Клинические рекомендации «Диагностика, лечение и профилактика инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой» «Утверждено»

6.3. Микозы у пациентов с трансплантированной почкой Системные микозы являются одними из самых серьезных, хотя и не самых частых, инфекционных осложнений после трансплантации органов, особенно печени, поджелудочной железы, легких. Частота грибковых инфекций у больных после трансплантации различных органов варьирует, летальность от микозов остается высокой. Грибковые инфекции можно условно разделить на две группы. Это, во-первых, эндемичные системные микозы, встречающиеся в определенных регионах мира (гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиомикоз, паракокцидиомикоз), и, во-вторых, оппортунистические грибковые инфекции, возбудители которых редко вызывают инвазивное заболевание у лиц с нормальным иммунитетом (аспергиллез, кандидоз, криптококкоз, мукороз и др.). Наиболее часто возбудителями системных микозов у больных после трансплантации являются Candida spp., Aspergillus spp. и Cryptococcus neoformans [9]. Многие возбудители оппортунистических грибковых инфекций — широко распространенные почвенные грибы, споры которых постоянно присутствуют в воздухе. Для инфекций, вызываемых этими грибами, типичен респираторный путь заражения. Довольно часто у кандидатов на трансплантацию и реципиентов наблюдается колонизация грибами кожи и слизистых оболочек. Нередко встречается ятрогенный путь инфицирования – внесение спор возбудителя через кровь при загрязнении систем переливания, внутривенных катетеров, медицинского инструментария, внутрибольничное загрязнение операционных ран, перевязочного материала. Инфицирование грибами может происходить от трупного донора с нераспознанной грибковой инфекцией. Дифференциальная диагностика микозов с другими инфекциями и неинфекционными процессами бывает сложной. Нередко клиническим проявлением системного микоза в начале заболевания является «лихорадка неясного генеза», не отвечающая на антибактериальную терапию. В дальнейшем могут появляться разнообразные симптомы поражения легочной системы, носа и придаточных пазух носа, кожи, ЦНС и других органов и систем. Большую роль в подтверждении диагноза грибковой инфекции играют лабораторные и инструментальные методы обследования (Рис. 6.3.1). Рис. 6.3.1. Тактика обследования пациентов при подозрении на системный микоз Профилактика микозов после трансплантации почки противогрибковыми препаратами системного действия обычно не проводится, за исключением отдельных пациентов, имеющих серьезные факторы риска, например, тяжелый системный микоз в анамнезе. Для предупреждения кандидоза полости рта и кандидозного эзофагита используется клотримазол или нистатин (неабсорбирующиеся из ЖКТ препараты) в течение 1–3 мес после трансплантации. Успех лечения после идентификации возбудителя зависит от трех основных факторов: раннего начала терапии, ее агрессивности и снижения иммуносупрессии [38]. В ряде случаев хирургическое удаление пораженных тканей в сочетании с противогрибковой терапией способствует излечению пациента. Уменьшение интенсивности иммуносупрессивной терапии необходимо практически всегда. Требуется достаточная продолжительность лечения. Большинство современных схем лечения инвазивных микозов включают два этапа фармакотерапии. Первый этап — индукция/консолидация ремиссии, продолжающийся 6–10 нед и более, наиболее эффективный при данном микозе препарат или сочетание препаратов вводится в высоких дозах, часто внутривенно. Второй этап — поддерживающее лечение — предполагает длительное, в течение нескольких месяцев, применение противогрибковых средств, обычно внутрь и в несколько меньших дозах, чем на первом этапе. В настоящее время существует уже пять поколений препаратов для лечения системных микозов (Табл. 6.3.1). Первым системным антимикотиком был амфотерицин B дезоксихолат, который и в настоящее время остается, несмотря на выраженные токсические эффекты, одним из основных препаратов для лечения системных микозов из-за очень широкого спектра проивогрибковой активности. Производные имидазола являются препаратами второго поколения, к ним относятся миконазол для парентерального применения и кетоконазол для приема внутрь. Антимикотики третьего поколения (флуконазол и итраконазол), представляющие собой триазолы, обладают достаточно высокой эффективностью при хорошей переносимости терапии. Четвертое поколение составляют новые триазолы (вориконазол и позаконазол) и липидные формы амфотерицина В, созданные для уменьшения побочных эффектов амфотерицина B. К пятому поколению относятся препараты новых классов и механизмов действия, в том числе эхинокандины (каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин). Таблица 6.3.1. Группы противогрибковых препаратов Группы Препараты Азолы (ингибиторы ланостерол 14-α-деметилазы) Имидазолы Кетоконазол, изоконазол, миконазол Триазолы Флуконазол, итраконазол, позаконазол, вориконазол Связывающие эргостерол Полиеновые антибиотики Амфотерицин В Ингибиторы β-глюкан-синтазы Эхинокандины Анидулафунгин, каспофунгин, микафунгин Эффективность различных препаратов в отношении отдельных возбудителей системных микозов значительно различается (Табл. 6.3.2). Только амфотерицин B действует почти на все возбудители микозов. Таблица 6.3.2. Спектр активности антимикотиков в отношении основных возбудителей системных микозов Возбудители Амфотерицин B Флуконазол Итраконазол Вориконазол Каспофунгин Candida Да Вариабельно Вариабельно Да Да Aspergillus Да Нет Да Да Да Fusarium Да Нет Нет Да Нет Mucor Да Нет Нет Нет Нет Cryptococcus Да Да Да Да Нет С учетом результатов крупных исследований, препаратами выбора являются: при аспергиллезе — вориконазол, при кандидемии — каспофунгин (или другие эхинокандины) или флуконазол, при криптококковом менингите — амфотерицин B или липидный амфотерицин B с последующим переходом на флуконазол, при мукормикозе — липидный амфотерицин B, позаконазол (Табл. 6.3.3)[5]. Таблица 6.3.3. Схемы терапии различных микозов Микоз Препараты 1-й линии Альтернативные препараты Аспергиллез Вориконазол 6 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки, затем 4 мг/кг 2 раза в сутки Липосомальный амфотерицин В, липидный комплекс амфотерицин В, каспофунгин, позаконазол, итраконазол, амфотерицин В Кандидемия Каспофунгин и флуконазол Вориконазол, амфотерицин В Криптококковый менингит Амфотерицин В 1 мг/кг в сутки 2 нед или липидный амфотерицин В 4 мг/кг в сутки 2 нед, затем флуконазол 0,4 г/сут не менее 10 нед Амфотерицин В 1 мг/кг в сутки в течение 6–10 нед, флуконазол 0,4–0,8 г/сут не менее 10 нед, липидный амфотерицин В, вориконазол, позаконазол Зигомикоз (мукормкоз) Липидный амфотерицин В 3–5 мг/кг в сутки, позаконазол 800 мг в сутки Амфотерицин В 1–1,5 мг/кг в сутки Выраженная нефротоксичность и реакции на введение амфотерицина В деоксихолата ограничивают использование этого препарата у больных после трансплантации органов, особенно при дисфункции почечного трансплантата. В значительной мере этих недостатков лишены липидные формы амфотерицина В, однако необходимо применять их более высокие дозы по сравнению с амфотерицина В деоксихолатом. Необходимо помнить, что все препараты группы азолов значительно повышают концентрацию в крови ингибиторов кальцинейрина, поэтому необходимо более частое ее определение и коррекция дозы иммуносупрессивных препаратов. По степени влияния на концентрацию ингибиторов кальцинейрина и mTOR инибиторов противогрибковые препараты азольного ряда распределяются следующим образом: кетоконазол > итраконазол = вориконазол > позаконазол > флуконазол. По возможности желательно использовать антимикотики, оказывающие минимальное воздействие на концентрацию ингибиторов кальцинейрина в крови, — липосомальный амфотерицин В и эхинокандины. По жизненным показаниям и на этапе поддерживающего лечения (вторичной профилактики) могут применяться и азолы при условии тщательного мониторирования концентрации циклоспорина или такролимуса в крови. Максимальные сроки вторичной профилактики после перенесенных угрожающих жизни системных микозов у больных, получающих иммуносупрессивную терапию, не определены. Некоторым пациентам показано длительное, даже пожизненное, применение антимикотиков. Предлагается реципиентам РТ проводить профилактику кандидоза полости рта и пищевода оральным клотримазолом или нистатином в течение 1-3 мес. после ТП и в течение 1 мес. после лечения антилимфоцитарными антителами (2C) Лечение инвазивных микозов у реципиентов РТ следует проводить системными антимикотиками с учетом выделенного возбудителя (2C) По возможности у реципиентов РТ необходимо применять антимикотики с минимальной нефротоксичностью и не оказывающие значимого влияния на метаболизм ингибиторов кальцинейрина (эхинокандины, липидные формы амфотерицина B), а при необходимости лечения азолами - тщательно контролировать концентрацию циклоспорина и такролимуса в крови (Без степени) При тяжелых микозах у реципиентов РТ следует проводить