4. Алгоритмы практических манипуляций.
4.1. Исследование дыхательных движений и их оценка.
Цель: Определить основные характеристики дыхания:
глубину (чем младше ребёнок, тем более поверхностное у него дыхание)
отношение частоты дыхания к частоте пульса (оно составляет в норме у новорождённых 1:2,5; у детей до 3 – х лет 1:3; с 3 – 7 лет 1:3,5; у старших детей и у взрослых 1:4)
ритм дыхания, соотношение фаз вдоха и выдоха (аритмия дыхания в норме отмечается в первые 2 – 3 недели жизни новорождённого)
тип дыхания
частоту дыхательных движений
Оснащение:
· часы,
· ручка,
· температурный лист.
Обязательное условие: Считать строго за 1 минуту в состоянии покоя.
ЭТАПЫ
|
ОБОСНОВАНИЕ
|
Подготовка к процедуре
|
- Познакомить ребенка (маму) с ходом исследования, установить доброжелательные отношения.
|
- Психологическая подготовка, осознанное участие в исследовании.
|
- Обеспечить спокойную обстановку.
|
- Ритм дыхания у детей неустойчивый (возрастные особенности - беспокойство, крик способствуют учащению дыхания)
|
- Вымыть и осушить руки.
|
- Обеспечение инфекционной безопасности.
|
- Удобно уложить ребенка, чтобы видеть его грудь и живот (желательно, чтобы грудной ребенок спал).
|
- Обеспечение достоверности результата.
|
Выполнение процедуры
|
- Осуществить визуальное наблюдение за движениями грудной клетки и передней брюшной стенки.
|
- Тип дыхания зависит от возраста ребенка: до 1 года - брюшной тип. 1-2 года - смешанный, с 6 лет - у мальчиков брюшной, у девочек - грудной.
|
- Определить тип дыхания, глубину и подсчитать дыхательные движения ровно за 1 минуту.
|
- Обеспечение достоверности результата, так как у детей дыхание аритмичное.
|
- Если визуальный подсчёт дыхательных движений невозможен, то следует положить руку на живот или грудную клетку ребёнка и подсчитать частоту дыханий строго за 1 минуту.
Примечание: у маленьких детей для подсчёта дыхательных движений можно использовать мягкий стетоскоп; у ребёнка старшего возраста наблюдение за дыханием проводят незаметно для него, так как он может произвольно менять частоту, глубину и ритм дыхания
|
- Обеспечение достоверности результатов, так как у детей дыхание аритмичное
|
Завершение процедуры
|
- Записать результаты исследования в температурный лист
|
- Документирование результатов исследования
-Обеспечение преемственности
|
- Вымыть и осушить руки
|
- Обеспечение инфекционной безопасности
|
Показатели частоты дыхания у детей в зависимости от возраста
Возраст
|
Частота дыхания в 1 минуту
|
Новорождённый
|
45 – 60
|
1 год
|
35
|
3 года
|
28
|
7 лет
|
23
|
13 лет
|
18
|
16 лет
|
16
|
взрослые
|
16 - 18
|
4.2. Исследование частоты сердечно-сосудистых сокращений. Оценка.
Нормы ЧСС для детей по различным источникам.
Возраст, лет
|
APLS/PHPLS
|
PALS
|
EPLS
|
PHTLS
|
ATLS
|
При рождении
|
110-160
|
85-205
|
85-205
|
120-160
|
<160
|
до 1 года
|
110-160
|
100-190
|
100-180
|
80-140
|
<160
|
1-2
|
100-150
|
100-190
|
100-180
|
80-130
|
<150
|
2-3
|
95-140
|
60-140
|
60-140
|
80-120
|
<150
|
3-5
|
95-140
|
60-140
|
60-140
|
80-120
|
<140
|
5-6
|
80-120
|
60-140
|
60-140
|
80-120
|
<140
|
6-10
|
80-120
|
60-140
|
60-140
|
(60-80)-100
|
<120
|
10-12
|
80-120
|
60-100
|
60-100
|
(60-80)-100
|
<120
|
12-13
|
60-100
|
60-100
|
60-100
|
(60-80)-100
|
<100
|
13-18
|
60-100
|
60-100
|
60-100
|
60-100
|
<100
|
Сокращения:
APLS = Advanced Pediatric Life Support
PHPLS = Pre-Hospital Paediatric Life Support
PALS = Pediatric Advanced Life Support
EPLS = European Pediatric Life Support
PHTLS = Prehospital Trauma Life Support
ATLS = Advanced Trauma Life Support
WHO = Всемирная организация здравоохранения
4.3 Измерение артериального давления у ребенка
Оснащение.
стетофонендоскоп,
-
сфигмоманометр с манжетками для детей.
Вымыть руки. Руки должны быть чистые, сухие и теплые.
Рука ребенка, на которую накладывают манжету, должна быть в удобном, расслабленном положении и находиться на уровне cepдца. Ребенок может лежать в постели или сидеть, положив руки на стол.
Подобрать манжету (по ширине) в зависимости от возраста ребенка.
Размеры манжеток для детей разного возраста:
- до 1 года — 3,5-7 см,
- до 2 лет — 4,5-9 см,
- до 4 лет — 5,5-11 см,
- до 7 лет — 6,5-13 см,
- до 10 лет — 8,5-15 см,
- после 10 лет — стандартный размер.
Взять манжету и наложить ее на плечо так, чтобы ее нижний край был на 2,5 см выше локтевого сгиба. Между манжеткой и рукой должно быть пространство равное 2см.
Вставить ушные трубки стетоскопа в уши.
Пропальпировать пульс на локтевой артерии и к этому месту, без значительного давления, приложить стетоскоп.
Закрыть клапан на нагнетателе воздуха, поворачивая его по часовой стрелке. Сжимая нагнетатель воздуха, накачивать манжету, прослушивая пульс стетоскопом. После того как пульс не будет слышен, накачать манжету еще на 30 мм рт. ст.
Медленно приоткрывая воздушный клапан, поворачивая его против часовой стрелки, стравливать давление в манжете. Следить за тем, чтобы давление в манжете падало со скоростью 2-4 мм рт. ст. в секунду. Одновременно внимательно слушайте пульс.
Как только станут слышны слабые постукивания, считать показания сфигмоманометра — это систолическое (мах) АД.
Давление в манжете продолжит падать с той же скоростью (2-4 мм рт. ст. в сек.). Пульс слышен, но звуки будут изменяться. В отличие от первых резких ударов, они станут более мягкими, похожими на шуршание. В тот момент, когда пульс практически перестанет улавливаться, считать показания сфигмоманометра — это диастолическое (мин) АД.
ЗАПОМНИТЕ! ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ ПОВТОРНОГО ИЗМЕРЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЕ В РУКЕ ДОЛЖНО ВОССТАНОВИТЬСЯ. Повторное измерение можно проводить только через 20-30 мин.
Сравнить данные с возрастной нормой.
Провести дезинфекцию фонендоскопа, тонометра.
Зафиксировать данные артериального давления в «Истории развития ребенка» или в листке сестринского наблюдения.
Формулы расчета должного артериального давления у детей
-Примерный уровень систолического АД у детей первого года жизни определяется:
76 + 2n, где n — число месяцев, 76 — средний показатель систолического АД у новорожденного.
- Примерный уровень систолического АД у детей более старшего возраста определяется:
90 + 2n, где n — число лет.
При этом допускаются колебания 15 мм рт. ст. в обе стороны.
- Диастолическое АД у детей первого года жизни составляет 2/3 — 1/2 от систолического АД.
- Диастолическое АД у детей более старшего возраста определяется:
60 + n, где n — число лет.
Верхняя граница диастолического давления для подростков 80 мм рт.ст.
4.4. Техника кормления ребенка
Кормление ребенка из рожка.
Цель: обеспечить полноценное питание ребенку.
Оснащение:
косынка, марлевая маска;
мерная бутылочка (рожок);
стерильная соска;
необходимое количество на одно кормление молочной смеси (или другой пищи) температурой 36—37 °С;
толстая игла для прокалывания соски;
емкости с 3% раствором соды для кипячения сосок и бутылочек.
Этапы
|
Обоснование
|
подготовка к процедуре
|
* Объяснить маме /родственникам цель и ход проведения процедуры
|
* Обеспечение правильного ежедневного кормления ребенка
|
* Подготовить необходимое оснащение
|
* Обеспечение четкости выполнения процедуры
|
* Вымыть и осушить руки
* Надеть косынку, маску
* Подготовить ребенка к кормлению
|
* Обеспечение инфекционной безопасности
|
* Залить в рожок необходимое количество свежеприготовленной молочной смеси (или другой пищи)
|
* Профилактика инфекционных заболеваний ЖКТ
|
* Если соска новая, проколоть в ней отверстие раскаленной толстой иглой
|
* При наличии большого отверстия в соске увеличивается вероятность попадания большого количества воздуха в желудок во время кормления, при узком отверстии в соске — малыш будет быстро уставать
|
* Надеть соску на бутылочку
|
* Жидкость из рожка должна вытекать редкими каплями
|
* Проверить скорость истечения смеси и ее температуру, капнув на тыльную поверхность своего лучезапястного сустава
|
* Теплый раствор не вызывает спазма гладкой мускулатуры желудка, хорошо всасывается, не вызывает ожогов слизистой оболочки
|
выполнение процедуры
|
* Расположить ребенка на руках с возвышенным головным концом
|
* Профилактика аспирации
|
* Покормить малыша, следя за тем, чтобы во время кормления горлышко бутылочки постоянно и полностью было заполнено смесью
|
* Предупреждение заглатывания воздуха (аэрофагии)
|
завершение процедуры
|
* Подержать ребенка в вертикальном положении 2-5 минут
|
*Удаление воздуха, попавшего в желудок в процессе кормления
|
* Положить ребенка в кроватку на бок (или голову повернуть на бок)
|
* Профилактика аспирации при возможном срыгивании
|
* Снять с бутылочки соску, промыть соску и рожок под проточной водой, а затем прокипятить в 3% содовом растворе 15 минут
* Слить из бутылочки воду и хранить ее в закрытой емкости
|
* Обеспечение инфекционной безопасности
|
Рис. 25. Положение бутылки при кормлении ребенка: а — неправильное, б — правильное
Кормление новорожденного через зонд
Цель: обеспечить новорожденного ребенка необходимым количеством пиши, когда естественное питание через рот невозможно.
Оснащение:
резиновые перчатки;
косынка, маска;
— отмеренное необходимое количество молока на одно кормление, подогретое до температуры 37—38 °С;
стерильный желудочный катетер;
зажим;
стерильный шприц 20 мл;
лоток для оснащения;
электроотсос или резиновая груша.
Обязательные условия: размер желудочного катетера зависит от массы тела ребенка:
масса менее 1000 г — № 4 носовой или № 6 ротовой;
масса 1000—2600 г — № 6 носовой и ротовой;
масса более 2500 г — № 6 носовой или № 10 ротовой.
Недоношенному новорожденному ребенку до и после кормления необходимо провести кислородотерапию с целью профилактики приступов апноэ.
Этапы
|
Обоснование
|
подготовка к процедуре
|
* Объяснить маме / родственникам цель и ход проведения процедуры
|
* Обеспечение права родителей на информацию
|
* Подготовить необходимое оснащение
|
* Обеспечение четкости выполнения процедуры
|
* Надеть косынку, маску
* Вымыть и осушить руки, надеть перчатки
|
* Обеспечение инфекционной безопасности
|
* Уложить ребенка на бок с приподнятым головным концом, зафиксировать такое положение с помощью валика
|
* Предупреждение аспирации
|
выполнение процедуры
|
* Измерить глубину введения катетера от мочки уха до кончика носа и от кончика носа до конца мечевидного отростка. Сделать метку.
(Примечание: можно измерить глубину введения катетера следующим образом: от кончика носа за ухо и до верхнего края грудины)
|
* Обеспечение введения катетера в желудок
|
* Присоединить к зонду шприц и проверить его проходимость, пропустив через него воздух. Примечание: следить, чтобы свободный конец катетера был постоянно зафиксирован рукой
|
* Обеспечение эффективности проведения процедуры
|
* Удалить поршень из шприца
* Поместить шприц в левую руку и пропустить присоединенный катетер между указательным и средним пальцами левой руки, расположив его слепым концом вверх
|
* Предупреждение истечения молока из катетера при дальнейшем его заполнении
|
выполнение процедуры
|
* Заполнить шприц на 1/3 объема грудным молоком
|
|
* Взять слепой конец зонда в правую руку и, осторожно опуская его вниз, заполнить молоком (до появления первой капли молока из отверстия в области слепого конца зонда)
|
* Вытеснение воздуха из катетера предупреждает попадание воздуха в желудок малыша
|
* Вернуть зонд в левую руку в исходное положение
(Примечание: во время заполнения зонда молоком следить, чтобы слепой конец зонда постоянно был поднят вверх)
|
|
* Зажать катетер зажимом на расстоянии 5-8 см со стороны шприца
* Кольцо зажима поместить на большой палец левой руки
* Правой рукой взять зонд на расстоянии 7-8 см от слепого конца
* Смочить его в молоке
|
* Исключение вытекания из катетера молока
* Предупреждение соскальзывания катетера со шприца
* Влажный зонд легче ввести
* Предупреждение травмирования слизистых оболочек
|
* Вставить зонд через нос по нижнему носовому ходу или рот по средней линии языка до отметки (при введении зонда не прилагать усилий и следить, нет ли одышки, цианоза и т. п.)
|
* Исключение попадания зонда в дыхательные пути
|
* Добавить в шприц молоко
* Приподняв шприц, снять зажим с катетера и медленно (регулируя высоту расположения шприца) ввести молоко в желудок младенца
|
* Медленное поступление молока предотвращает резкое усиление перистальтики желудка и появление рвоты
|
* При достижении молоком устья шприца, вновь наложить зажим на катетер Примечание: если в результате проведенных мероприятий не было введено все отмеренное количество молока,
— вновь заполнить им шприц и ввести в желудок ребенку
|
* Предупреждение попадания воздуха в желудок
|
* Зажать катетер большим и указательным пальцами правой руки на расстоянии 2-3 см от ротовой полости и быстрым движением извлечь его через салфетку
|
* Профилактика рвоты
|
завершение процедуры
|
* Положить ребенка на правый бок с приподнятым головным концом
|
* Уменьшается вероятность аспирации
* Облегчается опорожнение желудка
|
* Снять перчатки, вымыть и осушить руки
* Использованный инструментарий поместить в дезраствор.
|
* Обеспечение инфекционной безопасности
|
|
Рис. 26. Кормление новорожденного ребенка через зонд
Кормление больного ребенка ложкой
Цель: обеспечить полноценное питание, при невозможности ребенком самостоятельно принимать пищу.
Оснащение:
хлопчатобумажные салфетки (разовые бумажные салфетки);
стакан с водой;
блюда питания.
Этапы
|
Обоснование
|
подготовка к процедуре
|
* Выяснить у мамы (ребенка) вкусовые особенности пациента
* Согласовать меню с лечащим врачом или диетологом
|
* Обеспечение рационального питания с учетом заболевания ребенка
|
*О приеме пищи предупредить ребенка за 10-15 минут
|
* Способствует возбуждению аппетита
|
* Проветрить помещение, освободить место на тумбочке или придвинуть прикроватный столик
|
* Подготовка условий для приема пищи
|
* Помочь ребенку занять в кровати положение «полусидя» (взять на руки)
* Прикрыть его грудь салфеткой
|
* Предупреждение аспирации пищи
* Предупреждение загрязнения одежды
|
* Вымыть и осушить руки -
|
* Обеспечение инфекционной безопасности
|
* Принести пищу
(Примечание: горячие блюда должны быть t 60 °С, холодные - комнатной температуры)
|
* Обеспечение улучшения вкусовых ощущений
|
* Проверить температуру горячей пищи, капнув несколько капель на тыльную поверхность своего лучезапястного сустава
|
* Теплая пища не вызывает спазма гладкой мускулатуры желудка, хорошо всасывается, не вызывает ожогов слизистой оболочки
|
* Приподнять голову больного вместе с подушкой, а правой поднести ему ложку ко рту и дать выпить несколько глотков жидкости
(Примечание: нельзя насильно вливать пищу, если ребенок не глотает)
|
* Стимулируется слюноотделение
* Облегчается пережевывание твердой пищи
* Предупреждение аспирации пищи
|
выполнение процедуры
|
* Ложкой, наполненной на 2/3 плотной пищей, коснуться нижней губы (ребенок открывает рефлекторно рот), затем прикоснуться ложкой к языку и извлечь пустую ложку
|
* Обеспечивается попадание пищи в ротовую полость
|
* Подождать, пока ребенок прожует и проглотит пищу, при необходимости вытирая салфеткой губы
(Примечание: кормить медленно, называя каждое блюдо)
|
* Предупреждение загрязнения белья
|
* После нескольких ложек твердой пищи давать питье
|
* Облегчается пережевывание пищи
|
завершение процедуры
|
* Дать ребенку прополоскать рот водой после еды
|
* Предотвращается активный рост бактерий в полости рта
|
* Убрать салфетку, прикрывающую грудь и шею ребенка
|
* Исключается попадание остатков пищи в постель
|
* Помочь ребенку занять удобное положение
|
* Обеспечение комфортного состояния
|
* Вымыть и осушить руки
|
* Обеспечение инфекционной безопасности
|
|
|
Рис. 27. Кормление больного ребенка ложкой
|
Рис. Кормление тяжелобольного из ложки
|
4.5. Техника выпаивания лекарственных препаратов через рот.
Преимущества:
- простота
- доступность
- не требуется стерилизации материала
Недостатки:
- разрушение желудочным и кишечным соками
- медленное поступление в кровь
- трудный учёт всосавшейся дозы
- риск развития диспепсических нарушений
- отказ ребёнка от приёма лекарственных средств
ЭТАПЫ
|
ОБОСНОВАНИЕ
|
Подготовка к процедуре
|
- Вымыть и осушить руки
|
- Обеспечение инфекционной безопасности
|
- Проверить соответствие запись из листа назначения с аптечной этикеткой на упаковке
|
- Контроль безопасности приёма
|
- Проверить годность и срок хранения препарата.
|
|
- Поместить лекарственный препарат в чистую мензурку
|
- Соблюдение гигиенических требований
|
Выполнение процедуры
|
- Проинформировать ребёнка/родственников о назначенном препарате
|
- Обеспечение права на информацию, осознанное участи в лечении
|
- Таблетку измельчить, разбавить с небольшим количеством воды (физраствора или глюкозы, если ребёнок плохо пьёт)
|
- Условия приёма препарата
|
- Аккуратно, под контролем, с учётом времени приёма и связь с приёмом пищи, грудным детям по частям выпоить препарат ребёнку (примечание: при использовании нескольких лекарственных форм необходимо выпоить их поочерёдно; предупредить ребёнка/родителей о возможных побочных явлениях (изменение окраски стула, мочи)
|
|
Завершение процедуры
|
- Погрузить мензурки в дезраствор на время экспозиции (по инструкции к препарату)
|
- Обеззараживание, соблюдение инфекционной безопасности
|
- Промыть под проточной водой, осушить, поместить на хранение в закрытую ёмкость или крафт – бумагу
|
|
- Вымыть и осушить руки
|
- Соблюдение инфекционной безопасности
|
4.6.Техника разведения антибиотиков.
|
