Клинические рекомендации «Диагностика, лечение и профилактика инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой» «Утверждено»

Скачать 0.71 Mb.

Название	Клинические рекомендации «Диагностика, лечение и профилактика инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой» «Утверждено»
страница	4/7
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6 7

4.3. BKV-нефропатия почечного трансплантата

BKV является этиологическим фактором полиомавирусной нефропатии трансплантата с прогрессирующим снижением его функции при отсутствии системных проявлений [2]. Полиомавирусы достаточно широко распространены в природе: доля серопозитивных лиц в общей популяции достигает 60-100%. Первичное инфицирование происходит обычно в детском возрасте воздушно-капельным и оральным путем. Однако, подтверждена также возможность переноса вируса с клетками и тканями, особенно при трансплантации почки [20]. BKV способен длительно персистировать в B-лимфоцитах и тубулярном почечном эпителии нормальной почечной ткани человека. Примерно у 5% здоровых лиц периодически отмечается реактивация полиомавируса с появлением вирурии. При нарушениях иммунитета происходит реактивация вируса с развитием BKV-нефропатии у реципиентов РТ. После удаления почечного трансплантата с BKV-нефропатией происходит быстрое снижение содержания ДНК вируса в крови.

В развитии поражения трансплантата играют роль нарушения как гуморального, так и клеточного звена иммунитета. Важнейшим патогенетическим механизмом является нарушение образования BKV-специфических IgG. Серонегативные реципиенты имеют повышенный риск развития репликации BKV и BKV-нефропатии. В то же время больные с высоким уровнем BKV-специфических антител не полностью защищены от развития BKV-нефропатии, что подтверждает значение клеточного иммунитета. Факторами риска BKV–инфекции и заболевания являются серопозитивность донора, объем иммуносупрессии, использование комбинации такролимуса и микофенолата мофетила, отторжение аллотрансплантата. Полиомавирус обладает тропизмом к почечному тубулярному эпителию, но пока не совсем ясно, почему BKV-нефропатия развивается почти исключительно у реципиентов ренального трансплантата.

Характерным для BKV-инфекции симптомом считается обнаружение в осадке мочи «decoy»-клеток, которые представляют собой большие атипичные клетки с крупными ядрами, содержащими характерные базофильные включения. «Decoy»-клетки легко обнаружить при фазово-контрастной микроскопии. Для диагностики BKV-нефропатии применяется определение ДНК вируса в моче и в крови [26]. Отсутствие вирурии позволяет исключить BKV-нефропатию у 65-85% реципиентов РТ. У больных с вирурией и высокой вирусной нагрузкой плазмы крови (более 10000 копий/мл) диагностируется «предполагаемая» BKV-нефропатия. Скрининг на репликацию BKV проводитcя 1 раз в месяц в течение первых 3-6 мес., затем каждые 3 месяца до окончания первого года после ТП [23], а нефробиопсия выполняется обычно при дисфункции трансплантата.

Нефробиопсия является «золотым стандартом» диагностики BKV-нефропатии. Наиболее характерными гистологическими находками при поражении трансплантата BKV являются фокальная инфильтрация интерстиция мононуклеарами, плазматическими клетками, тубулярный некроз и внутриядерные включения. Подтверждением именно полиомавирусной этиологии выявленных в трансплантате изменений является иммуногистохимическое исследование с применением анти-SV-40 антител.

Лечение BKV-нефропатии заключается в снижении иммуносупрессии и тщательном мониторинге реципиента с целью выявления возможного отторжения [6]. Рекомендуется снижать дозу или отменять ММФ, снижать дозу такролимуса и ЦсА для поддержания минимального терапевтического уровня препарата. Необоснованное применение пульс-терапии кортикостероидами ухудшает прогноз для функции трансплантата. Предпринимаются попытки лечить BKV-нефропатию трансплантата лефлюномидом, внутривенным иммуноглобулином, а также противовирусными препаратами (видарабином, цидофовиром, топотеканом и др.). Однако следует констатировать, что эффективная противовирусная терапия при BKV-инфекции пока не разработана.

Рекомендации по диагностике и лечению BKV-нефропатии после ТП

Предлагается проведение скрининга на BKV у всех реципиентов РТ (2С):

ежемесячно в течение первых 3-6 мес. после операции (2D);
затем каждые 3 мес. до окончания первого года после ТП (2D);
при необъяснимом повышении сывороточного креатинина (2D);
после лечения острого отторжения (2D).
- Предлагается редукция иммуносупрессии при персистирующей вирусной BKV-нагрузке плазмы более 10000 копий/мл (2D).

4.4. Вирус простого герпеса 1 и 2 типа

Большинство исследователей подразделяет вирус простого герпеса (HSV) на 2 типа: HSV-1 чаще вызывает орофациальный герпес, а HSV-2 – генитальный герпес. Однако, это деление достаточно условно. Первичная HSV-инфекция редко встречается у реципиентов почечного трансплантата. Наиболее часто отмечается реактивация вируса, не сопровождающаяся развитием клинической симптоматики примерно в 40% случаев (вирус можно обнаружить в смывах из зева и иногда в моче). Клинически выраженная HSV-инфекция обычно развивается в первый месяц после ТП и проявляется появлением характерных везикулезных высыпаний на губах и слизистой полости рта. Иногда встречаются аногенитальные поражения, вирусный конъюнктивит, кератит и язвы роговицы. Диссеминация инфекции с вовлечением внутренних органов является редкостью. Фульминантный HSV-гепатит с развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания и печеночной недостаточностью труден для диагностики и имеет обычно неблагоприятный прогноз. В тяжелых случаях могут возникать язвенные поражения пищевода, прямой кишки и даже тонкой кишки, проявляющиеся диареей и кровотечением, а также менингоэнцефалит и пневмония, нередко приводящие к фатальному исходу [36].

Активностью против вирусов простого герпеса обладают ацикловир и ганцикловир. Оба эти препарата используются для лечения и профилактики инфекции HSV. Альтернативными препаратами являются валацикловир и фамцикловир. При поражении кожи и слизистых ацикловир назначается внутривенно или перорально. Для лечения HSV энцефалита назначаются высокие дозы путем медленной инфузии.

Рекомендуется пациентам после ТП с кожными поражениями, вызванными HSV1 или HSV2, проводить лечение соответствующими противовирусными препаратами (ацикловир. валацикловир, фамцикловир) до исчезновения всех кожных элементов (1D).
Реципиентам РТ с системной инфекцией, вызванной HSV1 или HSV2, проводить лечение ацикловиром в/в (1B) и проводить редукцию иммуносупрессивной терапии (1D).

Рекомендуется проводить лечение ацикловиром в/в до получения клинического ответа (1B), а затем переходить на пероральный приём противовирусных препаратов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) с общей продолжительностью лечения не менее 14-21 дня (2D)

Предлагается реципиентам с частыми рецидивами HSV1- или HSV2-инфекции провдить противовирусную профилактику (2D)

4.5. Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса

Вирус герпеса человека 3 типа способен вызывать два различных заболевания – ветряную оспу и опоясывающий лишай, поэтому в англоязычной литературе он обозначается как вирус varicella-zoster (VZV). Ветряная оспа крайне редко встречается у больных после трансплантации органов, однако herpes zoster ежегодно развивается примерно у 3% реципиентов ренального трансплантата. Иногда наблюдается субклиническая VZV-виремия. Рост титра антител к VZV без признаков заболевания отмечается в 2 раза чаще, чем появление явных поражений кожи и слизистых. Ветряная оспа у пациентов с иммуносупрессией имеет тенденцию к тяжелому течению. Высыпания могут быть сливными, геморрагическими или гангренозными. У больных с пересаженной почкой при опоясывающем герпесе элементы сыпи бывают более распространенными и дольше сохраняются, чем у здоровых лиц. Диссеминация вируса может вызывать появление генерализованных пузырьковых высыпаний. К редким появлениям VZV-инфекции относятся менингоэнцефалит и так называемый «двигательный зостер», характеризующийся поражением соответствующих участков нервных корешков и развитием мышечной слабости и параличей. При диссеминированной VZV-инфекции с развитием гепатита, пневмонии и ДВС-синдрома летальность превышает 30%.

При любой форме заболевания, вызванного вирусом опоясывающего герпеса, у больных с ренальным трансплантатом необходима системная химиотерапия, поскольку весьма высок риск генерализации инфекции. Для лечения опоясывающего герпеса или первичной ветряной оспы применяются ацикловир, фамцикловир и валацикловир. Для лечения первичной инфекции и диссеминированного зостера должен назначаться ацикловир внутривенно (10-15 мг/кг каждые 8 часов в виде медленной инфузии). Для лечения умеренно выраженного дерматомного зостера может использоваться оральный ацикловир, валацикловир, фамцикловир или ганцикловир. При контакте с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом реципиенты ренального трансплантата, восприимчивые к вирусу, должны получить VZV иммуноглобулин не позднее чем через 96 часов после контакта.

Рекомендуется реципиентам РТ с первичной VZV-инфекцией (ветряной оспой) проводить лечение в/в или пероральным ацикловиром (1C) и временно снижать объём иммуносупрессии (2D):

Рекомендуется проводить лечение до тех пор, пока все элементы сыпи не подсохнут (1D)

Рекомендуется реципиентов РТ с неосложненным herpes zoster лечить (1B) пероральным ацикловиром или валацикловиром (1B), по крайней мере, до подсыхания всех элементов сыпи (1D)
Рекомендуется реципиентов с диссеминированным или инвазивным herpes zoster лечить (1B) в/в ацикловиром и временным снижением иммуносупрессии (1C), по крайней мере, до подсыхания всех элементов сыпи (1D)
Рекомендуется проводить профилактику первичной VZV –инфекции у восприимчивых пациентов после контакта с больными активной VZV –инфекцией (1D):

Ввести VZV-специфический иммуноглобулин (или в/в иммуноглобулин) в течение 96 часов после контакта (1D)
Если иммуноглобулин не доступен или после контакта прошло более 96 часов, в течение первых 7-10 дней после контакта необходимо начать 7-10-дневный курс перорального ацикловира (1D)

4.6. Вирусные гепатиты после трансплантации почки

Хронические заболевания печени являются четвертой по частоте наиболее важной причиной смерти после ТП, а наиболее часто прогрессирующие заболевания печени у реципиентов РТ вызывают HBV и HCV.

4.6.1. Лечение и профилактика вирусного гепатита В

Несмотря на успехи вакцинации против HBV, ее распространенность у больных хроническими заболеваниями почек, особенно, находящихся на диализе, остается высокой. Все больные, ожидающие трансплантацию почки, и получающие гемодиализ, должны быть скринированы для выявления у них HBV. Необходимо исследовать не только HBsAg, но также анти-HBc и анти-HBs (с количественным определением их содержания).

Всех больным, которым проводится лечение программным гемодиализом, у которых отсутствуют анти-HBs и HBsAg в крови, необходимо вакцинировать по стандартной (0, 1 и 6 мес) или ускоренной (0, 7, 21 день) схемам с последующим введением бустерной дозы вакцины через 12 мес после начала вакцинации. Эффективность вакцинации стандартными дозами рекомбинантной вакцины в диализной популяции больных составляет 60%. При отсутствии анти-HBs курс вакцинации может быть повторен двойными (40 мкг) дозами вакцины.

При выявлении HBsAg следует исследовать другие сывороточные маркеры инфекции HBV, такие как HBeAg, анти-HBe, ДНК HBV. Всем больным, у которых выявлен HBsAg до решения вопроса о возможности трансплантации почки необходимо провести обследование для уточнения степени тяжести поражения печени, а также исключить сопутствующую инфекцию HDV. Помимо вирусологических показателей это обследование должно включать определение выраженности фиброза печени комбинацией неинвазивных исследований (фиброэластометрия и серологические методы диагностики фиброза) или путем проведения биопсии печени. При выявлении значительного фиброза печени или цирроза следует рассмотреть вопрос об одновременной трансплантации почки и печени. Больным с низкими стадиями фиброза трансплантация почки может быть проведена при условии назначения адекватной противовирусной терапии.

Инфекция HBV после трансплантации почки клинически может характеризоваться только незначительным увеличением активности АЛТ и АСТ, но прогрессирует быстрее, чем у иммунокомпетентных больных. К факторам риска прогрессирования гепатита В относятся употребление алкоголя, длительное течение инфекции, высокая виремия, сочетанная инфекция вирусами гепатита С и D, ВИЧ. Показано, что наличие HBsAg у реципиентов РТ является независимым и значимым фактором риска смерти и потери трансплантата [13]

Геном HBV содержит глюкокортикоид-отвечающий элемент, который провоцирует усиление репликации HBV на фоне применения глюкокортикоидов. Другие иммуносупрессивные препараты также приводят к интенсификации репликации HBV.

Более того, на фоне иммуносупрессивной терапии может наблюдаться реактивация перенесенной ранее инфекции HBV, поэтому необходимо тщательное наблюдение за больными, перенесшими трансплантацию почки, у которых на момент операции отсутствовал HBsAg, но выявлялись анти-HBc. Таким больным необходимо исследовать ДНК HBV не реже 1 раза в 3 мес или при повышении активности АЛТ и АСТ. При выявлении даже низкого уровня виремии (при наличии или отсутствии HBsAg) показано противовирусное лечение.

Для лечения хронического гепатита В у больных, находящихся на программном гемодиализе или перенесшим трансплантацию почки, следует использовать аналоги нуклеозидов (нуклеотидов) [29]. Ламивудин (100 мг в сутки) или телбивудин (600 мг в сутки) можно применять, если не планируется длительная терапия. Предпочтительным является назначение энтекавира (0,5 мг в сутки) или тенофовира (или их комбинации). Использование адефовира в целом не рекомендуется из-за нефротоксичности. Использование препаратов интерферона противопоказано из-за миелосупрессивного действия, а также риска отторжения и потери почки.

У HBV-инфицированных реципиентов РТ могут быть использованы любые доступные в настоящее время иммуносупрессивные препараты как для индукции, так и для поддерживающей иммуносупрессии (2D)
У HBV-инфицированных реципиентов РТ следует избегать лечения интерфероном (2С)
Предлагается всем HBsAg-позитивным реципиентам назначать тенофовир, энтекавир или ламивудин (2B):

Лечение тенофовиром или энтекавиром предпочтительнее терапии ламивудином, так как при этом снижается риск развития лекарственной резистентности, однако при недоступности других препаратов может быть использован и ламивудин (Без степени)
Во время противовирусного лечения следует каждые 3 мес. определять ДНК HBV и активность АЛТ для контроля эффективности терапии и выявления лекарственной устойчивости (Без степени)

Для реципиентов РТ с резистентностью к ламивудину предлагается лечение адефовиром или тенофовиром (2D)
У HBsAg-позитивных реципиентов РТ с циррозом печени каждые 12 мес. необходимо профодить обследование с целью исключения гепатоцеллюлярной карциномы – УЗИ печени и определение альфа-фетопротеина (Без степени)
HBsAg-негативным реципиентам РТ, имеющим титр анти-HBs антител ниже 10 mIU/ml предлагается проводить бустерную вакцинацию для повышения титра антител ≥ 100 mIU/ml (2D)

4.6.2. Лечение и профилактика вирусного гепатита С

Распространенность инфекции HCV в популяции больных, получающих лечение гемодиализом, и перенесших трансплантацию почки по данным различных центров составляет от 10 до 50%. В отсутствие ПВТ выживаемость диализных пациентов, инфицированных HCV, ниже, чем реципиентов почки. Отрицательное влияние инфекции HCV на выживаемость после трансплантации почки связано как с собственно нарушением функции печени, так и с развитием таких внепеченочных осложнений как хронический гломерулонефрит, посттрансплантационный СД, хроническая нефропатия трансплантата и сепсис [33]. Заражение HCV при трансплантации солидных органов убедительно доказано. Риск смерти у реципиентов почки, получивших орган от инфицированных HCV лиц выше, чем в популяции. В ряде исследований продемонстрировано, что у больных с инфекцией HCV и хроническим заболеванием почек трансплантация почки ассоциируется с лучшей выживаемостью, чем диализ. В последних клинических руководствах не рекомендуется трансплантировать почку от инфицированных HCV доноров серопозитивным по анти-HCV реципиентам без виремии.

Все больные, ожидающие трансплантацию почки, и получающие лечение гемодиализом, должны быть обследованы для выявления у них инфицирования HCV. При выявлении инфекции HCV (РНК HCV и анти-HCV в крови) до решения вопроса о возможности трансплантации почки необходимо провести обследование для уточнения степени фиброза печени комбинацией неинвазивных исследований (фиброэластометрия и серологические методы диагностики фиброза) или путем проведения биопсии печени. Решение о проведении биопсии печени принимается индивидуально, основываясь на клиническом состоянии пациента и необходимости биопсии для определения лечебной тактики, и оценки тяжести повреждения печени. При выявлении значительного фиброза печени или цирроза следует рассмотреть вопрос об одновременной трансплантации почки и печени.

Риск прогрессирования гепатита С с развитием декомпенсированных форм заболевания печени у больных, получающих иммуносупрессивную терапию, значительно повышен. Поскольку единственным эффективным способом излечения от гепатита С является ПВТ, основанная на препаратах интерферона, а их использование после трансплантации почки сопряжено с высоким риском отторжения трансплантата, ПВТ гепатита С следует проводить до трансплантации почки [24]. Больные с ХПН и легким нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации > 60 мл/мин) могут получать лечение противовирусными препаратами, такое же, как и больные без заболеваний почек. Больные ХГС и тяжелым заболеванием почек, которым не проводится лечение гемодиализом, могут получать лечение пониженными дозами обоих пегилированных интерферонов в сочетании с рибавирином в дозах 200–800 мг/сутки при тщательном мониторинге побочных эффектов.