редукцию иммуносупрессии под контролем функции трансплантата (Без степени) 7. ВАКЦИНАЦИЯ КАНДИДАТОВ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЮ И ПАЦИЕНТОВ С ТРАНСПЛАНТИРОРВАННОЙ ПОЧКОЙ Ряд серьезных инфекционных осложнений у реципиентов солидных органов можно предотвратить вакцинацией [8, 30]. Еще до трансплантации у кандидатов на операцию должен быть выяснен анамнез предшествующих вакцинаций, и при необходимости выполнена дополнительная вакцинация или ревакцинация (Табл. 7.1). Обычно вакцинальный иммунитет при введении вакцины до трансплантации сохраняется в посттрансплантационном периоде, однако титр противомикробных антител может снижаться из-за иммуносупрессивной терапии. Важное правило: необходимо избегать вакцинации живыми вакцинами пациентов после трансплантации, уже получающих иммуносупрессивную терапию, таким больным можно вводить только «убитые» вакцины [23]. Большое значение имеет вакцинация против HBV, которая в идеале должна быть проведена до трансплантации любого органа. Через 6–12 нед после завершения вакцинации и затем ежегодно необходимо определять титр анти-HBs антител. Если этот титр падает ниже 10 МЕ/л, следует провести ревакцинацию. Если не имеется противопоказаний, VZV-серонегативные кандидиаты на трансплантацию должны получить 2 дозы живой вакцины против ветряной оспы, а серопозитивные кандидаты 60 лет и старше — одну дозу вакцины против опоясывающего герпеса для снижения риска развития герпеса Zoster. Другие живые ослабленные вакцины, такие, как вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи, а также вакцина против ветряной оспы должны применяться не позднее чем за 4–6 нед до трансплантации с целью минимизации возможности вакцинальных инфекций в послеоперационном периоде. В отличие от живых вакцин, инактивированные вакцины безопасны при назначении реципиентам органов. К этой группе вакцин относятся вакцины против гепатита A и против HBV, внутримышечная вакцина против гриппа A и B, 23-валентная неконъюгированная и 7-валентная конъюгированная пневмококковая вакцина, вакцина против Haemofilus influenzae B, инактивированная полиомиелитная, против дифтерии, коклюша и столбняка, а также полисахаридные или конъюгированные менингококковые вакцины. Тем не менее, эти вакцины лучше применять не ранее чем через 6 мес после трансплантации, за исключением вакцины против гриппа, которую в условиях приближающей эпидемии можно ввести уже через 1 мес. после операции. Данная тактика обусловлена высокой заболеваемостью и летальностью реципиентов, ассоциированной с вирусами гриппа, а также риском отторжения трансплантата на фоне активной инфекции. В некоторых случаях с учетом специфических рисков, связанных с профессиональной деятельностью, необходимостью путешествий или проживанием в эндемичных по определенным инфекциям регионах, может быть показана дополнительная вакцинация: против бешенства, клещевого менингоэнцефалита, японского энцефалита B (инактивированной вакциной), против менингита, пневмококковой инфекции, брюшного тифа. Введение менингококковой вакцины рекомендуется также пациентам после спленэктомии, больным с врожденным дефицитом компонентов комплемента или получающим комплемент-подавляющую терапию, а также пациентам, проживающим в общежитии. Вакцинацию против вышеуказанных инфекций необходимо согласовывать со специалистом по инфекционным заболеваниям. Таблица 7.1. Рекомендации по вакцинации детей и взрослых кандидатов на трансплантацию и реципиентов почечного трансплантата Вакцина Тип вакцины Возраст реципиентов Возможность вакцинации после трансплантации Частота применения Haemophilus influenzae b Инактивированная Детский Да 3 дозы Гепатит B Инактивированная Дети, взрослые Да 3 дозы Гепатит A Инактивированная Дети, взрослые Да 2 дозы Человеческий папилломавирус Инактивированная Дети, взрослые Да 3 дозы (возраст 11–26 лет) Грипп, инъекционная Инактивированная Дети, взрослые Да Ежегодно Корь, паротит, краснуха Ослабленная живая Детский Нет 2 дозы (до ТП) Менингококковая (конъюгированная или полисахаридная вакцина) Инактивированная Дети, взрослые Да 1 доза; показана при высоком риске Полиомиелит, инактивированная вакцина Инактивированная Детский Да 4 дозы S. pneumoniae (конъюгированная или полисахаридная вакцина) Инактивированная Дети, взрослые Да Взрослые и дети старше 5 лет должны получить 23-валентную пневмококковую полисахаридную вакцину (Pneumovax). Дети младше 2 лет должны получить 3 дозы конъюгированной пневмококковой вакцины (Prevnar). Введение