В клинической практике

Скачать 2.52 Mb.

Название	В клинической практике
страница	1/22
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 22

ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Учебно-методическое пособие-практикум для студентов медицинских вузов

Чебоксары-Волгоград 2005

УДК

П86 Патопсихологическое обследование детей и подростков в клинической практике: Методическое пособие-практикум для студентов медицинских вузов / Сост.: А.В.Голенков, М.Е.Волчанский, В.В.Деларю, / Чебоксары-Волгоград, 2005. 162 с.

В данном учебно-методическом пособии содержатся материалы для проведения практических занятий по медицинской психологии. Приводятся психологические методики, предназначенные для обследования детей и подростков.

Для студентов педиатрического факультета и факультета клинической психологии, изучающих клиническую психологию, патопсихологии и психопатологию.

© Составление. А.В. Голенков, В.В.Деларю, М.Е.Волчанский 2005

ПРЕДИСЛОВИЕ
Частная медицинская психология, как известно, изучает психологические аспекты диагностики, лечения, реабилитации, профилактики и экспертизы пациентов в конкретной области клинической медицины. Психология в педиатрии является одним из её разделов.

Совершенно ясно, что психологическое обследование детей и подростков отличается от такового у взрослых. Различия обусловлены возрастными особенностями детской психики. Например, обследование детей младшего возраста с помощью опросников вряд ли оправданно, поскольку они не обладают достаточно развитой способностью к самонаблюдению и самоанализу. Поэтому психологическое обследование носит у них чаще всего игровой характер, а для получения необходимой информации привлекаются родители ребенка. Следует стремиться к установлению эмоционального контакта и доверительных отношений, правильно подбирать задания для оценки тех или иных психических процессов. Порой целесообразно начинать исследование с тех методик, которые не требуют словесных ответов на вопросы.

На лекциях и вводных практических занятиях по медицинской психологии студенты теоретически знакомятся с основами психологической диагностики, её методами, показаниями к их применению. Затем после предварительного инструктажа в домашних условиях самостоятельно выполняют тестовые задания из практикума, а на практических занятиях при помощи преподавателя их обрабатывают и интерпретируют. В процессе такой работы будущий специалист не только овладевает психологическими приёмами, но и получает комплексную самохарактеристику, помогающую корригировать свои недостатки и формировать профессионально значимые качества личности.

Приведённые в практикуме методики могут использоваться студентами для обследования как соматически больных детей и подростков, так и с нарушениями психического развития, во время прохождения психиатрии и наркологии, написания курсовых и дипломных работ.
Общие вопросы нарушения психического развития

Важнейшая особенность детского и подросткового возраста - непрерывный, но неравномерный процесс развития и созревания структур и функций всего организма, в том числе и центральной нервной системы (ЦНС). Этот процесс - процесс развития и созревания - осуществляется в результате контактов ребёнка с окружающей средой и представляет собой взаимодействие биологических и социальных факторов. В силу недостаточной сформированности ЦНС, особенно во внутриутробном периоде, организм ребенка особенно уязвим к действию различных повреждающих факторов.

Все пороки развития в зависимости от механизма и этапа их формирования можно разделить на 3 группы.

Первичные врожденные пороки развития. Обусловлены генетическими (наследственными) влияниями. Этого рода пороки развития называют генопатиями или генокопиями.

Вторичные врожденные пороки развития. Возникают в результате действия на плод внешних - лучевых, обменных, токсических, инфекционных, механических - факторов на разных этапах его развития. Такие пороки называют фенопатиями (фенокопиями). Средой, окружающей эмбрион, является организм матери. В этой связи предупреждение вторичных врожденных пороков развития обеспечивается главным образом путём мероприятий, направленных на оздоровление матери.

Постнатальные, приобретенные пороки развития. Могут быть вызваны действием массивных внешних вредностей: интоксикации, инфекции, травмы и асфиксия при рождении, которые изменяют, а нередко и нарушают дальнейшее психическое развитие ребёнка.

Вторая и третья группы пороков развития могут быть отнесены в широком плане к дизонтогеням.

Швальбе в 1927г. впервые употребил термин "дизонтогении", обозначив ими отклонения структуры организма от нормальной в период внутриутробного развития. Аномалии развития, по данным ВОЗ, наблюдаются у 4-6% новорожденных. У подавляющего большинства из них имеются повреждения функции центральных нервных аппаратов.

Собственно, дизонтогенез (от греч. dys - отрицание + ontogenesis - индивидуальное развитие) - неправильное, нарушенное, порочное развитие. Можно выделить общий и психический дизонтогенез.

Чаще всего дизонтогенез психики (психический дизонтогенез) определяют как различные нарушения темпа, сроков развития психики в целом и её отдельных составных частей, а также как нарушения соотношения компонентов развивающейся психики ребёнка и подростка.

Однако правильнее использовать более широкое понимание дизонтогенеза, которое включает не только как бы "количественные" нарушения (замедление или ускорение развития, недоразвитие), но и "качественные" нарушения и, соответственно, говорить о действительно искажённом, в этих случаях, развитии психики. В этой связи выделяют (преимущественно, психиатры) дизонтогенетические симптомы негативные (недоразвитие, "выпадение" какой-либо психической функции) и продуктивные ("продуцирование" каких-либо патологических проявлений типа эхолалии, эхопраксии, стереотипий, некоторых видов страхов, сверхценных увлечений и интересов).

Основными типами дизонтогенеза психики принято считать ретардацию, т.е. запаздывание или приостановка развития всех сторон или, преимущественно, отдельных компонентов психики, и асинхронии развития, т.е. неравномерное, диспропорциональное психическое развитие, при котором одни компоненты психики развиваются со значительным опережением, а другие запаздывают или происходит усиленное развитие отдельных свойств формирующейся личности, характера, которое ведёт к его дисгармонии, т.е. асинхронию развития часто создаёт ретардация одних качеств и акселерация других (случаи развития, в которых одна или несколько функциональных систем развиваются, значительно обгоняя типичную для них хронологию, обозначают термином акселерация; принято выделять 4 функциональные системы, последовательно формирующиеся в онтогенезе: моторную, сенсомоторную, аффективную и идеаторную). Асинхронии развития наиболее полно раскрываются в периоды возрастных кризов. Случаи идеального (синхронного) развития достаточно редки, однако в большинстве случаев различия в формировании функциональных систем незначительны, разброс как бы находится в пределах нормальных величин и на таких детей не обращается внимание.

К ретардациям принято, в первую очередь, относить олигофрении и так называемые задержки психического развития (ЗПР), включая состояния психического инфантилизма.

В психологии также принято выделять ведущий дефект, который проявляется в виде недостаточности интеллекта, речи, зрения, слуха, моторики, нарушений эмоционально-волевой сферы, поведения. Нередко встречается несколько нарушений, тогда говорят об осложненном или сложном дефекте. Сложный дефект характеризуется сочетанием двух или более нарушений, в одинаковой степени определяющих структуру аномального развития и трудности обучения и воспитания ребёнка. При осложненном дефекте возможно выделение ведущего, или главного, нарушения и осложняющих его расстройств. Как ведущий, так и осложняющий дефект могут иметь характер как повреждения, так и недоразвития; нередко наблюдается их сочетание.

Также выделяют первичные нарушения развития и вторичные. Структура последних зависит от характера ведущего дефекта. Например, отставание психического развития у детей с системным недоразвитием речи прежде всего будет проявляться в слабости вербальной (словесной) памяти и мышления; у детей с церебральным параличом - в недостаточности пространственных представлений и конструктивной деятельности. Вторичные нарушения в развитии затрагивают прежде всего те психические функции, которые наиболее интенсивно развиваются в раннем и дошкольном возрасте (речь, тонкая дифференцированная моторика, пространственные представления, произвольная регуляция деятельности).

Диагностика отклонений развития основывается на сравнительном анализе общих и специфических закономерностей психического развития и носит комплексный характер. т.е. при её проведении учитываются данные детской психоневрологии, медицинской генетики, педиатрии, психологии, дефектологии.

Оценка интеллекта - это оценка, в первую очередь, мышления, а также и предпосылок интеллекта - объема знаний, памяти, умственной работоспособности, внимательности. Основные синдромы нарушенного интеллекта - слабоумие и малоумие.

Олигофрения: основные понятия.

Слабоумие (деменция) - вызванная патологическим процессом стойкая, трудно восполнимая утрата интеллектуальных способностей, т.е. обратное развитие, снижение, носящее приобретенный характер. Наблюдается снижение памяти, ослабление познавательных способностей, оскуднение эмоциональной сферы и изменение поведения.

Малоумие (олигофрения) - врожденное состояние умственной недостаточности различной степени. Малоумие является результатом того, что мозг поражается патологическим процессом внутриутробно, во время родов или после рождения ребенка на начальном этапе его развития, так и не успев сформироваться (условно, в первые 3 года). Если слабоумие - снижение интеллекта от нормального уровня, то при олигофрении интеллект так и не достигает уровня взрослого человека.

Синдром олигофрении является достаточно стабильным состоянием - выраженность олигофрении не нарастает и не уменьшается (имеется в виду состояние собственно интеллекта, в то время как предпосылки интеллекта, эмоционально-волевая сфера в определенной мере могут развиваться и/или коррегироваться).

При олигофрении в наибольшей степени страдает абстрактное мышление (наблюдается различной степени выраженности конкретизация мышления - затруднения разграничения главного и второстепенного), другие психические функции – память, эмоциональная, волевая сфера и соматическое развитие в меньшей степени; как правило есть параллели между выраженностью снижения интеллекта и нарушением других функций (при легких формах олигофрении подобных нарушений может и не быть).

Выделяют следующие степени олигофрении: идиотию, имбецильность и дебильность.

При идиотии отсутствует речь, не вырабатываются навыки, ребенок не в состоянии себя элементарно обслужить (даже отсутствует инстинкт самосохранения), эмоционально не выделяет близких людей их окружающих, обучение невозможно.

При имбецильности речь косноязычна, словарный запас около 200 простейших слов, фразы из 2-3-х слов, грамматически часто не связанных, обучение во вспомогательной школе практически невозможно, под присмотром и при постоянной стимуляции могут выполнять простейшие виды деятельности, имеются элементарны навыки самообслуживания.

При дебильности люди нередко получают начальное или неполное среднее образование, формально могут и полное среднее, но учатся с трудом, преимущественно путем зазубривания материала. Возможны простейшие обобщения (особенно при легких проявлениях дебильности), доступно понимание обыденных правил (при совершении правонарушений чаще признаются вменяемыми), могут работать и выполнять простейшие виды деятельности и хорошо адаптироваться в обществе, но действуют, преимущественно, по шаблону, однообразно. Отличаются повышенной внушаемостью в одних ситуациях, что сочетается с повышенной упрямостью в других. Раннее развитие (когда начали сидеть, ходить, произносит первые слова) может быть без особенностей и нередко вопрос об олигофрении (в степени легкой дебильности) встаёт в 4-6 лет, когда ребёнка начинает учиться считать, читать, писать и становится заметным его отставание от сверстников (в прошлом особенно часто олигофрения в степени легкой дебильности обнаруживалась, когда ребенок начинал ходить в школу).

Выделяют 3 основные группы олигофрений:

Первая группа: олигофрении эндогенной природы, вызванные поражением генеративных клеток родителей. Сюда относятся (одни из наиболее частых):

Болезнь Дауна - одна из самых распространенных форм (встречается у 0,1% новорожденных). Наблюдается наличие лишней хромосомы - 47-й хромосомы (трисомия по 21-й паре). Умственная отсталость в большинстве случаев достигает выраженной имбецильности, реже - идиотии и ещё реже - дебильности.

Характерен внешний вид: голова маленькая, затылок уплощен; косой разрез глаз, с кожной складкой во внутреннем углу (третье веко, эпикант); круглое широкое лицо с румянцем на щеках, маленький нос и маленькая верхняя челюсть; язык и верхняя губа увеличены; зубы редкие и мелкие; рот небольшой, открыт, слюнотечение; пальцы кисти толстые и короткие; имеются уродства развития внутренних органов.

Истинная микроцефалия (малоголовость) - в основе недоразвитие головного мозга, в первую очередь его полушарий, особенно недоразвиты лобные доли (соответственно, внешне видно недоразвитие мозгового черепа). Чаще всего наблюдается идиотия. Рост и телосложение обычно не обнаруживают существенных отклонений, отмечается относительно удовлетворительное развитие эмоциональной сферы.
Фенилпировиноградная олигофрения (фенилкетонурия; встречается у 1 на 10 тыс. новорожденных) относится к так называемым энзимопатическим олигофрениям. Основой заболевания является нарушение переработки фенилаланина в тирозин и образование избыточных количеств полупродуктов его распада. Назначение больным детям с первых месяцев жизни специальной диеты, не содержащей фенилаланина, предупреждает развитие умственной отсталости (в противном случае она достигает идиотии, реже - имбецильности).

Вторая группа: олигофрении, обусловленные внутриутробными вредностями (эмбрио- и фетопатии). Сюда относят формы, в происхождении которых имеет значение поражение зародышевых тканей вирусами (при заболеваниях гриппом, гепатитом, эпидемическим паротитом, нейроинфекциями). Одна из распространенных форм - рубеолярная эмбриопатия, умственная отсталость при ней резко выражена (идиотия, иногда имбецильность; имеется глухота, врожденные пороки сердца). Наряду с вирусами, олигофрении могут вызывать бактериальные инфекции, в частности сифилис матери (умственная отсталость может быть различной - от легкой дебильности до глубокой идиотии). К этой группе также относятся формы, обусловленные токсоплазмозом и при гемолитической болезни новорожденных (резус-конфликте; умственная отсталость различна - от дебильности до идиотии).

Третья группа: олигофрении, обусловленные постнатальными вредностями, т.е. развившимися в результате действия вредностей во время родов и в раннем детстве - родовые травмы и асфиксия, перенесенные в возрасте до 3-х лет травмы головы и нейроинфекции. Наряду с биологически повреждающими факторами, к олигофрении (преимущественно, к дебильности) могут приводить и отрицательные микросоциальные факторы, в первую очередь такие виды депривации, как материнская, сенсорная и социальная депривация, особенно в их сочетании (депривация- лишение или ограничение возможностей удовлетворения каких-либо потребностей организма).

Раньше диагноз "Олигофрения" был как бы "официальным" диагнозом, но МКБ-10 ("Классификация психических и поведенческих расстройств") данный термин не предполагает, а использует "умственная отсталость" (термин "умственная отсталость", фактически, объединяет случаи олигофрении и рано возникшей деменции).

Рубрика МКБ-10	Умственная отсталость	IQ умственного развития	Диапазон (возраст)	Олигофрении
F 70	Легкая	50-69	9-12 лет (до 12) лет	дебильность
F 71	Умеренная	35-49	6-9 лет	нерезко выраженная имбецильность
F 72	Тяжелая	20-34	3-6 лет	резко выраженная имбецильность
F 73	Глубокая	до 20	до 3 лет	идиотия