Министерство здравоохранения российской федерации письмо
|
Скачать 1.06 Mb.
|
Для юных пациенток особенно важны подробные инструкции (особенно при непрерывном режиме приема) о необходимости принимать КОК (только гормонально-активные таблетки в течение 21-24 дней в зависимости от препарата) или прогестагены ежедневно в одно и то же время, так как возникновение кровотечений прорыва при нарушении режима приема они обычно воспринимают крайне болезненно, что может привести к отказу от дальнейшего лечения. Можно воспользоваться одним из преимуществ сотовой телефонной связи: установить звуковой сигнал на определенное время или отправить самой себе SMS-сообщения, что воспринимается положительно в молодежной среде. В тяжелых случаях назначать терапию аГнРГ можно только девушкам старше 18 лет из-за возможного неблагоприятного влияния этой терапии на МПКТ в том случае, если еще не достигнута пиковая масса кости. Эти препараты назначают обязательно в сочетании с "возвратной" терапией, при этом дополнительно должны быть даны рекомендации относительно сохранения костной ткани в нормальном состоянии (потребление адекватного количества кальция и витамина D) и проведение тщательного контроля за МПКТ с использованием Z-критерия. В последние годы у многих молодых женщин из-за стремления похудеть отмечаются расстройства пищевого поведения/чрезмерные физические нагрузки/нарушение режима питания или комбинация этих факторов. Кроме того, снижение МПКТ может быть связано с недостаточной выработкой витамина D в организме из-за широкого применения солнцезащитных средств. В одном РКИ при длительном назначении аГнРГ с добавлением "возвратной" терапии минеральная плотность в бедренной кости оставалась нормальной у большинства подростков, однако у 1/3 девушек отмечался клинически значимый дефицит МПКТ в позвоночнике. В одном из немногих исследований, в которых изучали долговременные последствия терапии различными лекарственными средствами у подростков, отмечена тенденция к отсутствию прогрессирования заболевания и необходимости в повторном оперативном вмешательстве в случае длительного проведения адекватно подобранной терапии. Помимо гормональной терапии, как и у взрослых женщин с ХТБ, при лечении подростков следует использовать психосоциальную поддержку и некоторые альтернативные методы терапии (поведенческая терапия, релаксация, когнитивная терапия, иглоукалывание и др.), которые могут оказаться эффективными. Рекомендации. Все доступные методы лечения эндометриоза приемлемы и для подростков. Лечение должно проводиться после лапароскопического установления диагноза и исключения других причин, вызывающих болевой синдром (аномалии развития мочеполовой системы). Следует учитывать возраст пациентки и профили побочных эффектов лекарственных средств (Ша). Эндометриоз в постменопаузе. Поскольку менструальные кровотечения являются важным патогенетическим звеном развития и прогрессирования эндометриоза, после наступления естественной или хирургической менопаузы характерные симптомы заболевания, как правило, исчезают самостоятельно и общее состояние женщин значительно улучшается. Однако описаны многочисленные случаи рецидива заболевания в постменопаузе как в случае использования заместительной гормональной терапии половыми стероидами, так и без нее, а также примеры диагностированного впервые эндометриоза. По разным данным частота выявления эндометриоза у женщин в постменопаузе составляет 2-5%. Важнейшими вопросами, которые встают перед врачом при ведении пациенток в этот период являются: риск малигнизации (особенно при инвазивных формах и наличии эндометриом) и возможность проведения ЗГТ при наличии показаний. Клинические формы. Перитонеальный эндометриоз наиболее характерен для женщин репродуктивного возраста с функционирующими яичниками, у женщин в постменопаузе чаще встречаются интестинальная форма заболевания и эндометриоидные кисты яичников. Описаны многочисленные клинические случаи развития эндометриоза, чаще эндометриомы, но и экстрагенитальной локализации (толстая и тонкая кишка, мочевой пузырь, уретра, легкие, печень и послеоперационные кожные рубцы), у женщин в постменопаузе, у которых в репродуктивном возрасте отсутствовали характерные клинические проявления (хроническая тазовая боль, дисменорея, бесплодие и др.), что еще раз подтверждает сложный этиопатогенез заболевания. У 70% женщин, у которых эндометриоз впервые диагностирован в постменопаузе, в патологический процесс бывают вовлечены те или иные отделы кишечника (в порядке убывания частоты): аппендикс, слепая, подвздошная и поперечно-ободочная кишка. Риски малигнизации. Продолжается активное обсуждение вопроса о возможной малигнизации очагов эндометриоза различной локализации, что особенно актуально для женщин в постменопаузе, хотя ее частота невелика (примерно 0,9%). Поскольку для этой популяции женщин наиболее характерны инфильтративные формы эндометриоза и эндометриоидные кисты яичников, врачу нередко приходится проводить дифференциальную диагностику с онкологическими заболеваниями. При вовлечении в патологический процесс кишечника закономерно возникает подозрение на наличие колоректального рака, в связи с чем необходимо проводить колоноскопию и прицельную биопсию выявленного образования для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства. Установлено, что эндометриоз яичников коррелирует с повышением риска развития светлоклеточного и эндометриоидного рака яичников. Наличие эндометриоидных кист диаметром 9 см являются важным фактором риска развития овариального рака у женщин в возрасте 45 лет. Следует помнить, что при персистировании эндометриоза в постменопаузе повышается риск малигнизации, что требует безотлагательного оперативного лечения. Ведение больных эндометриозом в постменопаузе. При эндометриоидных кистах яичников - всегда оперативное лечение, возможно лапароскопическим доступом. Объем операции в зависимости от поражения. Безусловно, первым шагом при обнаружении инфильтративных форм эндометриоза в малом тазе у женщин в постменопаузе является выполнение оперативного вмешательства с диагностической и лечебной целью. Ввиду ограниченного выбора препаратов для медикаментозного лечения эндометриоза у женщин в постменопаузе определенный интерес представляет опыт успешного применения диеногеста (по 2 мг/сут.) в непрерывном режиме в течение 10-11 мес. у пациенток с экстрагенитальными формами заболевания (с поражением сигмовидной кишки, прямой кишки или мочевого пузыря), что выражалось в уменьшении интенсивности болей и размеров эндометриодных узлов. Имеются данные о назначении ингибиторов ароматазы для лечения рака молочных желез у женщин в постменопаузе, особенно при тяжелом поражении кишечника, однако их долговременная эффективность и безопасность в отношении эндометриоза не изучены. Возможность назначения заместительной гормональной терапии. Обсуждение правомочности вопроса об использования ЗГТ при лечении пациенток с эндометриозом продолжается, так как теоретически возможны реактивация остаточного эндометриоза и даже появление эндометриоидных имплантатов de novo. Данные немногочисленных РКИ свидетельствуют о повышении риска рецидива заболевания на фоне гормональной терапии, но авторы связывают эту возможность с наличием остаточного эндометриоза в ректовагинальной перегородке и неполным удалением очагов. В работах, посвященных изучению рисков малигнизации эндометриоза в этот период, особое внимание уделено обсуждению вопроса о неправомочности назначения монотерапии эстрогенами, поскольку имеются ограниченные данные о том, что злокачественная трансформация чаще происходит на фоне терапии, проводимой именно в этом режиме. Описано также несколько случаев малигнизации эндометриоза у женщин, получавших тамоксифен по поводу рака молочных желез. В любом случае, при тяжелом рецидивирующем течении заболевания возможность назначения гормональной терапии следует рассматривать с осторожностью, так как рецидив эндометриоза может быть связан с возобновлением боли, потребностью в хирургическом лечении и даже со злокачественным перерождения остаточного эндометриоза. В то же время, проведение длительных курсов лечения аГн-РГ и повторного хирургического лечения может способствовать снижению овариального резерва и развитию преждевременной/ранней менопаузы, а значит, возникновению рисков, связанных с эстрогенным дефицитом (сердечно-сосудистые заболевания, когнитивное снижение, болезнь Альцгеймера, ранняя смерть), в связи с чем необходимо проведение ЗГТ. Согласно позиции Европейского общества по менопаузе и андропаузе (EMAS, 2010), рекомендуется применять непрерывный комбинированный режим терапии независимо от того, была ли произведена гистерэктомия или нет. Это поможет снизить риск рецидива заболевания и малигнизации оставшихся очагов эндометриоза. Препараты, созданные на основе трав, следует применять с осторожностью, поскольку их эффективность должным образом не изучена, а эстрогенподобные компоненты в составе этих средств могут оказать непредсказуемое воздействие у таких пациенток. Рекомендации: - При выявлении эндометриоидных кист яичника и экстрагенитальных форм заболевания следует проявлять онкологическую настороженность (уровень доказательности IIb). - В случае необходимости назначения ЗГТ рекомендуется применять непрерывный комбинированный режим терапии независимо от того, была ли произведена гистерэктомия или нет (уровень доказательности III). 5.3. Эндометриоз и рак Взаимосвязь эндометриоза и повышения риска развития рака была описана еще в 1925 г. J. Sampson, который впервые сообщил о случае злокачественной трансформации эндометриоза в рак яичника. С тех пор эта корреляция была подтверждена во многих эпидемиологических и клинических исследованиях [Brinton LA. et al., 1997; Vercellini P. et al., 2000; Obata K., 2000; Melin A. et al., 2006], в 79% случаев - именно с раком яичников, меньше данных о взаимосвязи эндометриоза и экстраовариальных форм рака. Взаимосвязь эндометриоза и эпителиального рака яичников (ЭРЯ) остается предметом исследований и дискуссий в течение многих лет. Согласно гистопатологическим и молекулярно-генетическим данным, ЭРЯ составляет более чем 95% от всех случаев рака яичника. Выделяют пять основных подтипов ЭРЯ: - высокодифференцированный серозный рак (70% от всех случаев ЭРЯ); - эндометриоидный рак (10%); - светлоклеточный рак (10%); - низкодифференцированный серозный рак (менее 5%); - муцинозный рак (3%). Согласно дополнительной классификации, эндометриоидный, светлоклеточный, низкодифференцированный серозный и муцинозный рак определяют как тип I ЭРЯ, тогда как высокодифференцированный серозный рак - как тип II. Давно известно, что рак, связанный с эндометриозом, как правило, является эндометриоидным или светлоклеточным раком, что соответствует типу I ЭРЯ. Только атипичный эндометриоз (атипичный эндометриоз характеризуется атипией и чрезмерной пролиферацией клеток - прим. переводчика), а не эндометриоз вообще следует считать "предшественником" эндометриоидного, светлоклеточного и, возможно, низкодифференцированного рака яичника. Атипичный эндометриоз выявляют только в 2-3% биоптатов эндометриоидной ткани. Доступные данные свидетельствуют о том, что у женщин с эндометриозом отмечается увеличение (приблизительно на 50%) риска развития заболевания с относительно лимитированной частотой. Возможны две гипотезы для объяснения взаимосвязи эндометриоза и различных форм рака, особенно рака яичника: первая - эндометриоидные имплантаты подвергаются непосредственному злокачественному преобразованию, возможно, через фазу так называемого атипичного эндометриоза; вторая - эндометриоз и рак имеют общие предрасполагающие к развитию этих заболеваний механизмы и/или факторы (наследственные генетические полиморфизмы эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, а также важнейших ферментов их метаболизма, геномная нестабильность, иммунная/ангиогенная дизрегуляция, устойчивость к апоптозу, воздействие токсинов, присутствующих в окружающей среде и др.). Более предпочтительным представляется второе объяснение. Несмотря на низкую распространенность рака яичников в популяции, как незначительную частоту его выявления при эндометриозе (менее 1%), взаимосвязь эндометриоза и рака яичников имеет высокое клиническое значение. Рак яичников является основной причиной летального исхода в случае гинекологических онкологических заболеваний и пятой по частоте причиной смерти от рака в целом. Заболевание редко диагностируют на ранних стадиях из-за отсутствия специфических клинических проявлений, характеризуется неблагоприятным прогнозом при запоздалом диагностировании и высоким риском развития рецидивов. В РКИ, проведенном в общей американской популяции женщин, при одновременном выполнении скрининга СА-125 и трансвагинального УЗИ и установлена такая же частота смертности от рака яичников, как при традиционном наблюдении [Buys S.S. et al., 2011], а клиническая польза применения новых маркеров в качестве скринингового метода диагностики рака яичников не доказана. Эндометриоз и рак яичника имеют несколько общих предрасполагающих к их развитию факторов: раннее менархе, короткий менструальный цикл, бесплодие и поздняя менопауза. К мерам профилактики эндометриоза и рака яичника относят: трубную стерилизацию, которая предотвращает ретроградную менструацию; несколько родов с длительным периодом лактации; прием КОК по крайней мере в течение 5 лет. Изучение молекулярно-генетических механизмов развития эндометриоза и рака показало, что мутации в генах: PTEN, р53, и BCL обнаруживают, как в очагах длительно существующего эндометриоза, так и в опухолевой ткани яичников, молочной железы и кишечника. С увеличением продолжительности заболевания, повышается риск развития рака: критической можно считать длительность эндометриоза 10-15 лет. Результаты шведского когортного исследования свидетельствуют, что эндометриоз коррелировал также с повышением частоты развития опухолей эндокринной системы, головного мозга и неходжкинской лимфомы. В настоящее время много внимания уделяют изучению полигенов детоксикации в развитии эндометриоза и различных форм рака, полиморфные варианты которых могут приводить к оксидативному стрессу. Следует учитывать, что такие факторы загрязнения окружающей среды, как полихлорированные бифенилы и диоксины, служат причиной развития эндометриоза и некоторых форм рака, например рака молочной железы и неходжкинской лимфомы. Профилактика развития рака при эндометриозе. Все образования в области придатков матки, выявленные во время гинекологического осмотра и/или при использовании визуализационных методик, должны быть тщательно исследованы и удалены оперативно. При возникновении подозрения на эндометриоидную кисту яичников нужно следовать рекомендациям по ведению женщин с опухолями яичников, включая ультразвуковую оценку и определение уровня СА-125, хотя нужно учитывать, что эндометриоз может способствовать повышению уровня этого онкомаркера. При проведении хирургического лечения любого эндометриоза, должен быть исключен сопутствующий злокачественный процесс при гистологическом исследовании биоптата эндометриоидной ткани. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Принимая во внимание распространенность эндометриоза среди молодых женщин, резкое снижение качества жизни, бесплодие, поражение смежных органов и высокую себестоимость лечения и реабилитации, особенно при поздней постановке диагноза, это заболевание следует рассматривать как социально значимую проблему, оказывающую влияние на функцию многих органов и систем, клинические манифестации которого являются лишь верхушкой айсберга разноплановых нарушений и медицинских проблем. Проблемы лечения эндометриоза связаны со многими факторами, например, не изученные до конца этиология и патогенез; широкое разнообразие клинических проявлений; отсутствие надежных неинвазивных диагностических маркеров; резкое снижение качества жизни, а также ограниченный круг предложенных на данный момент методов безопасного лечения, рассчитанного на длительную перспективу. Выбор того или иного метода лечения зависит от многих составляющих: возраст и статус фертильности, характер симптомов и их тяжесть, переносимость предыдущего лечения, приоритеты самой пациентки, риск побочных эффектов, стоимость и предполагаемая длительность терапии. В каждом конкретном случае возможной целью терапии могут быть удаление эндометриоидных очагов, купирование болевого синдрома, сохранение фертильности или оптимизации условий для успешного применения ВРТ, но всегда сохранение качества жизни и общего здоровья в целом. Безусловно, хирургическое удаление очага относят к основному виду лечения. Медикаментозная терапия, рассматриваемая в качестве возможного эмпирического лечения в некоторых клинических случаях, целесообразна как адъювантный метод лечения после оперативного вмешательства при распространенных стадиях, сопровождающихся болевым синдромом во избежание рецидива и повторных операций (аГнРГ, КОК, гестагены и др.). Учитывая необходимость продолжительного лечения, целесообразно назначение низкодозированных, высокоэффективных, безопасных, экономически рентабельных препаратов, которые можно принимать в течение длительного времени. Актуальна также разработка единых подходов к диагностике, лечению и реабилитации больных эндометриозом при всевозможных локализациях и формах у женщин различных возрастных групп. |
Похожие:
 |
Министерство здравоохранения российской федерации письмо от 21 марта 2013 г. N 25-4/10/2-1971 ... |
 |
Министерство здравоохранения российской федерации письмо от 28 мая 2013 г. N 25-4/10/2-3714 ... |
|
Новосибирской области Министерство здравоохранения Новосибирской области направляет письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28. 05.... |
|
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации письмо Письмо Минздравсоцразвития РФ от 20 декабря. 2006 года №6840-вс "О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения водителей... |
|
Вниманию руководителей аптечных учреждений! Министерство здравоохранения Российской Федерации разместило на своем сайте Письмо №25-4/10/2-3714 от 28 мая 2013 г |
|
Министерство здравоохранения российской федерации письмо Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, руководителями гинекологических стационаров и амбулаторно-поликлинических... |
|
Министерство здравоохранения российской федерации письмо Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, руководителями гинекологических стационаров и амбулаторно-поликлинических... |
|
Письмо Минздрава России №25-4/10/2-3714 от 28 мая 2013 года ... |
|
Министерство здравоохранения российской федерации приказ В соответствии с подпунктом 7 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства... |
|
Министерство здравоохранения российской федерации приказ Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-фз "Об обращении лекарственных средств" и подпунктом 171 Положения о Министерстве здравоохранения... |
|
Письмо Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 сентября 2013 г. N 15-4/10/2-7138 о направлении клинических рекомендаций... |
|
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства... |
|
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства... |
|
Министерство экономического развития российской федерации письмо Российской Федерации (орган местного самоуправления) для получения государственных (муниципальных) услуг с необходимыми Приложениями... |
|
Министерство здравоохранения российской федерации федеральная служба... Российской Федерации от 19. 06. 2012 n 614) "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" государственная... |
|
Министерство культуры российской федерации письмо Обращаем внимание на необходимость завершения в 2017 году работы по переводу на "эффективный контракт" всех работников учреждений... |