60, ЧДД 22 в минуту, в крови: гемоглобин 90 г/л, лейкоциты – 26х109/л, СОЭ – 40 мм в час. У пациентки подключичный катетер справа. План работы медицинской сестры
Цели: краткосрочная – долгосрочная – Задание № 6. Запишите в дневник и выучите алгоритм сестринского ухода за больным при бластном кризе и алгоритм проведения стернальной пункции: Алгоритм сестринского ухода при бластном кризе.
Алгоритм проведения стернальной пункция (пункции костного мозга). Пункцию костей (грудины, подвздошной, пяточной, эпифиза большеберцовой) производят донорам с целью получения костного мозга и больным для исследования костного мозга и для переливания крови и кровезаменителей. Оснащение для манипуляции: игла Кассирского, хорошо притёртый и пригнанный к игле Кассирского шприц, другие иглы, 1-2 % раствор новокаина для анестезии, спирт, эфир, спиртовой раствор йода, предметные стёкла, шлифованное стекло для мазков, перевязочный материал Инструменты стерилизуют, операционное поле и руки готовят как для операции. Игла Кассирского и шприц для аспирации должны быть не только стерильные, но и сухие, так как иначе может произойти гемолиз.. Проведение пункции.
Больного укладывают на спину на твёрдую низкую кушетку, рубашку снимают. Место для пункции — тело грудины на уровне третьего межреберья по средней линии или слегка отступая от средней линии вправо. Делают сразу прокол кожи и наружной костной пластинки грудины; прохождение иглы через костную пластинку сопровождается характерным хрустом и ощущением преодолённого сопротивления. После этого мандрен извлекают, а на иглу насаживают шприц и всасывают костный мозг (см. приложение 1 ). Аспирация ощущается больным в форме несильной тянущей боли. Получив пунктат (часто довольно скудный), делают мазки, а иглу извлекают. К месту прокола прижимают ватный шарик, пропитанный коллодием, делают наклейку.
Наиболее выгодным местом для прокола считают гребень подвздошной кости вблизи от передне-верхней её ости. После подготовки и анестезии кожи иглу сверлящими движениями вводят прямо перпендикулярно в кость на глубину 2 см, после чего аспирируют костный мозг.
Игла Кассирского снабжена перемещаемым щитком, предохраняющим от прокола внутренней пластинки грудины и повреждения лежащей за ней аорты (см. рисунок 1). Рисунок 1. Биопсийная игла для аспирации (стернальной пункции) костного мозга из грудинной и крестцовой костей. Синоним - игла Кассирского. У детей - для миелоаспирации из трубчатых костей нижних конечностей. NBL и ABL - взаимозаменяемые виды игл, NBL отличается только анатомической формой рукояти. Диапазон размеров: от 1,2 мм до 2,1 мм (диаметр) и Рисунок 2. от 30 мм до 70 мм (длина). Иглы диаметром 1,2 мм и длинной 30 мм применяются в педиатрии. Стерилизация гамма- излучением исключает аллергические реакции. Изготовлены иглы из высококачественной медицинской стали (см. рисунок 2). Задание № 7. Вспомните, какие манипуляции необходимы ещё при осуществлении сестринского процесса у больного с лейкозом. Заполните таблицу, вставьте пропущенные действия в алгоритм манипуляций.
|
Методические рекомендации по выполнению задания: Проанализируйте... Фрагмент методических рекомендаций по выполнению учебных заданий самостоятельной работы студентов (обобщение опыта) |
2 Санитарная обработка пациента при поступлении в стационар ... |
||
Методическая разработка практического занятия по теме: «Прием пациента... ПМ. 04/07. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больным ( Решение проблем пациента посредством сестринского... |
Подготовка пациента к лабораторным Решение проблем пациента посредством сестринского ухода, мдк. 03 Технология оказания медицинских услуг, Тема: Подготовка пациента... |
||
Реферат на тему: Анестезия Безопасность пациента, оперируемого в амбулаторно-поликлинических условиях под общей анестезией, определяется: 1 тщательным отбором... |
Исследование объективного статуса Безопасность пациента, оперируемого в амбулаторно-поликлинических условиях под общей анестезией, определяется: 1 тщательным отбором... |
||
Техническое задание на приобретение пятнадцати городских автобусов Все ссылки на товарные знаки и марки производителей, встречающиеся в техническом задании сопровождаются словами «или эквивалент» |
Техническое задание на поставку сырья, материалов и комплектующих изделий Предмет закупки Все ссылки на товарные знаки, марки производителей, технические условия, встречающиеся в техническом задании, сопровождаются словами... |
||
Техническое задание на поставку стандартного промышленного оборудования... Все ссылки на товарные знаки, марки производителей, технические условия встречающиеся в техническом задании сопровождаются словами... |
Техническое задание на поставку стандартного промышленного оборудования... Все ссылки на товарные знаки, марки производителей, технические условия встречающиеся в техническом задании сопровождаются словами... |
||
Инструкции по использованию сиз органов дыхания Задание: прочитайте инструкции по использованию сз од (см. Приложение №1) и заполните показатели таблицы (образец заполнения разбираем... |
«Строительство детского сада в с. Толмачево Новосибирского района»... Все указания, встречающиеся в настоящем Описании объекта закупки, на используемое оборудование, машины, механизмы, не являются требованием... |
||
Инструкция по созданию электронных обращений размещена на Сайте в разделе «Техподдержка» В настоящем перечне представлены наиболее часто встречающиеся вопросы и ответы на них при работе в системе ас «ацк-госзаказ» |
Тесты по разделу «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях в неврологии» При планировании сестринского ухода больным с синдромом Паркинсона приоритетной проблемой пациента является |
||
Техническое задание все ссылки на товарные знаки и марки производителей,... Единым положением о закупке Государственной корпорации «Ростех» (утв. Наблюдательным советом Государственной корпорации «Ростех»,... |
Сценарий учебной студенческой конференции «Безопасность пациента:... Сегодня мы проводим практическое занятие по мдк 07. 02 «Безопасная среда для пациента и персонала» (пм 07. Выполнение работ по профессии... |
Поиск |