Образовательное учреждение высшего образования
|
Скачать 3.2 Mb.
|
Наблюдение случая редкого ВПС - комплекса Эйзенменгера Исполнитель: врач-интерн Ю.А Селина Руководитель: доц., к.м.н. В.П. Скурихина Комплекс Эйзенменгера характеризуется наличием большого дефекта (1,5—3 см) в мембранозной части межжелудочковой перегородки, декстрапозицией аорты, отходящей от обоих желудочков («аорта-всадник»), и гипертрофией правого желудочка. Комплекс Эйзенменгера составляет 3-4% случаев врожденной аномалии сердечно-сосудистой системы, а среди пациентов с дефектом межжелудочковой перегородки встречается в 10% случаев.. Принято различать «белый» синдром Эйзенменгера (без цианоза), когда имеется сброс артериальной крови из левого желудочка в правый, и «синий», после перемены направления сброса и появления цианоза. Комплекс Эйзенменгера сопровождается повышением давления в легочной артерии, которое может равняться давлению в аорте или даже превышать его. Давление в легочных капиллярах нормально. Причиной повышенного давления в легочной артерии является повышение сопротивления в легочных артериолах на почве дистрофических изменений их стенок. Пациент Т.,21 год. Диагноз: ВПС. Декстрапозиция аорты. ДМЖП. Легочная гипертензия 3 степени. ХСН 2А. ФК 3. Жалобы: на одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость. Анамнез жизни: Заболевания: Частые ОРВИ, ангина, хр. Гайморит Операции, травмы: 2001-сотрясение гм, 2005- зондирование камер сердца. Хронические интоксикации: курит Наследственность: не знает Факторы риска: мать употребляла наркотики. Анамнез заболевания: Болен с детства, 1р в 6 месяцев проходит лечение по м/ж. В июне 2015 ухудшение самочувствия появилось кровохарканье проходил лечение в ГКБ №1 выписан с улучшением. Последнее ухудшение в течении 3 месяцев – усиление одышки, цианоз носогубного треугольника, с данными жалобами направлен в ККХ АГМА для определения тактики лечения. Объективно: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Внешне имеет вид подростка, инфантильный. Кожный покров чистый, бледный, акроцианоз. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Периферические л/у не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Костно-суставной аппарат- сколиоз, ассиметрия выбухание сзади справа. Гипертрофическая остеоартропатия ( пальцы в виде «барабанных палочек») Дыхательная система: Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки- сколиоз, ассиметрия выбухание сзади справа. Перкуторно звук легочный. Аускультативно дыхание везикулярное. ЧД 17 в мин. Сердечно -сосудистая система: Визуально « сердечный горб», пульсация слева от грудины. Верхушечный толчок в 6 м/р на 2см от средне-ключичной линии. Границы сердца: правая на 2 см от правого края грудины, верхняя – 2 м/р, левая -совпадает с верхушечным толчком. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 92 в мин. АД 105 и 70 мм рт ст. Шумы- выслушивается грубый систолический шум над всей поверхностью сердца с эпицентром в третьем — четвертом межреберье слева от грудины. 2 тон над легочной артерией усилен, мечевидный отросток- 1 тон усилен. Данные дополнительных методов обследования: Клинический анализ крови: эритроциты- 7,74*10 в 12; Hb 208 г/л; СОЭ – 1 мм/час. Биохимический анализ крови: Белок- 62,7 г/л; глюкоза 3,8 ммоль/л; мочевина- 4,5 мкмоль/л; ХС-3,8; билирубин 9,92 -2,14-7,78 ммоль/л; РФ-26,0 МЕ/мл; СРБ- 25,0 мг/л; тимоловая проба-4,0 ед; АСО-225-; АСТ 17,1; АЛТ-12,2; K-4,1; Na-145; Са-1,24; АЧТВ 63, фибриноген- 1,5 г/л. Общий анализ мочи: показатели в пределах нормы ЭХО КГ: ВПС, подаортальный ДМЖП ( дефект 20 мм, сброс слева направо) С-м Эйзенменгера декстрапозиция аорты в ПЖ до 30% + ДМЖП). Уплотнены створки АК, МК. Регургитация на МК, АК 1 степени. Сократительная функция ЛЖ сохранена ( ФВ 59%). Диастолическая функция ЛЖ, ПЖ нарушена. Трикуспидальная регургитация 2 степени. Дополнительная трабекула в полости ЛЖ. Гипертрофия миокарда ЛЖ, ПЖ. ЛГ 3 степени (Давление 75 мм рт ст). Рентгенография: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки по легочным полям очагово-инфильтративных теней нет. Грудная клетка значительно деформирована за счет С-образного правостороннего сколиоза с углом отклонения до 80гр 4 степень, в следствии чего определить КТИ невозможно. Легочный рисунок диффузно незначительно усилен за счет сосудистого компонента. Корни структурны, не дифференцируются, контур