Оптимизация лечения стрессового недержания мочи у женщин с помощью метода экстракорпоральной магнитной стимуляции

Скачать 258.64 Kb.

Название	Оптимизация лечения стрессового недержания мочи у женщин с помощью метода экстракорпоральной магнитной стимуляции
страница	1/3
Тип	Автореферат

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Автореферат

1 2 3

На правах рукописи

ЖЕЛЕЗНЯКОВА АННА ИЛЬИНИЧНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН С ПОМОЩЬЮ МЕТОДА ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук
Москва - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Аполихина Инна Анатольевна
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Наталья Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Петрова Вера Дмитриевна

Ведущая организация: ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области

Защита состоится ______________2011 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская,

д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан ____________________2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы

В связи с широкой распространенностью недержания мочи (НМ) у женщин, данная проблема становится все более актуальной, а вопросы лечения данного заболевания представляют в настоящее время большой интерес среди врачей различных специальностей.

Согласно данным различных зарубежных авторов (Hunskaar S. et al., 2000; Abrams P., Artibani W., 2004) распространенность симптомов НМ у женщин в мире достигает 37%. С возрастом частота НМ значительно увеличивается и по оценке некоторых авторов может достигать 80%. В нашей стране по результатам последних эпидемиологических исследований этот показатель составляет 9% у женщин до 35 лет, увеличиваясь до 36% после 55 лет (Аполихина И. А., 2006). В структуре НМ установлено преобладание стрессового типа у женщин репродуктивного возраста, у женщин старше 50 лет начинает превалировать смешанный тип заболевания за счет роста симптомов ургентного НМ. Однако, несмотря на рост ургентного и смешанного типов у женщин старшей возрастной группы, стрессовое НМ является наиболее частым типом заболевания в целом.

Эти неутешительные данные диктуют необходимость постоянного поиска новых методов лечения НМ, которые традиционно делятся на консервативные и хирургические.

До настоящего времени остается дискуссионным вопрос о показаниях к хирургическому лечению стрессового НМ. Традиционным подходом считается назначение оперативного лечения при отсутствии эффекта от консервативной терапии, а также наличие тяжелой степени заболевания.

По мнению большинства исследователей, стратегия лечения НМ должна начинаться с наиболее доступного и наименее инвазивного вмешательства (Hay-Smith et al., 2006; Williams et al., 2006).

По рекомендациям Европейской Ассоциации Урологов (2009) при отсутствии указаний на «осложненное» течение заболевания методом «первой линии» считается поведенческая терапия, основным компонентом которой является тренировка мышц тазового дна (ТМТД). Кроме того, сочетание ТМТД с механизмом биологической обратной связи (БОС) или электростимуляцией может быть более эффективно (Петров С.Б., 2004).

Безусловно, поведенческая терапия – это длительный процесс, эффективность которого зависит, в первую очередь, от мотивации самой пациентки. Вместе с тем при тяжелой степени НМ эффект от ТМТД, как правило, отсутствует. Кроме того, около трети пациенток с НМ являются резистентными к консервативной терапии. Данная группа женщин является не способной к произвольному сокращению мышц тазового дна даже после тщательных индивидуальных тренировок. Для лечения НМ в данном случае с успехом применяется электростимуляция, воздействующая на мышцы тазового дна опосредованно через стимуляцию полового нерва.

Однако при изучении данных литературы по оценке эффективности электростимуляции для лечения стрессового НМ получены весьма противоречивые данные. Вместе с тем, все чаще появляются сообщения об ограничении применения электростимуляции в связи с неудобством для пациенток и возникновением неприятных ощущений при использовании влагалищных электродов.

Экстракорпоральная магнитная стимуляция (ЭМС) нервно-мышечного аппарата тазового дна и органов малого таза представляет собой неинвазивный альтернативный метод индукции мышечных сокращений. Использование физического фактора в ходе ЭМС создает ряд преимуществ перед известными консервативными методами лечения. Кроме того, предполагается, что использование ЭМС является эффективным методом лечения пациенток, не способных к самостоятельному проведению ТМТД, что в достаточной степени позволяет расширить возможности консервативной терапии в лечении стрессового НМ.

Однако в имеющихся данных современной литературы значительно расходятся результаты исследований об интенсивности, частоте и длительности воздействия, а из-за использования различных схем оценки результатов исследований невозможно получить абсолютно объективную картину эффективности данного метода (Quek P., 2005).

Таким образом, углубленное изучение эффективности метода ЭМС и разработка алгоритма лечения женщин со стрессовым НМ, а также выявление возможных побочных эффектов от применения данного метода, являлось крайне актуальным и обусловило целесообразность настоящего исследования.

Цель исследования – оценка эффективности и разработка методики применения экстракорпоральной магнитной стимуляции для лечения стрессового недержания мочи у женщин.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

Провести динамическую клинико-анамнестическую оценку и оценку качества жизни женщин со стрессовым НМ.
Определить динамику изменения тонуса мышц тазового дна и величины прокладочного теста у женщин со стрессовым НМ до и после лечения.
Сравнить эффективность метода ЭМС у женщин со стрессовым НМ с основным методом поведенческой терапии – тренировкой мышц тазового дна, в том числе в режиме БОС.
Выявить особенности кровотока периуретральной области у женщин со стрессовым НМ и оценить динамику его параметров при лечении с помощью ЭМС.
Разработать оптимальные параметры воздействия ЭМС при стрессовом НМ у женщин.

Научная новизна

Проведено комплексное изучение влияния ТМТД, ТМТД в режиме БОС и ЭМС на тонус мышц тазового дна и клиническое течение НМ.

Выявлены особенности кровотока периуретральной области у женщин со стрессовым НМ, изучено влияние ЭМС на гемодинамические показатели сосудов данной области.

Обоснованы преимущества лечения стрессового НМ в амбулаторных условиях под контролем медицинского персонала по сравнению с индивидуальными занятиями в домашних условиях.

Разработан дифференцированный подход к назначению различных методов консервативного лечения женщин, страдающих стрессовым НМ легкой и средней степеней тяжести.

Практическая значимость

Обоснована необходимость раннего выявления пациенток с легкой и средней степенью тяжести стрессового НМ. Оптимальным способом выявления таких пациенток является тщательный опрос и анкетирование при первичном обращении.

Разработана и предложена для использования в клинической практике комплексная тактика ведения женщин со стрессовым НМ легкой и средней степеней тяжести с учетом исходного состояния тонуса мышц тазового дна и способности пациенток к их сокращению. Разработан алгоритм применения ЭМС для лечения стрессового НМ с учетом противопоказаний для назначения физиотерапевтического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

38% женщин со стрессовым недержанием мочи не способны к проведению тренировок мышц тазового дна, что подтверждается методом перинеометрии и позволяет прогнозировать эффективность поведенческой терапии. Результаты перинеометрии и данные прокладочного теста у женщин со стрессовым НМ легкой и средней степеней тяжести имеют обратную корреляционную зависимость: при повышении силы мышц тазового дна происходит снижение величины прокладочного теста.
Лечение в амбулаторных условиях под наблюдением медицинского персонала является более эффективным, чем проведение тренировок в домашних условиях. Эффективность ЭМС и ТМТД в режиме БОС при стрессовом НМ легкой и средней степеней тяжести сопоставима по данным прокладочного теста и составляет 70% и 75%, соответственно. Эффективность ТМТД в домашних условиях составляет 20,8%.
Нарушение кровоснабжения уретры и периуретральной области является одним из факторов, участвующих в развитии симптомов стрессового НМ. Выраженность нарушений кровотока связана со степенью тяжести заболевания. Применение ЭМС способствует улучшению васкуляризацию периуретральной области, повышению скоростей кровотока и снижению основных показателей резистентности сосудистой стенки.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная тактика лечения женщин с легкой и средней степенями тяжести стрессового НМ внедрена в практику научно-поликлинического отделения, гинекологического отделения восстановительного лечения и отделения гинекологической эндокринологии ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ.

Материалы работы используются для практических занятий и лекций со слушателями семинаров кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, аспирантами и ординаторами.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно организовано планирование и выполнение всех этапов работы, включающее разработку протокола исследования, индивидуальной карты пациента и информированного согласия.

Автором обследовано 250 пациенток, которые обратились в клинику с жалобами на непроизвольное выделение мочи при смехе, кашле, физической нагрузке, т.е. имеющих симптомы стрессового НМ. Для проведения исследования были отобраны 104 пациентки с легкой и средней степенями тяжести заболевания, которым было проведено комплексное диагностическое обследование и лечение согласно выдвинутой гипотезе о дифференцированном назначении различных методов консервативного лечения стрессового НМ в зависимости от результатов перинеометрии, а также динамическое наблюдение в течение 6 месяцев.

Апробация диссертационного материала

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании межклинической конференции отделения гинекологической эндокринологии и гинекологического отделения восстановительного лечения и заседании кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 2010); 4 съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика – платформа женского здоровья (Москва, 2009); IV международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты» (Москва, 2010); Ежегодном объединенном конгрессе Международного общества по проблеме недержания мочи и Международной урогинекологической ассоциации (Торонто, 2010); заседании Европейской урогинекологической ассоциации (Вена, 2010).

Публикации

По основным результатам проведенного диссертационного исследования опубликованы 12 научных работ, в том числе 3 работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация имеет традиционную структуру и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, алгоритма диагностики и лечения, списка литературы. Работа изложена на 128 машинописных страницах, содержит 15 таблиц, 18 рисунков. Библиография включает 165 литературных источника, в том числе 24 отечественных и 141 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследованы 250 пациенток, обратившихся в Научно-поликлиническое отделение ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ с жалобами на непроизвольное выделение мочи при смехе, кашле, физической нагрузке, т.е. симптомы стрессового НМ. Для проведения исследования были отобраны 104 пациентки в возрасте от 27 до 71 лет (средний возраст составил 47±3,3 лет) с легкой и средней степенями тяжести заболевания. В исследование также были включены 15 женщин без симптомов стрессового НМ для проведения ультразвуковой допплерографии периуретральной области.

Согласно выдвинутой нами гипотезе о дифференцированном назначении различных методов консервативного лечения в зависимости от результатов перинеометрии женщины были разделены на группы по величине данного измерения. При значениях перинеометрии от 0 до 2 условных делений – пациентки были расценены как неспособные к самопроизвольному сокращению мышц тазового дна при проведениях ТМТД в режиме БОС. Данные женщины составили 1^ую группу, которым проводилось лечение с помощью ЭМС (n=40).

Пациентки со значениями в ходе перинеометрии от 3 условных делений и выше составили 2^ую группу с проведением ТМТД в режиме БОС (n=40).

В контрольную группу вошли женщины со стрессовым типом НМ и различными значениями перинеометрии, не пожелавшие проводить тренировки в условиях ФГУ НЦАГ и П им. В.И. Кулакова, которые предпочли самостоятельные занятия в домашних условиях (n=24).

В рамках данного исследования проведено поэтапное комплексное диагностическое обследование, включающее анкетирование и оценку дневников мочеиспускания, клинико-анамнестическое и гинекологическое обследования, определение тонуса мышц тазового дна, проведение функциональных проб, прокладочного теста и определение объема остаточной мочи.

Оценку качества жизни с использованием международной стандартизованной анкеты I-QoL (Incontinence – Quality of Life) и дневников мочеиспускания проводили до и после лечения.

Перинеометрию осуществляли при бимануальном исследовании, а также с помощью прибора PFTMx до и после лечения. Пациенткам 1 группы с целью оптимизации количества процедур ЭМС перинеометрия проводилась также после 1, 4, 8, 12 и 16 процедур лечения.

Функциональные пробы (кашлевая, Вальсальва) проводили с наполненным мочевым пузырем во время гинекологического осмотра до и после лечения.

Одночасовой прокладочный тест проводили до и после лечения.

Определение объема остаточной мочи осуществляли до лечения с помощью портативной ультразвуковой системы BladderScan (Verathon, Великобритания).

Лабораторные методы, включающие исследование общего анализа мочи, мочевой тест на беременность для пациенток репродуктивного возраста и микробиологическое исследование мазка отделяемого из влагалища проводили до лечения. Исследования выполнены в научно-диагностической лаборатории ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ (руководитель - к.м.н. Т.Ю. Иванец) и независимой лаборатории ИНВИТРО.

Ультразвуковое исследование органов малого таза осуществляли с помощью серии продольных сечений аппаратом сложного сканирования «Voluson 730 Expert» (General Electric) с использованием трансвагинального мультичастотного датчика с частотой 9 МГц.

Допплерографическое исследование периуретральной области проводилось перед ультразвуковым исследованием при наполненном мочевом пузыре аппаратом сложного сканирования «Voluson 730 Expert» (General Electric). Исследования выполнены в лаборатории функциональной диагностики ФГУ «НЦАГ и П им.В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ (руководитель – д.м.н., профессор А.И. Гус).

Статистическая обработка данных, построение графиков, анализ результатов выполнен на персональном компьютере с помощью программ «Microsoft Word», версия 7.0 и электронных таблиц «Microsoft Excel», версия 7.0. Статистические расчеты производились с помощью пакета «Analysis Tool Pack», «Statistica» version 7.0. Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики.

Для сравнения выборок с нормальным распределением использовали метод дисперсионного анализа ANOVA (для нескольких групп) и t-критерий Стьюдента для 2-х независимых выборок. Для сравнения непараметрических данных применяли критерии Вилкоксона и Манна-Уитни.

Для сравнения качественных показателей использовали различные модификации метода χ² (Пирсона, Фишера, Йетса).

Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95%-й доверительный интервал) и при р<0,01 (99%-й доверительный интервал). Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (r) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t.