вакцины Pneumovax должно регулярно повторяться (каждые 3–5 лет) после трансплантации Столбняк, дифтерия, коклюш Инактивированная Дети, взрослые Да У детей 3 дозы коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины, затем 1 доза дифтерийно-столбнячной — каждые 10 лет Ветряная оспа Ослабленная живая Дети, взрослые Нет Дети и непривитые взрослые должны получить 2 дозы вакцины (до ТП) Герпес Zoster Ослабленная живая Взрослые Нет Взрослые старше 60 лет должны получить одну дозу вакцины (до ТП) Рекомендуется всем реципиентам РТ проводить вакцинацию одобренными инактивированными вакцинами в соответствии с календарём прививок в общей популяции, за исключением вакцинации против гепатита B (1D): Вакцинация против гепатита B в идеале должна быть выполнена до ТП, и через 6-12 недель после завершения вакцинации следует определить титры анти-HBs антител (2D): - В дальнейшем необходимо ежегодное определение титров анти-HBs антител (2D) - Предлагается проводить ревакцинацию против гепатита B, если титр анти-HBs антител упадёт ниже 10 mIU/ml (2D) Реципиентам РТ предлагается не вводить живые вакцины (2D) В первые 6 мес. после ТП предлагается избегать вакцинаций, за исключением вакцинации против гриппа (2C) Предлагается проводить вакцинацию реципиентам РТ, получающим в качестве поддерживающей иммуносупрессии минимальные дозы иммуносупрессивных препаратов (2C) Рекомендуется всем реципиентам, у которых ТП была выполнена более 1 мес. назад, проводить вакцинацию против гриппа до начала сезонной эпидемии этого заболевания независимо от объёма иммуносупрессивной терапии (1C) Предлагается всем реципиентам РТ, восприимчивым в силу возраста, контактов, профессии или необходимости путешествий в эндемичные зоны или в силу других эпидемиологических факторов риска, проводить вакцинацию против следующих специфических заболеваний: - бешенства (2D) - клещевого менингоэнцефалита (2D) - японского энцефалита B (2D) - менингоэнцефалита (2D) - пневмококковой инфекции (2D) - брюшного тифа (инактивированной вакциной) (2D) Необходимо направлять реципиентов РТ к специалистам по инфекционным заболеваниям для получения рекомендаций и обеспечения соответствующими вакцинами в конкретных случаях необходимости вакцинации против редких или специфических заболеваний (Без степени)

Похожие:

	Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных... Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой		Клинические рекомендации для врачей общей практики гломерулонефритЫ:... Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики заболевания у взрослых, детей, лиц пожилого возраста, беременных...
	Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...		Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...
	Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика токсикозов... Диагностика, лечение и профилактика токсикозов беременных в практике семейного врача		Клинические рекомендации диагностика, лечение и ведение пациентов... Определение степени тяжести пневмонии и выбор места лечения пациента в амбулаторных или стационарных условиях
	Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика хронической... Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнанны		I. Общие сведения Профилактика, диагностика, лечение заболеваний и/или состояний глаза, его придаточного аппарата и орбиты, реабилитация пациентов
	Клинические рекомендации «Диагностика и лечение поражения почек при... Зав кафедрой нефрологии и гемодиализа ипо гбоу впо первый Московский медицинский университет им. И. М. Сеченова Министерства здравоохранения...		Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития...
	Приказом управления ветеринарии Профилактика, диагностика и лечение инфекционных, инвазионных и массовых незаразных болезней животных и болезней, общих для людей...		Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...
	Послеродовой период клинико-иммунологические критерии и профилактика...		Диагностика и реабилитация пациентов с атаксией клинические рекомендации Авторы настоящих рекомендаций не сообщают о конфликте интересов. Ни одна компания не финансировала подготовку данного издания
	Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия... Ранняя диагностика, лечение, профилактика, диспансерное наблюдение и реабилитация детей с иммунодефицитными состояниями		Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия... Ранняя диагностика, лечение, профилактика, диспансерное наблюдение и реабилитация детей с иммунодефицитными состояниями