ТЕМА 4
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИИЯ, МЕРЦАНИЕ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
Пароксизмальная тахикардия - нарушение сердечного ритма в виде приступов сердцебиений с частотой сокращения сердца 140-220 уд/мин под влиянием импульсов из гетерогенных центров, полностью вытесняющих нормальный синусовый ритм. Виды пароксизмальной тахикардии: наджелудочковая (предсердная и АВ-узловая) и желудочковая.
Диагностические критерии
Клинические проявления:
- внезапное начало и окончание;
- сердцебиение;
- головокружение, шум в голове;
- слабость;
- боли в области сердца;
- преходящие неврологические синдромы (гемипарезы, афазия);
- потливость, тошнота, рвота.
Объективные данные:
- пульс ритмичный;
- тахикардия;
- снижение систолического АД.
Данные инструментальных методов исследования (ЭКГ):
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия — при сохранении правильного ритма приступ сердечных сокращений более 160 в мин (внезапно начинается и заканчивается), комплексы QRS во время тахикардии не изменены, не уширены (возможно уширение комплексов при блокаде ветвей пучка Гиса).
Рис. 1 Пароксизмальная желудочковая тахикардия (деформация желудочковых комплексов,
ЧСС – 160 в мин)
Желудочковая пароксизмальная тахикардия — при сохранении правильного ритма приступ сердечных сокращений 140-220 в мин (внезапно начинается и заканчивается), комплексы QRS во время тахикардии деформированы, уширены более 0,12 с с дискордантным расположением сегмента ST и зубца Т; наличие АВ-диссоциации и (или) проведенных (или «сливных») комплексов (рис.1.). В неотложных ситуациях, если не ясна локализация источника аритмии, следует считать тахикардию желудочковой.
Неотложная помощь
Купирование пароксизмальной наджелудочковой тахикардии:
Применение вагусных воздействий: проба Вальсальвы (натуживание после вдоха) и массаж сонной артерии, погружение лица в холодную воду (Приложение 1).
При отсутствии эффекта от вагусных приемов назначают антиаритмические препараты:
- аденозин — 3-6 мг (1–2 мл) в/в болюсно или верапамил 0,25 % 4 мл в/в;
- прокаинамид — 500-1000 мг в/в в течение 10 мин;
- амиодарон (кордарон) 300 мг (5 мг/кг) в/в в течение 20 мин, затем в/в капельно из расчета до 1000–1200 мг/сут;
- ЭИТ — 50-360 Дж;
- электрокардиостимуляция (в т. ч. с помощью зонда-электрода, введенного в пищевод).
Купирование пароксизмальной желудочковой тахикардии:
ЭИТ — 200-360 Дж;
антиаритмические препараты:
- лидокаин 2 %-ный — 10–20 мл или 10 % — 2-5 мл в/венно;
- прокаинамид 10 %-ный — 5-20 мл в/венно медленно на фоне введение магния сульфата 2 г в/венно медленно (препарат выбора при синдроме удлиненного QT);
- амиодарон (кордарон) — 300 мг (5 мг/кг) в/венно в течение 20 мин, затем в/венно капельно из расчета до 1000-1200 мг/сут.
- при отсутствии эффекта — повторные ЭИТ, чередуя с введением лекарственных средств или соталол 20-120 мг в/венно в течение 10 мин под контролем QT.
В случаях регистрации на ЭКГ тахикардии с уширенными желудочковыми комплексами, если определение локализации источника аритмии невозможно, специалисты Американской кардиологической ассоциации предлагают следующую последовательность введения антиаритмических препаратов: лидокаин — аденозин (АТФ) — новокаинамид — амиодарон (кордарон).
Фибрилляция (мерцание) предсердий — нарушение сердечного ритма, при котором наблюдается частое (от 350 до 600 в мин) хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий и отсутствие координированного их сокращения.
Виды фибрилляции предсердий: по частоте желудочковых сокращений — брадисистолическая (менее 60/мин), нормосистолическая (от 60 до 90/мин), тахисистолическая (более 90/мин); по времени возникновения — впервые возникшая (острая) форма и хроническая (включает пароксизмальную и постоянную) форму.
Диагностические критерии
Клинические проявления:
- сердцебиение;
- одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;
- слабость;
- боли в области сердца.
Объективные данные:
- при аускультации сердца — аритмия, беспорядочное появление тонов и различная громкость I тона;
- пульс аритмичный, пульсовые волны разной амплитуды, определяется дефицит пульса (разница между ЧСС и частотой пульсовых волн).
Данные инструментальных методов исследования (ЭКГ):
- отсутствуют зубцы Р, вместо них — волны f;
- разные расстояния R-R (рис.2).
Рис. 2 Мерцательная аритмия (отсутствие зубца Р, волны f, лучше отображается в отведениях V1-V2)
Неотложная помощь
1. Купирование приступа (лечение проводится в зависимости от длительности пароксизма, стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе):
- верапамил – 0,25 %-ный — 4 мл в/венно;
- прокаинамид 10 %-ный — 5-10 мл в/венно;
- пропафенон – 25-50 мг в/венно в течение 10 мин повторные введения до 100–150 мг/сут;
- амиодарон – 300 мг (5 мг/кг) в течение 20 мин, затем в/венно капельно из расчета до 1000-1200 мг/сут;
- ЭИТ 100-360 Дж.
2. Контроль ЧСС:
- дигоксин – 0,25 мг (0,025 %-ный — 0,5-1,0 мл в/венно медленно);
- верапамил – 10 мг в/венно медленно (или 40-80 мг внутрь);
- пропранолол – 5 мг в/венно медленно (или 40-80 мг внутрь);
- соталол – 80–320 мг/сут под контролем QT (не выше 0,44 мс или 25 % от исходного);
- при неконтролируемой тахисистолии или трепетании предсердий и невозможности проведения ЭИТ амиодарон 300 мг (5 мг/кг) в течение 20 мин, затем внутривенно капельно из расчета до 1000–1200 мг/сут или внутрь 100–600 мг/сут.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений больным с фибрилляцией предсердий с несколькими факторами риска в возрасте до 75 лет рекомендуется прием непрямых атикоагулянтов (фенилин, варфарин) под контролем протромбинового индекса или международного нормализованного отношения. Больным с фибрилляцией предсердий с факторами риска, которым противопоказаны ангикоагулянты, или с идиопатической формой фибрилляции предсердий в возрасте до 65 лет, назначают аспирин в дозе 325 мг в день.
Трепетание предсердий — это обусловленная re-entry предсердная тахиаритмия с частым (240-300 в 1 мин) правильным ритмом предсердий (рис.3). В большинстве случаев трепетание предсердий протекает в виде пароксизмов длительностью от нескольких секунд до нескольких дней, т. к., будучи неустойчивым ритмом, относительно быстро под влиянием лечения переходит либо в синусовый ритм, либо (чаще) в мерцательную аритмию.
Рис. 3 Трепетание предсердий (отсутствие зубца Р, пилообразные волны F)
Диагностические критерии:
Клинические проявления:
- сердцебиение;
- одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;
- слабость;
- боли в области сердца.
Объективные данные:
- при осмотре – ундуляция шейных вен;
- при аускультации сердца – тахикардия;
- симптомы недостаточности кровообращения.
Данные инструментальных методов исследования (ЭКГ):
- наличие вместо зубцов Р волн трепетания F, одинаковых по форме и амплитуде, с правильным ритмом в пределах 240-340 (350) в 1 мин, зубцы F имеют наибольшую амплитуду в отведениях II, III и aVF, в которых при типичном варианте трепетания предсердий они обычно отрицательные и вплотную следуют друг за другом, не разделяясь изолинией, подобно зубьям пилы;
- предсердно-желудочковая блокада с коэффициентом проведения, в большинстве случаев, равным 2:1-4:1, величина и стойкость которого определяют частоту и характер (правильный или неправильный) ритма желудочков; возможно предсердно-желудочковое проведение типа 1:1 с ЧСС 250-300 в 1 мин и брадиаритмия вследствие ухудшения проведения до 5:1 и менее;
- комплекс QRS обычно не изменен по сравнению с таковым при синусовом ритме и, в большинстве случаев, узкий, реже определяются его уширение и деформация, обусловленные сопутствующей стойкой блокадой ножки пучка Гиса или развитием аберрантного внутрижелудочкового проведения.
Неотложная помощь:
Для купирования пароксизмов трепетания предсердий используют медикаментозную терапию (см. фибрилляция предсердий), электрическую кардиоверсию и частую предсердную ЭКС. Проведение электрической кардиоверсии и ЭКС на фоне медикаментозной антиаритмической терапии трепетания предсердий облегчает восстановление синусового ритма и способствует его более стойкому сохранению.
Немедикаментозные методы лечения и профилактики фибрилляции и трепетания предсердий. При тяжелых симптоматических пароксизмах фибрилляции предсердий может быть показано более радикальное лечение и профилактика, для чего применяется эндокардиальная радиочастотная катетерная абляция АВ-соединения с последующей постоянной электрокардиостимуляцией. Для купирования редких, но тяжелых приступов фибрилляции и трепетания предсердий может применяться имплантация предсердного кардиовертера-дефибриллятора.
|
