ТЕМА 7
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Анафилактический шок – это генерализованная аллергическая реакция немедленного типа, сопровождающаяся снижением артериального давления и нарушением кровоснабжения жизненно важных органов.
Анафилактический шок является наиболее тяжелым системным проявлением аллергии немедленного типа, опосредованной преимущественно IgE-антителами и обусловленной иммунологическим высвобождением различных химических медиаторов, которые, действуя на ткани, вызывают клинические проявления шока. Эти проявления связаны с вовлечением в реакцию в той или иной степени органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, кожных и слизистых покровов. От анафилактических реакций следует отличать анафилактоидные, которые обусловлены неиммунологдческим высвобождением тех же или сходных по фармакологическому действию химических медиаторов.
Наиболее часто анафилактический шок вызывают лекарственные препараты, ужаления перепончатокрылыми насекомыми (осами, пчелами, шершнями и др.) и пищевые продукты. Реже он возникает при контакте с латексом, выполнении физической нагрузки, а также в процессе АСИТ. В ряде случаев выявить этиологический фактор не удается.
Анафилактический шок могут вызвать любые лекарства при различных путях введения (парентеральном, ингаляционном, пероральном, накожном, ректальном и др.). Чаще всего из лекарственных препаратов причиной шока являются антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, левомицетин, ванкомицин и др.), нестероидные противовоспалительные средства (преимущественно производные пиразолона), общие анестетики, рентгеноконтрастные средства, миорелаксанты, плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин и др.). Известны случаи развития анафилаксии при введении гормонов (инсулина, АКТГ, прогестерона и др.), ферментов (стрептокиназы, пенициллиназы, химотрипсина, трипсина, аспарагиназы), сывороток (противостолбнячной, противодифтерийной, антилимфоцитарного g-глобулина и др.), вакцин (противостолбнячной, противогриппозной, противокоревой, противококлюшной и др.), химиотерапевтических средств (винкристина, циклоспорина, метотрексата и др.), местных анестетиков, тиосульфата натрия.
Анафилактический шок может развиться в результате ужаления перепончатокрылыми (пчелами, шмелями, шершнями, осами). Установлено, что аллергенная активность их яда обусловлена входящими в его состав ферментами (фосфолипазой А1, А2, гиалуронидазой, кислой фосфатазой и др.). Кроме них, в состав яда входят пептиды (мелиттин, апамин, пептид, вызывающий дегрануляцию тучных клеток) и биогенные амины (гистамин, брадикинин и др.), которые, вероятно, обусловливают его токсическое действие и псевдоаллергические реакции.
Из пищевых продуктов наиболее частыми причинами анафилактического шока у детей являются орехи, арахис, ракообразные, рыба, молоко и яйца, у взрослых – ракообразные. Описаны случаи анафилаксии при употреблении соевого белка у больных, имеющих повышенную чувствительность к арахису. Следует помнить о возможности развития шока при введении вирусных вакцин, культивируемых на куриных эмбрионах, людям, сенсибилизированным к куриному белку
Факторы, влияющие на развитие анафилактического шока
Табл. 6
Факторы
|
Эффект
|
Возраст
|
Взрослые
|
Причины анафилаксии чаще лекарства (антибиотики и рентгеноконтрастные средства, коллоиды, анестетики), яд насекомых
|
Дети
|
Пищевые продукты
|
Пол
|
Женщины
|
Частота анафилаксии выше, чем у мужчин. Причинами чаще всего являются латекс, аспирин, миорелаксанты
|
Мужчины
|
Анафилаксия чяще при укусах и ужалениях насекомыми
|
Больные атопическими болезнями
|
Чаще тяжелый и летальный шок, вызываемый рентгеноконтрастными препаратами, пищей, латексом, физической нагрузкой. Часто идиопатическая анафилаксия
|
Пути поступления аллергена
|
Анафилаксия чяще и тяжелее при парентеральном (особенно внутривенном), чем при пероральном пути введения. Возможен ингаляционный путь введения (латекс, орехи)
|
Экспозиция аллергена
|
При периодическом введении аллергена реакции чаще, чем при непрерывном введении. Анафилаксия развивается чаще при введении аллергена и его одновременном поступлении другим путем (например АСИТ пыльцевыми аллергенами в период паланации растений). Анафилаксия чаще при неконтроллируемом течении астмы
|
Наличие анафилактического шока в анамнезе
|
Выше риск повторного анафилактического шока
|
Анафилактический шок во время операции
|
Причинами развития чаще являются лекарства (миорелаксанты, β-лактамные антибиотики, барбитураты), латекс
|
Патогенез
Наиболее частым механизмом развития анафилактического шока является I (реагиновый) тип аллергических реакций (по P. Gell, R. Co-ombs, 1975). Известно, что в его течении условно выделяют три стадии: иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую.
Клиническая картина.
Наиболее часто встречается генерализованная (типичная) форма анафилактического шока, в течении которой условно выделяют три периода: период предвестников, период разгара и период выхода из шока.
Период предвестников, как правило, развивается в течение 3–30 мин после действия аллергена (приема лекарства, пищи, ужаления или укуса насекомыми и др.). В некоторых случаях (например, при инъекциях депонированных препаратов или поступлении аллергенов через рот) он развивается в течение 2 ч после введения антигена. Этот период характеризуется возникновением у больных внутреннего дискомфорта, тревоги, озноба, слабости, головокружения, шума в ушах, ухудшения зрения, онемения пальцев рук, языка, губ, болей в пояснице и животе.
У больных часто появляется кожный зуд, затруднение дыхания, крапивница и отек Квинке. При высокой степени сенсибилизации больных период предвестников может отсутствовать (молниеносный шок).
Период разгара характеризуется потерей сознания, падением артериального давления (менее 90/60 мм рт. ст.), тахикардией, бледностью кожных покровов, цианозом губ, холодным потом, одышкой, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, уменьшением выделения мочи.
Важно помнить, что у 5-20% больных симптомы анафилаксии могут рецидивировать через 1-8 ч (двухфазная анафилаксия) или сохраняться в течение 24-48 ч (затяжная анафилаксия) после появления ее первых признаков.
Период выхода из шока продолжается, как правило, 3-4 нед. У больных сохраняются слабость, головная боль, ухудшение памяти. В этот период могут развиваться острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, аллергический миокардит, гломерулонефрит, гепатит, поражение нервной системы (менингоэнцефалит, арахноидит, полиневриты), сывороточная болезнь, крапивница и отек Квинке, гемолитическая анемия и тромбоцитопения. Критерии тяжести анафилактического шока отражены в таблице.
Критерии тяжести течения анафилактического шока
Табл. 7
Критерии
|
Легкое течение
|
Течение средней
тяжести
|
Тяжелое течение
|
Снижение артериального давления
|
90/60-50/0 мм. рт. ст.
|
Не определяется
|
Не определяется
|
Период предвестников
|
5-10 мин
|
Секунды и минуты
|
Секунды или отсутствует
|
Потеря сознания
|
Кротковременная (минуты)
|
Десятки минут
|
Час и более
|
Эффект лечения
|
Хороший
|
Замедленный
|
Отсутствует
|
В зависимости от выраженности клинических симптомов условно выделяют гемодинамическую, асфиктическую, абдоминальную и церебральную формы (варианты течения) анафилактического шока. Их симптоматика в определенной степени всегда присутствует при генерализованной форме шока.
ЛЕЧЕНИЕ:
Лечение анафилаксии включает в себя проведение обязательных противошоковых мероприятий, интенсивной терапии и терапии в период выхода больного из шока. Обязательные противошоковые мероприятия проводятся на месте развития анафилаксии.
1. Уложить больного на кушетку и опустить головной конец. Повернуть голову пациента на бок, удалить протезы, фиксировать язык.
2. Наложить венозный жгут (на 25-30 мин) на конечность проксимальнее места поступления антигена (лекарства, яда насекомых). Обколоть его раствором 0,1% адреналина, разведенного в 10 раз физиологическим раствором, удалить жало (при ужалении насекомым) и положить на это место лед.
3. Ввести 0,1% раствор адреналина в объеме 0,3-0,5 мл (у детей 0,01 мг/кг массы тела, максимально 0,3 мг) внутримышечно. Наиболее быстрое всасывание препарата отмечается при его инъекциях в бедро (m.vastus lateralis). Его повторное введение осуществляют через 5 мин (максимальная суммарная доза 2,0 мл). Следует помнить, что повторные инъекции малых доз препарата более эффективны, чем однократное применение большой дозы. При сохраняющейся гипотонии адреналин (0,1%), разведенный в 10 раз физиологическим раствором, вводят внутривенно струйно. За счет стимуляции a-адренорецепторов препарат повышает сосудистый тонус и диастолическое давление. b-адреномиметическая активность адреналина определяет его положительный инотропный и хронотропный эффекты на миокард, способствует увеличению систолического давления и вызывает бронходилатацию. Внутривенные инъекции препарата могут сопровождаться развитием у больных нарушений сердечного ритма. Эти инъекции должны осуществляться только при отсутствии эффекта от внутримышечного введения или остановке сердца.
4. Внутривенно или внутримышечно ввести глюкокортикоиды (преднизолон 90-120 мг, гидрокортизон гемисукцинат 200-400 мг, метилпреднизолон 90-120 мг, целестон 8-16 мг, дексаметазон 8-16 мг). Повторное их введение осуществляют через 4-6 ч. Эти препараты предупреждают развитие рецидива анафилаксии и ее затяжное течение. 5. В зависимости от тяжести шока осуществляется внутривенная или внутримышечная инъекция классических антигистаминных препаратов, например, хлоропирамина (cупрастина 2% раствор в дозе 1,0-2,0 мл) и др. Не рекомендуется введение производных фенотиазина (дипразина и др.) в связи с возможностью развития гипотонии из-за их a-адреноблокирующей активности. Назначение антигистаминных средств позволяет устранить кожные проявления аллергии.
6. Если шок вызван инъекцией пенициллина, вводят пенициллиназу (1 млн ЕД внутривенно в 2 мл физиологического раствора).
7. При бронхоспазме, резистентном к адреналину, назначают ингаляционные b2-агонисты короткого действия (сальбутамол 2,5-5 мг через небулайзер и др.). При отсутствии сознания внутривенно медленно вводят эуфиллин (2,4% – 10 мл), разведенный физиологическим раствором или раствором глюкозы.
8. Оксигенотерапия (скорость 6-8 л/мин) показана у больных с тяжелым шоком, при необходимости частых инъекций адреналина и при сопутствующих заболеваниях легких и сердца, сопровождающихся гипоксемией.
9. При отсутствии эффекта проводимой терапии при отеке гортани показана трахеостомия или коникотомия.
10. В случае клинической смерти осуществляют искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.
Все перечисленные выше мероприятия проводят максимально быстро до нормализации артериального давления и восстановления сознания больного.
После осуществления обязательной противошоковой терапии больного переводят в реанимационное отделение, где в течение 1–2 дней осуществляют интенсивную терапию: внутривенное введение глюкокортикоидов (преднизолон 1–2 мг/кг массы тела или эквивалентные дозы других стероидов каждые 6 ч), жидкости (физиологический раствор, раствор глюкозы и др. 5–10 мл/кг массы тела внутривенно быстро в течение 5 мин, затем внутривенно капельно медленно, всего до 7000 мл/сутки), антигистаминных препаратов первого поколения (супрастина и др.), симптоматических средств. Необходимость такого лечения определяется тем, что после перенесенного шока в течение 1-8 ч может развиваться поздняя фаза реакции гиперчувствительности немедленного типа. При наличии гипотонии, резистентной к адреналину и плазмозаменителям, показано назначение допамина (400 мг в 500 мл физиологического раствора со скоростью 2–20 мкг/кг/мин) под контролем уровня систолического артериального давления, который должен быть выше 90 мм рт ст. Если больной ранее получал b-блокаторы, то внутривенно вводят глюкагон (струйно 1–5 мг каждые 5 мин, затем капельно 5-15 мкг/мин до нормализации артериального давления). После стабилизации состояния больного его переводят в аллергологическое или терапевтическое отделение.
В период выхода из анафилактического шока больному назначают таблетированные глюкокортикоиды (преднизолон 10-15 мг с постепенным снижением дозы в течение 10 дней), современные антигистаминные препараты (лоратадин – эролин, цетиризин – парлазин, дезлоратадин, фексофенадин, эбастин и др.), по показаниям (перенесенный отек легкого, лечение основного заболевания и т.д.) – антибиотики (за исключением препаратов из группы пенициллина). В этот период необходим контроль функции почек, печени, регистрация ЭКГ для выявления аллергического миокардита или ухудшения течения имеющейся ишемической болезни сердца (ИБС). Больным показана консультация невропатолога в связи с возможностью развития аллергического энцефалита и полиневрита.
Профилактика.
Меры профилактики лекарственного анафилактического шока можно условно разделить на три группы: 1) общественные; 2) общемедицинские; 3) индивидуальные.
Общественные мероприятия предусматривают:
1. Улучшение технологии изготовления лекарственных средств и препаратов для иммунизации (вакцин, сывороток, g-глобулинов и др.)
2. Борьбу с загрязнением окружающей среды продуктами производства предприятий химической и фармацевтической промышленности.
3. Строгую регламентацию или запрет использования добавок лекарственных средств в качестве консервантов в пищевые продукты (пенициллин, ацетилсалициловая кислота), вакцины (канамицин, гентамицин) и препараты крови (левомицетин).
4. Отпуск антибиотиков из аптек только по рецептам врачей.
5. Информирование населения и медицинской общественности о побочных реакциях, в том числе и аллергических, на лекарственные средства.
Общемедицинская профилактика шока складывается из следующих мероприятий:
1) обоснованное назначение пациентам лекарственных препаратов;
2) борьба с полипрагмазией, т.е. одновременным назначением больному большого количества медикаментов; в этом случае может наблюдаться потенцирование их эффекта и превращение терапевтических доз в токсические;
3) указание непереносимых лекарственных препаратов на титульном листе истории болезни или амбулаторной карты красными чернилами;
4) использование для инъекций только одноразовых шприцев и игл;
5) наблюдение за пациентами после инъекции не менее или в течение 30 мин;
6) обеспечение каждого процедурного кабинета противошоковым набором. В его состав входят следующие медикаменты и инструменты [22]: 1) адреналин (0,1 %) в ампулах (№ 10); 2) супрастин (2%) в ампулах (№ 10), а также другие антигистаминные препараты для парентерального применения; 3) преднизолон (30 мг) в ампулах (№10); 4) дексаметазон (4 мг) в ампулах (№ 10); 5) гидрокортизон гемисукцинат (солюкортеф) в ампулах 100 мг (№ 10 для внутривенного введения); 6) эуфиллин (2,4%) в ампулах (№ 10); 7) строфантин (0,025%) в ампулах (№5); 8) раствор глюкозы 40% в ампулах (№ 20), хлористого натрия (0,85%) в ампулах (№ 20); 9) раствор глюкозы 5% – 100 мл (во флаконах № 2); 10) пенициллиназа 1 млн ед в ампулах (№ 3); 11) спирт этиловый 70° – 100 мл; 12) одноразовые шприцы (1, 2, 5, 10, 20 мл) и иглы к ним; 13) одноразовые системы для внутривенных инфузий (№ 2); 14) жгут резиновый; 15) роторасширитель (1 шт.); 16) языкодержатель (1 шт.); 17) воздуховод для дыхания «рот в рот»; 18) кислородная подушка (1 шт.); 19) скальпель (2 шт.); 20) отсасыватель электрический или механический.
Индивидуальная профилактика лекарственного анафилактического шока предусматривает:
1.Тщательный сбор аллергологического анамнеза. Во время беседы с пациентом важно обращать внимание на следующие обстоятельства: а) страдает ли больной и его родственники аллергическими заболеваниями; б) получал ли пациент назначаемый лекарственный препарат ранее; в) какими лекарствами больной лечился долго и много; г) отмечались ли после приема лекарств аллергические реакции.
2. С целью осуществления индивидуальной профилактики выполняются специфические диагностические пробы. Применительно к лекарственной аллергии следует помнить, что в настоящее время не существует ни одного метода In vitro, по результатам которого можно было бы утверждать наличие или отсутствие аллергии к лекарственному препарату. Кожные диагностические пробы, подъязычная проба с лекарственным препаратом проводятся с диагностической целью только врачом-аллергологом по строгим показаниям с соблюдением принятой последовательности постановки этих проб. Эти диагностические пробы для индивидуальной профилактики анафилактического шока показаны в следующих случаях:
У медицинских, аптечных работников, рабочих и служащих фармацевтических предприятий, имеющих постоянный и длительный контакт со многими медикаментами, при необходимости применения одного из них (или препарата с общими аллергенными свойствам с ним);
У больных с аллергическими осложнениями в анамнезе (крапивница, кожный зуд, дерматит) с нечетким указанием на тот или иной медикамент при витальных показаниях к назначению одного из «подозреваемых» медикаментов;
У больных с анафилактическим шоком в анамнезе от применения
2-3 медикаментов и более одновременно при витальных показаниях к назначению одного из них;
У больных с аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, крапивница, экзема, поллиноз, атопический дерматит) при назначении потенциально аллергенного медикамента;
При витальных показаниях к применению пенициллина у больных с гри6ковыми поражениями кожи и ногтей (перекрестная сенсибилизация!).
|
