Аутогемотрансфузии в клинической практике
|
Скачать 348.31 Kb.
|
|
Трансфузиология.- 2001.- №3.- С.32-52 Жибурт Е.Б., Калеко С.П., Данильченко В.В., Сидоркевич С.В., Чечеткин А.В. АУТОГЕМОТРАНСФУЗИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Центр крови и тканей Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Опыт клинической медицины показал, что достижение оптимального лечебного эффекта при плановых и экстренных хирургических операциях в значительной степени связано с выбором варианта их трансфузиологического обеспечения (ТО). Вариабельность ситуаций, обусловленных характером и тяжестью заболеваний (ранений, травм), объемом оперативного вмешательства и величиной сопутствующей ему потери крови предопределяют необходимость индивидуализации программы ТО операции у каждого конкретного пациента. В настоящее время поиск таких решений чаще всего ограничивается применением компонентов донорской крови. В организационном отношении этот вариант является наиболее простым, однако переливание донорской крови наряду с лечебным эффектом несет риск осложнений. Кроме того, использование донорской крови значительно удорожает лечение. Реальной альтернативой аллогенной крови при возмещении операционной кровопотери является аутогемотрансфузия – переливание собственной крови больного или ее компонентов. Существует четыре варианта выполнения аутогемотрансфузий: 1. Предоперационная заготовка - заготовка и хранение крови или ее компонентов до предполагаемой необходимости в ее переливании. 2. Интраоперационное резервирование крови – отбор крови в начале хирургического вмешательства с инфузией плазмозамещающих растворов и возврат ее во время или в конце операции. 3. Интраоперационная реинфузия – переливание крови, собранной из серозных полостей, операционной раны или аппарата искусственного кровообращения. 4. Послеоперационная реинфузия - переливание крови, собранной из дренирующих устройств. Преимущества использования аутологичной крови: - профилактика гемотрансмиссивных инфекций; - профилактика аллоиммунизации и иммуносупрессии; - профилактика других побочных эффектов трансфузии, в первую очередь аллергических и фебрильных реакций, а также болезни «трансплантат против хозяина»; - сокращение расходов донорской крови; - отсутствие необходимости индивидуального подбора крови (заведомо совместимая кровь) для пациентов с множественными аллоантителами; - положительный эмоциональный настрой пациентов; - стимуляция гемопоэза пациентов-аутодоноров. Все перечисленные достоинства и многообразие методов аутогемотрансфузий предопределяют необходимость их широкого внедрения в практику. Как и в любом новом деле успех его предопределяется наличием: подготовленных кадров, нормативно-методических документов, технического оснащения и способов контроля качества и безопасности. Аутогемотрансфузия в различных ее вариантах при правильном их выборе и реализации является высокоэффективным и безопасным способом трансфузиологического обеспечения плановых и в ряде случаев экстренных хирургических вмешательств. Ее применение основывается на глубоком понимании имеющихся у пациента патофизиологических изменений, обусловленных заболеванием (ранением, травмой), прогнозировании развития синдромокомплексов, требующих использования компонентов или препаратов крови (нарушение циркулирующего эритрона, геморрагические нарушения, гипоальбуминемия и др.), а также постоянной готовности медицинского персонала к выбору адекватного интересам больного и ситуации организационного решения. Широкое внедрение аутогемотрансфузий в практику возможно только при условии достаточной подготовки в этой области всего врачебного персонала лечебных учреждений. При этом центральная организация принадлежит сертифицированному врачу-трансфузиологу. Учитывая ограниченное число таких специалистов, отдельные виды аутогемотрансфузии могут выполнять анестезиологи (интраоперационное резервирование крови с последующей нормоволемической гемодилюцией) и хирурги (сбор крови, излившейся в серозные полости, операционную рану). Для проведения аутогемотрансфузий в лечебном учреждении необходимо иметь соответствующее оснащение (табл. 1). Заблаговременное (за 0,5 - 3 месяца до операции) резервирование компонентов крови для последующей аутогемотрансфузии реализуют при непосредственном участии станции переливания крови. В этом случае необходима четкая согласованность работы лечебного отделения по подбору и обследованию больных -аутодоноров с распорядком работы «банка» крови станции переливания крови. Показатели функциональной полноценности клеток крови снижаются по мере увеличения продолжительности их хранения при положительной температуре. Поэтому замораживание тромбоцитов целесообразно осуществлять непосредственно после заготовки, а эритроцитов – не позднее 24 часов после взятия крови у донора. При истребовании из «банка» крови эритроцитов и тромбоцитов, хранившихся в замороженном состоянии, следует учитывать, что процесс размораживания, отмывания и подготовки взвеси эритроцитов требует 2,5 - 3 часов рабочего времени. Взвесь декриоконсервированных эритроцитов должна быть перелита в течение 24 часов после их размораживания. Дооперационное резервирование аутологичной крови и ее компонентов, интраоперационное резервирование крови в сочетании с гемодилюцией, послеоперационная реинфузия крови должны быть заявлены при аккредитации лечебного учреждения и включены в перечень лечебных методов, разрешенных для практического применения. Постановка вопроса об аутогемотрансфузии (при наличии показаний) должна следовать непосредственно за предложением пациенту планового хирурического вмешательства. Хирург, консультирующий амбулаторного больного, обязан разъяснить ему суть аутогемотрансфузии, при необходимости – направить на консультацию врача-трансфузиолога соответствующго лечебного учреждения. В стационаре лечащий врач совместно с врачом, ответственным за переливанием крови, уточняют показания к аутогемотрансфузии, вариант и программу ее проведения. Вопросы интраоперационного резервирования крови в сочетании с гемодилюцией следует согласовывать с начальником центра анестезиологии и реаниматологии и по его указанию – со специалистом анестезиологом-реаниматологом. При необходимости дооперационного резервирования крови (ее компонентов) пациенту должны быть разъяснены программа такой работы, а также гарантии обеспечения его безопасности (ст. 8 «Закона РФ «О донорстве крови и ее компонентов», 1993) и получено письменное согласие больного на ее проведение. Методическое руководство по организации аутодонорства в лечебном учреждении осуществляет руководитель отделения заготовки и переливания крови (главный трансфузиолог лечебного учреждения). 2. ФАКТОРЫ РИСКА АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЙ И ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ Кровь и ее компоненты, заготовленные от больных людей, следует рассматривать как биологически опасный материал, источник повышенного риска заражения гемотрансмиссивными инфекционными заболеваниями непосредственно для медицинского персонала, а также для других пациентов и доноров. Для предупреждения таких осложнений необходимо соблюдать следующие меры предосторожности: - осуществлять заблаговременное обследование пациентов –потенциальных доноров на маркеры гемотрансмиссивных инфекций с последующим отводом от донорства лиц с положительными результатами такого тестирования; - работа по заготовке аутологичных трансфузионных средств должна осуществляться в специально выделенном помещении отдельно от работы с донорской кровью или ее компонентами. Если это невозможно, такие работы следует развести по времени (сначала – заготовка и фракционирование донорской крови, затем – от больных для аутогемотрансфузий); - в помещении, где проводится заготовка и фракционирование крови больных, по окончании такой работы должно подвергаться влажной уборке с использованием дезинфицирующих средств; - персонал, осуществляющий взятие и фракционирование крови, заготовку плазмы, тромбоцитов или лейкоцитов больных, в процессе работы обязан использовать индивидуальные средства защиты (халат, резиновые перчатки, маски). Взятие и фракционирование крови, плазмаферез и цитаферез с целью получения компонентов крови для аутогемотрансфузии должны выполняться подготовленным персоналом при тщательном соблюдении требований асептики и антисептики; - заготовка крови, плазмоцитаферез, фракционирование крови больных осуществляется с использованием полимерных гемоконтейнеров, разрешенных Министерством здравоохранения Российской Федерации; - кровь и компоненты крови больных, предназначенные для аутогемотрансфузий, хранят отдельно от донорских гемотрансфузионных средств; - аутологичные трансфузионные средства запрещается использовать для аллогенных трансфузий; - остатки аутокрови и ее компонентов, использованные полимерные трансфузиологические устройства и другие одноразовые материалы подлежат обеззараживанию автоклавированием при давлении 2 атм. в течение 60 мин. С последующей утилизацией или сжиганием. Безопасность гемоэксфузий и плазмоцитафереза для пациента является главным условием возможности аутогемотрансфузии. Она обеспечивается выполнением вышеизложенных положений, а также: - подготовкой медицинского персонала; - тщательным отбором потенциальных доноров, выявлением лиц, которые психологически или по состоянию здоровья не могут быть донорами; - наблюдением за состояние пациента-аутодонора в послеинфузионном периоде. Важное место в обеспечении безопасности заготовленных гемокомпонентов принадлежит их регистрации, оформлению паспортов-этикеток, регистрации температурного режима хранения. Любое отступление от установленных требований (ошибки в этикетке или отсутствие ее, отсутствие записей температуры хранения) следует рассматривать как показатель непригодности аутокрови и ее компонентов для аутогемотрансфузии. 3. ДООПЕРАЦИОННОЕ РЕЗЕРВИРОВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ ДЛЯ АУТОГЕМОТРАНСФУЗИИ Дооперационное резервирование крови практикуется в течение нескольких десятилетий, однако новый импульс развитие этой технологии получило с началом пандемии ВИЧ-инфекции. По данным Американской ассоциации банков крови (ААБК) около 8 процентов донаций крови в США составляют аутологичные. Большое исследование по практике заготовки и переливания аутологичной крови в 25 странах по итогам 1997 года провел Совет Европы. Интересно, что от участия в исследовании отказались Россия и Латвия по причине отсутствия необходимых данных. В целом в Европе аутологичные донации составляют около 4 % (табл. 2). Интересно, что в странах Северной Европы (Дания, Норвегия, Великобритания) и Швейцарии полагают использование аутологичной крови менее экономичным с точки зрения профилактики инфекций (низкая распространенность ВИЧ и вирусных гепатитов, достаточное количество, строгий отбор и надежный контроль доноров аллогенной крови). В настоящее время эта позиция меняется, в частности, с расширением перечня гемотрансмиссивных инфекций (болезнь Крейтцфельдта-Якоба и пр.). Нет разногласий в высокой эффективности остальных видов аутодонорства. Заготовку крови и ее компонентов у больных осуществляют в отделении переливания крови (лечебном отделении) в амбулаторном порядке. Оптимальное решение вопроса достигается использованием аппаратного или неаппаратного плазмоцитафереза в сочетании с консервированием заготовленных компонентов при низких и сверхнизких температурах. Использование аутологичных трансфузионных средств для обеспечения оперативных вмешательств позволяет добиться решения задачи без применения аллогенных компонентов крови. 3.1. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К АУТОДОНОРСТВУ Предоперационная заготовка аутологичных трансфузионных сред показана во всех случаях, когда для обеспечения оперативного вмешательства требуются компоненты крови (эритроциты, плазма, тромбоциты). Резервирование аутологичных компонентов особенно необходимо, когда у пациента имеются факторы повышенного риска развития посттрансфузионных осложнений в случае аллогенных гемотрансфузий. Заготовка аутологичных трансфузионных сред показана, когда: - прогнозируемая величина операционной кровопотери предполагает восполнение ее эритроцитосодержащими и альбуминосодержащими средами; - планируется оперативное вмешательство с использованием аппарата искусственного кровобращения. Следует учитывать особенности аутодонации: - необходимость углубленного обследования и контроля за состоянием здоровья аутодонора, для профилактики или раннего выявления возможных неблагоприятных реакций на кроводачу; - необходимость соблюдения установленных технологических режимов заготовки, переработки, хранения и транспортировки аутологичной крови и ее компонентов;
Перед аутологичной донацией пациент должен быть информирован:
Пациент подтверждает письменно, что вышеуказанная информация им получена и он дает согласие на проведение аутологичной трансфузии. В педиатрической практике письменное информированное согласие на аутотрансфузию должны дать родители. Противопоказания к аутодонорству или донации отдельных компонентов (табл. 3) определяют по данным клинико-лабораторного обследования больных. Противопоказания к аутодонорству: - нарушение мозгового кровообращения, - сердечная недостаточность II ст. - недостаточность регионарного кровообращения IV ст. - почечная недостаточность - печеночная недостаточность, - дефицит массы тела более 10% - гипотония (систолическое АД менее 100 мм рт.ст.) - бактериемия и вирусемия - геморрагический синдром - распространенный тромбофлебит - содержание белка в крови менее 60 г/л - нестабильная стенокардия и недавние (до 3 месяцев) инфаркты миокарда - пароксизмальные аритмии и полные блокады проводимости - нарушения сознания вследствии психического заболевания - вес ребенка менее 10 кг Совет Европы не рекомендует проводить предварительное резервирование крови у лиц, инфицированных ВИЧ, вирусами гепатитов В и С. Надлежит более внимательно определять показания к аутодонорству у пациентов старше 70 лет или с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет. 3.2. ОБСЛЕДОВАНИЕ АУТОДОНОРОВ Обследование аутодоноров организует лечащий врач. Обязательными являются следующие исследования: - группа крови и резус-принаджлежность; - клинический анализ крови; - содержание белка и его фракций в крови; - активность аланинаминотрансферазы в сыворотке крови; - время свертывания крови; - протромбиновый индекс (время); - антитела к ВИЧ 1/2; - антитела к вирусу гепатита С ; - поверхностный антиген вируса гепатита В; - антитела к бледной трепонеме; - общий анализ мочи; - электрокардиограмма; - флюрография грудной клетки. Перед каждой аутодонацией пациента осматривает врач. В случаях, когда интервал между аутодонациями крови не превышает 8 недель, повторные лабораторные и инструментальные исследования можно не выполнять. Данные обследования регистрируют в истории болезни и карте аутонора. Целесообразно вести «Журнал учета аутодоноров» (рис.1), позволяющий проводить углубленный анализ использования аутологичных компонентов крови за конкретный период и в динамике. 3.3. ПРОГРАММА ЗАГОТОВКИ КОМПОНЕНТОВ АУТОКРОВИ Программу заготовки аутологичных сред выбирают при определении трансфузиологического обеспечения оперативного вмешательства. Учитывают особенности операции и планируемые сроки ее проведения, состояние больного, возможность применения методов плазмоцитафереза и криоконсервирования крови. Заготовку крови следует проводить, если прогнозируемая величина операционной кровопотери превышает 0,5 литра, особенно у больных с редкой группой крови. У больных – аутодоноров с противопоказаниями к заготовке крови (эритроцитной массы), или когда оперативное вмешательство нельзя отсрочить, целесообразно заготавливать плазму. Заготовка аутотромбоцитоконцентрата показана у кардиохирургических больных для обеспечения операций с использованием аппарата искусственного кровообращения. Аутологичную кровь не следует заготавливать для операций, при которых редко необходима трансфузия, таких как холецистэктомия, грыжесечение и неосложненное акушерское родоразрешение. Для больных с массой тела более 50 кг, обычно заготавливается доза крови объемом 450 50 мл. Дозы малого объема (менее 360 мл) хранят, не фракционируя, поскольку при получении плазмы из таких доз соотношение «антикоагулянт/плазма» не соответствует норме. Для больных с массой тела менее 50 кг, объем заготавливаемой крови должен быть пропорционально снижен до величин, не превышающих 15% ОЦК донора. Объем резервируемых трансфузионных сред определяют с учетом величины прогнозируемой операционной кровопотери (табл. 4). Способ хранения аутологичных компонентов крови выбирают в зависимости от сроков оперативного вмешательства (табл. 5). Рисунок 1 Журнал учета аутодоноров
Примечания. Сведения о перелитых аутологичных компонентах крови: 1 – заготовленные до операции, 2 – заготовленные в процессе операции. Журнал ведется врачом, ответственным за организацию трансфузиологической помощи в ЛПУ (заведующим кабинетом переливания крови, заведующим ОПК). Для консервирования эритроцитов предпочтительно использовать растворы, позволяющие увеличить срок хранения эритроцитной массы (СРDА-1 – до 35 суток) или эритроцитной взвеси (SAGM – до 42 суток). В остальных случаях аутоэритроциты криоконсервируют и хранят в «банке» крови СПК. Аутоплазму во всех случаях замораживают сразу же после ее получения и хранят при температуре –20 0С или ниже. Аутологичные тромбоциты хранят при температуре +22 С с использованием аппарата для термостатированного перемешивания, если операция планируется через 3 - 5 суток, в остальных случаях используют метод криоконсервирования при –196 0С. Принципы использования аутологичных компонентов крови: аутоплазму переливают на наиболее травматичном этапе операции; эритроцитосодержащие среды применяют при достижении гемостаза; аутотромбоцитоконцентрат используют после завершения искусственного кровообращения. 3.4. ЗАГОТОВКА, ХРАНЕНИЕ И ПЕРЕЛИВАНИЕ АУТОКРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ Взятие крови проводят в пластикатные контейнеры в кабинете (отделении) переливания крови лечебного учреждения или на СПК в амбулаторном порядке. За соблюдение правил аутодонации отвечает, соответственно, врач, ответственный за переливание крови в лечебном учреждении, или специально назначенный врач СПК. Гемоэксфузию регистрируют в “Книге учета заготовки и переливаний аутокрови и ее компонентов” (приложение) и в истории болезни (амбулаторной карте). Контейнеры с кровью маркируют этикетками для доноров крови с надписью “Аутокровь”. Допускается хранение аутокрови в кабинете переливания крови, если ее переливание предполагается не позднее чем через 3 дня. Аутокровь следует хранить при температуре +42 С в специально выделенном холодильнике отдельно от донорских компонентов на отдельной закрываемой полке или маркированной закрываемой коробке в холодильнике для компонентов крови. При хранении крови особое внимание следует обратить на соблюдение требований к качеству эксплуатации холодильников. В течение всего периода нахождения крови в холодильнике требуется контроль и запись температуры. Никогда кровь не должна храниться в “неотслеживаемых” холодильниках. Ответственным за мониторинг этих холодильников назначается, как правило, врач, ответственый за переливание крови. Заготовленную аутокровь целесообразно передать для фракционирования не позднее 4 часов после гемоэксфузии. Контейнеры с компонентами аутологичной крови маркируют этикетками с надписью «Только для аутотрансфузии». Хранение компонентов аутокрови в этом случае осуществляют в отделении переливания крови. Повторную заготовку крови (эритроцитов) проводят при условии нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов. До первой гемоэксфузии и после операции больным – аутодонорам назначают железосодержащие препараты. Для стимуляции эритропоэза целесообразно назначение препаратов эритропоэтина (в соотвествии с инструкцией производителя). Забор крови проводят не чаще одного раза в четыре дня. Последняя заготовка, как правило, должна осуществляться не позднее, чем за 72 ч или более до планируемой операции, чтобы обеспечить время для восполнения адекватного объема крови. Некоторым пациентам заготовка аутологичной крови может быть выполнена методом «лягушки». При этом в течение более чем семи дней забирают две или три дозы крови. Затем наиболее «старую» кровь реинфузируют, а забирают две дозы одномоментно. Этот процесс может продолжаться несколько недель и позволяет собрать шесть доз крови (табл. 6) Заготовку плазмы больных проводят методом прерывистого плазмафереза или с помощью сепараторов крови. Повторные операции плазмафереза осуществляют через 3 – 7 суток при условии восстановления нормального содержания белка крови. Заготовку тромбоцитов проводят методом аппаратного или прерывистого плазмоцитафереза. Применение методов плазмоцитафереза в сочетании с низкотемпературным консервированием компонентов крови позволяет создавать запасы аутологичной плазмы (1 – 1,5 л), эритроцитов (0,25 – 0,75 л, т.е 1 – 3 дозы), тромбоцитов (2,5 – 3,5 1011 клеток) достаточные для обеспечения крупных оперативных вмешательств. В случае переноса плановой операции на значительный срок кровь и эритроцитная масса до истечения срока их хранения могут быть инфузированы пациенту с последующим взятием аутологичной крови. При необходимости гемотрансфузии у пациента следует обеспечить первоочередное использование аутологичных компонентов, при необходимости, во вторую очередь использовать аллогенные гемокомпоненты. Подготовку аутологичных сред к переливанию, их трансфузии проводят аналогично аллогенным гемокомпонентам (размораживание плазмы и подогревание трансфузионной среды проводят в отдельной емкости). Оттаивание и отмывание размороженных эритроцитов проводят на станции переливания крови по заявке лечебного отделения накануне или непосредственно перед оперативным вмешательством. Декриоконсервированные эритроциты больных доставляют в лечебное учреждение, где хранят до трансфузии не более 24 часов при температуре 4 2 С. Перед трансфузией в лечебном отделении определяют группу крови больного и подготовленной для переливания взвеси эритроцитов, проводят все пробы на совместимость переливаемых эритроцитов с кровью больного (по системам АВО и резус, биологическую пробу). Замороженную аутоплазму оттаивают при 37 оС в водяной бане или специальном размораживателе. За рубежом практикуется размораживание плазмы в микроволновых инкубаторах, однако российские специалисты полагают, что при таком способе в контейнере с плазмой образуются участки интерференции микроволн с резким повышением температуры. Полимерные контейнеры с аутологичными компонентами крови должны иметь этикетки установленного образца, на которых указаны название компонента, группа крови, резус-принадлежность, дата и время оттаивания, срок реализации, фамилия врача, ответственного за криоконсервирование. Для тромбоцитов указывают количество клеток в контейнере. Учет перелитой аутокрови и ее компонентов ведут в «Книге учета переливаний крови и кровезамещающих жидкостей». 4. ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ Метод основан на выведении из сосудистого русла пациента 500-1000 мл крови на первом этапе хирургической операции до или после введения его в наркоз с последующим замещением объема кристаллоидными и (или) коллоидными плазмозамещающими растворами. Оптимальный уровень гемодилюции: гематокрит – не менее 0,3 л/л, содержание гемоглобина – не менее 110 г/л). При этом обеспечивается потребность организма в кислороде, компенсация дефицита гемоглобина достигается за счет улучшения текучести крови, повышения сердечного индекса и снижения нагрузки на левый желудочек, то есть без гипердинамического режима работы сердечно-сосудистой системы. Достоинства метода связаны прежде всего с положительными эффектами гемодилюции в условиях управляемого дыхания газовыми смесями с высоким содержанием кислорода: - снижение вязкости крови и периферического сопротивления сосудов, улучшение микроциркуляции и оксигенации тканей; - снижение гематокрита потерянной крови и, соответственно уменьшение потери эритроцитов; - улучшение гемостаза, поскольку сохраняются тромбоциты и факторы свертывания. Интраоперационная гемодилюция обычно применяется для процедур с прогнозируемой кровопотерей не менее 1 литра или 20% ОЦК больного при условии адекватного предоперационного гематокрита. Для отбора больных используют следующие критерии: - ожидаемая кровопотеря - 1-2 л; - содержание гемоглобина до операции – не менее 120 г/л; - отсутствие противопоказаний. Противопоказания к ИГ: |
||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Author information Спирулина в клинической практике: доказательства, основанные на человеческих приложений |
 |
Методическая разработка для студентов лечебный факультет Тема: Вибротерапия, ультразвук Сформировать профессиональную компетенцию применения физических лечебных факторов (ультразвука, механических вибраций) в клинической... |
|
Методические указания по учебно-клинической практике для студентов... Должностная инструкция руководителя практики от кафедры при проведении практики |
|
В клинической практике В данном учебно-методическом пособии содержатся материалы для проведения практических занятий по медицинской психологии. Приводятся... |
|
План лекции Введение. Механизм воздействия бос. Бос как метод диагностики... Опыт лечения детей с психозависимой формой бронхиальной астмы методом биологической обратной связи |
|
Вопросы клинической медицины ... |
|
Предлагаемого к проведению клинической апробации метода Наименование и адрес федеральной медицинской организации, разработавшей протокол клинической апробации метода: фгбу "Институт хирургии... |
|
Изложение с данных о механизмах действия препарата Езафосфина Целью данной презентации является изложение ряда данных о впервые зарегистрированном в РФ препарате Езафосфина. Препарат Езафосфина,... |
|
Ббк 53. 5+54. 1+57. 1 Удк 616-061 Вопросы экспериментальной и клинической медицины Вопросы экспериментальной и клинической медицины. Материалы 76-й итоговой научной студенческой конференции сно им. И. И. Мечникова... |
|
Предлагаемого к проведению клинической апробации метода Наименование и адрес федеральной медицинской организации, разработавшей протокол клинической апробации метода: Федеральной Государственное... |
|
Фадеев В. В., Кафедра эндокринологии мма им. И. М. Сеченова Об актуальности... Наряду с этим, гипотиреоз остается единственным неопровержимым и жизненно необходимым показанием для назначения препаратов тиреоидных... |
|
1 Фибрилляция и трепетание предсердий Трепетание предсердий (ТП)... Фп лежат схожие этиологические факторы и патогенетические механизмы, в связи с чем эти аритмии нередко переходят одна в другую. Встречающийся... |
|
Отчет по производственной практике Место прохождения практики Структура отчета студента по практике состоит из введения, 3-х основных разделов, заключения, списка литературы и приложений |
|
Лекция №1. Введение в клиническую психологию Учебно-методический комплекс предназначен для студентов изучающих психологию, подготовка которых включает курс клинической психологии.... |
|
Рабочая учебная программа по дисциплине «Профилактика наркомании... Рабочая программа составлена на основе примерной программы по дисциплине в соответствии с требованиями Государственного образовательного... |
|
Отчет по учебной практике Студент гр. 22г Отчет по учебной практике содержит 17 страниц, 1 рисунок, 2 таблицы, 2 использованных источника |