диафрагмы ровный, четкий, выпуклый. Тень сердца справа сливается с тенью позвоночника, слева представлена 2мя выпуклыми дугами. Различить камеры сердца и аорту не представляется возможным. Проводилась симптоматическая терапия, направленная на уменьшение симптомов хронической сердечной недостаточности. Оперативное лечение противопоказано, ввиду наличия легочной гипертензии. Пациенту в клинике кардиохирургии был назначен препарат бозентан (антагонист эндотелина), за время курации у пациента незначительно уменьшились проявления заболевания. Интерес данного случая заключается в том, что данная патология встречается редко (3-4% случаев врожденной аномалии сердечно-сосудистой системы), а так же в сложности хирургической коррекции порока, только до развития признаков легочной гипертензии. Травматический отрыв хорд митрального клапана (2013г). Протез митрального клапана (2013). Фибрилляция предсердий, перманентное течение. ХСН II A. ФК II Исполнитель: врач-интерн Сапрыкина Д.А. Руководитель: доц., к.м.н. Скурихина В.П. Отрыв хорды митрального клапана впервые описал французский врач-терапевт Жан-Николя КОРВИЗАР (Jean-Nicolas Corvisart) (1755-1821) в 1806 году у пациента с эндокардитом. С того времени было описано много случаев отрыва хорд и обусловленной этим тяжѐлой митральной недостаточности, что вызывало возникновение и прогрессирование сердечной недостаточности. Отрывы хорд могут быть как спонтанными (при отсутствии предрасполагающих факторов, заболеваний), так и вторичными. Среди пациентов со спонтанными отрывами хорд преобладают мужчины старше 50 лет, и значительно реже они могут встречаться у пациентов более молодого возраста и детей. В систематическом обзоре U. Gabbay и C. Yosefy «Основные причины отрыва хорд», в котором авторами было проанализировано1390 случаев отрыва хорд с 1985 по 2009 г.г., установлено, что на долю случаев отрыва хорд, обусловленных травмой грудной клетки приходиться 1,3%. Подострый эндокардит и ревматическая болезнь сердца были наиболее частыми причинами(55,7% и 43,1% ,соответственно). Клинический случай: Больной А.А.И. 68 лет поступил в ККХ АГМА 26.08.2015 г. С жалобами на: периодические давящие боли в области сердца, без иррадиации, без чёткой связи с физической нагрузкой, проходящие самостоятельно, перебои в работе сердца, одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение, слабость. Считает себя больным с 2013 г, когда после полученной во время автоаварии травмы грудной клетки (удар грудной клеткой о руль автомобиля) появились боли в области сердца, одышка при умеренной физической нагрузке, головокружение. Обратился за медицинской помощью по месту жительства, откуда был направлен в ККХ АГМА г. Благовещенск, где была диагностирована митральная недостаточность вследствие отрыва хорд митрального клапана. 03.12.2013 г в ККХ АГМА выполнено протезирование митрального клапана. В послеоперационном периоде отметил значительное улучшение самочувствия (уменьшение одышки, болевого синдрома). В послеоперационном периоде был назначен варфарин (по 1 таб/2 раза в день утром и вечером). Поступил в ККХ АГМА для контрольного обследования, консервативной терапии, подбора антикоагулянтов. Болезнь Боткина, венерические заболевания, туберкулёз- отрицает. Перенесённые заболевания: грипп, ОРВИ. Операции, травмы: травма грудной клетки (2013 г), протезирование митрального клапана (2013 г). Привычные интоксикации: не курит с 1985 г. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез: зуд и сыпь на лекарственные препараты аспиринового ряда. Наследственный анамнез: не отягощён, Трудовой анамнез: 1965-1967 г.г. состоял на военной службе в танковых войсках. С 1968-2003 г.г.: бульдозерист-тракторист, с 2003 г- пенсионер. Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Телосложение правильное, костно-мышечный аппарат без особенностей. Кожный покров и слизистые чистые, физиологической окраски. Умеренный цианоз губ. Переферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Форма грудной клетки цилиндрическая, обе половины участвуют в акте дыхания. Перкуторно звук лёгочный. При аускультации дыхание везикулярное. ЧДД 18 в мин. По средней линии тела п/о рубец, без признаков воспаления. Верхушечный толчок в VI межреберье по l. medioclavicularis sinistra. Границы сердца расширены на 0.5 см влево. Тоны сердца приглушены, неритмичные. Тоны протеза отчётливые. ЧСС 118 в мин. АД 120 и 80 мм. рт. ст. Язык влажный ,чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги, б/б. Селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Расстройство мочеиспускания не отмечает. Пастозность голеней и стоп. Клинический анализ крови(7.09.2015): Без патологии Биохимический анализ крови (7.09.2015):Без особенностей Коагулограмма (7.09.2015):гиперфебриногенемия (фибриноген 4,6 г/л),ПТИ- 100%,АЧТВ- 33 сек, МНО- 3.4 Общий анализ мочи (7.09.2015):Без особенностей Анализ крови на сифилис- отрицательный. ЭХО-КГ (2.09.2015): Митральный клапан -механический протез, ФК-38 мм,градиент давления пиковый: 11.5 мм.рт.ст, степень регургитации1 степени, умеренная по площади. Аорта - ФК 24мм, на уровне синусов 35 мм., в восходящем отделе 40 мм. Аортальный клапан 3-х створчатый, створки склерозированы, утолщены. Степень регургитации 1 степени. Левый желудочек: КДР 64 мм, КСР 50 мм, КДО 209 мл, КСО 118 мм, УО 91 мл, ФВ 44%. Левое предсердие: 50*58 мм, дилатация. Правое предсердие 43*62 мм, дилатация. Правый желудочек: 40 мм, ПСПЖ 5 мм. Расчётное систолическое давление в полости правого желудочка 37 мм.рт.ст. Лёгочная артерия: ФК 25 мм, ствол 25 мм, систолический градиент давления ЛА 2.9 мм.рт.ст, степень регургитации 1. Трикуспидальный клапан: ФК 36 мм, пиковый градиент 3.6 мм.рт.ст., степень ругургитации 1, незначительная по площади. МПП - прослежена. МЖП- 15 мм, гипертрофия. ЗСЛЖ-16 мм, гипертрофия. Перикард- без особенностей. Заключение: механический протез в митральной позиции. Внутрипротезная регургитация 1 степени, незначительная по площади. Атеросклероз аорты, створок АК. Регургитация на ТК 1 степени, незначительная по площади. Умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ. Сократительная способность миокарда снижена (ФВ 44%). Диастолическая функция снижена. Лёгочная гипертензия 1 степени. ХМ-ЭКГ (08.09.2015): зарегистрирована фибрилляция предсердий с эпизодами, на этом фоне регистрируются одиночные мономорфные желудочковые экстрасистолы (всего 617). Проба с физической нагрузкой ишемических изменений не выявила. ЭКГ: Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, ср. ЧСС 92. Замедление внутрижелудочковой проводимомти. Признаки умеренной гипертрофии левого желудочка. Исходные изменения процессов реполяризации. Рентгенография органов грудной клетки (07.09.2015): на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции лёгкие без инфильтратов. Лёгочный рисунок деформирован за счёт сосудистого компонента, корни мало структурны. Диафрагма с ровным чётким контуром, синусы свободны. Сердце митральной конфигурации. Поперечник сердца незначительно расширен в обе стороны. КТИ 59%.ИТ32%, ИГ 40% Клинический диагноз: Травматический отрыв хорд митрального клапана (2013г). Протез митрального клапана (2013). Фибрилляция предсердий, перманентное течение. ХСН II A. ФК II. Больной получал лечение: Р III. Д 10; таб. Варфарин 2.5 мг*по 2 таб*1р/веером,р-ор Аспаркам 20.0 в/в капельно №10,Р-ор Церекард 5.0 в/в капельно №7, таб. Гипотиазид 100 мг*1р/после капельниц, затем по 50 мг*1р/день, таблетки Эналаприл 5 мг 2р/день. На фоне проведённой терапии отмечалась положительная динамика: значительно уменьшилась одышка, болевой синдром купирован, при выписке гемодинамика стабильна. После выписки больному рекомендовано: 1.Наблюдение у кардиолога по месту жительства. 2. Плановое лечение в ККХ АГМА 1 р в год 3.Контроль за уровнем АД,ЧСС. 4. Рациональное распределение труда и отдыха. 5. Соблюдение диеты (рекомендации даны) 6.Продолжить приём: таб. Варфарин 2.5 мг*по 2 таб*1р/веером,таб. Верошпирон 50 мг 1р/день, таб. Карведилол 6.25 мг*2р/день под контролем АД И ЧСС (не ниже 54 уд/мин)., таб. Предуктал 35 мг*2р/день курсами 3 месяца. Наблюдение больного с ахалазией кардии Исполнитель: врач-интерн Скворцова Е.С. Руководитель: доц., к.м.н. Батаева В.В. Ахалазия кардии - нервно-мышечное заболевание, представляющее собой стойкое нарушение рефлекса раскрытия кардии при глотании и проявляющееся дискинезией грудного отдела пищевода. Это заболевание впервые описал в XVII веке Томас Виллис и впервые спазмированную часть пищевода пробужировал китовым усом с намотанной губкой. Впервые термин «ахалазия кардии» ввели в 1914 году С. Пэрри и А.Т. Хест. На настоящий момент рассматриваются три основные этиологические гипотезы в развитии ахалазии кардии — генетическая, инфекционная и аутоиммунная. Так, существует некая корреляция между ахалазией кардии и предшествующими инфекционными заболеваниями, в частности корью и опоясывающим лишаем, возбудителем которого является Herpes zoster. Аутоиммунная теория в патогенезе ахалазии заслуживает отдельного внимания. Интересен тот факт, что одинаковые аутоантитела могут встречаться как при паранеопластических, так и идиопатических нарушениях моторики ЖКТ. Одной из наиболее широко обсуждаемых выступает генетическая теория. Генетический анализ, который широко проводится в последнее время у пациентов с ахалазией, позволил приблизиться к разгадке этиологии данного заболевания, однако требуются дополнительные исследования в этой области. Данное заболевание по статистике составляет 0,6—2,0 на 100 000 населения. Частота развития дисфагии во взрослом состоянии достаточно ничтожна. Гораздо чаще заболевание формируется в детском и подростковом возрасте. У взрослого человека ахалазия пищевода может стать следствием постоянной изжоги, отравления уксусной кислотой, неправильно проведенного гастроскопического исследования, эзофагита. Обычно заболевание развивается постепенно. С течением времени нарастают трудности с проглатыванием твердой пищи. Затем появляются проблемы с проглатыванием жидкостей. Основными симптомами ахалазии служат: дисфагия, регургитация, боль в грудной клетке и похудание. На фоне спазмов мышечной ткани может сформировать заместительная соединительная ткань. В этом случае лечение может быть только оперативное. Вашему вниманию представляется история болезни больного М., 29 лет, находившегося в отделении плановой кардиологии Амурской областной клинической больницы с 6 апреля по 22 апреля 2016 года. При поступлении предъявлял жалобы на боли за грудиной, возникающие во время приема пищи, проходящие в течение 30 минут, отрыжку после приема пищи кашицеобразной консистенции и усиливающуюся при движении, постоянную изжогу в течение всего дня, усиливающуюся после приема пищи Анамнез заболевания: В 1997 г. впервые стал отмечать затруднение глотания при приеме твердой пищи. Обратился к педиатру по месту жительства, после обследования был выставлен диагноз: Хронический гастрит. По поводу гастрита неоднократно получал лечение.В 2006 году, скрыв жалобы на ВВК, был призван в ряды вооруженных сил российской армии. В сентябре 2006 года усилилась дисфагия, возникли боли при приеме пищи, был направлен в госпиталь г. Иркутска, где при проведении ФГДС диагностирована ахалазия кардии. В 2007 году для решения вопроса об оперативном лечении переведен в ГВКГ им. Бурденко (г. Москва). После обследования диагноз подтвержден, рекомендовано хирургическое лечение в плановом порядке, от которого больной отказался. Проведены курсы эндоскопической балонной дилатации и эндоскопического бужирования пищевода с положительным эффектом. С 2007 г. является инвалидом III группы по данному заболеванию и наблюдается у хирурга. До 2015 г. – самочувствие удовлетворительное. С июня 2015 года появились жалобы на боли за грудиной во время приема пищи, изжогу, отрыжку. Осмотрен хирургом, рекомендовано оперативное лечение. При предоперационном обследовании была выявлена частая желудочковая экстрасистолия. Госпитализирован в кардиологическое отделение для обследования. |
Похожие:
 |
Бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Государстсвенное образовательное учреждение высшего профессионального... Государстсвенное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Инструкция по охране труда и пожарной безопасности для студентов... Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования |
 |
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Рабочие программы учебных дисциплин (модулей) министерство образования... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального... Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Методические указания Новокузнецк 2012 Министерство образования и... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное... Утверждено: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кемеровский государственный сельскохозяйственный... |
|
Макет образовательной программы высшего образования Министерство... Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования |
|
Рабочая программа Министерство здравоохранения Российской Федерации... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |