Образовательное учреждение высшего образования
|
Скачать 3.2 Mb.
|
 МАТЕРИАЛЫ XX КОНФЕРЕНЦИИ по клиническим наблюдениям интернов и ординаторов МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» Факультет последипломного образования МАТЕРИАЛЫ XX КОНФЕРЕНЦИИ по клиническим наблюдениям из практики интернов и ординаторов Благовещенск 2016 Сб. УДК 616 Сборник по клиническим наблюдениям из практики врачей является итогом работы XX конференции интернов и ординаторов, и содержит тезисы докладов. В подготовке информационных материалов принимали участие: Проф., д.м.н., Блоцкий А.А., проф., д.м.н. Леншин А.В., проф., д.м.н. Мишук В.П.. проф., д.м.н. Штилерман А.Л., д.м.н. Олифирова О.С., к.м.н. Цепляев М.Ю., к.м.н. Мажарова О. А., к.м.н. Медведева С.В., к.м.н. Батаева В.В., к.м.н. Скурихина В.П., к.м.н. Бугаева Л.И., к.м.н. Федосеева О.С. к.м.н. Путинцева О.Г. к.м.н. Веревкина Е.В., к.м.н. Корнеева Л.С., к.м.н. Ерёменко В.И., к.м.н. Ананенко В.А. ,к.м.н. Харченко М. В., асс. Браш Н.Г., асс. Казакова О.В., асс. Собко А.Н., асс. Соколова Е.А. Печатается по решению ЦКМС АГМА АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ, 2016 год. ХХ конференция по клиническим наблюдениям из практики врачей-интернов состоялась в Амурской государственной медицинской академии. Для ее проведения было организовано 13 секций по таким направлениям, как терапия, хирургия, акушерство и гинекология, рентгенология, офтальмология, педиатрия, психиатрия, неврология, оториноларингология, дерматовенерология, инфекционные болезни, судебно-медицинская экспертиза. Работа секций проходила на базе Амурской ГМА, детской областной клинической больницы, городского роддома Благовещенска, Амурской областной клинической больницы, областного онкодиспансера, областного психо - неврологического диспансера. Участие в работе конференции приняло более 200 интернов. На секциях было сделано 180 сообщений, которые сопровождались медиапрезентациями. Более всего сообщений было подготовлено на секции по терапии – 62. Лучшие докладчики отмечены призами. Участникам конференции вручены сертификаты. Данный выпуск сборника наблюдений врачей-интернов включает наиболее интересные случаи, анализ трудностей и ошибок клинической диагностики, лечебной тактики. Надеемся, что материалы конференции помогут расширить профессиональную эрудицию молодым врачам. Декан факультета последипломного образования, кандидат медицинских наук С.В. Медведева ТЕРАПИЯ Случай диагностики переднего распространенного Q-негативного инфаркта миокарда левого желудочка в 15-летнем возрасте Исполнитель: врач-интерн Мищенко К.Н. Руководитель: асс., к.м.н. Федосеева О.С. Инфаркт миокарда — острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока. Большинство кардиологов считают, что инфаркт миокарда в молодом возрасте относится к разделу казуистики, однако намечается неблагоприятная тенденция к «омоложению» данного заболевания. У лиц до 40 лет частота возникновения инфаркта миокарда составляет 0,1—0,6 на 1000 мужчин и 0,03—0,4 на 1000 женщин. Это примерно 2—7 % всех больных инфарктом миокарда, регистрируемых в возрасте до 65 лет. Распространенность ишемии миокарда в популяции детей и подростков от 0 до 18 лет составляет 4,48%. Если в происхождении инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста ведущая роль принадлежит атеросклеротическому поражению коронарных сосудов сердца, то среди возможных причин этого заболевания у лиц молодого возраста, наряду с ранними атеросклеротическими изменениями венечных артерий, также являются: вазорегуляторные нарушения коронарного кровотока, приводящие к спазму венечных артерий миокарда; нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови с последующими тромбозами и тромбоэмболиями сосудов сердца; инфекционно-аллергические или токсические поражения коронарных артерий с их вторичным фиброзом; артериопатии невоспалительного характера; аномалии развития коронарных артерий; идиопатическое расслоение венечных сосудов сердца. В качестве примера приводим наблюдение пациентки Н., 15 лет, госпитализированной в БИТ отделения для больных ОИМ РСЦ АОКБ с диагнозом: Передний распространенный Q-негативный инфаркт миокарда левого желудочка от 11.11.2015г., вазоспастического генеза, подострая стадия. ХСН I. ФК I. Поступила с жалобами на интенсивные боли за грудиной колющего характера. Анамнез заболевания: Считает себя больной с 11.11.2015г., когда в 2230 вечера внезапно появились интенсивные боли за грудиной колющего характера, без иррадиации. Возникновение жалоб связывает с предшествовавшей несколькими часами ранее повышенной физической нагрузкой (тренировкой по легкой атлетике). Самостоятельно принимала Корвалол (без улучшения состояния). Была вызвана СМП. Осмотрена врачом, проведено ЭКГ-исследование, бригадой СМП доставлена в Амурскую областную детскую клиническую больницу, госпитализирована в кардиологическое отделение. Повторно выполнена ЭКГ (выявлены признаки повреждения миокарда левого желудочка), взята кровь на качественное определение высокочувствительного тропонина I (положительный результат). При контрольном снятии ЭКГ 12.11.15г выявлена динамика признаков течения инфаркта миокарда левого желудочка. За время нахождения в стационаре болевой синдром за грудиной не рецидивировал. С целью дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения больной направлена по СМП в БИТ отделения для больных ОИМ РСЦ АОКБ. Наследственный анамнез отягощен: у матери - двухстворчатый аортальный клапан, протезирование; у отца – ИБС. На момент поступления общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 165 см, вес 52 кг. ИМТ: 19,1. Кожный покров чистый, акроцианоз. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Перкуторно над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. Аускультативно по всем легочным полям дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в минуту. Область сердца визуально не изменена, видимой пульсации нет. Верхушечный толчок в V межреберье по l. Mediaclavicularis sinistra умеренной силы, умеренной резистентности. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 94 в минуту. АД 110 и 75 мм.рт.ст, D=S. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Размеры по Курлову 9*8*7 см. Физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Лабораторные данные: Клинический анализ крови: Er – 4,55*1012/л; Hb – 130 г/л; Tr – 357*109/л; Le – 5,55*109л; лимф. – 42%, эоз. – 2%; мон – 5%; с/я – 51%; СОЭ – 12 мм/ч. Биохимический анализ крови: K – 4,01 ммоль/л; Na – 137 ммоль/л; CI- 98,6 ммоль/л; креатинин 61 ммоль/л; мочевина 2,7 ммоль/л; билирубин 9,5-1,5-9,0 ммоль/л; холестерин – 4,07 ммоль/л; ЛПВП – 1, 44 ммоль/л; ЛПНП – 2,3 ммоль/л; триглицериды – 0,83 ммоль/л; глюкоза – 5,51 ммоль/л; общий белок 74,3 г/л. Маркеры некроза миокарда (повышение уровня маркеров некроза миокарда): CKMBSTAT – 19,54 нг/мл, MYOSTAT- 21 нг/мл, TNISTAT – 16,98 нг/мл. Общий анализ мочи: без патологии. Генетический паспорт: Предрасположенность к снижению активности фибринолитической системы крови. Склонность к гиперагрегации тромбоцитов. Низкая эффективность применения аспирина как антиагрегантного препарата. Данные дополнительных методов исследования: ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 100 в минуту. В сравнении с ЭКГ 11.11.15г (элевация V1-V4) отмечается снижение элевации ST в V2-V5, приближение к изолинии. Формируется отрицательный зубец Т (динамика течения переднего распространенного Q-негативного инфаркта миокарда левого желудочка). Суточное мониторирование ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС от 47 до 147 (средняя 78) уд/мин. Желудочковая экстрасистолия 1 градации по Lown. Наджелудочковая экстрасистолия: одиночная (2), парная (8). Паузы за счет синусовой аритмии (108). Исходные изменения сегмента ST-T. ЭХО-КГ: Камеры сердца не расширены. Недостаточность аортального клапана I степени. Систолическая функция миокарда левого желудочка сохранена (ФВ – 61%). Гипокинез передне-перегородочной, верхушечной области. Коронароангиография: Правый тип кровоснабжения миокарда. Коронарные артерии без видимых ангиографических изменений. Консультация гематолога: Данных за тромбофилию нет. Рекомендовано: т. Ксарелто 20 мг, длительно. Пациентка получала лечение: антикоагулянт (р-р Гемапаксан 0,4 п/к 2 р/день); дезагрегант (т. Ацекардол 100 мг 1 р/день); В-блокатор (т. Метопролол 25 мг 3 р/день); антиоксидант (р-р Мексифин 4,0 + NaCI 0,9% - 200,0 в/в капельно 1 р/день); препарат калия (р-р KCI 4%-20,0 + NaCI 0,9% - 200,0 в/в капельно 1 р/день). На фоне проводимой терапии отмечается положительная динамика. Больная выписывается из стационара в удовлетворительном состоянии с рекомендациями: 1. Наблюдение у педиатра, детского кардиолога по месту жительства. 2. Контроль ЭКГ, ХМ-ЭКГ, ЭХО-КГ в динамике. 3. Прием препаратов: В-блокатора (т. Бисопролол 2,5 мг 1 р/день), антикоагулянта (т. Ксарелто 20 мг 1 р/день). Интерес данного клинического случая заключается в следующем: - Не характерный для дебюта инфаркта миокарда молодой возраст пациентки; - Отсутствие атеросклеротического поражения коронарного русла, являющегося наиболее частой причиной инфаркта миокарда (в данной случае причиной заболевания послужил спазм коронарных артерий); - Необходимость корректировки стандартной терапии в связи с низкой эффективностью аспирина как антиагрегантного препарата. Наблюдение пациента с синдромом Эйзенменгера Исполнитель: врач-интерн Попова Д.В. Руководитель: асс., к.м.н. Федосеева О.С. Синдром Эйзенменгера - высокая, необратимая легочная гипертензия, возникающая при неоперабельных врожденных пороках сердца с обратным право-левым шунтированием, проявляется склеротическими изменениями в легочных сосудах, цианозом, мультиорганными поражениями. Распространенность легочной артериальной гипертензии и последующего развития синдрома Эйзенменгера зависит от типа порока сердца и варианта операционного вмешательства. Приблизительно у 50% новорожденных с неоперированным большим дефектом межжелудочковой перегородки или открытым артериальным протоком развивается легочная артериальная гипертензия в раннем детстве. При неоперированном вторичном дефекте межпредсердной перегородки легочная гипертензия развивается медленно, и только в 10% случаев возникает синдром Эйзенменгера после третьего десятилетия жизни. У всех пациентов с общим артериальным стволом и неограниченным легочным кровотоком и почти у всех пациентов с открытым предсердно-желудочковым каналом возникает тяжелая легочная артериальная гипертензия на втором году жизни. Синдром Эйзенменгера наблюдается у больных с большими врожденными пороками сердца или при хирургически созданных внесердечных системно-легочных шунтах. Лево-правый сброс первоначально вызывает увеличение легочного кровотока. Впоследствии, обычно перед половой зрелостью, легочная сосудистая болезнь вызывает легочную артериальную гипертензию, в конечном счете приводящую к обратному или двунаправленному шунтированию крови с развитием цианоза. Классификацию легочной гипертензии применительно к врожденным порокам сердца разработали В.И. Бураковский. В данной классификации больные разделены на группы в зависимости от стадии гипертензии, отношения систолического давления в легочном стволе к системному артериальному давлению, сброса крови по отношению к минутному объему малого круга кровообращения, отношения между общим легочным сосудистым и периферическим сопротивлением. По времени развития легочной гипертензии при ВПС выделяют 3 категории больных. - Больных с эмбрионально-гиперпластической легочной гипертензией, при которой сохраняется эмбриональное строение легочных сосудов. Эту форму легочной гипертензии некоторые авторы называют врожденным комплексом Эйзенменгера. - Больных, у которых в силу индивидуальных особенностей или неизвестных пока причин очень рано, в возрасте от 1 года до 2 лет, развиваются структурные изменения в легочных сосудах (раннее развитие необратимых поражений). - Больных, у которых длительное время, иногда до 3-го десятилетия, сохраняется большой артериовенозный сброс крови, общее легочное сопротивление начинает повышаться поздно, а следовательно, позднее развиваются необратимые изменения в сосудах. В качестве иллюстрации данной патологии проводим наблюдение пациента Т., 21 года, госпитализирован в отделение плановой кардиологии городской больницы с диагнозом: ВПС. Синдром Эйзенменгера (ДМЖП, декстропозиция аорты, гипертрофия ПЖ). Лёгочная гипертензия IVст. ХСНIIА. ФК III. Симптоматический эритроцитоз. S-образный сколиоз грудного отдела позвоночника. Поступил с жалобами на кровохарканье, одышку при умеренных физических нагрузках (ходьбе, подъёме по лестнице на 3 этаж), перебои в работе сердца, слабость, сонливость, быструю утомляемость. Наблюдается с младенческого возраста с диагнозом: ВПС ДМЖП. В возрасте 3-х лет предлагалось оперативное лечение в институте сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева, однако по социально-бытовым причинам данное лечение не проведено в надлежащие сроки. Повторная госпитализация в НИИ патологии кровообращения им. Академика Е.Н. Мешалкина г. Новосибирск в 2005 году в возрасте 11 лет для решения вопроса об оперативной коррекции ВПС. После обследования в оперативном лечении отказано ввиду высокой лёгочной гипертензии. Рекомендована консервативная терапия по месту жительства. Состоит на диспансерном учёте у кардиолога. Регулярно проходит курсы амбулаторного и стационарного лечения 2-4 раза в год. Последнее стационарное лечение в июне 2015 года. После выписки из стационара назначена поддерживающая терапия препаратами, снижающими давление в лёгочной артерии: Траклир 125 мг х 2р/день, Ревацио 20 мг х 3р/день. На фоне проводимой терапии улучшилось качество жизни: уменьшилась одышка, сердцебиение, увеличилась переносимость физических нагрузок, исчезло кровохарканье. В настоящее время давление в ПЖ составляет 127 мм.рт.ст. (исходное 145 мм.рт.ст.). Данная госпитализация для коррекции в лечении. На момент поступления общее состояние больного средней степени тяжести Сознание ясное. Поведение адекватное. Рост – 156см, вес- 40 кг, ИМТ – 17. Кожный покров чистый, диффузный цианоз. Пониженного питания. Телосложение – астеническое (рост 156 см, вес 40 кг, ИМТ 17). Костно-суставная система – S-образный кифосколиоз, деформация дистальных фаланг кистей рук по типу «барабанных палочек». Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев интактный. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка кифосколиотическая. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания. При перкуссии звук ясный легочный. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. ЧДД 18 в мин.Визуально область сердца не изменена. Наблюдается пульсация шейных сосудов, эпигастральная пульсация. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, средней высоты, силы, умеренной резистентности. Границы относительной тупости сердца: правая на 3,0 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – середина III ребра, левая – совпадает с верхушечным толчком. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Грубый систолический шум над областью сердца с эпицентром в III-IV м/р слева у края грудины, сопровождающийся симптомом «кошачьего мурлыканья». Систолический шум, диастолический шум, акцент II тона над ЛА. ЧСС – 88 уд. в мин., АД 100 и 60 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 9х8х7 см. Селезенка не пальпируется. Визуально область почек не изменена. Пальпация почек безболезненная. Симптом поколачивания «-» с обеих сторон. Дизурии нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет. По данным дополнительных методов обследования выявлено: ЭКГ:Синусовый ритм с ЧСС 69 в мин. Повышена нагрузка на предсердия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии миокарда ПЖ. Эхокардиографическое исследование: Заключение: ВПС, дефект МЖП. Тяжелая трикуспидальная регургитация. Гипертрофия ПЖ. Дилатация правых камер. ЛГ IV степени. УЗИ органов брюшной полости: Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени. Спленомегалия. КТ органов грудной клетки: Грудная клетка кифосколиотически деформирована. Объём лёгких сохранен. Лёгочные поля асимметричные. Бронхо-сосудистый рисунок усилен. Инфильтративных изменений нет. Средостение малоструктурно, смещено вправо. Трахея без особенностей. Бронхи 1-3 порядка проходимы и деформированы вследствие кифосколиоза 4 степени. Сердце увеличено в размерах за счет правых камер. Конфигурация его изменена. Дуга аорты и грудной её отдел равномерно сужены. Восходящий отдел аорты на уровне луковицы 35х35 мм, дистальная часть в/о 17х22мм (N 24-28 мм), дистальная часть нисходящего отдела 15х18 мм (N 20-26 мм). Расширение легочного ствола до 42 мм (N 22-35 мм). Правая легочная артерия 24 мм (N 20-23 ), левая – 24 мм (N 18-21 мм). Левый купол диафрагмы выше правого. Грудной кифоз в виде горба. Ось позвоночника значительно отклонена вправо до 85 градусов. Ребра слева сближены, справа – веерообразно растопырены. Заключение: КТ-признаки ВПС, ЛГ, сопровождающейся значительным расширением легочного ствола и легочных артерий, гипоплазией аорты. Кифосколиотическая деформация грудной клетки 4степени. Получал Лечение: ВБД, Р-2, Tab. Egiloci 25 mg x 1р/день, Tab. Verospironi 25 mg утром.Tab. Enalaprili 2,5 mg в день.Tab. Monosani 20 mg ¼ таб в день, Sol. Tranexami 250 mg в/в кап х 2р/день, Sol. Furosemidi 20mg в/в, Sol. Mexidoli 5,0 в/в капельно, Sol. Kalii chloride 4% - 20 ml, Sol. Glucosi 5%- 200 ml в/в капельно, Sol. Insulini 4 ed, В настоящее время получает Т. Траклир 125 мг х 2р/день, Т. Ревацио 20 мг х 3р/ден Состояние улучшилось: уменьшилась одышка, сердцебиение, кровохарканье не беспокоит. Лёгочная гипертензия уменьшилась до 122 мм рт.ст. (исходное 143 мм рт.ст.). Выписан в удовлетворительном состояние. Данный случай подтверждает необходимость ранней своевременной диагностики и оперативного лечения данного порока сердца т.к. в возрасте 11-ти лет у ребенка уже наблюдалась выраженная легочная гипертензия, что послужило отказом от оперативного лечения. |
Похожие:
 |
Бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Государстсвенное образовательное учреждение высшего профессионального... Государстсвенное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Инструкция по охране труда и пожарной безопасности для студентов... Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования |
 |
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Рабочие программы учебных дисциплин (модулей) министерство образования... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального... Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Методические указания Новокузнецк 2012 Министерство образования и... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное... Утверждено: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кемеровский государственный сельскохозяйственный... |
|
Макет образовательной программы высшего образования Министерство... Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования |
|
Рабочая программа Министерство здравоохранения Российской Федерации... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |