          Документ предоставлен КонсультантПлюс
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 22 ноября 2013 г. N 15-4/10/2-8710
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, руководителями гинекологических стационаров и амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи, а также для использования в учебном процессе.
Заместитель Министра
Т.В.ЯКОВЛЕВА
Утверждаю
Президент Российского общества
акушеров-гинекологов,
академик РАМН
В.Н.СЕРОВ
30 октября 2013 г.
Согласовано
Главный внештатный специалист
Минздрава России по акушерству
и гинекологии
Л.В.АДАМЯН
30 октября 2013 г.
ЭНДОМЕТРИОЗ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Организации-разработчики:
ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова" Минздрава России;
ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова" Минздрава России;
ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова" Минздрава России;
ФГБУ "Эндокринологический научный Центр" Минздрава России;
ФГБУ "Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта" РАМН;
ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии";
Российское общество акушеров-гинекологов;
Российская Ассоциация по эндометриозу.
Аннотация
Эндометриоз - процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. Трудности ведения больных эндометриозом связаны с чрезвычайно вариабельной клинической картиной и тяжестью течения заболевания, тактика зависит от возраста пациенток, формы/стадии заболевания, характера симптомов, репродуктивных задач, а также от рисков, побочных эффектов и экономической рентабельности лечения. В ряде случаев эндометриоз рассматривают как хроническое рецидивирующее заболевание, требующее постоянного внимания и лечения.
В этих клинических рекомендациях представлены современные данные о клинической картине, диагностике, а также новых возможностях хирургического лечения и роли гормональной терапии в комплексном лечении генитального эндометриоза.
1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ
1.1. Терминология
Примерно 1600 лет до н.э. в одном из египетских папирусов были описаны патологические изменения, обозначаемые в настоящее время термином "эндометриоз" [цит. по Sanfilippo J.S., 1994]. В 1860 г. von Rokitansky впервые подробно описал эндометриоз в виде "шоколадных кист" и "наружного эндометриоза", определив их как эндометриальные железы и стромы, обнаруживаемые вне матки. Термин "эндометриоз" был предложен в 1892 г. Blair Bell.
Ph. Koninckx в 1994 г. предложил называть термином "эндометриоз" только анатомический субстрат; а заболевание, связанное с этим субстратом и проявляющееся определенными симптомами - "эндометриоидной болезнью". Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный в свою очередь - на внутренний, аденомиоз (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления). Насчитывают более 20 гистологических вариантов наружного эндометриоза, в том числе таких как интраперитонеальный или субперитонеальный (везикулярный - кистозный или полиповидный), а также мышечно-фиброзный, пролиферативный, кистозный (эндометриоидные кисты).
В последние годы "внутренний эндометриоз" все чаще рассматривают как совершенно особое заболевание и его обозначают термином "аденомиоз". Некоторые авторы считают, что ретроцервикальный (deep infiltrative endometriosis) является особой разновидностью заболевания, более схожей с аденомиозом.
В течение последних 50 лет разработано более 10 классификаций эндометриоза, к сожалению, ни одна из них не признана универсальной.
1.2. Классификация
В соответствии с приказом Минздрава России от 27.05.1997 N 170 (с изменениями от 12 января 1998 г.) "О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра" (далее - МКБ X), для постановки диагноза и оценки тяжести заболевания должна использоваться терминология МКБ X.
МКБ 10 - Международная классификация болезней
10-го пересмотра
N80.0 Эндометриоз матки, аденомиоз.
N80.1 Эндометриоз яичников.
N80.2 Эндометриоз маточных труб.
N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины.
N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища.
N80.5 Эндометриоз кишечника.
N80.6 Эндометриоз кожного рубца.
N80.8 Другой эндометриоз.
N80.9 Эндометриоз неуточненный.
Клинические классификации эндометриоза
- по происхождению [Redwine D., 1987];
- по глубине поражения [Martin D., 1989];
- локализациям экстрагенитального эндометриоза [Rock J. et al., 1989];
- анатомическим проявлениям [Huffman et al., 1951; Rivaet et al., 1962; Beecham et al., 1966, R. Kistner, 1977;
- по локализации и площади поражения, сопутствующему спаечному процессу [rASRM, 1996];
- по морфофункциональным особенностям и этиопатогенезу [Wicks, Larsonet et al., 1949; Koninckx Ph., 1994; Nisolle M.et al., 1997; Brosens I. et al., 2000];
- по анатомическим характеристикам и необходимому объему вмешательства, т.е. клиническая классификация эндометриоза [Leyla V.Adamyan et al., 1993; Acosta A., 1973, Buttram et al., 1978]. В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова на протяжении многих лет применяют представленные ниже клинико-анатомические классификации эндометриоза тела матки, эндометриоидных кист яичников и ретроцервикального эндометриоза, предусматривающие описание четырех стадий распространения патологического процесса [Адамян Л.В., 1992, 1998].
Для внутреннего эндометриоза:
- стадия I - патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
- стадия II - патологический процесс переходит на мышечные слои;
- стадия III - распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;
- стадия IV - вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки - отсутствие капсулы и четких границ.
Для эндометриоидных кист яичников:
- стадия I - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;
- стадия II - эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
- стадия III - эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5-6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
- стадия IV - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы - мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.
Для эндометриоиза ретроцервикальной локализации - клиническая классификация, определяющая объем вмешательства и тактику лечения [Адамян Л.В., 1993]:
- стадия I - эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;
- стадия II - прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;
- стадия III - распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;
- стадия IV - вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки, а также распространение процесса в сторону параметрия, вовлекая дистальные отделы мочевыделительной системы (мочеточники и мочевой пузырь). Несомненно, истинную степень тяжести заболевания определяют той клинической картиной, которая характеризует течение ее конкретного варианта (см. приложение 3).
Однако не всегда имеется корреляция между выраженностью симптоматики, локализацией и распространенностью патологического процесса.
Указанные классификации, являясь клиническими, отражают степень распространения (в том числе, при инфильтрирующей форме), форму заболевания (узловая, очаговая, диффузная, кистозная - при аденомиозе) или глубину проникновения в соседние органы на примере ретроцервикального эндометриоза (инфильтративная форма), что служит руководством к действию при выборе тактики ведения, доступа и объема операции и подбора индивидуальной послеоперационной программы реабилитации, включающей гормональное лечение, использование нестероидных противовоспалительных препаратов, физические факторы и лечение с привлечением смежных специалистов.
С. Chapron (2003) предложил классификацию глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением соседних органов по анатомическим проявлениям и необходимому объему вмешательства.
Одной из наиболее широко применяемых в мировой практике стала предложенная в 1979 году Американским обществом фертильности (с 1995 года - Американское общество по репродуктивной медицине) и пересмотренная в 1996 году классификация, основанная на подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий, выраженных в баллах:
I стадия - минимальный эндометриоз (1-5 баллов);
II стадия - легкий эндометриоз (6-15 баллов);
III стадия - умеренный эндометриоз (16-40 баллов);
IV стадия - тяжелый эндометриоз (более 40 баллов).
Классификация не лишена недостатков, главный из которых - частое несоответствие стадии распространения, определенной путем подсчета баллов, истинной тяжести заболевания и отсутствие должной оценки инфильтративных форм (ретроцервикальный эндометриоз и др.). В связи с этим для описания более тяжелых инвазивных форм заболевания в дополнение к rAFS хирургами-эндоскопистами был разработан новый инструмент - классификационная система ENZIaN (Tuttlies F и соавт., 2005). Ввиду значительной сложности и частичного совпадения с rAFS, она была пересмотрена в 2010 г., стала более легкой в исполнении, однако пока не получила широкого распространения. Адаптация ENZIaN позволила бы снизить диагностирование глубокого инфильтративного эндометриоза на 36%.
В 2010 г. был представлен также Индекс Фертильности при эндометриозе (Endometriosis fertility index (EFI), позволяющий предсказать вероятность наступления беременности в естественном цикле у женщин с хирургически подтвержденным эндомериозом (Adamson GD, Pasta DJ, 2010). На последнем Всемирном конгрессе по эндометриозу в сентябре 2011 г. в Монпелье (Франция) H.R. Tinneberg (Германия) представил новую классификацию инфильтративного эндометриоза, согласно которой и аденомиоз относят к этой форме. В основе классификации лежит принцип распространения эндометриоза по плоскостям: ректовагинальное пространство и влагалище (компартмент А), плоскость крестцово-маточных связок и стенка таза (компартмент В), мышечный слой прямой и сигмовидной кишки (компартмент С), а также учитывается глубина поражения (до 1 см, от 1-3 см, более 3 см) и сторона поражения (правая, левая). Эта классификация вызывает множество дискуссий.
В настоящий момент Американская Ассоциация гинекологов-эндоскопистов (AAGL) разрабатывает классификацию, которая будет сфокусирована в основном на характеристике боли (L.C. Giudice, 2012). Можно надеяться, что активно проводимые исследования в области визуализации, биомаркеров, гистологии и генома в скором времени предоставят полезную информацию для разработки новой классификационной системы с учетом новых данных в изучаемых областях.
2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Эндометриоз чаще всего диагностируют у женщин репродуктивного возраста (25-40 лет).
Клинические проявления эндометриоза: тазовая боль, бесплодие и нарушения менструального цикла, а также наличие опухолевидных образований (эндометриоидные кисты) в малом тазу.
Наиболее важный клинический симптом эндометриоза - боль, связанная с менструальным циклом: тянущего характера внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающаяся накануне менструации и резко болезненные менструации (дисменорея). Жалобы на диспареунию (боли при половой жизни) предъявляют 26-70% больных генитальным эндометриозом, бесплодие (как первичное, так и вторичное) фиксируют в 46-50% случаев. Болевые симптомы могут зависеть и от локализации поражений.
При локализации глубокого инфильтрирующего эндометриоза в области позадиматочного пространства или крестцово-маточных связок больные отмечают резкую боль, иррадиирующую во влагалище, прямую кишку, промежность, бедра, усиливающуюся в положении сидя и при дефекации (дисхезия). Дизурия (болезненность при мочеиспускании) может иметь место при поражении эндометриозом мочевого тракта. На ранних стадиях заболевания такая боль возникает периодически, при эндометриозе III-IV стадии она, как правило, приобретает постоянный характер, кроме того, при прорастании эндометриоза в мочевой пузырь или прямую кишку может появляться кровь в стуле или моче. Некоторые больные указывают на боль в середине менструального цикла, связанную с овуляцией, тазовые ишалгии, поясничную и предменструальную боль, которые постепенно приводят к нарушениям иннервации, воспалительным процессам в области тазовых нервных сплетений. Ишалгии, люмбаго, радикулиты очень характерны для этих больных. Нередко пациентка длительное время лечится от воспаления придатков матки, в то время как основной причиной боли является эндометриоз. У многих женщин перед менструацией появляются головная боль, нервозность, ухудшение настроения, снижение работоспособности и нарушение сна, она ждет и боится появления боли.
Анализ жалоб пациентки и традиционный гинекологический осмотр позволяют лишь предположить наличие эндометриоза. Больные эндометриозом и ХТБ обычно предъявляют жалобы на постоянную и периодическую, ноющую или приступообразную, продолжительную боль, как правило, ограниченную областью малого таза, поясницей, передней брюшной стенкой ниже пупка.
2.1. Боль и эндометриоз
Боль, как правило, достигает пика в дни менструаций и ослабевает после нее. Боль обусловлена тем, что в очагах эндометриоза происходят циклические расстройства, сходные с происходящими в эндометрии, а также сопутствующими воспалительными нарушениями, изменениями в нервных сплетениях и нервных окончаниях и спаечным процессом, в который нередко вовлечены нижние отделы кишечника. При длительном течении заболевания боль утрачивает периодичность, приобретая характер хронического болевого синдрома. Возможна боль также при дефекации (при поражении прямой кишки или ее вовлечении в спаечный процесс) и мочеиспускании (при поражении мочевого пузыря). Некоторые пациентки испытывают дискомфорт и болевые ощущения при половом акте (диспареуния). Как правило, этот симптом встречается у женщин с поражением крестцово-маточных связок, ректовагинальной перегородки, прямокишечно-маточного пространства и влагалища.
|