Лечение больных ХГС, получающих лечение гемодиализом, может проводиться как стандартным интерфероном (в дозах по 3 млн МЕ 3 раза в неделю внутримышечно или подкожно, так и сниженными дозами пегилированных интерферонов в режиме монотерапии. Важно, что при достаточной препарата (9 млн МЕ в неделю — по 3 млн 3 раза в неделю) и продолжительности лечения (не менее 12 мес.) у диализных больных достигнутый устойчивый вирусологический ответ сохраняется и после ТП, несмотря на иммуносупрессивную терапию [22]. Поскольку рибавирин не выводится из крови при диализе, при использовании его даже в малых дозах он накапливается и приводит к тяжелому гемолизу. Использование рибавирина при лечении больных с терминальной ХПН, проходящих лечение программным диализом, не рекомендуется.

После проведения трансплантации почки лечение гепатита С препаратами интерферона и рибавирина показано только больным, у которых развивается фиброзирующий холестатический гепатит, из-за высокого риска отторжения и потери трансплантата.

HCV-инфицированным реципиентам РТ предлагается проводить противовирусную терапию только в тех случаях, когда польза такого лечения перевешивает риск отторжения трансплантата, вызванного интерферонотерапией (например, у пациентов с фиброзирующим холестатическим гепатитом, жизнеугрожающим васкулитом) (2D)
HCV-инфицированным реципиентам РТ предлагается проводить монотерапию стандартным интерфероном в тех случаях, когда польза перевешивает риск (2D)
Все общепринятые в настоящее время режимы индукционной и поддерживающей иммуносупрессивной терапии могут использоваться у HCV-инфицированных реципиентов РТ (2D)
У HCV-инфицированных реципиентов РТ определение активности АЛТ должно проводиться 1р. в мес. в течение первых шести мес. после операции, а затем каждые 3-6 мес. Ежегодно должны выполняться визуализационные исследования (УЗИ, при необходимости – МРТ) с целью выявления цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы (Без степени)
У HCV-инфицированных реципиентов РТ по крайней мере 1 раз в 3-6 мес. должна определяться протеинурия (Без степени):

У реципиентов с впервые выявленной протеинурией (отношение белок/креатинин мочи > более 1 или суточная протеинурия более 1 г при двух и более определениях) необходимо выполнить биопсию трансплантата с иммунофлюоресцентной и электронной микроскопией полученного материала (Без степени)

Реципиентов РТ с HCV-ассоциированной гломерулопатией предлагается не лечить интерфероном (2D)

1 2 3 4 5 6 7

	Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных... Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой		Клинические рекомендации для врачей общей практики гломерулонефритЫ:... Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики заболевания у взрослых, детей, лиц пожилого возраста, беременных...
	Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...		Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...
	Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика токсикозов... Диагностика, лечение и профилактика токсикозов беременных в практике семейного врача		Клинические рекомендации диагностика, лечение и ведение пациентов... Определение степени тяжести пневмонии и выбор места лечения пациента в амбулаторных или стационарных условиях
	Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика хронической... Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнанны		I. Общие сведения Профилактика, диагностика, лечение заболеваний и/или состояний глаза, его придаточного аппарата и орбиты, реабилитация пациентов
	Клинические рекомендации «Диагностика и лечение поражения почек при... Зав кафедрой нефрологии и гемодиализа ипо гбоу впо первый Московский медицинский университет им. И. М. Сеченова Министерства здравоохранения...		Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития...
	Приказом управления ветеринарии Профилактика, диагностика и лечение инфекционных, инвазионных и массовых незаразных болезней животных и болезней, общих для людей...		Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...
	Послеродовой период клинико-иммунологические критерии и профилактика...		Диагностика и реабилитация пациентов с атаксией клинические рекомендации Авторы настоящих рекомендаций не сообщают о конфликте интересов. Ни одна компания не финансировала подготовку данного издания
	Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия... Ранняя диагностика, лечение, профилактика, диспансерное наблюдение и реабилитация детей с иммунодефицитными состояниями		Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия... Ранняя диагностика, лечение, профилактика, диспансерное наблюдение и реабилитация детей с иммунодефицитными состояниями

Клинические рекомендации «Диагностика, лечение и профилактика инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой» «Утверждено»

Похожие: