Образовательное учреждение высшего образования
|
Скачать 3.2 Mb.
|
|
АНЕСТЕЗТОЛОГИЯ - РЕАНИМАТОЛОГИЯ Применение ЭКМО у больного с критическим повреждением легких Исполнители: врачи - ординаторы Малик Т.В, Тарасов А.Н. Руководитель: асс., к.м.н. Пустовит К.В. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) является методикой жизнеобеспечения, при которой используется видоизмененный экстракорпоральный контур для искусственного кровообращения. В Великобритании перед широким внедрением ЭКМО в клиническую практику с 1992 по 1995 была проведена статистическая оценка этого метода, которая показала, что ЭКМО имеет полезное значение при лечении ДН во всех группах больных. Клинические исследования показали, что применение ЭКМО имеет максимальную эффективность при сепсисе (выживаемость 78 %) и остром лёгочном повреждении (68 %). Наихудший результат метод показал при сердечной недостаточности (42 %). Главными недостатками метода являются необходимость наличия дорогостоящего оборудования, высококвалифицированного персонала и высокая стоимость процедуры. В Великобритании, где в среднем проводится 200 процедур ЭКМО в год, стоимость одного дня ЭКМО составляет 10 тысяч фунтов стерлингов (около 12 тысяч евро. ЭКМО показана больным с острой тяжёлой дыхательной недостаточностью при неэффективности традиционной терапии с искусственной вентиляцией легких до развития необратимых изменений в органах и тканях. Абсолютными противопоказаниями являются: непереносимость (аллергическая и вследствие болезней крови) антикоагулянтов, терминальные состояния, полиорганная недостаточность, неконтролируемый метаболический ацидоз, иммуносупрессия, повреждения ЦНС. Относительными противопоказаниями являются: проведение ИВЛ более 7-10 дней, миокардиальная дисфункция при инотропной поддержке, тяжёлая лёгочная гипертензия, остановка сердца и возраст старше 65 лет. Одним из основных отличий между современной и ранее применявшейся методикой ЭКМО является принцип сохранения функционального покоя легких. Во время ЭКМО легкие больного раздуты, но не перерастянуты. Более того, важно, чтобы ИВЛ осуществлялась при низком пиковом давлении, с низкой частотой и низкой фракциональной концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси. Во время ЭКМО необходимо производить точный мониторинг водного баланса больного. Важно максимально уменьшить поступление жидкости, что достигается ограничением внутривенных назначений, применением диуретиков и гемофильтрации. Клинический случай: Пациент С., 1970 г.р., находился на лечении в терапевтическом отделении Районной больницы в течение 8 дней с клиникой: сухой кашель, одышка, повышение температуры тела до 38 С, слабость. На R-гр. ОГК – пневмония в S5 справа, назначена терапия – ципрофлоксацин 0,4 в/в 2 р/сут., таб. Амоксиклав 1200 мг 2 р/д, муколитики, дезинтоксикационная терапия. На фоне лечения отрицательная динамика, гипертермия до 40°С. Смена антибиотиков – р-р пропинем 0,5 в/в 3 р/сут., р-р Цефограмма 2 г 1 р/сут., ИТ до 1 л/сут., увлажненный кислород. Контроль R-гр. ОГК динамика отрицательная, увеличилась инфильтрация справа, появилась инфильтрация у корня левого легкого. По согласованию больной переведен для дальнейшего лечения в пульмонологическое отделение АОКБ. Лабораторные данные: Клин.ан.крови: Er 4,4×10¹² /л; Hb 108 г/л; Leu 4,4 ×10 9 /л; СОЭ 63 мм/ч; Биохим.ан.крови: СРБ 76,1 мг/л; АСТ 98 МЕ/л; АЛТ 47,1 МЕ /л, креатинин 88 мкмоль/л; К 5,47; D-димер 1542 КЩС: pH 7,33; рCO2 29,9 мм рт.ст.; рO2 16 мм рт.ст.; HCO3 16,1; BE -8,8 Остальные лабораторные показатели в пределах компенсации СКТ ОГК – КТ признаки отека легких – признаки двусторонней полисегментарной пневмонии, интерстициальных изменений в легких, умеренно выраженная лимфаденопатия средостения). Учитывая отрицательную динамику в состоянии пациента осуществлен перевод в РАО для дальнейшего лечения и наблюдения. Реаниматолог – учитывая нарастание дыхательной недостаточности 2-3 ст. выполнена интубация трахеи. КЩС (FiO2 – 40%) pH 7,21, pCO2 58,6; pO2 57; HCO3 23,8; BE -4,5. Реаниматолог – учитывая клиническую картину, нарастания гипоксемии, гиперкапнии, снижение р O2 (FiO2 (а) до 100% на фоне «жестких» режимов ИВЛ (FiO2 0,6; PEEP +15 см вод.ст.; PiP 40 см вод.ст.)), динамику данных КТ больному по экстренным показаниям решено начать ЭКМО. Подключение – веноартериальное, учитывая нарастание сердечно-сосудистой недостаточности на фоне прогрессирования ОДН. Больной обсужден по телефону с врачом-реаниматологом госпиталя МЧС г. Москва, обсуждена тактика ведения ЭКМО. Параметры ИВЛ (после начала ЭКМО): ЧД 14 в мин.; PEEP 6 см вод.ст.; PiP 22 см вод.ст.; FiO2 - 0,5. На этом фоне SatO2 99%; Pеt CO2 50 мм рт.ст.; IBP 120 и 61 мм рт.ст.; PS 105 в мин.
4.12. г.показатели ИВЛ FiO2 0,55; PEEP +5 см вод ст.; PiP +20-22 см вод ст.; МВЛ 7,8 л/мин.; SpO2 99%. Заключение: В течение проведение метода ЭКМО удалось достичь желаемой нормализации показателей газового состава крови при «неагрессивных» режимах ИВЛ, но к сожалению деструкция легочной ткани на фоне вирусной и грибковой флоры с вторичным иммунодефицитом у пациента не привели к выздоровлению. Первый опыт применение ЭКМО показал возможность поддержание адекватного газообмена при критическом повреждение легких, в течение длительного времени, как комплекс терапии у данной группы больных. Применение ингаляционных анестетиков при операциях аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения на базе клиники кардиохирургии Амурской ГМА Исполнители: врачи - ординаторы Колечкина Е.А., Цымпилов М.Э. Руководитель: асс. , к.м.н. Пустовит К.В. У больных с патологией сердца уже до операции нарушено функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. С этой точки зрения проведение анестезии требует сохранения механизмов адаптации в рамках физиологической целесообразности. Анестезиолог должен располагать данными о характере гемодинамических изменений и иметь четкое представление о механизме фармакологических эффектов применяемых средств. В последние годы в кардиоанестезиологии наметилась довольно четкая тенденция отдавать предпочтение методикам комбинированной внутривенной анестезии. За 2015 год на базе ККХ Амурской ГМА выполнено 35 операций на открытом сердце с применением аппарата искусственного кровообращения, из них 25 – это операции аортокоронарного шунтирования. На данной базе проводится комбинированная эндотрахеальная анестезия (атаралгезия элзепамом и фентанилом + севоран). Клинический случай: Больной Б. 58 лет поступил в ККХ на плановое оперативное лечение 28.09.15 г. с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК 3. ПИКС (ИМ 2010 г.). Гипертоническая болезнь 3 ст., Артериальная гипертензия 3 ст. Риск 4. Дислипидемия. Из анамнеза жизни: ИМ от 2010 г., ГБ 3 ст., АГ 3 ст., аппендэктомия 1983 г.; инсульт, ЧМТ, туберкулез, кожно-венерические заболевания, плазмо- и гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез, со слов больного, не отягощён. По витальным функция компенсирован. Премедикация за 30 минут до операции: димедрол 1% - 1,0 в/м., элзепам 1,0 в/м. В операционной проводится подготовка: катетеризация лучевой артерии, катетеризация внутренней яремной вены, измеряется ЦВД, набираются все необходимые анализы, переливается 100,0 мл аминокапроновой кислоты. Индукция: в течении 5 минут преоксигенация, перфузором вводится 5 мл фентанила, элзепам 1 мл в/в, титруется пропофол под контролем BIS. Интубация трахеи на фоне миорелаксации. ИВЛ аппаратом. После вводится зонд в желудок, температурный датчик и мочевой катетер. Поддержание анестезии: севофлюран 0,5-1,3 МАК при потоке свежего газа 1,5 л/мин под контролем BIS, фентанил. После стернотомии повторить анализы, перед ИК вводится гепарин 3 мг/кг. На параллельном ИК снижается ДО в 2 раза, а после кардиоплегии переключается режим ИВЛ на MAN. К окончанию ИК после восстановления ритма и открытия вен начать ИВЛ сниженным объемом 70% кислородом. А после окончания ИК перейти на ИВЛ полным объемом 70% O2. Перелить протамин в 200 мл аминокапроновой кислоты, СЗП. В конце операции взять анализы. Больной транспортируется в палату реанимации для пробуждения, наблюдения и лечения. Выводы. Данный случай интересен, во-первых, тем, что аппарат ИВЛ при работе АИК отключается, что совсем не характерно для анестезиологических пособий при других хирургических вмешательствах с использованиям респираторной поддержки. Оксигенация происходит непосредственно через оксигенатор АИК. Во-вторых, ингаляционные анестетики для поддержания анестезии подаются через систему АИК. С одной стороны, такой подход позволяет у больных с низким сердечным выбросом использовать большее количество кислорода в дыхательной смеси, с другой — применение современных седативных средств является более безопасным и достаточно эффективным для уменьшения эмоционального напряжения и тревоги у больных, которым предстоит операция на сердце. Случай анестезии у пациентки с лекарственной поливалентной аллергией Исполнитель: врач-ординатор Гредин А.А. Руководитель: доц., к.м.н. Стукалов А.А. Актуальность: Последнее время очень часто встречается поливалентная лекарственная аллергия. Предположительная причина этому неконтролируемое и неправильное употребление лекарственных препаратов на протяжении жизни, плохая экология, вредные привычки, отсутствие здорового образа жизни и многое другое. Поливалентная лекарственная аллергия очень опасна, так как порой в экстренных ситуациях проверить чувствительность к тому, или иному препарату провести не удается. Это может повлечь за собой такие тяжелые последствия, как отек Квинке и анафилактический шок. Чаще всего аллергическая реакция возникает на местные анестетики и некоторые виды антибиотиков. Наблюдение: пациентка Т., 46 лет поступила в АОКБ для обследования и хирургического лечения с диагнозом: Миома матки. Сопутствующие заболевания:
Рекомендовано для исключения лекарственных аллергических осложнений при проведении оперативного вмешательства выполнить анализ крови на РТМЛ с расширенным спектром препаратов для проведения общей анестезии. Риск по МНОАР 3/II. Планируемый метод анестезии, выбранный на клиническом разборе кафедры анестезиологии и реаниматологиии – сочетанная (местная инфильтрационная и общая ингаляционная анестезия с использованием комбинации севорана и закиси азота с миорелаксациейнимбексо и ИВЛ по эндотрахеальной методике). В предоперационную подготовку включена гормонопрофилактика - дексаметазон 8 мг/сут за 3 дня до операции . Премедикация: вечером накануне операции в/м Реланиум 10 мг, Димедрол 10мг. Утром за 30 минут до операции в/м Реланиум 10 мг , Димедрол 10мг. На операционном столе в/в Атропин 0,5 мг , Преднизолон 90 мг. По окончании операции и анестезии мышечный тонус восстановился сразу, сознание через 10 минут. Экстубация выполнена в операционной после выполнения требований тетрады Гейла. АД – 135/80 мм рт.ст. , пульс -70 уд.в мин, ЧДД – 16 в мин., SрО2 – 99%. Анестезиологическое пособие этой больной основывалось на применении пропофола, севорана и фентанила. Операция ампутация матки по поводу миомы. Аллергическая реакция у этой больной – петехиальная яркая сыпь на коже в местах наложения манжеты возникла предположительно на пропофол, В после операционном периоде возникли жалобы на зуд в уретре. Дальнейшее течение послеоперационного периода без особенностей. Заключение. Больные с поливалентной аллергией поступающие на оперативное лечение должны тщательно обследоваться в поликлинических условиях на отсутствие аллергии к препаратам используемых в анестезиологической практике, так как это может привести к сложнейшим осложнениям с возможным летальным исходом. Случай жировой эмболии при сочетанной травме Исполнитель: врач - ординатор Назытты Начын Руководитель: асс., к.м.н. Ходус С.В. Актуальность темы. Проблемы жировой эмболии очень высока. Это осложнение может сопутствовать любому повреждению костей бедра, голени и таза. Т.е 60-90% костных травм, но клиническая симптоматика встречается только у лиц 5-10 % у пос-традавших. Смерть развивается в 1-15 % случаев. Выделяют легочную, церебральную и, наиболее часто встречающуюся, смешанную формы ЖЭ . По длительности латент-ного периода предложеноразличать следующие формы ЖЭ — молниеносную, которая приводит к смерти больного в течение нескольких минут; — острую, развившеюся в первые часы после травмы; — подострую — с латентным периодом от 12 до 72 часов. Клиническое наблюдение: Поступил водитель , 28 года, в приемную АОКБ г. Благове-щенска. В 14.04.16 16часов 23 минут/ Дежурный травматолог 14.04.16: Общее состоя-ние: в сознании, адекватен, ориентирован. Дыхание самостоятельное, эффективное. ЧД=15; Жалобы: на боли в области левого бедра, левого коленного сустава, левого голеностопного сустава, на боли в области правой л/запястного сустава. Анамнез morbi: Со слов больного травма ДТП, за 30 минут до поступления в качестве водителя-мотоциклиста при столкновении с легковым автомобилем. Доставлен СМП. Назначено обследование: УЗИ органов брюшной полости, биохимия крови. ВЫСТАВЛЕН ДИАГНОЗ: Автодорожная травма. Закрытый оскольчатый перелом левого бедра в ср\3 со смещением. Закрытый перелом межмыщелкового возвышения левой б\берцовой кости. Закрытый перелом левой малоберцовой кости на границе ср и н\3 со смеще-нием. Закрытый перелом внутренней лодыжки слева. Вывих правой кисти. Закрытый перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости. Травматический шок 2ст. ОПЕРАЦИИ: Под в\в анестезией- Sol.Propofoli-200mg-выполнено устранение вывиха пр.кисти,закрытая ручная репозиция дист.метаэпифиза левой лучевой кисти. Фиксация гипсовой лонгетой. Выполнено ПХО ран пр.голени,лев.коленн.сустава. Под местной анестезией –наложена спица Киршнера через мыщелки левого бедра и левую пяточ-ную кость. Смонтирована скелетное вытяжение. 15.04.2016 9:00 : Состояние больного тяжелое. В е сознании, в 8.00 был дезориентирован. ПАЦИЕНТ ДОСТАВЛЕН В ОСТ. 15.04.16 14:45 пациент переводится в ОАР ПИТ 1. ВЫПОЛНЕНА КАТЕРИЗАЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ. 16.04.16 5:00 Отмечается резкое ухудшение в состоянии пациента. Ухудшилось расстройство сознания до комы 1ст, характеризующееся нарушением ритма и силы дыхательных движений, дыхательной недостаточности: -64%, тахипное-до 30, пульс=130, 140 в 1 минуту, АД= 170 и 100мм.рт.ст. По S.A.Schoufeld выявлены симптомы: cочетание множественных переломов, петехиальная сыпь, дыхательная недостаточности (гипоксемия), глубокое нарушение сознания, диффузная инфильтрация при рентгенологическом исследовании - наталкивают на диагноз - синдрома жировой эмболии. Дальнейшее течение осложнения с благоприятным исходом. Выздоровление. Заключение: таким образом, становится очевидным сложность и актуальность проблемы жировой эмболии, а летальность от этого осложнения остается высокой. До сих пор отсутствует единство взглядов на патогенез, профилактику и лечение ЖЭ. Особую сложность представляет собой ранняя диагностика ЖЭ, в связи с отсутствием четкой клинической картины и патогномоничных симптомов, а лабораторная диагностика малоспецифична. Жировая эмболия встречается гораздо чаще, чем диагностируется, и может возникнуть при любом критическом состоянии. Схемы профилактики и лечения у разных авторов различаются. |
Похожие:
 |
Бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Государстсвенное образовательное учреждение высшего профессионального... Государстсвенное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Инструкция по охране труда и пожарной безопасности для студентов... Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования |
 |
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Рабочие программы учебных дисциплин (модулей) министерство образования... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального... Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Методические указания Новокузнецк 2012 Министерство образования и... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное... Утверждено: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кемеровский государственный сельскохозяйственный... |
|
Макет образовательной программы высшего образования Министерство... Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования |
|
Рабочая программа Министерство здравоохранения Российской Федерации... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |