Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический протокол медицинской помощи «артериальная гипертензия»

Типичные проблемы, которые могут возникнуть при лечении пожилого больного с АГ Ограничение поваренной соли в рационе у пожилых реализовать может быть сложнее, чем у более молодых пациентов ввиду (1) связанного с возрастом ослабления интенсивности вкусовых ощущений и (2) усложнения (из-за меньшей мобильности) приобретения свежих продуктов и приготовления пищи. Рекомендации по ограничению калоража пищи и снижению массы тела часто оказываются неуспешными. Наличие у больного сопутствующих заболеваний может препятствовать назначению некоторых лекарственных препаратов. Значительно снижают приверженность к лечению когнитивные нарушения. Необходимость применения многокомпонентного медикаментозного лечения увеличивает риск развития взаимодействий между лекарственными препаратами, возникновения побочных эффектов, снижения приверженности. Имеется повышенный риск развития эпизодов гипотензии (в т.ч. гипотензии после еды – «пост-прандиальной», ортостатической гипотензии). Это увеличивает вероятность падений (и возможных переломов). ДИАГНОСТИКА Положения протокола: Мероприятия диагностики пациентам, госпитализированным по экстренным (неотложным) показаниям, проводятся одновременно с мерами интенсивной терапии. Мероприятия диагностики проводятся с целью определения: 1)возможных причин повышения АД (в т.ч. вторичной гипертензии); 2)стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти: Оценка степени АГ; Выявление ФР; Выявление сопутствующей патологи негативно влияет на течение АГ (ИБС, СН, СД, ХБП); Выявление поражения органов-мишеней; Выявление сердечно-сосудистых и других осложнений АГ. Обоснование: Результаты обследования необходимы для уточнения диагноза, выявления поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых осложнений, оптимизации дальнейшей тактики лечения и дальнейших осложнений АГ, определения стадии заболевания и трудоспособности. Необходимые действия врача: Обязательные 1. Сбор анамнеза, физикальный осмотр и обследование направленные на выявление признаков вторичной АГ, уточнения степени поражения органов-мишеней, наличия сопутствующих заболеваний и ФР; 2. При физикальном обследовании проводятся измерения АД на обеих руках, измерения АД на ногах и определение лодыжечно-плечевого индекса, аускультация сердца, легких, аорты, сосудов шеи, проекции почечных артерий, пальпация органов брюшной полости, оценка неврологического статуса; 3. Консультация профильных специалистов проводится в соответствии с проявлениями осложнений АГ, имеющихся ФР и сопутствующих заболеваний; 4. Объем дополнительных обследований определяется профильным специалистом, который проводит консультирование пациента с АГ; 5. Лабораторные исследования: 5.1. обязательные: ОАК; ОАМ, определение микроальбуминурии (за сутки); Уровень гликемии, калия, натрия, мочевой кислоты, АЛТ, АСТ, билирубина; Уровень креатинина в расчете СКФ по формуле Кокрофта-Гаулта; 5.2. При наличии показаний: Анализ мочи методом Нечипоренко (или Аддис-Каковского, или Амбурже); Коагулограмма (МНО, фибриноген, тромбиновое время); Определение катехоламинов (метанефрин) в моче; Гликемический профиль, определение уровня гликозилированного гемоглобина; ТТГ (при его изменениях - трийодтиронина и тироксина), ренина, альдостерона, кортизола (в крови и суточной моче), паратгормона, соматотропного гормона. 6. Инструментальные обследования: 6.1. обязательные: Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях; УЗИ сердца (ЭхоКГ, ДоплерКГ); УЗИ почек; Офтальмоскопия; Определение лодыжечно- плечевого индекса; Домашнее или амбулаторное суточное мониторирование АД; УЗИ экстракраниальных сосудов шеи, в т. ч. допплерография сонных артерий; Допплерография почечных артерий. 6.2. При наличии показаний: КТ, головного мозга (при показаниях с контрастным усилением). Желаемые 1. Полный липидный профиль (ОХС, ТГ, ХСЛПВП, ХС ЛПНП, ХСЛПОНП); 2. Полисомнография; 3. Консультация невролога; 4. Определение скорости распространения пульсовой волны. 2. ЛЕЧЕНИЕ Положения протокола: Цель лечения пациента с АГ в учреждениях, предоставляющих вторичную стационарную медицинскую помощь: стабилизация состояния при госпитализации по неотложным показаниям а также - достижение максимального снижения суммарного риска развития сердечно-сосудистых осложнений за счет: достижения и поддержания целевого уровня АД 140/90 мм рт. ст. (у пациентов с ХБП целевой уровень АД составляет 130/80 мм рт.ст.), модификации ФР, эффективного лечения сопутствующих клинических состояний. Обоснование: Существуют доказательства, что своевременное назначение немедикаментозной и медикаментозной терапии у пациентов с АГ снижает прогрессирование заболевания, развитие осложнений и смертность. Необходимые действия врача: 1. Во время пребывания пациента в стационаре проводится коррекция терапии, назначенной в учреждениях, оказывающих первичную медицинскую помощь, и комплексное лечение с использованием современных гипотензивных препаратов; 2. Режим и схема приема фармакологических препаратов, проведение мероприятий немедикаментозной коррекции согласуется с пациентом; 3. Рекомендации по дальнейшему лечению предоставляются врачом стационара при выписке пациента. 2.1 Немедикаментозные методы лечения Необходимые действия врача: Обязательные Меры немедикаментозной коррекции проводятся врачом стационара с учетом консультаций профильных специалистов в соответствии с рекомендациями Перечисленные ниже изменения стиля жизни способствуют снижению АД и уменьшению сердечно-сосудистого риска: Снижение массы тела для пациентов с ожирением (если индекс массы тела более 30 кг/м2). Показано, что у подобных пациентов стойкое уменьшение массы тела на 1 кг сопровождается снижением систолического АД на 1,5-3 мм рт.ст., диастолического АД – на 1-2 мм рт.ст. Регулярные физические нагрузки на воздухе (для гемодинамически стабильного пациента – не менее 150 (а лучше – не менее 300) минут в неделю; у многих больных достаточно быстрой ходьбы на протяжении 30-45 минут ежедневно или не реже 5 раз в неделю). Изометрические нагрузки (например, подъем тяжестей) способствуют повышению АД, их желательно исключить. Уменьшение употребления поваренной соли. Показано, что снижение потребляемой соли до 5,0 г/сут (столько ее содержится в 1/2 чайной ложки) ассоциируется со снижением систолического АД на 4-6 мм рт.ст., диастолического АД – на 2-3 мм рт.ст. Снижение АД вследствие уменьшения употребления соли более выражено у лиц пожилого возраста. В качестве достаточно действенной меры (способствующей снижению приема соли примерно на 30%) может быть использована рекомендация убрать со стола солонку. Уменьшение употребления алкоголя. Уменьшение употребления насыщенных жиров (жиров животного происхождения). Увеличение употребления свежих фруктов и овощей (суммарно желательно около 300 г/сутки), Прекращение курения. 2.2.Медикаментозные методы лечения Тактика назначения медикаментозной терапии зависит от уровня общего сердечно-сосудистого риска, уровня систолического и диастолического АД, наличия сердечно-сосудистых осложнений и сопутствующей патологии. Благоприятные эффекты контроля АД в пределах целевых уровней у лиц с АГ (по данным РКИ и мета-анализов). Доказано уменьшение сердечно-сосудистой смертности и частоты сердечно-сосудистых осложнений, менее выраженный эффект на общую смертность. Также отмечается отчетливое уменьшение риска развития хронической сердечной недостаточности. Снижение риска инсультов на фоне антигипертензивной терапии более выражено, чем уменьшение риска коронарных осложнений. Так, снижение диастолического АД всего на 5-6 мм рт.ст. приводит к уменьшению риска развития инсульта в течение 5 лет приблизительно на 40%, а ишемической болезни сердца – примерно на 15%. Чем более выражена степень снижения АД (в пределах целевых уровней), тем выше благоприятное действие на прогноз. Перечисленные благоприятные эффекты показаны также у лиц пожилого возраста, в т.ч. у имеющих изолированную систолическую АГ. Благоприятные эффекты отмечены у больных разных этнических групп (в белокожих, чернокожих, азиатских популяциях и др). Цели лечения АГ.Основная цель лечения АГ – это снижение сердечно-сосудистого риска, уменьшение риска развития ХСН и хронической почечной недостаточности. Благоприятные эффекты лечения должны быть соотнесены с риском, сопряженным с возможными осложнениями лечения. В лечебной тактике важно предусмотреть меры, направленные на коррекцию выявленных у больного потенциально корригируемых факторов сердечно-сосудистого риска, включая курение, дислипидемию, абдоминальное ожирение, сахарный диабет. Целевые уровни АД для больных АГ Категория пациентов Целевое АД, мм рт.ст. Неосложненная АГ < 140 / 90 АГ в сочетании с ИБС (в т.ч. у пост-инфарктных) < 140 / 90 АГ после инсульта < 140 / 90 АГ в сочетании с поражениями периферических артерий < 140 / 90 АГ в сочетании с ХЗП (при протеинурии < 0,15 г/л) < 140 / 90 АГ в сочетании с ХЗП (при протеинурии ≥ 0,15 г/л) < 130 / 80 * АГ в сочетании с сахарным диабетом 1 и 2 типа < 140 / 85 АГ у беременных 110-129 / 65-79 АГ у больных в возрасте 65 лет и старше Систолическое 140 - 150 АГ у ослабленных пожилых лиц На усмотрение врача Примечание* – при невысоких уровнях «доказательной базы» Выбор лечебной тактики: монотерапия или комбинированная антигипертензивная терапия? Подходы к выбору лечебной тактики при АГ: ТД – тиазидовый диуретик; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; СД - сахарный диабет; ХЗП– хроническое заболевание почек Многим больным уже на начальном этапе лечения может быть назначена комбинированная антигипертензивная терапия двумя препаратами. На рисунке представлены рекомендованные комбинации антигипертензивных препаратов.Принеобходимости используют трехкомпонентную антигипертензивную терапию (обычно это – блокатор кальциевых каналов + тиазидовый диуретик + ингибитор АПФ / сартан). Не рекомендуется комбинировать ингибитор АПФ с сартаном. При наличии у больного высокого или очень высокого уровня дополнительного сердечно-сосудистого риска в лечебную стратегию должны быть включены статин (например аторвастатин в дозе 10 мг/сут, при наличии сопутствующей ИБС доза должна быть выше) и аспирин (75-100 мг/сут, после достижения контроля АД, после еды вечером) – при переносимости и отсутствии противопоказаний, на постоянный прием. Основная цель назначения статина и аспирина в этом случае – уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений. Комбинации антигипертензивных препаратов. Комбинации, указанные зеленой сплошной линией (буква «а»), являются предпочтительными (рациональными); зеленой прерывистой линией (буква «b») – также рациональными, но с некоторыми ограничениями; черной прерывистой (буква «с») – возможными, но менее изученными; красной линией (буква «d») отмечена не рекомендованная комбинация. Фармакологическое лечение требуется большинству больных с АГ, основная цель этого лечения – улучшение сердечно-сосудистого прогноза. Общие вопросы фармакологического лечения при АГ Медикаментозная терапия АГ (в сочетании с не-медикаментозными лечебными подходами) при устойчивом поддержании уровней АД в пределах целевых значений способствует значительному улучшению сердечно-сосудистого (с уменьшением риска развития смертельных и не-смертельных мозговых инсультов и инфарктов миокарда), а также почечного прогноза (со снижением темпа прогрессии почечных поражений) Лечение (немедикаментозное и медикаментозное) необходимо начинать как можно раньше и проводить его постоянно, как правило в течение всей жизни. Понятие «курсового лечения» к антигипертензивной терапии неприменимо В соответствии с Рекомендациями по лечению АГ, представленными европейскими экспертами (ESC-ESH) в 2013г, изменились рекомендуемые подходы к началу лечения АГ у некоторых категорий больных: Пожилым с АГ медикаментозную антигипертензивную терапию рекомендовано начинать при уровнях систолического АД ≥ 160 мм рт.ст. (I / A). Антигипертензивные препараты могут назначаться пожилым лицам в возрасте до 80 лет и при уровнях систолического АД в пределах 140-159 мм рт.ст., если они хорошо переносятся (IIb / C) До получения дополнительных данных не рекомендовано начинать антигипертензивную терапию лицам с высоким нормальным АД - 130-139 / 85-89 мм рт.ст. (III / А). Эта рекомендация в первую очередь распространяется на лиц, не имеющих сопутствующих сердечно-сосудистых поражений. Также пока не рекомендуется начинать антигипертензивную терапию у молодых лиц с изолированным повышением АД на плече. За ними следует тщательно наблюдать и изменить образ жизни (III / А). В лечении больных с АГ наиболее часто используются 5 классов антигипертензивных препаратов: диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, сартаны, бета-адреноблокаторы. Для препаратов этих классов имеются крупные исследования, демонстрирующие их благоприятные эффекты на прогноз. Могут также применяться и иные классы антигипертензивных средств (относящиеся ко «второй линии») Широкое распространение имеет комбинированная антигипертензивная терапия (способствует повышению эффективности и безопасности лечения). Оправдано использование фиксированных комбинированных препаратов (улучшает «приверженность» пациента) Предпочтение отдается антигипертензивным препаратам продленного действия (в т.ч. ретардным формам) После назначения антигипертензивной терапии врач должен осмотреть больного не позднее, чем через 2 недели. При недостаточном снижении АД следует увеличить дозу препарата, или поменять препарат, или дополнительно назначить препарат иного фармакологического класса. В дальнейшем пациента следует регулярно осматривать (каждые 1-2 недели) пока не будет достигнут удовлетворительный контроль АД. После стабилизации АД осматривать больного следует каждые 3-6 месяцев (при удовлетворительном самочувствии).

Похожие:

	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...		Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический... Эти рубрики не используются при первичном кодировании заболевания. Они предназначены для использования в качестве дополнительных...
	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи эндоскопия и лапароскопия в гинекологии Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...		Унифицированный клинический протокол Донецкой Народной Республики с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи
	Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с		Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с
	Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с		Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с
	Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской...		Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи...
	Утверждено Приказ Министерства здравоохранения Донецкой народной республики Унифицированный клинический протокол экстренной, первичной, вторичной ( специализированной ), третичной ( высокоспециализированной...		Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной(специализированной),третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи...
	Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи при артериальной гипертензии Гипертензивная болезнь сердца (артериальная гипертензия с преимущественным поражением сердца)		Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический... Протокол предназначен для: врачей общей практики – семейных врачей, терапевтов, хирургов-онкологов, онкологов (химиотерапевтов),...
	Донецкой Народной Республики 13. 10. 2016 №1191 унифицированный клинический... Укп) «Туберкулез» по своей форме, структуре и методологии соответствует международным подходам и требованиям к разработке медико-технологических...		Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «расстройства... Донецкой Народной Республике с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи