3.9. Информированное согласие на проведение химиопрофилактики
передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов
и новорождённому
В целях обеспечения эффективного противодействия распространению ВИЧ-инфекции и усиления мероприятий по предотвращению передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку во время беременности, родов и в период новорожденности оформляется информированное согласие на проведение химиопрофилактики по образцу, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.12.2003 № 606 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ» в соответствии с приложением № 2.
4. Порядок наблюдения детей, рождённых
от ВИЧ - инфицированных матерей
4.1.Порядок ведения новорожденных от ВИЧ – инфицированных матерей.
4.1.1. Профилактика ВИЧ-инфекции ребёнку, родившемуся от ВИЧ-инфицированной женщины, должна быть проведена независимо от того проводилась или нет химиопрофилактика матери во время беременности и родов.
4.1.2. Для предотвращения передачи ВИЧ – инфекции от матери ребёнку в родильном доме рекомендуется:
- новорожденного вымыть в дезинфицирующем растворе (50мл. 0,25% раствора хлоргексидина на 10л. воды), избегать повреждений кожи и слизистых оболочек;
- к груди не прикладывать. Рекомендуется вскармливание адаптированными смесями;
- проводить химиопрофилактику передачи ВИЧ – инфекции новорожденному следующими препаратами:
а) азидотимидин (АЗТ, ретровир) сироп, с 8-го часа после рождения в дозе 0, 002 г/кг. веса каждые 6 часов в течение 6 недель перорально или
б) вирамун (невирапин) в дозе 0,002 г/кг веса перорально в течение 1-3-х дней с интервалом 24 часа, начиная с 8-го часа после рождения в зависимости от проведённой матери профилактики.
4.1.3. Если мать во время родов получала вирамун, ребёнку следует назначить однократно в сроке между 48-72 часами жизни. Если мать во время родов не получала вирамун, ребёнку назначается с первых суток в течение 3 дней.
Т.к. в настоящее время ГУЗ «Центр СПИД» не располагает в достаточном количестве детскими формами этих препаратов, информацию о рождении ребенка, его весе следует немедленно передать в ГУЗ «Центр СПИД» по телефону 56 - 30 - 59. В аптеке будет приготовлен порошок с необходимой дозой вирамуна и доставлен в родильный дом.
В родильных отделениях ЦРБ, на случай проведения экстренной профилактики необходимо иметь 2 таблетки вирамуна (из одной из них в аптеке должен быть приготовлен порошок в соответствии с весом новорождённого).
4.1.4. Если ВИЧ-инфицированной матери химиопрофилактика в период беременности и родов не проводилась, химиопрофилактика в период новорожденности не была начата в течение трёх первых суток после рождения и ребёнок не прикладывался к груди матери, начинать химиопрофилактику нецелесообразно.
4.1.5. Если ребёнок находился на естественном вскармливании (грудное матери), вне зависимости от его продолжительности, его необходимо немедленно перевести на искусственное вскармливание и начать химиопрофилактику в соответствии с п. 4.1. настоящих рекомендаций.
4.1.6. Если после последнего кормления молоком матери прошло более 72 часов, начинать проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребёнку не результативно.
4.1.7. При проведении химиопрофилактики азидотимидином доза препарата пересчитывается еженедельно в зависимости от веса ребёнка.
4.1.8. Детей, родившихся от женщин, не обследованных на ВИЧ, рекомендуется с согласия матери не прикладывать к груди и не вскармливать сцеженным материнским молоком до получения отрицательного результата на ВИЧ – инфекцию, проведенного стандартным методом ИФА. Лактация у матери сохраняется, она сцеживает грудь.
4.1.9. При невозможности проведения экспресс-теста или своевременного получения результатов стандартного теста (ИФА), химиопрофилактика новорожденному назначается по эпидемиологическим показаниям (наличие в анамнезе парентерального употребления беременной психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером). По эпидпоказаниям химиопрофилактика новорождённому назначается даже при отрицательном результате обследования на ВИЧ, если со времени парентерального употребления беременной психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнёром прошло менее 12 недель.
4.1.10. Если ВИЧ-инфицирование выявлено в период родов, химиопрофилактику новорожденному назначает врач - педиатр ГУЗ «Центра СПИД», при невозможности консультирования - врач-неонатолог роддома.
4.1.11. Всю медицинскую документацию на детей с перинатальным контактом следует маркировать в соответствии с МКБ Х – R.75.
4.1.12. Всех детей от ВИЧ – инфицированных матерей следует вакцинировать от гепатита В в первые сутки с последующим продолжением вакцинации в поликлинике в соответствии со схемой иммунизации.
4.1.13. Вакцинация детей живыми вакцинами БЦЖ и БЦЖ – М не допускается до снятия диагноза ВИЧ – инфекции. Если ребенок с перинатальным контактом по ВИЧ – инфекции принадлежит к группе риска заражения туберкулезом или находится в эпидемически неблагоприятных условиях по туберкулезу, вопрос о вакцинации БЦЖ - М вакциной решается индивидуально совместно с фтизиатром, на основании отсутствия иммунодефицитного состояния (клинико-лабораторные данные).
4.1.14. Обследование новорождённых проводится согласно графику и объему обследования детей, рождённых от ВИЧ-инфицированных матерей в соответствии с приложением № 3.
Сыворотку крови (2мл.) для исследования на ВИЧ, маркеры гепатитов В и С, токсоплазмоз (иммуноглобулины М и G), ЦМВИ (иммуноглобулины М и G) направлять в лабораторию ГУЗ «Центр СПИД», анализ крови на сифилис методом ИФА направлять в лабораторию ГУЗ «ПОЦСВМП». Направления оформлять в 2-х экземплярах по ф.264-у, маркировать R.75, код 120/128.
Исследование уровня мочевины, креатинина, общий анализ крови с формулой и тромбоцитами, АЛТ крови проводить в акушерском стационаре.
4.1.15. Перевод на второй этап выхаживания проводится по общим показаниям. Дети, имеющие заболевания различных органов и систем, а также по социальные показания переводятся в ГУЗ «ОДКБ им. Н. Ф. Филатова».
4.1.16. Здоровые дети выписываются домой с продолжением профилактического лечения азидотимидином, начатого в родильном доме, под контролем участкового педиатра и педиатра ГУЗ «Центра СПИД».
4.1.17. Выписку на новорожденного оформляют в 2-х экземплярах без указания контакта с ВИЧ-инфицированной матерью. Один экземпляр передают в ГУЗ «Центр СПИД».
4.1.18. Списки медицинских работников, оказывающих помощь беременной, роженице, родильнице, новорожденному, передают в ГУЗ «Центр СПИД» вместе с выписками на родильницу и новорожденного с указанием наличия или отсутствия аварийных ситуаций.
4.1.19. В учреждениях родовспоможения на каждого ребёнка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью, заполняется учетная форма № 309/у «Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью».
В случае рождения мертвого ребёнка, извещение заполняется с маркировкой в правом верхнем углу «мертворожденный».
В случае смерти ребёнка во время нахождения в стационаре, извещение заполняется с маркировкой в левом верхнем углу «умер в возрасте_____».
Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью, направляется в ГУЗ «Центр СПИД» в течение 10 дней с момента рождения ребёнка, в случае смерти новорожденного в течение 10 дней после смерти. Извещение на него заполняется и высылается повторно.
ГУЗ «Центр СПИД» в течение 3-х дней передает информацию о родившихся и умерших новорождённых в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Министерства здравоохранения России согласно учетно-статистической форме № 309-у.
4.1.20. Сведения о рождении ребёнка от ВИЧ-инфицированной матери передаются в детскую поликлинику по месту жительства педиатром ГУЗ «Центр СПИД» или педиатром кабинета профилактики ВИЧ-инфекции МУЗ «Кузнецкая городская больница» и ФГУ «МСЧ № 59» ФМБА России за несколько дней до выписки ребёнка из родильного дома.
4.2.Диспансерное наблюдение за детьми, рождёнными от ВИЧ- инфицированных
матерей и за ВИЧ-инфицированными детьми.
4.2.1. Диспансерное наблюдение за детьми, рожденными от ВИЧ-инфицированных матерей и ВИЧ-инфицированными детьми осуществляют участковый педиатр и врач кабинета профилактики инфекционных заболеваний детской поликлиники по месту жительства ребёнка совместно с педиатром ГУЗ «Центр СПИД» или педиатром кабинета профилактики ВИЧ-инфекции МУЗ «Кузнецкая городская больница» и ФГУ «МСЧ № 59» ФМБА России.
4.2.2. Осмотр детей от ВИЧ-инфицированных матерей проводится врачом-педиатром ГУЗ «Центр СПИД» или педиатром кабинета профилактики ВИЧ-инфекции МУЗ «Кузнецкая городская больница» и ФГУ «МСЧ № 59» ФМБА России.
- на 1-м месяце – 1 раз в 10 дней, затем 1 раз в месяц до 18 месяцев;
- с 18 месяцев до 2 лет – 1 раз в 3 месяца;
- с 2 лет до 3 лет – 2 раза в год.
Дети, проживающие в сельской местности, осматриваются участковым педиатром в указанные сроки, педиатром ГУЗ «Центр СПИД» – 1 раз в 3 месяца.
4.2.3. Диспансерное наблюдение за детьми, рождёнными от ВИЧ-инфицированных матерей осуществляется в течение 36 месяцев согласно графику и объему обследования детей, рождённых от ВИЧ-инфицированных матерей без упоминания о контакте с ВИЧ-инфицированной матерью в ф.- 112/у, с соблюдение принципа конфиденциальности в соответствии с приложениями №№ 3 и 4.
4.2.4. Форма 112/у маркируется в соответствии с МКБ Х - R.75; Z.20.6; Z.21; B.20.
4.2.5. Рентгенография грудной клетки, нейросонография детям от ВИЧ-инфицированных матерей и ВИЧ -инфицированным детям проводится по показаниям.
4.2.6. Дети для обследования в ГУЗ «Центр СПИД» направляются согласно графику обследования детей от ВИЧ- инфицированных матерей 1 раз в 3 мес.
4.2.7. В возрасте 18 месяцев ребенок подлежит комплексному обследованию, после чего комиссионно решается вопрос о возможности снятия диагноза ВИЧ-инфекции.
ВИЧ-инфекция может быть достоверно исключена у ребёнка в возрасте 18 месяцев при наличие 3-х условий:
- отрицательный результат исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА;
- отсутствие гипо-гаммаглобулинемии;
- отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции.
При проведении диагностики методом ПЦР ДНК ВИЧ и серологическими методами, ВИЧ-инфекция может быть исключена у ребенка в более раннем возрасте, при условии:
- возраст ребенка более 12 месяцев;
- отрицательный результат исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА;
- отсутствуют клинические симптомы ВИЧ/СПИДа;
- имеются не менее двух отрицательных результата исследования на провирусную ДНК ВИЧ методом ПЦР (в возрасте 1 месяца и старше и в возрасте 4 месяцев и старше).
Снятие с диспансерного учёта детей, рождённых ВИЧ-инфицированными женщинами, осуществляется комиссионно в возрасте 3 лет.
«Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребёнка, рождённого ВИЧ-инфицированной матерью» заполняется специалистами ГУЗ «Центр СПИД» и направляется в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей в течение 10 дней после снятия, согласно учетно-статистической форме - 310/у.
4.2.8. Диспансерное наблюдение за отказными детьми, рожденными ВИЧ – инфицированными матерями находящимися в Доме ребенка осуществляется педиатром дома ребенка совместно с педиатром ГУЗ «Центр СПИД» согласно графику и объему обследования детей от ВИЧ- инфицированных матерей.
4.2.9. Диагностика ВИЧ-инфекции у детей с перинатальным контактом проводится с учетом клинических данных и результатов лабораторного обследования:
- наличие 2-х и более положительных результатов определения ДНК вируса методом ПЦР в отдельных образцах крови в возрасте от 1 месяца до18 месяцев жизни;
- наличие 2-х и более положительных результатов на антитела к ВИЧ определяемых серологическими методами - ИФА и иммунноблота у ребенка в возрасте старше 18 месяцев жизни.
«Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью» (статистическая учетная форма 311/у) заполняется специалистами ГУЗ «Центр СПИД» и направляется в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей в течение 10 дней после установления диагноза ВИЧ-инфекции, а затем каждые полгода.
4.2.10. При взятии на учёт ВИЧ-инфицированного ребёнка проводится его первичное обследование, целью которого является подтверждение диагноза «ВИЧ – инфекция», установление стадии болезни, выявление имеющихся вторичных и сопутствующих заболеваний для определения тактики дальнейшего ведения.
При первичном обследовании проводятся:
- осмотр педиатром (консультирование, сбор анамнеза, полное физикальное обследование);
- регистрация вторичных заболеваний, их динамика, лечение;
- регистрация сопутствующих заболеваний;
- рентгенография грудной клетки, если не проводилась в течение последних 6 месяцев;
- УЗИ органов брюшной полости (печени, поджелудочной железы) и почек;
- ЭКГ;
- консультация окулиста (глазное дно);
- консультация ЛОР - врача (исследование слуха);
- консультация невролога;
- консультация стоматолога;
- для девочек - консультация гинеколога;
- общий анализ крови (формула, тромбоциты);
- общий анализ мочи;
- кал на яйца глист;
- биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, ЩФ, ЛДГ, билирубин и фракции, амилаза, глюкоза);
- исследование на маркеры гепатитов В и С;
- серологическое исследование на маркеры сифилиса, ЦМВИ, токсоплазмоза, ВПГ;
- микроскопическое исследование мочи, слюны на ЦМВ;
- реакция Манту;
- иммунологическое исследование (определение уровня СД4 и СД8 лимфоцитов, Ig A, M, G, СД4/СД8, процентное содержание СД4);
- определение РНК ВИЧ.
4.2.11. В дальнейшем больному проводятся повторные плановые исследования: в латентной стадии - 1 раз в 6 месяцев, в более поздних стадиях ВИЧ – инфекции – 1 раз в 3 месяца.
При плановом обследовании проводятся: осмотр педиатром, регистрация вторичных и сопутствующих заболеваний, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, серологическое исследование на маркеры гепатитов В и С, ЦМВИ, токсоплазмоза, ВПГ, иммунологическое исследование, определение вирусной нагрузки.
Консультация узких специалистов (окулиста, невропатолога и стоматолога) проводится 1-2 раза в год, при наличии показаний - консультация других специалистов.
Не проводится исследование на антитела к ВИЧ.
4.3. Порядок госпитализации детей, рожденных от ВИЧ – инфицированных
матерей и ВИЧ – инфицированных детей.
4.3.1. ВИЧ - инфицированные дети и дети, рождённые от ВИЧ-инфицированных матерей, в зависимости от выявленной патологии госпитализируются в ГУЗ «ОДКБ им. Н.Ф. Филатова», ГУЗ «ПОЦСВМП», МУЗ «Кузнецкая детская городская больница», МУЗ «Кузнецкая городская больница», ФГУ «МСЧ № 59» ФМБА России или ЦРБ.
4.3.2. Госпитализация осуществляется:
- по общим показаниям;
- при заболеваниях не связанных с ВИЧ – инфекцией;
- при выявлении признаков прогрессирования ВИЧ – инфекции;
- появление вторичных или сопутствующих заболеваний, которые требуют стационарного лечения;
- при необходимости проведения плановых исследований, которые не могут быть выполнены в амбулаторных условиях.
4.3.3. При госпитализации ребёнка информацию передается в ГУЗ «Центр СПИД».
4.3.4. Направления на госпитализацию и история болезни маркируются в соответствии с МКБ Х -R.75; Z.20.6; Z.21; B.20.
4.3.5 Выписка на ВИЧ-инфицированных детей и детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (с указанием лиц, оказывающих помощь ребёнку, сведения о наличии или отсутствии аварийной ситуации) пересылается в ГУЗ «Центр СПИД» в течение 3 дней после выписки из стационара.
4.4. Вакцинация детей, рождённых от ВИЧ – инфицированных матерей и
ВИЧ – инфицированных детей.
4.4.1. Вакцинация детей, рождённых ВИЧ-инфицированными матерями, начинается в родильном доме, а продолжается по месту жительства в прививочном кабинете поликлиники или в детском учреждении, в том числе и круглосуточного пребывания.
4.4.2. Индивидуальный график прививок составляется комиссионно в ГУЗ «Центр СПИД» с учетом диагноза, стадии заболевания, стояния иммунитета, наличие сопутствующей патологии.
4.4.3. Вакцинация начинается до уточнения инфекционного статуса ребёнка с максимальным сохранением принятого Национального календаря прививок за исключением БЦЖ и БЦЖ-М (до снятия диагноза «ВИЧ-инфекция»).
Если ребёнок с перинатальным контактом по ВИЧ – инфекции принадлежит к группе риска заражения туберкулёзом или находится в эпидемически неблагоприятных условиях по туберкулёзу, вопрос о вакцинации БЦЖ - М вакциной решается индивидуально совместно с фтизиатром, на основании отсутствия иммунодефицитного состояния (клинико-лабораторные данные).
4.4.4. Вакцинация осуществляется под наблюдением участкового педиатра и педиатра ГУЗ «Центр СПИД» или педиатра кабинета профилактики ВИЧ-инфекции МУЗ «Кузнецкая городская больница» и ФГУ «МСЧ № 59» ФМБА России.
4.4.5. Прививки проводятся в период ремиссии заболевания, но не ранее 1 месяца со дня выздоровления.
4.4.6. Каждую отдельно взятую дозу вакцины необходимо вводить как можно в более ранний период ВИЧ – инфекции для получения оптимального иммунного ответа.
4.4.7. Дети с тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее 150*1012/л), вне зависимости от стадии ВИЧ – инфекции, прививаются не ранее, чем через 1 месяц после стойкой нормализации уровня тромбоцитов.
По эпидемиологическим показаниям, при сохранении тромбоцитопении, проводится пассивная иммунизация специфическими иммуноглобулинами.
4.4.8. За 1-2 недели до вакцинации назначаются поливитамины, содержащие витамины А, С, при необходимости антигистаминные средства.
4.4.9. Вакцинация против гепатита В проводится по схеме 0 – 1 –2 – 12 месяцев вне зависимости от наличия контакта с больным гепатитом В. Дети, не вакцинированные против гепатита В в раннем возрасте, могут начать прививаться в любом возрасте.
4.4.10. Прививать против полиомиелита разрешается только инактивированной полиомиелитной вакциной в обычные сроки (трехкратно с интервалом в 45 дней). Ревакцинация проводится также инактивированной полиовакциной.
4.4.11. Вакцинация против кори, краснухи, эпидпаротита проводится только при отсутствии иммуносупрессии.
4.4.12. Вакцинопрофилактика у ВИЧ-инфицированных детей проводится в зависимости от стадии заболевания. На стадии бессимптомного вирусоносительства, если отсутствуют другие противопоказания, прививки проводятся по стандартному календарю, за исключением БЦЖ и БЦЖ-М .
4.4.13. ВИЧ-инфицированные дети с иммунносупрессией не должны получать живые бактериальные и живые вирусные вакцины (БЦЖ, коревая, краснушная, паротитная, ОПВ).
Дети с проявлениями СПИДа не прививаются. Им проводится пассивная иммунизация по эпидемиологическим и клиническим показаниям специфическими иммуноглобулинами.
4.4.15. Дети с ВИЧ – инфекцией при прогрессировании заболевания теряют антитела, ассоциированные с вакциной, поэтому в случае контакта с инфекционными больными, не зависимо от прививочного анамнеза, с профилактической целью им показано введение специфического иммуноглобулина или соответствующих антибактериальных препаратов.
4.4.16. При отсутствии специфических иммуноглобулинов возможно введение поливалентного человеческого иммуноглобулина в/в (в возрасте до 5 лет по 25 мл 2 дня подряд, детям старшего возраста по 50 мл. 2 дня подряд).
4.4.17. Детям с неуточнённым ВИЧ – статусом, не привитым против туберкулёза и детям с ВИЧ – инфекцией туберкулиновые пробы проводятся 1 раз в 6 месяцев.
4.4.18. Информация о проведённых прививках передается ежеквартально до 30 числа отчетного квартала в ГУЗ «Центр СПИД», с указанием Ф.И.О. больного, даты проведения, названия, серии вакцины и введённой дозы.
4.4.17. Одновременно с информацией о прививках подается заявка на необходимое количество доз инактивированной полиомиелитной вакцины (ИПВ) для вакцинации ВИЧ-инфицированных детей и детей с перинатальным контактом.
|
