10. 24.09.2015г. В 17-25 Надзор за объектами электроэнергетики и электроустановками потребителей. ФГУП "Научно-исследовательский институт машиностроения". Обстоятельства: во время работы бригады по наладке релейной защиты, на обесточенной секции 6кВ № 1 КРУН-6кВ ПС 110/6 Моховая, электромонтер Вохминцев Александр Николаевич., не являясь членом бригады, самовольно открыл ячейку № 2 секции 6кВ № 2 в КРУН-6кВ ПС 110/6 Моховая и получил электротравму не совместимую с жизнью.
Причины:
в ненадлежащем допуске, организации и производстве работ, выполняемых в электроустановках по наряду - допуску: не назначен ответственный руководитель работ по наряду-допуску № 55 от 24.09.2015г. при наличии напряжения на вводе КЛ-6 кВ ф. 6кВ «ТП-Е18 ввод № 2» ячейка № 15, 2 секции КРУН-6 кВ К-59 ПС 110кВ «Моховая» ; в состав бригады включен член бригады Овсянников И.В., который по состоянию на 24.09.2015г. не имел права работы в действующих электроустановках; разрешение на подготовку рабочего места по наряду № 55 от 24.09.2015г. выдал персонал, не являющийся оперативным или административно-техническим персоналом эксплуатирующей организации – ФГУП «НИИМаш»; в наряде № 55 от 24.09.2015г. мерами по подготовке рабочего места не предусмотрено отключение и разборка схемы трансформаторов напряжения 1 и 2 секции шин КРУН – 6 кВ ПС 110 кВ « Моховая» и наложение заземлений на шины 1 и 2 секций КРУН- 6 кВ К-59 ПС 110 кВ «Моховая»; подготовка рабочего места и допуск бригады ООО «УЭС» к работе начаты с разрешения на подготовку рабочего места и допуск, командированного персонала, не имеющего соответствующих прав; при допуске не дана оценка достаточности принятых мер безопасности по подготовке рабочего места, где не было предусмотрено отключение и разборка схемы трансформаторов напряжения 1 и 2 секции шин КРУН- 6кВ К-59 ПС 110 кВ «Моховая» и наложение заземлений на шины 1 и 2 секции шин КРУН- 6кВ К-59; при появлении на рабочем месте КРУН -6 кВ К-59 Вохминцева А.Н., не являющегося членом бригады по наряду № 55 от 24.09.2015г., не приняты меры по удалению бригады с рабочего места и прекращению работ, чем нарушены требования п.п. 2.4, 5.3, 5.6, 5.7, 5.8, 9.1, 10.1, 11.1, 11.4, 16.1, 17.2 ПОТ ЭЭ, п.п. 1.2.1., 1.4.20. Правил технической эксплуатации электроустановок потребителей (далее - ПТЭЭП), ст.212 Трудового кодекса РФ;
11. 15.10.2015 в 14-00 (мск) Надзор за предприятиями химического комплекса. ОАО "Уралхимпласт". Обстоятельства: около здания отделения разделения воздуха цеха 40 скончался аппаратчик подготовки сырья и отпуска полуфабрикатов и продукции цеха 13 Аманжулов А.Ф.
Причины:
1. Конструктивные недостатки и недостаточная надежность машин, механизмов, оборудования (код 001): не в полной мере обеспечена безопасность при проведении работ по скачиванию фенола из железнодорожной контейнер-цистерны № EXXU № 9981923 типа Т11, собственник ООО «Спецтрансгарант» - деформировано и нарушено защитное покрытие уплотнительной прокладки люка-лаза центрального смотрового отсека контейнер-цистерны № EXXU № 9981923
2. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда (код 010), выразившиеся в проведении в неполной мере инструктажа по охране труда, обучения безопасным методам и приемам выполнения работ со стажировкой на рабочем месте по профессии аппаратчика подготовки сырья и отпуска полуфабрикатов и продукции цеха 13.
3. Неудовлетворительная организация производства работ (код 008), выразившаяся:
3.1.Не внесены изменения в проектную документацию в связи с изменениями в технологической схеме приема фенола из контейнер-цистерн.
3.2. Отсутствие до 01.12.2015 Руководства по эксплуатации на химические контейнер-цистерны, соответствующие инструкциям Т11-Т14, собственник ООО «Спецтрансгарант», применяемые на ОАО «Уралхимпласт» с 2013 года .
3.3. Отсутствует закрытая система для улавливания и дальнейшей утилизации сбрасываемых паров фенола.
3.4. Отсутствует душ самопомощи в производственных помещениях, местах, где проводят работу с химически опасными веществами.
3.5 Находятся в нерабочем состоянии вентиляционные установки ВУ № 1,2,3,4, обслуживающие помещение для разогрева цистерн и насосную здания склада ЛВЖ цеха 13.
3.6. Отсутствуют средства автоматического непрерывного газового контроля и анализа паров фенола в помещениях для разогрева цистерн и насосной здания тепляка цеха 13, с сигнализацией, срабатывающей при достижении предельно допустимых величин .
4. Прочие причины, квалифицированные по материалам расследования несчастных случаев (код 015):
4.1. Недостаточно осуществляется производственный контроль ответственным за осуществление производственного контроля (директором по производству и технической политике): 1) не выполняются задачи и функции производственного контроля, указанные в главе 2,3 «Положения о производственном контроле за соблюдением требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах ОАО «Уралхимпласт», 2) отсутствует взаимодействие между коммерческой службой, управлением транспорта, ПКО, ОУПР, службой главного технолога, цехом основного производства, выразившееся в отсутствие более 2-лет «Руководства по эксплуатации на химические контейнер-цистерны, соответствующие инструкциям Т11-Т14», собственник ООО «Спецтрансгарант» и отсутствием разработанной технологии скачивания вышеуказанных контейнер-цистерн.
4.2. Недостаточно осуществляется производственный контроль начальником цеха: 1) не осуществляется контроль за соблюдением технологического процесса в соответствии с НТД; 2) не обеспечены безопасные условия труда работающим.
4.3. Недостаточно осуществляется производственный контроль главным технологом - начальником технического отдела: 1.) Не внесены корректировки в НТД по регламентации технологических процессов, контролю и управлению в части обеспечения требуемой достоверности информации о технологии; 2) Не организован учёт соблюдения основных технологических параметров в цехах предприятия, в том числе параметров, обеспечивающих безопасность технологических процессов, не проводится анализ безопасности технологических процессов.
4.4. Недостаточно осуществляется производственный контроль начальником смены: отсутствует контроль за безопасным ведением технологического процесса.
9.5. Несовершенство технологического процесса (код 002):
5.1. Не разработан технологический регламент на производство работ по скачиванию фенола из контейнер-цистерны типа Т11 в цехе 13.
5.2. Отсутствует в инструкции №112 «По эксплуатации отделения химсырья цеха 13», утвержденной генеральным директором в декабре 2014 года, способы разгрузки фенола, указанные в п.7 Руководства по эксплуатации на химические контейнер-цистерны, соответствующие инструкциям Т11-Т14, собственник ООО «Спецтрансгарант».
5.3. Отсутствуют в инструкции №112 «По эксплуатации отделения химсырья цеха 13», утвержденной генеральным директором в декабре 2014 года, параметры проведения технологических операций по сливу, наливу продуктов, передачи в производственные цехи.
12. 30.10.2015 в 08-30 (мск) Надзор за подъемными сооружениями. ОАО "Металлургический завод им. А.К. Серова". Обстоятельства: По окончании выполнения работ по техническому обслуживанию крана №28 КСЦ при передвижении по подкрановым путям главного корпуса КСЦ произошло защемление правой ноги слесаря ремонтника Харрасова Руслана Рафаиловича между стойкой посадочной площадки и краном №28. После чего пострадавший был доставлен на машине скорой помощи в Серовскую городскую больницу, где в последствие он скончался.
Причины:
Нахождение человека в опасной зоне во время перемещения подъемного сооружения(нахождение работника на подкрановых путях рядом с посадочной площадкой электромостового крана № 13 во время движения электромостового крана №28 (рег. № 44914)).Неудовлетворительная организация производства работ (08), выразившаяся в недостаточном производственном контроле за соблюдением работниками требований промышленной безопасности (нарушение порядка приемки - передачи управления электромостового крана № 28 машинистом крана).
13. 28.11.2015 г. в 07-40 (мск) Надзор в горнорудной и нерудной промышленности, на объектах подземного строительства. ОАО "Серовский завод ферросплавов". Обстоятельства: Согласно извещения о несчастном случае со смертельным исходом ООО "СОАС" : При выполнении работ предусмотренными Договором между ООО "СОАС" и ОАО "СЗФ", во время отгрузки шлака произошел сход части сепарации. Сошедший слой произвел падение на экскаватор DOOSAN с находившемся в кабине водителем - Штроо Евгений Владимирович. Характер и тяжесть повреждения здоровья, полученных пострадавшим: Перелом основания черепа, повреждение внутренних органов.
Причины:
1. Основные причины:
1.1. Несанкционированное обрушение кусков шлаковой массы.
1.2. Эксплуатация опасного производственного объекта цех дробильно-сортировочный по переработке шлака, открытый склад хранения сырья для вторичной переработки (шлаковый отвал), класс опасности 4, передана сторонней организации.
1.3.Нарушение проекта ведения горных работ 5836-226-ПЗ дата издания 2000 год экскаватором DOOSAN 340 (в части определенной проектом высоты рабочего уступа и угла откоса рабочего уступа).
2. Сопутствующие причины:
2.1. Производство работ экскаватором DOOSAN 340 выполнялось без наряда, выданного под роспись исполнителю Штроо Е.В.
2.2. Организацию и производство работ на опасном производственном объекте выполнял не аттестованный, не имеющий соответствующего образования и соответствующей подготовки персонал.
2.3. Организация производства работ с отступлением от проекта ведения горных работ (в части определенной проектом высоты рабочего уступа и угла откоса рабочего уступа)
2.4.Организация производства работ с отступлением от паспорта ведения горных работ(в части определенной проектом высоты рабочего уступа и угла откоса рабочего уступа) .
2.5. Неудовлетворительный производственный контроль при эксплуатации опасного производственного объекта в части контроля за ведением горных работ на шлаковом отвале.
2.6. Допуск работника к самостоятельному выполнению работ, без проведения стажировки на рабочем месте, обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда.
Утрата ВМ
17.01.2015 в 04-45 (мск) Обстоятельства: в результате аварии на ОАО "Высокогорский горно-обогатительный комбинат" шахта "Южная" откаточный квершлаг №7, штрек скреперования №1 гор.-160м. произошла утрата ВМ и возникновение пожара. Пострадало 5человек (3 человека погибли, 2 -травмированы).
Челябинская область
На предприятиях Челябинской области, за 2015г. зарегистрировано сообщений:
- шесть об аварии на опасных производственных объектах Челябинской области и одна авария при эксплуатации лифта в жилом доме (за аналогичный период 2014г. – 2 аварии),
- пять о групповых несчастных случаев с травмированием 19 человек, из них два произошли в ходе аварий (за аналогичный период 2014г. – сообщений не поступало),
- семь о несчастных случаев со смертельным исходом, из них один произошел в ходе аварии (за аналогичный период 2014г. – 9 несчастных случая),
- девять несчастных случая с тяжелым последствием травмирования (за аналогичный период 2014г. – 5 несчастных случая).
Распределение аварий на опасных производственных объектах по отраслям надзора
25.07.2015 на объекте сеть газоснабжения, в том числе межпоселковая Красноармейского муниципального района АО «Газпром газораспределение Челябинск» рег.№ А56-03223-047 в результате удара молнии в газопровод высокого давления, произошла разгерметизация фланцевого соединения и возгорание газа.
Причины: Погодное явление и отсутствие заземление надземного участка газопровода высокого давление
Материальный ущерб: 12,2 тыс. рублей.
30.09.2015 при выполнении работ по увеличению высоты башенного крана КБМ-401П рег. № П-55270 зав. № 432, принадлежащим ООО "Трест Магнитострой", на строительстве дома № 4 МКР 3 жилого района "Муринские пруды" в г. Нижний Тагил произошло падение крана на проезжую часть возле дома № 7 по ул. Булата Окуджавы, в результате падения подверглись деформации секции башни и стрелы крана, оголовок, портал и кабина крана и оголовком башни повреждены 2 автомобиля, находящиеся на парковки.
Причины:
Подъем башни крана при отсутствии слабины каната в стреловом полиспасте;
Не обеспечен в полной мере производственный контроль при монтаже башенного крана КБМ-401П рег. № П-55270, зав. № 432;
Нахождение людей в опасной зоне – на монтажной площадке на портале башенного крана.
Материальный ущерб: 1632,1 тыс. рублей.
01.10.2015г. в 10 часов 07 минут в ЗАО «Карабашмедь» на комплексе «Аусмелт» металлургического цеха произошла авария, повлекшая групповой несчастный случай, в результате превышения допустимых (проектных) нагрузок от отложений пыли (либо настылей) в радиационной части на несущие конструкции газоохладителя, произошло разрушение газоохладителя. Вследствие обрыва бункерных кессонов произошла разгерметизация системы водоохлаждения газоохладителя. В результате выделения пароводяной смеси были травмированы 10 работников, выполняющие работы на комплексе «Аусмелт» металлургического цеха из них: 2 работника получили смертельные травмы.
Причины:
- Не обеспечена своевременная очистка поверхностей нагрева газоохладителя печи «Аусмелт» в соответствии с «Инструкцией по эксплуатации газоохладителя печи «Аусмелт».
- Не внесены изменения в технологическую инструкцию ТИ 34557754-МЦ-01-2010, предусматривающую контроль параметров, определяющих безопасную эксплуатацию газоохладителя на основании разработанной «Инструкции по эксплуатации газоохладителя печи «Аусмелт».
- Допускаются работники к выполнению работ повышенной опасности без оформления наряда – допуска.
- Не разработана эксплуатационная документация газоохладителя печи «Аусмелт» в соответствии с действующими требованиями промышленной безопасности.
Принятые меры: По итогам расследования разработаны мероприятия по устранению причин аварии. Наложен административный штраф по Ст. 9.1. ч.3 на юридическое лицо на сумму 1 000 000 руб.
Материальный ущерб: 328,0 тыс. рублей.
15.10.2015г. по адресу г. Магнитогорск, ул. Советская, д. 209/1, в многоквартирном доме, произошло самопроизвольное движение кабины лифта с открытыми дверями шахты и кабины лифта, причинив при этом травму пассажиру.
Принятые меры: материалы расследования переданы в прокуратуру.
21.10.2015 на опасном производственном объекте склад ГСМ А56-72003-0002 ООО "Нефтебаза Копейская" произошел взрыв, повлекший смерть водителя бензовоза
Причины:
1. Технические причины аварии
1.1. Отсутствие функционирующих приборов и систем контроля за производственными процессами (автоматизированная система налива нефтепродуктов и противоаварийной защиты технологических процессов) в соответствии с установленными требованиями;
1.2. Отсутствии на складе ГСМ ООО «Нефтебаза Копейская» специальных устройств верхнего и нижнего налива нефтепродуктов в автоцистерны, оснащенными оборудованием, обеспечивающим подачу нефтепродукта с пониженной производительностью в начальной и завершающей стадиях налива, а так же имеющими заземление и устройство контроля цепи заземления, которое должно срабатывать на отключение насосов в случае разрыва цепи заземления;
1.3. Наличие в эксплуатации, на складе ГСМ ООО «Нефтебаза Копейская», системы слива-налива ЛВЖ не исключающей возможность поступления горючих паров и газов в атмосферу при проведении сливоналивных операций;
2. Организационные причины
2.1. Эксплуатация опасного производственного объекта склад ГСМ ООО «Нефтебаза Копейская» без соответствующей лицензии на осуществление конкретно вида деятельности в области промышленной безопасности;
2.2. Ненадлежащее состояние автоцистерны НЕФАЗ 9693-10-01 в части обеспечения соответствующими информационными знаками автоцистерны НЕФАЗ 9693-10-01, указывающие на места ее заземления.
Материальный ущерб: 0,35 тыс. рублей.
16.11.2015г. на объекте рег. № А56-00991-0001 МП «Горэлектросеть» г. Магнитогорска, при обрезке деревьев, в охранной зоне ЛЭП, произошло разрушение диэлектрических вставок, находящихся между люлькой и рамой крепления люльки к стреле. Находящиеся в люльке электромонтеры (два человека) получили травмы различной тяжести.
Принятые меры:
Технические причины аварии:
1.2 Разрушение изоляторов в результате ослабления крепления анкерных гаек внутри изоляторов.
2. Организационные причины аварии.
2.1 Не выполнение специалистами требований Федеральных норм и правил в области
промышленной безопасности
Материальный ущерб: 0,45 тыс. рублей.
14.12.2015 на пульт диспетчера АДС филиала АО «Газпром газораспределение Челябинск» в г. Копейске поступило сообщение о повреждении надземного газопровода низкого давления Ду 144 мм., пролегающего между домами № 56 и № 58 по ул. Ленина пос. Петровский, Красноармейского муниципального района Челябинской области с выходом газа. Прибывшей в 15: 40 (время московское) бригадой АДС обнаружено, что повреждение газопровода произошло в последствии наезда трактора с цистерной, установленной на прицепе. На место происшествия были вызваны сотрудники ГИБДД. В 15-45 была перекрыта запорная арматура, установленная на газопроводе, обеспечивающим транспортировку газа на данном участке. В результате было отключено от газоснабжения шесть двухэтажных многоквартирных домов 50 частных домовладений. Общее количество составило 166 абонентов.
Материальный ущерб: 100,8 тыс. рублей.
|
