3. Обеспечение проведения дезинфекционных истерилизационных мероприятий
3.1В целях защиты пациентов и персонала от внутрибольничной инфекции организуетсяи проводится производственный контроль соблюдения требований настоящихсанитарных правил в лечебно-профилактических организациях при проведениидезинфекционных и стерилизационных мероприятий, работ и услуг.
3.2Производственный контроль включает:
-наличие в организации официально изданных санитарно-эпидемиологических правил инормативов;
-назначение лиц, ответственных за организацию и осуществление производственногоконтроля;
-организацию лабораторно-инструментальных исследований;
-контроль наличия в организации документов, подтверждающих безопасность ибезвредность продукции, работ и услуг;
-визуальный контроль уполномоченными должностными лицами за выполнениемсанитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, соблюдениемсанитарно-эпидемиологических правил, разработкой и реализацией мер,направленных на устранение выявленных нарушений.
3.2.1Производственный контроль проведения дезинфекционных и стерилизационныхмероприятий осуществляется на основании соответствующего раздела планапроизводственного контроля ЛПО, включающего программулабораторно-инструментального контроля. План производственного контроляразрабатывает лицо, ответственное за организацию и проведение производственногоконтроля, а утверждает руководитель лечебно-профилактической организации.
3.2.2Лицо, ответственное за проведение производственного контроля, представляетотчет руководителю организации (индивидуальному предпринимателю) об исполнении планадля принятия соответствующих организационных мер.
3.2.3Юридические лица и индивидуальные предприниматели являются ответственными засвоевременность, полноту и достоверность осуществляемого производственногоконтроля.
3.3Материально-техническое обеспечение дезинфекционных и стерилизационныхмероприятий определяется санитарными требованиями к помещению и прилегающей кнему территории, профилем организации, видами и количеством проводимыхмедицинских манипуляций.
3.4Критериями оценки качества проведения дезинфекционных и стерилизационныхмероприятий в ЛПО являются:
-отрицательные результаты посевов проб со всех объектов внутрибольничной среды(в том числе контроль стерильности);
-показатели обсемененности воздуха, не превышающие установленные нормативы;
-отсутствие в помещениях ЛПО грызунов, подтвержденное с применением субъективнойоценки и объективных методов обнаружения;
-отсутствие в помещениях ЛПО членистоногих, подтвержденное с применениемсубъективной оценки и объективных методов обнаружения.
III. Профилактика внутрибольничных инфекцийв стационарах (отделениях) хирургического профиля
1. Организация мероприятий по профилактикевнутрибольничных инфекций
1.1Любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, котороепоражает больного в результате его поступления в больницу или обращения замедицинской помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания упациента во время пребывания в стационаре или после его выписки, а такжеинфекционное заболевание сотрудника лечебной организации вследствие егоинфицирования при работе в данной организации подлежит учету и регистрации каквнутрибольничная инфекция.
1.2В целях предупреждения возникновения и распространения внутрибольничныхинфекций в лечебных организациях должны своевременно и в полном объемепроводиться предусмотренные данными санитарными правилами и иными актамиРоссийской Федерации профилактические и санитарно-противоэпидемическиемероприятия.
1.3Ответственным за организацию и выполнение профилактических и санитарно-противоэпидемическихмероприятий в лечебной организации является руководитель данной организации.
1.4Организацию противоэпидемических и профилактических мероприятий по профилактикевнутрибольничных инфекций осуществляет врач-эпидемиолог (заместитель руководителялечебной организации по эпидемиологической работе) и/или помощникврача-эпидемиолога, имеющие специальную подготовку (далее - врач-эпидемиолог).В случае отсутствия таких специалистов вопросы организации противоэпидемическихи профилактических мероприятий возлагаются на одного из заместителейруководителя лечебной организации.
1.5С целью контроля внутрибольничных инфекций в лечебной организации создаетсякомиссия по профилактике ВБИ, полномочия которой распространяются на всеподразделения и службы лечебной организации. В своей деятельности комиссияруководствуется положением, разработанным и утвержденным для каждой конкретнойлечебной организации.
1.6В состав комиссии входят: председатель - заместитель руководителя лечебнойорганизации по эпидемиологической работе (при его отсутствии - один иззаместителей руководителя лечебной организации по лечебной работе),врач-эпидемиолог и/или помощник врача-эпидемиолога, главная медицинская сестра,врач-хирург (заведующий одним из хирургических отделений), врач анестезиолог-реаниматолог(заведующий реанимационным отделением), врач-бактериолог (заведующийлабораторией), заведующий аптекой, врач-инфекционист, патологоанатом, другиеспециалисты. Заседания комиссии проводятся не реже одного раза в квартал.
1.7Основными задачами комиссии являются: принятие решений по результатамэпидемиологического анализа, разработка программ и планов эпидемиологическогонадзора в лечебной организации, координация мероприятий с руководством лечебнойорганизации; обеспечение взаимодействия всех служб стационара (отделения), атакже взаимодействие с органами, уполномоченными осуществлять государственныйсанитарно-эпидемиологический надзор.
1.8Инструктаж по проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий длямедицинских работников проводит сотрудник лечебной организации (заместительруководителя лечебной организации по эпидемиологической работе,врач-эпидемиолог и/или помощник врача-эпидемиолога, заведующий отделением,старшая медицинская сестра и другие) в зависимости от функциональныхобязанностей, утвержденных в данной лечебной организации.
1.9При поступлении на работу в стационары (отделения) хирургического профилямедицинские работники проходят предварительный медицинский осмотр врачей:терапевта, невролога, гинеколога, дерматовенеролога, отоларинголога,офтальмолога. В дальнейшем осмотр у тех же специалистов проводится 1 раз в год.Дополнительные медицинские осмотры проводятся по показаниям.
Медицинскиеработники проходят следующие обследования:
-рентгенологическое обследование на туберкулез - крупнокадровая флюорографиягрудной клетки (в дальнейшем - 1 раз в год);
-исследование крови на гепатит С (в дальнейшем - 1 раз в год);
-исследование крови на гепатит В не привитых (в дальнейшем - 1 раз в год);привитые обследуются через 5 лет, затем ежегодно при отсутствии ревакцинации;
-исследование крови на сифилис (в дальнейшем - по показаниям);
-исследование мазков на гонорею (в дальнейшем - по показаниям);
-исследование крови на ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем - 1 раз в год).
Проводятсялабораторные исследования: общий анализ крови и общий анализ мочи, в дальнейшем1 раз в год перед периодическим медицинским осмотром.
Взависимости от появившейся (выявленной) у медицинских работников патологиипроводятся другие диагностические исследования.
1.10К работе не допускаются лица с изменениями в легких туберкулезного характера, атакже лица с гнойно-воспалительными заболеваниями.
1.11Плановое обследование медицинского персонала хирургических стационаров (отделений)на носительство золотистого стафилококка не проводят. Обследование медицинскогоперсонала на носительство условно-патогенных микроорганизмов проводят только поэпидемиологическим показаниям.
1.12Персонал стационаров (отделений) хирургического профиля подлежитпрофилактической иммунизации против гепатита В в обязательном порядке припоступлении на работу в случае отсутствия данных о прививке. Один раз в 10 летперсоналу проводится прививка против дифтерии и столбняка. В связи с задачейликвидации кори в стране проводится дополнительная иммунизация лиц до 35 лет,не болевших корью и не привитых живой коревой вакциной или привитых однократно.Иммунизация против других инфекционных заболеваний проводится в соответствии снациональным календарем прививок, а также по эпидемиологическим показаниям.
1.13В хирургических стационарах (отделениях) должен быть налажен учет травм ичрезвычайных ситуаций (порезы, уколы, попадание крови на видимые слизистые,поврежденные кожные покровы и др.), связанных с профессиональной деятельностьюперсонала, с указанием проведенных профилактических мероприятий (экстреннаяпрофилактика).
1.14Весь персонал должен проходить ежегодное диспансерное наблюдение длясвоевременного выявления заболеваний и проведения соответствующих лечебныхмероприятий.
1.15Результаты периодических осмотров, лечения, сведения о профилактическихпрививках заносятся в контрольную карту диспансерного наблюдения и доводятся досведения лица, ответственного за организацию и проведение мероприятий попрофилактике ВБИ.
2. Эпидемиологический надзор
2.1Эпидемиологический надзор за ВБИ в хирургических стационарах (отделениях)предусматривает:
-выявление, учет и регистрацию ВБИ у пациентов на основе клинических,лабораторных, эпидемиологических и патолого-анатомических данных;
-анализ заболеваемости ВБИ у пациентов;
-выявление групп и факторов риска возникновения ВБИ среди пациентов;
-характеристику лечебно-диагностического процесса (данные о хирургических идругих инвазивных манипуляциях);
-данные об антибиотикопрофилактике и терапии;
-микробиологический мониторинг за возбудителями ВБИ (данные видовойидентификации возбудителей ВБИ, выделенных от пациентов, персонала, из объектоввнешней среды, определение чувствительности/резистентности выделенных штаммов кантимикробным средствам: антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и другим);
-выявление, учет и регистрацию ВБИ у медицинского персонала;
-анализ заболеваемости ВБИ среди медицинского персонала;
-оценку эффективности проводимых мер борьбы и профилактики.
2.2Врач-эпидемиолог лечебной организации совместно с заведующими отделениями:
-организует контроль за выявлением ВБИ и оперативный (ежедневный) учетвнутрибольничных инфекций;
-организует сбор ежедневной информации из всех функциональных подразделений(отделений) о случаях инфекционных заболеваний среди пациентов, расследуетпричины их возникновения и информирует руководство для принятия неотложных мер;
-разрабатывает и организует профилактические и противоэпидемические меры наоснове результатов эпидемиологической диагностики;
-контролирует выполнение профилактических и противоэпидемических мероприятий,включая дезинфекционные и стерилизационные.
2.3Учет и регистрация ВБИ осуществляются в установленном порядке.
2.4Учету и регистрации подлежат заболевания и осложнения в соответствии смеждународной статистической классификацией болезней, травм и состояний,влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (далее - МКБ-10). Приложение13.
2.5При хирургическом вмешательстве отмечаются следующие виды инфекций:
а)поверхностная инфекция разреза возникает не позднее 30 дней после операции ивовлекает только кожу и подкожные ткани в области разреза; у пациента имеетсяодно из перечисленного:
-гнойное отделяемое из поверхностного разреза;
-выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептическипункцией области поверхностного разреза или из мазка из раны при наличиимикроскопических признаков гнойного воспаления;
-имеется не менее двух из следующих симптомов: боль или болезненность;ограниченная припухлость; краснота; местное повышение температуры.
Диагнозставится хирургом или другим лечащим врачом (нагноение послеоперационной раны идругие);
б)глубокая инфекция в области хирургического вмешательства возникает не позднее30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года приналичии имплантата в месте операции и вовлекает глубокие мягкие ткани (например,фасциальный и мышечный слой) в области разреза; у пациента имеется хотя бы одноиз перечисленного:
-гнойное отделяемое из глубины разреза в месте данного хирургическоговмешательства, но не из органа/полости;
-выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученное асептическипункцией области глубокого разреза или из мазка из глубины раны при наличиимикроскопических признаков гнойного воспаления;
-спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом, когда упациента имеются следующие признаки и симптомы: лихорадка (>37,5 °С),локализованная боль или болезненность;
-при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическомили рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признакиинфекции в области глубокого разреза.
Диагнозставится хирургом или другим лечащим врачом (абсцесс, флегмона и другие);
в)инфекция полости/органа возникает не позднее 30 дней после операции приотсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в местеоперации, вовлекает любую часть организма (например, органа или полости), кромеобласти разреза, которая была вскрыта или подверглась манипуляциям в процессеоперации; у пациента имеется одно из перечисленного:
-гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе/полости черезспециальный разрез;
-выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически изоргана/полости;
-лихорадочное состояние;
-при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическомили рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признакиинфекции, вовлекающие орган/полость.
Диагнозставится хирургом или другим лечащим врачом (перитонит, остеомиелит, пневмония,пиелонефрит, медиастенит, эндометрит и другие, возникшие после операции насоответствующем органе).
2.6К внутрибольничным послеоперационным инфекциям относятся заболевания,возникающие в течение 30 дней после оперативного вмешательства, а при наличииимплантата в месте операции - до года.
2.7Специалист, выявивший случай ВБИ, формулирует диагноз в соответствии смеждународной статистической классификацией болезней, травм и состояний,влияющих на здоровье, 10-го пересмотра, регистрирует в журнале учетаинфекционных заболеваний и доводит информацию до врача-эпидемиолога лечебнойорганизации или заместителя главного врача по противоэпидемическим вопросам вцелях своевременного проведения противоэпидемических или профилактическихмероприятий.
2.8Информация о каждом пациенте с выявленной ВБИ предусматривает:
-дату рождения;
-отделение;
-дату поступления;
-перенесенную(ые) операцию(ии) ;
-дату(ы) операции(ий) ;
-время начала и окончания операции(ий) ;
-оперировавших хирургов;
-номер операционной;
-номер палаты;
-дату заболевания;
-дату регистрации (выявления) ВБИ;
-тип чистоты операции (класс раны);
-оценку тяжести состояния пациента;
-данные микробиологических исследований;
-диагноз в соответствии с МКБ-10;
-наличие инфекции иной локализации.
2.9О каждом случае ВБИ у оперированных больных лечебная организация информируеторганы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор вустановленном порядке.
2.10Поскольку внутрибольничные инфекции развиваются и выявляются не только во времяпребывания больного в стационаре, но и после выписки или перевода в другойстационар и характеризуются многообразием клинических проявлений, организациясбора информации осуществляется не только в стационарах, но и в других лечебныхорганизациях. Все эти лечебные организации должны оперативно сообщать в органы,осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор и встационар, в котором проводилась операция, об установленном диагнозе ВБИ уоперированного пациента.
2.11Врач-эпидемиолог лечебной организации совместно с заведующими структурнымиподразделениями проводит активное выявление ВБИ путем проспективногонаблюдения, оперативного и ретроспективного анализа.
2.12С целью корректного расчета показателей заболеваемости необходимо собиратьинформацию о всех прооперированных пациентах, вне зависимости от наличия илиотсутствия у них ВБИ в послеоперационном периоде. Минимальный набор данных овсех пациентах, подвергшихся оперативному вмешательству, определен в пункте2.8.
2.13Общие требования к микробиологическому обеспечению эпидемиологического надзора:
-результаты микробиологических исследований необходимы для осуществленияэффективного эпидемиологического надзора.
-при проведении клинических и санитарно-бактериологических исследований должныпреобладать исследования по клиническим показаниям, направленные на расшифровкуэтиологии ВБИ и определение тактики лечения. Объем санитарно-бактериологическихисследований определяется эпидемиологической необходимостью.
2.14Возникновение или подозрение на ВБИ у пациента и персонала является показаниемк проведению микробиологических исследований.
2.15Забор материала следует проводить непосредственно из патологического очага доначала антибактериальной терапии, а также во время операции по поводу гнойныхпроцессов.
2.16Забор и транспортирование клинического материала на микробиологическиеисследования осуществляются в соответствии с техникой сбора и транспортированиябиоматериалов в микробиологические лаборатории.
2.17При вяло текущих гнойно-воспалительных ранах, свищевых ходах и другомцелесообразно проводить обследования пациентов на актиномицеты, дрожжевые иплесневые грибы.
2.18К клиническому образцу должно быть приложено направление, содержащее сведения:характер материала, фамилия, имя, отчество и возраст больного, названиеотделения, номер истории болезни, диагноз заболевания, дата и время взятияматериала, данные о ранее проводимой антибактериальной терапии, подпись врача,направляющего материал на анализ.
2.19Микробиологическая служба представляет лечащему врачу и эпидемиологу информациюдля дальнейшего анализа:
-количество клинических образцов, направленных на исследование из каждогоотделения;
-количество выделенных и идентифицированных микроорганизмов, включая грибы(отдельно по каждому из видов);
-количество выделенных микробных ассоциаций;
-количество микроорганизмов, тестированных на чувствительность к каждому изантибиотиков;
-чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам и другимантимикробным средствам.
2.20Необходимо обращать особое внимание на метициллин (оксациллин) резистентныестафилококки, ванкомицинрезистентные энтерококки, микроорганизмы смножественной лекарственной устойчивостью для проведения целенаправленныхлечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.
2.21При расследовании вспышек для успешного выявления источников инфекции, путей ифакторов передачи проводят внутривидовое типирование микроорганизмов,выделенных от больных, медицинского персонала, объектов окружающей среды.
2.22Лабораторное исследование объектов окружающей среды в лечебной организациипроводят в соответствии с санитарными правилами по организации и проведениюпроизводственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнениемсанитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по разработанномуплану производственного контроля, обращая особое внимание на контрольстерильности инструментов, инъекционных растворов, перевязочного и шовногоматериала.
2.23Плановые микробиологические обследования объектов окружающей среды кроме тех,которые предусмотрены пунктами 2.21, 2.22 не проводятся.
2.24Эпидемиологический анализ заболеваемости предусматривает изучение уровня,структуры, динамики заболеваемости ВБИ для оценки эпидемиологической ситуации встационаре (отделении) хирургического профиля и разработки комплекса профилактическихи противоэпидемических мероприятий.
2.25Оперативный и ретроспективный анализ предусматривает изучение заболеваемостиВБИ по локализации патологического процесса, этиологии и срокам развития ВБИ.
2.26Оперативный (текущий) анализ заболеваемости ВБИ проводят на основании данныхежедневного учета по первичным диагнозам.
2.27В ходе оперативного анализа заболеваемости проводится оценка текущейэпидемиологической обстановки и решается вопрос о благополучии или осложнении вэпидемиологическом плане, адекватности проводимых мер или необходимости ихкоррекции.
2.28Анализ заболеваемости ВБИ проводится с учетом:
-сроков возникновения заболевания после операции;
-места проведения операции (номер операционной);
-длительности операции;
-времени, прошедшего с момента поступления до операции;
-продолжительности пребывания в стационаре;
-профилактического применения антибиотиков;
-типа чистоты операции (класса раны);
-оценки тяжести состояния пациента.
2.29Групповыми заболеваниями следует считать появление 5 и более случаеввнутрибольничных заболеваний, связанных одним источником инфекции и общимифакторами передачи. О возникновении групповых заболеваний лечебная организация,в соответствии с установленным порядком представления внеочередных донесений очрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера, сообщает ворганы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
2.30Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ предусматривает:
-анализ многолетней динамики заболеваемости с определением тенденции (рост,снижение, стабилизация) и темпов роста или снижения;
-анализ годового, помесячного уровней заболеваемости;
-сравнительную характеристику заболеваемости по отделениям;
-изучение структуры заболеваемости по локализации патологического процесса иэтиологии;
-анализ оперативных вмешательств;
-распределение заболеваемости по срокам клинических проявлений (во времяпребывания в стационаре и после выписки);
-анализ данных о формировании госпитальных штаммов;
-определение удельного веса вспышечной заболеваемости в общей структуре ВБИ;
-анализ летальности (по локализации патологического процесса и этиологии),уровень летальности и удельный вес умерших от ВБИ.
2.31Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ у пациентов выявляет фоновый уровеньзаболеваемости, основные источники инфекции, ведущие факторы передачи иявляется основой для разработки профилактических и противоэпидемическихмероприятий, адекватных конкретной эпидемиологической обстановке в данномстационаре (отделении).
2.32Для корректного сравнения показателей частоты послеоперационных инфекционныхзаболеваний их расчет проводится с учетом основных факторов риска: типаоперации, длительности операции, тяжести состояния пациента. Не рекомендуетсясравнение абсолютного количества ВБИ, а также интенсивных показателей,рассчитанных на 100 операций без учета факторов риска.
2.33Ретроспективный анализ заболеваемости медицинского персонала позволяетопределить круг источников инфекции и провести мероприятия, направленные наограничение их роли в заносе в лечебную организацию и распространении ВБИ.
2.34В зависимости от степени контаминации раны во время операции выделяют:
-чистые раны (неинфицированные операционные раны без признаков воспаления);
-условно чистые раны (операционные раны, проникающие в дыхательные пути,пищеварительный тракт, половые или мочевыводящие пути при отсутствии необычногозаражения);
-загрязненные (контаминированные) раны (операционные раны со значительнымнарушением техники стерильности или со значительной утечкой содержимого изжелудочно-кишечного тракта);
-грязные (инфицированные) раны (операционные раны, в которых микроорганизмы,вызвавшие послеоперационную инфекцию, присутствовали в операционном плане доначала операции).
2.35Риск развития ВБИ для чистых ран составляет 1-5 %, для условно чистых - 3-11 %,для загрязненных - 10-17 % и для грязных - более 25-27 %.
2.36Помимо интенсивных показателей заболеваемости рассчитывают показатели,позволяющие определить действие ряда факторов риска (стратифицированныепоказатели), - частоту инфекций:
нижнихдыхательных путей на 1 000 пациенто-дней искусственной вентиляции легких иструктуру их (у пациентов, подвергавшихся искусственной вентиляции легких(ИВЛ);
кровотокана 1 000 пациенто-дней сосудистых катетеризации и структуру их (у пациентов,подвергавшихся катетеризации сосудов);
мочевыводящихпутей на 1 000 пациенто-дней уринарных катетеризаций и структуру их (упациентов, подвергавшихся катетеризации мочевого пузыря).
|
