Научное общество нефрологов России
Ассоциация нефрологов России
Клинические рекомендации
«Диагностика, лечение и профилактика инфекционных осложнений
у пациентов с трансплантированной почкой»
«Утверждено»
18 декабря 2014 г.
2014 г. Москва
Рабочая группа:
Ватазин А.В. - руководитель отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, д.м.н., профессор
Готье С.В. - Директор ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова», Заведующий кафедрой трансплантологии и искусственных органов Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава России, академик РАМН, д.м.н., профессор
Мойсюк Я.Г. - ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России, д.м.н., профессор
Прокопенко Е.И. - профессор кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов ГБУЗ МО МОНИКИ (Московский областной научно-исследовательский клинический институт) им. М.Ф. Владимирского, факультет усовершенствования врачей, д.м.н.
Сюткин В.Е. - ведущий научный сотрудник Московского городского центра трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, д.м.н.
Томилина Н.А. – зав.кафедрой нефрологии ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова, зав. отделом нефрологических проблем трансплантации почки ФГБУ ««Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова», д.м.н. профессор
Срок пересмотра рекомендаций: 2019 г.
ОГЛАВЛЕНИЕ
СОКРАЩЕНИЯ.....................................................................................................
1. ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………….
2. ВАЛИДИЗАЦИЯ И ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ………
3. ТИПЫ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ВРЕМЕННАЯ ШКАЛА ИХ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ.................................................................................................
4. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
5. ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
6. ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ, ТУБЕРКУЛЕЗ И МИКОЗЫ У ПАЦИЕНТОВ С ТРАНСПЛАНТИРОВАННОЙ ПОЧКОЙ
7. ВАКЦИНАЦИЯ КАНДИДАТОВ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЮ И ПАЦИЕНТОВ С ТРАНСПЛАНТИРОРВАННОЙ ПОЧКОЙ
СОКРАЩЕНИЯ
АД – артериальное давление
АЛТ – аланиновая аминотрансфераза
БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж
в/в – внутривенно
ГД – гемодиализ
ЗПТ – заместительная почечная терапия
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИМП – инфекции мочевыводящих путей
МБТ – микобактерии туберкулёза, микобактериальный
ОКН – острый канальцевый некроз
ОПН – острая почечная недостаточность
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ПВТ – противовирусная терапия
ПД – перитонеальный диализ
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РКТ – рентгеновская компьютерная томография
РТ – ренальный трансплантат
СПОН – синдром полиорганной недостаточности
ТП – трансплантация почки
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХБП – хроническая болезнь почек
ЦНС – центральная нервная система
ЧСС – число сердечных сокращений
BKV – BK-полиомавирус
CMV – цитомегаловирус
D+ – донор органов с сывороточными антителами к CMV
D- – донор органов, не имеющий антител к CMV в сыворотке крови
EBV – вирус Эпштейна-Барр
HBV – вирус гепатита B
HCV – вирус гепатита C
HSV-1 – вирус простого герпеса 1 типа
HSV-2 – вирус простого герпеса 2 типа
HHV-6 – вирус герпеса человека 6 типа
HHV-7 – вирус герпеса человека 7 типа
KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) - улучшение глобальных результатов лечения заболеваний почек
R+ – реципиент с сывороточными антителами к CMV
R- – реципиент, не имеющий антител к CMV в сыворотке крови
VZV – вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса
1. ВВЕДЕНИЕ
Трансплантация почки при отсутствии противопоказаний является оптимальным методом лечения больных с ХБП 5 стадии, обеспечивающим более высокую степень медицинской и социальной реабилитации, а также лучшее качество жизни по сравнению с ГД и ПД. Однако, кардиологические, инфекционные и онкологические осложнения, связанные с самой ХБП, а также с иммуносупрессивной терапией могут ухудшать результаты ТП.
Количество инфекционных осложнений после трансплантации органов за последние 10-15 лет заметно сократилось благодаря совершенствованию иммуносупрессии, улучшению хирургической техники, появлению новых поколений антимикробных препаратов, введению профилактики ряда инфекций – как медикаментозной, так и с помощью вакцинации пациентов [2]. ТП ассоциирована с более низким риском развития инфекций по сравнению с трансплантацией других солидных органов, что отражает особенности данной операции и клинического статуса реципиентов. Однако инфекционные осложнения остаются серьезной проблемой посттрансплантационного периода.
В течение первого года после ТП среди всех фатальных осложнений наиболее значимы именно инфекции, доля которых составляет не менее 1/3. В дальнейшем инфекционные осложнения отступают на второе место после сердечно-сосудистых, однако продолжают оставаться важнейшей причиной заболеваемости и летальности больных с трансплантированной почкой. По данным Российского регистра заместительной почечной терапии (отчёт за 1998-2011 г.), в настоящее время в структуре летальности больных с РТ доля инфекционных осложнений составляет 25,4%, даже несколько превышая кардиоваскулярную патологию – 23,6% [1].
Важность дальнейшего изучения и совершенствования диагностики и лечения инфекционных осложнений после ТП обусловлена выраженным негативным влиянием посттрансплантационных инфекций на результаты ТП, создаваемой ими угрозой функции трансплантата, возможностью гибели реципиентов с функционирующим трансплантатом, необходимостью повторных госпитализаций с увеличением продолжительности лечения и его стоимости, и в то же время возможностью предотвращения серьезных инфекционных осложнений, повышения выживаемости реципиентов и РТ при своевременной диагностике и адекватном лечении инфекций.
Настоящие рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение данных пациентов. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Рекомендации составлены на основании анализа литературы из доступных международных медицинских баз данных и согласованы с Практическими Клиническими рекомендациями KDIGO, Международным Консенсусом по цитомегаловирусной инфекции при трансплантации солидных органов [23, 25].
Данные рекомендации носят общий характер и не содержат специфических протоколов лечения. Они составлены таким образом, чтобы предоставить врачам информацию и помочь в принятии решения в конкретной клинической ситуации. Их не следует рассматривать в качестве стандартов лечения, и при выборе лечебной тактики они не должны толковаться как единственно возможное руководство к действию. Отклонения в повседневной клинической практике неизбежны, так как клиницисты должны принимать во внимание нужды отдельного больного, доступные ресурсы и ограничения, имеющиеся в конкретном лечебном учреждении [23, 25].
2. ВАЛИДИЗАЦИЯ И ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Оценка качества доказательств и силы рекомендаций даны в соответствии с градацией по системе присвоения степеней GRADE (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation) и соответствуют Практическими Клиническими рекомендациями KDIGO [23] - таблицы 2.1, 2.2. Для каждой рекомендации сила рекомендации указана как уровень 1, уровень 2, или «нет степени», качество доказательной базы обозначено как A, В, C или D.
Таблица 2.1.
СИЛА РЕКОМЕНДАЦИИ
Степень*
|
 Следствия
|
Для пациентов
|
Для клиницистов
|
Организация здравоохранения
|
Уровень 1
«мы рекомендуем»
|
Большинство людей в Вашей ситуации согласятся с рекомендуемыми действиями, и только меньшинство – не согласятся
|
Большинство пациентов должны получать рекомендуемое лечение
|
Рекомендация может быть оценена как потенциальная база для разработки инструкций и оценки критериев качества
|
Уровень 2
«мы предлагаем»
|
Большинство людей в Вашей ситуации согласятся с рекомендуемыми действиями, но многие не согласятся
|
Различные варианты могут подойти разным пациентам. Каждому пациенту следует помочь принять решение о лечении в соответствии с его предпочтениями
|
Рекомендация может потребовать длительного обсуждения с привлечением заинтересованных сторон, прежде чем будут разработаны инструкции
|
*Дополнительная категория «нет степени» обычно используется для рекомендаций, основанных на здравом смысле, или указывается для случаев, когда содержание рекомендации не позволяет адекватно использовать доказательность. Рекомендации без степени даются в виде декларативных утверждений, однако при этом не следует думать, что они сильнее, чем рекомендации уровня 1 и 2.
Таблица 2.2.
Качество доказательной базы
Степень
|
Качество доказательности
|
Значение
|
A
|
Высокое
|
Мы уверены, что истинный эффект близок к рассчитываемому эффекту
|
B
|
Среднее
|
Истинный эффект близок к рассчитываемому эффекту, но может и существенно отличаться
|
C
|
Низкое
|
Истинный эффект может существенно отличаться от рассчитываемого эффекта
|
D
|
Очень низкое
|
Рассчитываемый эффект очень неопределенный и может быть весьма далек от истинного
|
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 января 2012 г. N 17н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нефрология».
3. ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ВРЕМЕННАЯ ШКАЛА ИХ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
Развитие инфекционных осложнений после трансплантации зависит от иммуносупрессивного статуса больного и эпидемиологического окружения. Иммуносупрессивный статус реципиента – полуколичественная характеристика, которая определяется сочетанием нескольких факторов: характером иммуносупрессивной терапии, дозами и последовательностью применяемых препаратов, продолжительностью лечения, основным и сопутствующими заболеваниями, повреждением тканей и наличием коллекторов жидкости в результате оперативного вмешательства, использованием дренажей, сосудистых и уретральных катетеров, инфицированностью иммуномодулирующими вирусами: CMV, HHV-6 и HHV-7, EBV, вирусами гепатитов. Важное влияние оказывают также наличие уремии, нейтропении, анемии, гипопротеинемии, гипергликемии и других метаболических нарушений [23].
В эпидемиологическом анамнезе у кандидата на ТП могут быть эпизоды перенесенных инфекций и лихорадки неясного генеза, контакты с инфекционными больными. Следует помнить, что на фоне иммуносупрессивной терапии часто происходит реактивация латентных инфекций, возбудители которых могут находиться в организме реципиента до трансплантации или попадать в него с донорским органом. Пути поступления инфекционного агента в организм реципиента РТ могут быть различными: инфицирование патогенами, типичными для общей популяции; внутрибольничное инфицирование (нозокомиальные инфекции); перенос возбудителя с донорским органом; реактивация латентного возбудителя, попавшего в организм больного еще до трансплантации [14].
По мере накопления клинического опыта было отмечено, что для развития определенных инфекций после трансплантации солидных органов характерна специфическая хронология (Табл. 3.1). Так, в первый месяц после операции наиболее часто встречаются внутрибольничные инфекции дыхательной системы, мочевых путей, катетер-ассоциированные инфекции, а также бактериальные осложнения, связанные с операцией и специфичные для каждого вида трансплантации (раневая инфекция, перитонит, медиастинит, перикардит, абсцессы), сепсис. На фоне массивной антибактериальной терапии может развиться псевдомембранозный колит, вызванный Сl. difficile. Среди вирусных инфекций наблюдается преимущественно простой герпес (обычно в отсутствие противовирусной профилактики). В этот период встречается кандидоз и, в редких случаях, аспергиллез. Паразитарные инфекции в целом не характерны для этого временного промежутка после трансплантации.
Таблица 3.1. Временная шкала развития инфекций после трансплантации почки
Период после трансплантации, мес.
|
Типы инфекционных осложнений
|
0 1
|
♦ Нозокомиальные инфекции: пневмония, катетерная инфекция, инфекция мочевых путей
♦ Послеоперационные инфекции: раневая инфекция, несостоятельность анастомозов, абсцессы, сепсис
♦ Инфекции, передавшиеся от донора
|
1 6
|
♦ Оппортунистические инфекции
♦ Реактивация латентных инфекций, имевшихся у реципиента или передавшихся от донора (при проведении специфической профилактики могут развиваться и позже)
|
>6
|
♦ Внебольничные инфекции
♦ В отсутствие профилактики: реактивация латентной инфекции во время интенсивной иммуносупрессии при остром отторжении трансплантата
|
С 1-го по 6-й месяц посттрансплантационного периода наибольшую роль играют типичные оппортунистические инфекции. На фоне иммуносупрессивной терапии происходит реактивация латентной инфекции, носителем которой является сам реципиент или перенесенный донорский орган. Наиболее часто встречаются герпесвирусные инфекции: CMV-, EBV-инфекция, простой и опоясывающий герпес. Могут также наблюдаться полиомавируная нефропатия (встречается только у реципиентов ренального трансплантата), реактивация HCV, аденовирусных инфекций и инфекций, вызванных респираторными вирусами. Из бактериальных инфекций для данного периода характерны листериоз, нокардиоз, туберкулез, легионеллез. Микозы представлены пневмоцистной инфекцией, а также аспергиллезом, криптококкозом, зигомикозом. При наличии соответствующего эпидемиологического окружения и путей передачи возможны редкие паразитарные заболевания, вызванные Toxoplasma, Strongyloides, Trypanosoma, Leishmania.
С 6-го месяца после трансплантации большинство реципиентов (более 80%) получают невысокие поддерживающие дозы иммуносупрессивных препаратов. У этих больных чаще всего развиваются инфекции, характерные для общей популяции: вирусные респираторные заболевания, пневмококковая пневмония и инфекции мочевыводящих путей. От 5 до 10% больных имеют сниженную функцию трансплантата на фоне острого или хронического отторжения и подвергаются более интенсивному иммуносупрессивному лечению. У таких пациентов может наблюдаться позднее начало CMV-инфекции (после профилактики), EBV-инфекции, рецидивирующий простой герпес, опоясывающий герпес, прогрессирование HCV, заболевания, вызванного BK- или JC- полиомавирусом. При интенсификации иммуносупрессии возрастает риск развития грибковых инфекций: пневмоцистоза, аспергиллеза, зигомикоза, эндемичных микозов.
Развиваясь на фоне иммуносупрессии, инфекционные осложнения после ТП часто имеют атипичное течение, что затрудняет их своевременную диагностику и начало этиотропной терапии. Другими особенностями посттрансплантационных инфекций является преобладание среди них вирусных заболеваний, что связано с дисфункцией T-лимфоцитов, и высокая частота оппортунистических инфекций, обусловленная иммуномодулирующим эффектом вирусов, активирующихся под влиянием иммуносупрессантов [4].
|
