Министерство здравоохранения российской федерации письмо
|
Скачать 1.06 Mb.
|
- появление в миометрии, непосредственно примыкающем к полости матки, отдельных участков повышенной эхогенности толщиной до 3 мм. Толщина стенок матки у больных с аденомиозом I степени близка к норме. Симптомы аденомиоза II степени распространенности, выявленные на сканограммах: - увеличение толщины стенок матки, превышающее верхнюю границу нормы; - утолщение одной стенки матки по сравнению с другой на 0,4 см и более; - появление в миометрии, непосредственно примыкающем к полости матки, зоны повышенной неоднородной эхогенности различной толщины; - появление в зоне повышенной эхогенности небольших округлых анэхогенных образований диаметром 2-5 мм, а также жидкостных полостей разной формы и размеров, содержащих мелкодисперсную взвесь (кровь), а иногда и плотные включения небольшой эхогенности (сгустки крови); - ультразвуковые признаки, встречающиеся при I степени распространенности заболевания (они характерны также для всех других проявлений внутреннего эндометриоза). Толщина матки при аденомиозе II степени увеличена приблизительно у половины больных. Симптомы аденомиоза III степени распространенности, выявленные на сканограммах: - увеличение матки в основном переднезаднем размере; - преимущественное увеличение толщины одной из стенок матки; - появление в миометрии зоны повышенной неоднородной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки; - обнаружение в области эхогенной зоны анэхогенных включений диаметром 2-6 мм или жидкостных полостей разной формы и размеров, содержащих мелкодисперсную взвесь; - появление в области патологического образования множественных близко расположенных полос средней и низкой эхогенности, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования; - выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а также анэхогенной зоны в области дальнего фронта; - значительное уменьшение толщины эндометрия при обследовании, проведенном даже в конце второй половины менструального цикла. Толщина матки при аденомиозе III степени увеличена практически у всех пациенток. При узловой и очаговой формах аденомиоза на сканограммах определяли следующие эхографические признаки: - появление в стенке матки зоны повышенной эхогенности - круглой или овальной с ровными контурами при узловой форме и с неровными - при очаговой; - небольшие (диаметром 2-6 мм) анэхогенные включения или кистозные полости, содержащие мелкодисперсную взвесь; - повышенная эхогенность около переднего фронта образования и пониженная - около дальнего; - выявление в патологическом очаге средней и низкой эхогенности близко расположенных полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования; - деформация срединного маточного эха при подслизистом расположении узла. Толщина матки при очаговой и узловой формах аденомиоза зависит от размеров патологического образования. В целом использование указанных критериев позволяет установить аденомиоз I степени распространенности в 88,5% случаев, II степени - в 90%, III степени - в 96,2%, при очаговой форме - в 89,5%, при узловой - в 93,3% случаев. Представленные данные свидетельствуют, что эхография в настоящее время является наиболее информативным методом диагностики аденомиоза, несмотря на определенные сложности и известный субъективизм при интерпретации эхограмм. Наибольшие трудности возникают при сочетании аденомиоза эндометриоза с множественными интерстициально расположенными миоматозными узлами. В подобных случаях при эхографии не всегда представляется возможным установить или исключить рассматриваемую патологию. Спиральная компьютерная томография. При выполнении КТ у больных очаговой формой аденомиоза обращает на себя внимание неоднородность структуры миометрия из-за наличия мелких очагов разной формы и низкой плотности, не имеющих четких границ с нормальной тканью миометрия. Вследствие неравномерного накопления контрастного вещества миометрием и эндометриоидными очагами миометрий имеет вид сот. При диффузной форме аденомиоза матка увеличена, шаровидной формы, имеет нечеткие контуры и разную толщину передней и задней стенок. При узловой форме аденомиоза матка увеличена из-за образований округлой формы и низкой плотности без четких границ в толще миометрия. Узлы при аденомиозе в отличие от миомы матки не имеют псевдокапсулы, четких границ и сосудистых ветвей. КТ не является основным методом диагностики аденомиоза, кроме того, для его обнаружения необходимо проведение исследования с рентгеноконтрастным болюсным усилением. Магнитно-резонансная томография. Специфические признаки, характеризующие аденомиоз I степени, по данным МРТ следующие: - неравномерное утолщение переходно-соединительной зоны (между эндо- и миометрием) более чем на 0,5-0,6 см; - появление трубчатых структур размером до 0,2 см, тянущихся к миометрию (расположенных симметрично или асимметрично); - неровные контуры переходно-соединительной зоны с эффектом "зазубренности"; - неоднородная структура переходно-соединительной зоны; - появление в переходно-соединительной зоне мелких (от 0,1-0,2 см) гетерогенных и кистозных включений (полостей), расположенных одиночно и группами; - выявление в миометрии единичных мелких неравномерно расположенных очагов или зон неоднородной структуры, мелких кист, прилежащих к переходной зоне, без четких контуров, аналогичных эндометриоидной ткани. При II степени распространения процесса, помимо всех признаков, характерных для аденомиоза I степени, отмечаются также: - увеличение суммарного размера матки за счет переднезаднего размера; - асимметричное утолщение одной стенки матки более чем на 0,5 см по сравнению с другой стенкой; - утолщение переходно-соединительной зоны вследствие пенетрации базального слоя эндометрия на половину и более толщины стенки матки; - повышение степени неоднородности структуры переходно-соединительной зоны с увеличением количества и размеров гетерогенных и кистозных включений; - увеличение количества и протяженности очагов и кистозных полостей в миометрии в области преходно-соединительной зоны с гетерогенным МР-сигналом, по МР-характеристикам аналогичным ткани базального слоя эндометрия; - увеличение количества и размеров гетерогенных образований в миометрии и в зоне измененного МР-сигнала с формированием кистозных полостей размером 0,2 см и более, иногда с геморрагическим содержимым, находимых на всех уровнях биодеградации гемоглобина (выявляются на Т1-взвешенном изображении); - снижение дифференциации маточной стенки. При III степени распространения процесса к описанным выше признакам I и II стадий присоединяются: - суммарное увеличение размеров матки; - пенетрация эндометрия практически на всю толщу миометрия с образованием в нем патологических гетерогенных зон и очагов разного размера и формы; - в зоне эндометриоидных гетеротопий миометрия отмечается усиление гетерогенности структуры с очагами и участками неоднородного МР-сигнала, формированием множественных мелких кистозных включений (от 0,2 см) и полостей разного диаметра с геморрагическим компонентом или признаками обызвествления сгустков крови. При аденомиозе IV степени в патологический процесс вовлекается париетальная брюшина малого таза и соседних органов, формируется выраженный спаечный процесс. При этом на МРТ отмечают бугристые неровные контуры матки, ее деформацию из-за локально расположенных по поверхности эндометриоидных гетеротопий, представленных очагами МР-сигнала разной интенсивности: - гипоинтенсивными неоднородными (аналогичны сигналу от эндометрия и переходно-соединительной зоны); - кистозными полостями, имеющими повышенный МР-сигнал на Т2-взвешенных изображениях; - полостями разного диаметра неоднородной структуры с геморрагическим компонентом. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о больших возможностях МРТ в диагностике аденомиоза; изученные особенности МР-проявлений разных форм аденомиоза позволяют достоверно диагностировать сам процесс и его распространенность. Чувствительность, специфичность и точность МРТ в диагностике аденомиоза не менее 95%. Эндометриоз ректовагинального пространства Ультразвуковая диагностика инфильтративных форм сложна, нередко требуется проведение дифференциальной диагностики с онкологическими заболеваниями органов малого таза. Рентгенологические методы исследования при данной патологии неинформативны. Ультразвуковая диагностика. Для ретроцервикального эндометриоза наиболее характерно наличие плотного образования, расположенного в ректовагинальной клетчатке непосредственно под шейкой матки или эксцентрично по отношению к ней, размеры которого в среднем от 0,5 до 4,5 см. Эхогенность патологического образования также варьирует: гипоэхогенность выявляют у 63% женщин, среднюю эхогенность - у 20% и повышенную - у 17%. В большинстве (86%) случаев эндометриоидные гетеротопий данной локализации имеют неровные контуры и только в 14% - ровные. Четкие внутренние границы образования констатированы у 18% больных, нечеткие - у 82%. В значительном количестве наблюдений отмечается нечеткость внутреннего контура образования. Нередко ретроцервикальный эндометриоз распространяется на шейку матки, при этом прорастание бывает настолько выраженным, что она практически перестает визуализироваться как отдельное анатомическое образование. Прорастание (инфильтрация) эндометриоза в стенку прямой кишки, по данным оперативного вмешательства, выявляют у 15% больных. На сканограммах это проявляется в виде эхонегативной зоны полулунной или удлиненно-овальной формы шириной 0,3-1,9 см и протяженностью 1-4,5 см в месте расположения очагов ретроцервикального эндометриоза в стенке кишки. О вовлечении в патологический процесс ректосигмовидного отдела кишки свидетельствует также отсутствие смещения его стенки при надавливании на пораженный участок влагалищным датчиком. В отдельных случаях можно наблюдать сдавление и прорастание стенки мочеточника, что приводит к развитию мегауретера и гидронефротической трансформации почки. Представленные данные свидетельствуют о высокой информативности трансвагинальной эхографии в диагностике ретроцервикального эндометриоза: чувствительность метода при проспективном анализе составила 95,8%, а специфичность - 92,6%. Точность определения наличия или отсутствия ретроцервикального эндометриоза оказалась равной в среднем 94,2%. Иногда сложности могут возникать при дифференциации небольшой низко расположенной миомы и ретроцервикального эндометриоза. Если образование на сканограммах имеет округлую форму, четкие границы и однородную внутреннюю структуру пониженной эхогенности, то вероятность наличия миомы выше, чем ретроцервикального эндометриоза. По клинической картине часто трудно отличить ретроцервикальный эндометриоз от эндометриоза крестцово-маточных связок. При эхографии также невозможно установить эндометриоз крестцово-маточных связок, его можно заподозрить, только применив метод исключения. Если при эхографии ретроцервикальный эндометриоз не определяется, а при надавливании влагалищным датчиком на область крестцово-маточных связок отмечается выраженная болезненность, то это может служить признаком данной патологии. Наибольшие трудности возникают при дифференциации ретроцервикального эндометриоза с прорастанием прямой кишки и ее злокачественного поражения, при этом требуется высокая квалификация специалиста. Магнитно-резонансная томография. Для эндометриоза ректовагинального пространства характерны: - патологические ткани (очаги, образования) в ректовагинальном пространстве неоднородной структуры, аналогичные ткани эндометрия, без четких контуров, соединяющие заднюю стенку шейки матки и переднюю стенку прилежащей кишки, с характерными для эндометрия изменениями МР-характеристик в процессе менструального цикла. Целесообразнее всего сравнивать МР-картины, полученные в I (10-13-й день) и во II (16-19-й день) фазах менструального цикла; - отсутствие четких границ между этими патологическими тканями, передней стенкой прямой кишки и задней стенкой шейки и тела матки с возможным распространением процесса на связочный аппарат матки и в подкожную жировую клетчатку заднего параметрия. Эндометриоидные кисты Это одно из наиболее часто диагностируемых проявлений эндометриоза. Эндометриоидные кисты обнаруживают у 10-14% женщин, оперированных по поводу разных объемных образований органов малого таза. Ультразвуковая диагностика. Основой лучевой диагностики данной патологии служит эхография, что объясняется высокой информативностью метода, его неинвазивностью, простотой и быстротой выполнения. По данным эхографии, односторонние кисты выявляют у 81% больных, двусторонние - у 19%. В пораженном яичнике чаще обнаруживают одну кисту и гораздо реже - две (16%), три (2,5%) и четыре (0,5%) кисты. В большинстве случаев кисты локализуются сбоку и сзади от матки, их размеры колеблются в широких пределах (от 0,8 до 12 см), однако в 90% случаев диаметр кист составляет 2,5-7 см. Одна из особенностей эндометриоидных кист - значительная толщина стенок (0,2-0,6) см. В большинстве случаев (74%) содержимое кисты однородное и представляет собой компактно расположенную, несмещаемую мелкодисперсную взвесь. В том случае, если киста имеет небольшие размеры (до 1,5 см в диаметре), содержащаяся в ней взвесь не всегда четко определяется, поэтому киста может напоминать опухоль. Эндометриоидные кисты в большинстве случаев имеют характерные эхографические признаки: - относительно небольшие размеры: диаметр кист в основном не более 7 см; - расположение кисты сзади и сбоку от матки; - средняя и повышенная эхогенность несмещаемой мелкодисперсной взвеси; - двойной контур образования; - выявление в большинстве случаев в детородном возрасте. Спиральная компьютерная томография. При проведении СКТ/МСКТ эндометриоидные кисты в большинстве случаев выявляют как однокамерные округлые образования с жидкостным содержимым. На разных участках толщина стенки неодинакова: может колебаться от 2 до 6 мм (реже до 8 мм), что зависит от длительности существования патологического образования и выраженности пристеночных тромботических масс, сгустков крови, оседающих на внутренней стенке кисты. Плотность ее содержимого колеблется от 1 до 40 HU, но чаще составляет от 26 до 40 HU. Магнитно-резонансная томография. Особенностью эндометриоидных кист яичников при МРТ является инверсия МР-сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, что характерно для любого объекта, содержащего продукты биодеградации гемоглобина; достаточно гомогенный высокий интенсивный МР-сигнал на Т1-взвешенном изображении и гипоинтенсивный или изоинтенсивный (со слабым повышением) на Т2-взвешенном изображении; гомогенный характер повышения или понижения сигнала с эффектом его равномерного "затенения" {shading), с кольцом гемосидерина по периферии. Кроме того эндометриоидные кисты яичников: - не выявляются в режиме МР-гидрографии; - имеют толстые неровные стенки; - не растут, как правило, экзофитно по отношению к яичнику, вследствие чего при крупных кистах сохранившаяся часть ткани яичника распластывается на их поверхности; - располагаются сзади и сбоку от матки, вызывают формирование перифокального спаечного процесса; - чаще являются односторонними. В целом чувствительность, специфичность и точность МРТ при диагностике эндометриоидных кист яичников составляют не менее 98%. Более подробная информация о лучевой диагностике наружного инфильтративного эндометриоза с преимущественным поражением кишечника, мочевого пузыря и мочевыводящих путей, а также экстрагенитальных форм эндометриоза (брюшной стенки, пупка, диафрагмы, послеоперационных рубцов и др.) представлена в главе "Диагностика эндометриоза" в монографии "Лучевая диагностика и терапия в акушерстве и гинекологии" (Москва, 2012), написанной ведущими авторами данных Клинических рекомендаций Л.В.Адамян, В.Н.Демидовым и А.И.Гусом. |
Похожие:
 |
Министерство здравоохранения российской федерации письмо от 21 марта 2013 г. N 25-4/10/2-1971 ... |
 |
Министерство здравоохранения российской федерации письмо от 28 мая 2013 г. N 25-4/10/2-3714 ... |
|
Новосибирской области Министерство здравоохранения Новосибирской области направляет письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28. 05.... |
|
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации письмо Письмо Минздравсоцразвития РФ от 20 декабря. 2006 года №6840-вс "О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения водителей... |
|
Вниманию руководителей аптечных учреждений! Министерство здравоохранения Российской Федерации разместило на своем сайте Письмо №25-4/10/2-3714 от 28 мая 2013 г |
|
Министерство здравоохранения российской федерации письмо Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, руководителями гинекологических стационаров и амбулаторно-поликлинических... |
|
Министерство здравоохранения российской федерации письмо Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, руководителями гинекологических стационаров и амбулаторно-поликлинических... |
|
Письмо Минздрава России №25-4/10/2-3714 от 28 мая 2013 года ... |
|
Министерство здравоохранения российской федерации приказ В соответствии с подпунктом 7 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства... |
|
Министерство здравоохранения российской федерации приказ Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-фз "Об обращении лекарственных средств" и подпунктом 171 Положения о Министерстве здравоохранения... |
|
Письмо Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 сентября 2013 г. N 15-4/10/2-7138 о направлении клинических рекомендаций... |
|
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства... |
|
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства... |
|
Министерство экономического развития российской федерации письмо Российской Федерации (орган местного самоуправления) для получения государственных (муниципальных) услуг с необходимыми Приложениями... |
|
Министерство здравоохранения российской федерации федеральная служба... Российской Федерации от 19. 06. 2012 n 614) "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" государственная... |
|
Министерство культуры российской федерации письмо Обращаем внимание на необходимость завершения в 2017 году работы по переводу на "эффективный контракт" всех работников учреждений... |