А.Авдеев
МЛАДЕНЧЕСКАЯ СМЕРТНОСТЬ И ИСТОРИЯ ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА В РОССИИ И СССР
Младенческая смертность в России до сих пор остается одной из самых высоких в Европе. По величине коэффициента младенческой смертности, составившего в 2006 году 10,2 умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся, Россия примыкает к Азербайджану (10,1‰), Болгарии (9,7‰), Украине (9,6‰) и Черногории (11,0‰). Более высокие показатели отмечаются только в Македонии (11.5‰), Молдавии (11,8‰), Румынии (13.9‰), Армении (13,9‰) и Грузии (15,8‰). Нетрудно заметить, что все перечисленные страны в недавнем прошлом были частью «социалистического лагеря» или непосредственно входили в состав СССР.1
Таким образом, в начале XXI века Россия по уровню младенческой смертности занимает среди европейских стран примерно то же положение, что и 100 лет назад. Тем не менее, ответ на вопрос, почему сегодня младенческая смертность в России почти в 4 раза выше, чем в странах Западной Европы, надо искать в истории последних трех-четырех десятилетий. Действительно, хотя в XIX и до середины XX столетия младенческая смертность в России (и в СССР) была одной из самых высоких на европейском континенте, в 1940 1950-е годы она снижалась невиданными ранее темпами. В итоге в начале 1960-х годов по уровню младенческой смертности Россия немногим отличалась от большинства стран Западной Европы. Затем снижение младенческой смертности в России замедляется самым существенным образом, и в 1970-х годах она уже входит в группу аутсайдеров, вместе со странами Южной Европы (Испанией, Грецией и Италией). Но если в последних уровень младенческой смертности с тех пор снизился более чем в три раза, то в России он остался практически неизменным.
Каковы же были причины стагнации и даже роста младенческой смертности в СССР в последние годы его существования? Можно ли в связи с этим говорить, что с конца 1960-х годов в России и СССР начался кризис социальной системы и застой в развитии системы здравоохранения вообще и охраны здоровья женщин и детей в частности? Проверка этого предположения требует углубленного исторического и демографического исследования эволюции младенческой смертности в России и СССР. Без этого вряд ли можно обоснованно судить о перспективах младенческой смертности не только в России, но и в странах со сходной социальной ситуацией и одинаковым историческим багажом.
В данной работе представлен краткий исторический обзор эволюции младенческой смертности в России в контексте развития систем здравоохранения и социального обеспечения. Ретроспектива обзора будет ограничена последней третью XIX века, а обсуждение демографических аспектов проблемы будет в основном сосредоточено на второй половине ХХ века.
Краткий обзор эволюции младенческой смертности и истории создания системы охраны здоровья матери и ребенка в СССР
Ситуация в России на рубеже XIX-XX веков
В конце XIX - начале XX столетия система охраны здоровья населения в России практически отсутствовала. По всем показателям доступности медицинской помощи Россия отставала от развитых европейских стран. Санитарный надзор существовал в зачаточной форме лишь в крупнейших городах. Поэтому уровень общей и в особенности младенческой смертности в России был намного выше, чем в большинстве западноевропейских стран. Общий коэффициент смертности в конце 1890-х годов составлял примерно 35‰, тогда как в скандинавских странах он был менее 17‰, в Англии 19‰, во Франции 22‰, в Германии 24‰. Средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении была немногим более 27 лет для мужчин и 29 лет для женщин.1 Современники отмечали, что высокая смертность в России по сравнению с другими странами "не может быть объяснена ни разницей в возрастном составе, ни усиленной рождаемостью, но указывает на низкое положение страны в культурно-санитарном отношении".1
В значительной степени общая смертность была обусловлена смертностью детей в возрасте до 5 лет, которые составляли более 55% от общего числа умерших; только младенческая смертность уносила более четверти новорожденных. Если в России до пятилетнего возраста доживало только 556 из 1 000 родившихся мальчиков и 593 из 1 000 родившихся девочек, то в Швеции – соответственно 830 мальчиков и 850 девочек, а в Ирландии 780 мальчиков и 800 девочек2 (Рис.1).
Рис. 1: Уровень младенческой смертности мальчиков и девочек в некоторых европейских странах в конце XIX века по сравнению со Швецией
До конца XIX века смертность детей в городах была несколько выше, чем в сельской местности; это можно объяснить как плохими санитарными условиями при большой скученности населения в городах, так и недоучетом смертей младенцев в сельской местности. К началу ХХ века смертность детей в городах и сельской местности сравнивается, и с тех пор смертность в городах становится незначительно ниже, чем на селе (Табл.1).
Таблица 1
Младенческая смертность в городах и уездах Европейской России
1. Города Год
|
Возраст смерти
|
1890
|
1891
|
1892
|
1893
|
1894
|
В среднем
|
Числа умерших
|
Менее 1 месяца
|
19729
|
18379
|
17058
|
16591
|
16696
|
17691
|
1–2 месяца
|
15294
|
14438
|
14627
|
13762
|
13355
|
14295
|
3-5 месяца
|
13612
|
13873
|
15029
|
13354
|
12927
|
13759
|
6-11 месяцев
|
18269
|
18330
|
21383
|
16951
|
17229
|
18432
|
Умершие во всех возрастах
|
187023
|
190770
|
223134
|
196200
|
183000
|
196025
|
в том числе
до 1 года
|
66904
|
65020
|
68097
|
60658
|
60207
|
64177
|
|
|
|
|
|
|
|
Доля детей до 1 года среди умерших
|
36%
|
34%
|
31%
|
31%
|
33%
|
33%
|
Возрастная структура младенческой смертности
|
Менее 1 месяца
|
29%
|
28%
|
25%
|
27%
|
28%
|
28%
|
1–2 месяца
|
23%
|
22%
|
21%
|
23%
|
22%
|
22%
|
3-5 месяца
|
20%
|
21%
|
22%
|
22%
|
21%
|
21%
|
6-11 месяцев
|
27%
|
28%
|
31%
|
28%
|
29%
|
29%
|
Всего умерших
до 1 года
|
100%
|
100%
|
100%
|
100%
|
100%
|
100%
|
Табл.1 (продолжение)
2.Уезды Год
|
Возраст смерти
|
1890
|
1891
|
1892
|
1893
|
1894
|
В среднем
|
Числа умерших
|
Менее 1 месяца
|
277472
|
285108
|
267087
|
271149
|
284465
|
277056
|
1–2 месяца
|
245217
|
234750
|
232803
|
219872
|
230020
|
232532
|
3-5 месяца
|
252343
|
237233
|
253703
|
210751
|
229534
|
236713
|
6-11 месяцев
|
346094
|
320255
|
367258
|
277543
|
314832
|
325196
|
Умершие во всех возрастах
|
2805990
|
2762753
|
3207556
|
2689498
|
2741666
|
2841493
|
в том числе
до 1 года
|
1121126
|
1077346
|
1120851
|
979315
|
1058851
|
1071498
|
|
|
|
|
|
|
|
Доля детей до 1 года среди умерших
|
40%
|
39%
|
35%
|
36%
|
39%
|
38%
|
Возрастная структура младенческой смертности
|
Менее 1 месяца
|
25%
|
26%
|
24%
|
28%
|
27%
|
26%
|
1–2 месяца
|
22%
|
22%
|
21%
|
22%
|
22%
|
22%
|
3-5 месяца
|
23%
|
22%
|
23%
|
22%
|
22%
|
22%
|
6-11 месяцев
|
31%
|
30%
|
33%
|
28%
|
30%
|
30%
|
Всего умерших
до 1 года
|
100%
|
100%
|
100%
|
100%
|
100%
|
100%
|
Источник: Покровский В., Рихтер Д. Население России. В книге: Россия. Энциклопедический словарь. Изд. И.Брокгауз и И.Эфрон. СПб, 1898, с.100-101.
В некоторых крупных городах, где уровень младенческой смертности был экстремально высоким, в последней трети XIX века наблюдалось ее быстрое снижение. Например, в Москве в 1881-1882 годах, где младенческая смертность достигала 60%, её уровень понизился почти до 32% за последующие 20 лет. Но в целом как младенческая, так и общая смертность в России в конце XIX века продолжала оставаться одной из самых высоких в Европе. Объяснение этому надо искать, прежде всего, в слабом развитии народного здравоохранения.
Возникновение в России системы доступной для населения (прежде всего для крестьян) медицинской помощи можно приурочить к 1864 году, в связи с созданием института земских врачей, обслуживавших крестьян за счет средств органов местного самоуправления – земств. До введения системы земской медицины число сельских больниц было очень незначительным. Медицинское обслуживание в них было платным, и если крестьянин не мог оплатить свое лечение, эти расходы возлагались на общину, к которой он принадлежал. Нередки были случаи, кода в деревню приезжал судебный пристав в сопровождении солдат и требовал с общины оплаты долга за лечение больного, даже если тот уже умер. Крестьяне, со своей стороны, не питали большого доверия к официальной медицине и обращались к врачам только в самых тяжелых случаях. Таким образом, поскольку в рамках земской медицины лечение для крестьян стало бесплатным, отношение их к врачам и лечению стало постепенно меняться. Также крестьяне стали чаще обращаться в больницы, что дало земским врачам возможность внести образовательный элемент в их деятельность, к примеру, рассказывать все большему числу пациентов о гигиене и профилактике болезней.
С 1866 года начинается развитие фабрично-заводской медицины, благодаря закону от 26 августа, обязавшему фабрики устраивать клиники с числом мест в зависимости от числа работающих. Медицинская помощь в этих клиниках оказывалась бесплатно, так как Устав промышленности запрещал взимать плату с рабочих не только за лечение, но и за гигиеническое и диетическое обеспечение больного. Позднее по Городовому положению 1870 и 1892 годов на городское управление была возложена обязанность организации медицинской помощи населению, аналогичной той, которая обеспечивалась земскими врачами на селе. Следует отметить и возникновение в 1883 году института "думских врачей" в Санкт-Петербурге; в их задачи входило посещение бедных жителей города на дому, а также определенный контроль за санитарной и эпидемиологической обстановкой. В реальном измерении все эти меры были очень слабыми, и по доступности медицинской помощи Россия далеко отставала от европейских стран, как свидетельствуют данные Таблицы 2.
Неразвитостью системы здравоохранения объясняется и то, что колебания уровня общей и младенческой смертности в основном определялись внешними условиями и зависели от урожая, эпидемий и т.п. При этом в неблагоприятные годы (например, в 1892 году) смертность сильнее всего повышалась в средних возрастах и в возрасте 5-10 лет; относительная слабость колебаний младенческой смертности была обусловлена тем, что уровень ее и без того был крайне высок.
Таблица 2
Характеристики доступности медицинской помощи в России и некоторых европейских странах в конце XIX века
|
Численность врачей
|
На одного врача приходится
|
|
всего
|
на 1 миллион населения
|
населения
|
кв. километров территории
|
радиус действия в км
|
Европейская Россия
|
13475
|
155
|
6450
|
1 352.18
|
20.63
|
Норвегия
|
502
|
275
|
3630
|
641.24
|
14.25
|
Австрия
|
10690
|
275
|
3630
|
28.44
|
2.98
|
Италия
|
8580
|
280
|
3570
|
35.13
|
3.35
|
Испания
|
5200
|
305
|
3280
|
98.70
|
5.58
|
Германия
|
16270
|
355
|
2820
|
33.46
|
3.24
|
Франция
|
14380
|
380
|
2630
|
36.80
|
3.42
|
Бельгия
|
2160
|
390
|
2540
|
16.17
|
2.23
|
Нидерланды
|
1860
|
410
|
2440
|
17.84
|
2.34
|
Великобритания
|
22105
|
578
|
1730
|
10.04
|
1.81
|
Источник: Г.Хлопин и И.Эрисман. Медицина и народное здравие. В книге: Россия. Энциклопедический словарь. Изд. И.Брокгауз и И.Эфрон. СПб, 1898, с.225
Несмотря на относительную неразвитость системы здравоохранения в России, последние два десятилетия XIX века были отмечены возникновением тенденции к уменьшению общего уровня смертности, которая стала еще заметнее с начала XX столетия. Эти тенденция была описана С.А.Новосельским в работе "Смертность и продолжительность жизни в России", опубликованной в 1916 году. В работе показано, что в 1907-1908 году в Европейской России общая смертность мужчин понизилась на 11,7%, а женщин – на 13,6% по сравнению с 1896-1897 годами. Понижение детской смертности было гораздо менее выраженным: в период 1906-1910 гг. она была ниже на 6% для мальчиков и на 5% для девочек по сравнению с 1896-1900 годами. При этом в городах смертность мальчиков понизилась на 3%, девочек – на 5%, а в сельской местности – на 6,35% и 5,5% соответственно. Но, учитывая подверженность показателя младенческой смертности сильным колебаниям от года к году, можно сказать, что он продолжал оставаться стабильно высоким вплоть до начала первой Мировой войны (Рис.2).
Рис.2: Динамика общего коэффициента смертности и коэффициента младенческой смертности в Европейской России в конце XIX – начале ХХ века.
|
