Некоторые женщины указывают на умеренную боль, в то время как другие жалуются на достаточно интенсивную боль, нарушающую их привычную повседневную активность, появление тревоги и подавленности, нарушение сна. Помимо этого, для ХТБ характерны следующие клинические признаки:
- постоянный и постоянно-циклический характер боли в течение не менее 6 месяцев;
- степень повреждения ткани, предполагаемого при обследовании или обнаруженного на операции, непропорциональна болевым ощущениям;
- неполное разрешение боли в результате ранее проведенного лечения вследствие истинного эффекта плацебо или тахифилаксии (быстро прогрессирующее снижение лечебного эффекта при повторном назначении медикаментозной терапии);
- сужение сферы интересов личности, физической, трудовой и социальной активности, физическое и психическое истощение, социальная дезадаптация, концентрация внимания только на болевых ощущениях;
- снижение сексуальной функции и потеря интереса к сексуальным отношениям вплоть до полного отказа от нее;
- изменение семейных взаимоотношений;
- инвалидизация, потеря трудоспособности.
С учетом трудностей объективизации диагностики боли, обусловленной субъективным характером ее восприятия и ввиду различия порога болевой чувствительности, следует рекомендовать пациенткам в течение 1-2 циклов ведение менструального календаря с отметкой дней, в которые она ощущала боль с учетом нарастания ее интенсивности: слабая (1), вызывающая беспокойство (2), причиняющая страдание (3), очень сильная (4) и мучительная, нестерпимая (5). Это позволит не только провести количественную оценку болевых симптомов, но и выявить возможную взаимосвязь с менструальным циклом. Для характеристики тяжести/интенсивности боли можно также применять визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) (visual analogue scale (VAS), представляющую градации боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) баллов. ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли - "боли нет". Конечная точка на шкале отражает мучительную невыносимую боль - "нестерпимая боль". Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациентке предлагают сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой ей в данный момент боли. Расстояние между началом линии ("нет боли") и сделанной больной отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу. Как правило, все пациентки легко усваивают визуальную аналоговую шкалу и правильно пользуются ею. ВАШ является чувствительным методом для количественной оценки боли и полученные данные хорошо коррелируют с другими методами измерения ее интенсивности.
При использовании одномерных ранговых шкал врач оценивает боль только количественно, не учитывая ее качественные особенности. Боль является сложным, многомерным чувством, в котором одновременно отражены не только интенсивность боли, но и ее сенсорная и эмоциональная составляющие. В начале 70-х годов прошлого века был разработан Мак-Гилловский болевой опросник (McGill Pain Questionnaire), в котором все слова (дескрипторы), описывающие качественные особенности боли, представлены 20 подклассами. Во многих испытаниях Мак-Гилловский болевой опросник был высоко эффективен в многомерной оценке боли. В нашей стране существует несколько версий опросника на русском языке, но наиболее удачным является вариант, подготовленный сотрудниками Российского государственного медицинского университета, МГУ им. М.В.Ломоносова и ЦИТО им. Н.Н.Приорова (1986), который приведен в приложении 4.
Крайне важно, что Мак-Гилловский опросник позволяет охарактеризовать в динамике не только интенсивность боли, но и ее сенсорный и эмоциональный компоненты, поэтому его можно использовать в дифференциальной диагностике отдельных болевых синдромов.
С помощью объективного осмотра можно выявить опухолевидные образования в области придатков матки (эндометриоидные кисты), увеличение матки и ограничение ее подвижности (внутренний эндометриоз), уплотнение или объемное образование в ретроцервикальной области (эндометриоз ректовагинальной перегородки), болезненность при пальпации стенок малого таза и крестцово-маточных связок, указывающие на возможный перитонеальный эндометриоз. При осмотре или кольпоскопии влагалищной части шейки матки и влагалища легко обнаружить эндометриоидные очаги.
Для уточнения диагноза проводят ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную или компьютерную томографию (см. "Диагностика эндометриоза"), достаточно точные (но не абсолютные!) методы диагностики эндометриоидных кист яичников, эндометриоза ректовагинальной перегородки, аденомиоза. Однако ни один из этих методов не позволяет диагностировать очаги эндометриоза на тазовой брюшине.
В связи с отсутствием надежного неинвазивного/малоинвазивного теста вследствие недостаточной чувствительности и специфичности имеющихся к настоящему времени методов увеличивается интервал времени между первым появлением симптомов боли и установлением диагноза эндометриоза до 7-8 лет.
По данным ВОЗ, задержка при установлении объективного диагноза эндометриоза в случае обращения больных к врачам общей практики составляет, в среднем 6,7 лет (от 5,5 до 8,3 лет), что коррелирует с увеличением числа болевых симптомов (хроническая тазовая боль, дисменорея, диспареуния) и меноррагии. Окончательный диагноз наружного эндометриоза может быть установлен лишь на основании данных, полученных при непосредственном визуальном осмотре очагов, подтвержденных результатами гистологического исследования, в связи с чем и для раннего определения причины возникновения хронической тазовой боли целесообразно проведение диагностической лапароскопии.
При лапароскопии могут быть обнаружены очаги эндометриоза на брюшине полости таза и яичниках (к настоящему времени описано более 20 видов эндометриоидных очагов), эндометриоидные кисты яичников (эндометриомы), эндометриоз ректовагинальной перегородки, иногда распространяющийся на стенки прямой или сигмовидной кишки, эндометриоз мочевого пузыря и аппендикса, спаечный процесс. Лапароскопия позволяет выявить характерные для внутреннего эндометриоза признаки: "мраморный" рисунок и бледность наружного покрова матки, равномерное увеличение ее размеров при диффузной форме, значительное утолщение передней или задней стенки матки, деформацию стенки матки узлами аденомиоза при очаговых и узловых формах.
2.2. Эндометриоз и бесплодие
Одна из наиболее частых причин обращения больных эндометриозом за врачебной помощью - бесплодие. При отдельных вариантах эндометриоза, характеризующихся серьезными нарушениями анатомических структур в области придатков матки, бесплодие является прямым следствием таких повреждений, как утолщение и перифокальное воспаление или окклюзия маточных труб, спаечная деформация фимбрий, полная изоляция яичников периовариальными спайками, повреждение тканей яичников эндометриоидными кистами (снижение овариального резерва) и др. Во многих случаях эндометриоз и бесплодие развиваются параллельно вследствие одной или нескольких общих причин. При этом имеют значение заболевания, сопутствующие эндометриозу [нарушения взаимоотношения уровней секреции гормонов (эстрадиол, прогестерон, ЛГ, ФСГ, пролактин и тестостерон)] и приводящие к неполноценной овуляции и/или функциональной неполноценности желтого тела, эндометрия; нарушения локального иммунитета; сочетанные гиперпластические процессы (эндометрий, молочные железы, щитовидная железа), кисты и миомы (в 35-70% случаев).
Показания к проведению экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ) при эндометриозе - освобождение гамет и эмбрионов от негативного влияния провоспалительных агентов перитонеальной жидкости.
Хирургическое лечение повышает частоту наступления беременности. Кроме того, в ходе лапароскопии подсчитывают ряд показателей Индекса Фертильности при эндометриозе (Endometriosis fertility index (EFI), предложенного G.D. Adamson. EFI является простым и надежным клиническим инструментом, фактически единственной изученной классификационной системой, имеющей прогностическое значение. С помощью него можно предсказать время наступления беременности у больных эндометриозом после хирургического лечения, использовать выжидательную тактику у пациенток с хорошим прогнозом и не тратить попусту время и сразу же переходить к процедурам ВРТ при неблагоприятном прогнозе.
Факторами, повышающими эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ у больных НГЭ, являются:
- двухэтапное комбинированное (хирургическое и медикаментозное) лечение заболевания до проведения программы ЭКО при III-IV стадии распространения;
- отказ от выжидательной тактики и проведение ЭКО и ПЭ непосредственно после завершения лечения женщинам с агрессивным рецидивирующим течением заболевания в возрасте старше 35 лет, со сниженными функциональными резервными возможностями яичников и при сочетании НГЭ с аденомиозом.
Таким образом, генитальный эндометриоз в зависимости от локализации и стадии распространения оказывает негативное влияние на активность процессов фолликуло-, оогенеза и раннего эмбриогенеза. Наличие НГЭ III-IV стадии распространения, оперативное вмешательство на яичниках (при наличии кистозных форм в момент обследования), снижение их функциональных резервных возможностей и сочетание НГЭ с аденомиозом любой стадии распространения значительно ухудшают эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ.
Следует помнить, что для больных эндометриозом тяжелой формы, у которых беременность наступила с использованием процедур ВРТ, характерны высокие акушерские риски: преждевременные роды, преэклампсия, замедление внутриутробного развития плода, предлежание плаценты (ASRM, 2012). Получены убедительные клинические данные в пользу переноса одного, а не двух и более эмбрионов у таких женщин, поскольку многоплодная беременность существенно повышает акушерские риски.
3. ДИАГНОСТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА
Тщательный анализ жалоб пациентки и традиционный гинекологический осмотр позволяют лишь предположить наличие эндометриоза, для подтверждения диагноза в большинстве случаев требуется углубленное обследование.
На начальном этапе бимануальное гинекологическое обследование остается одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза, поскольку позволяет выявить опухолевидное образование в области придатков матки, уплотнения в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза. При эндометриозе влагалищной части шейки матки видны эндометриоидные очаги различной величины и формы (от мелкоточечных до кистозных полостей диаметром 0,7-0,8 см, темно-красного цвета). Кольпоскопия позволяет диагностировать эндометриоз слизистой оболочки дистальной части канала шейки матки. При локализации эндометриоза в слизистой оболочке проксимальной части канала шейки матки может быть полезной цервикоскопия, произведенная с помощью фиброгистероскопа. При подозрении на вовлечение в патологический процесс кишечника, мочевого пузыря и параметрия целесообразно выполнить ректороманоскопию, колоноскопию, экскреторную урографию и/или цистоскопию по показаниям.
Следует отметить, что в настоящее время диагностическая ценность гистеросальпингографии (получение рентгеноконтрастного снимка матки) для подтверждения наличия аденомиоза или внутреннего эндометотриоза крайне невысока, в связи с чем, этот метод исследования практически не применяют. При гистероскопии врач может обнаружить только косвенные признаки внутреннего эндометриоза (крайне редко эндометриоидные "ходы", скалистый рисунок полости матки, крипты, кисты, затрудненное расширение полости матки, выбухание одной из ее стенок и др.), поэтому является малоинформативным методом диагностики. Дополнительные данные можно получить с помощью прицельной или мультифокальной трепанобиопсии миометрия в ходе выполнения гистероскопии.
В крови и перитонеальной жидкости больных эндометриозом повышается концентрация онкоантигенов, в том числе СА125, являющегося фактором, специфичным для аденокарциномы яичника. Концентрация этого маркера в крови здоровых женщин, составляет в среднем 8,3 Ед/мл, при эндометриозе - 27,2 Ед/мл и в 99% случаев не превышает 35 Ед/мл. Однако согласно последним данным (World Endometriosis Society, 2011), хотя специфичность определения этого маркера при эндометриозе составляет 97%, чувствительность - лишь 27%. Ценность определения этого маркера снижается при сопутствующих гнойно-воспалительных процессах.
Содержание раково-эмбрионального антигена (РЭА) в сыворотке крови здоровых женщин составляет в среднем 1,3 нг/мл и в норме не должно быть более 2,5 нг/мл. Уровень этого онкомаркера повышается при эндометриозе, раке шейки матки, эндометрия, яичников и вульвы. У больных эндометриозом среднее значение этого онкомаркера составляет 4,3 нг/мл.
В ФГБУ НЦАГиП им. В.И.Кулакова Минздрава России разработана методика сочетанного определения важнейших онкомаркеров: для наиболее точного мониторинга их содержания у больных с эндометриозом до, после операции и на фоне гормонального лечения. Доказано, что повышение уровня онкомаркеров (СА-125, РЭА и СА-19-9) - прогностический признак рецидива эндометриоза, обнаруживаемый за 2 мес. до появления его клинических симптомов, что позволяет своевременно начать лечение - т.е. только с целью мониторинга за течением заболевания.
Внутренний эндометриоз (аденомиоз)
Аденомиоз представляет собой доброкачественный патологический процесс, характеризующийся появлением в миометрии эпителиальных (железистых) и стромальных элементов эндометриального происхождения. Различают три степени распространения аденомиоза, а также его очаговую, кистозную и узловую формы.
При очаговой и узловой формах патологические изменения могут отмечаться в любых отделах матки. Основное отличие этих форм аденомиоза от миоматозных узлов состоит в том, что периферические границы очага эндометриоза нечеткие, а при миоматозном узле - четкие и ровные в связи с наличием капсулы.
При диагностике аденомиоза чаще всего (до 80% случаев) выявляют его диффузную форму, диффузно-узловые формы процесса обнаруживают гораздо реже (до 10%). На аденомиоз с очагами в миометрии приходится не более 7% случаев. Узловая форма аденомиоза, проявляющаяся изолированным расположением крупных узлов, составляет не более 3% случаев. При наличии эндометриоидных кист в миометрии отмечается изменение их размеров в зависимости от фазы цикла. Изолированную форму аденомиоза выявляют не более чем у половины пациенток. Чаще всего аденомиоз сочетается с эндометриозом ректовагинального пространства и эндометриоидными кистами яичников.
Для больных аденомиозом (внутренний эндометриоз) характерно появление кровянистых выделений до и после менструации (скудные, темного "шоколадного" цвета), большая не только продолжительность менструации, но и ее обильность (при III-IV ст. распространения вплоть до меноррагий) и как следствие снижение уровня гемоглобина в крови и анемия.
Ультразвуковая диагностика.
В настоящее время для диагностики внутреннего эндометриоза в основном используют эхографию. При подозрении на внутренний эндометриоз УЗИ следует проводить во вторую фазу менструального цикла, предпочтительно за несколько дней до начала менструации. При этом наибольшее внимание, особенно для диагностики начальных проявлений эндометриоза, необходимо обращать на состояние базального слоя эндометрия. Для выявления внутреннего эндометриоза следует использовать только влагалищную эхографию и проводить до и после менструации.
Выполненные исследования позволили выявить следующие наиболее характерные признаки I степени распространенности аденомиоза:
- образование небольших (диаметром около 1 мм) анэхогенных трубчатых структур, идущих от эндометрия по направлению к миометрию;
- появление в области базального слоя эндометрия небольших гипо- и анэхогенных включений круглой или овальной формы диаметром около 1-2 мм;
- неравномерность толщины базального слоя эндометрия;
- зазубренность или изрезанность базального слоя эндометрия;
- выявление "откусанности" или локальных дефектов эндометрия;
|
