4.5.7. Регионарная анестезия и ожирение.
У пациентов с ожирением, особенно с морбидным ожирением, часто наблюдаются значительные нарушения со стороны дыхательной системы (ОСА, гиповентиляционный синдром), что делает эту категорию больных крайне чувствительной к применению седативных препаратов, опиатов, и препаратов для общей анестезии.
Преимущества регионарной анестезии при ожирении (Alvarez A, 2010):
- Анестезия выбора у пациентов с обструктивным сонным апноэ – отсутствие/ снижение парентерального применения опиатов.
- Контроль послеоперационной боли.
- Уменьшение частоты тошноты и рвоты в послеоперационном периоде.
- Снижение длительности пребывания в ОРИТ и больнице.
- Уменьшение частоты внеплановых поступлений в стационар.
При выполнении регионарной анестезии у пациентов с ожирением необходимо учитывать ряд особенностей:
- Нечеткие анатомические ориентиры.
- Увеличение количества многократных пункций коррелирует с увеличением ИМТ.
- Потребность в использовании более длинных игл.
- Снижение дозы местных анестетиков по сравнению с не тучными пациентами на 20%.
- При эпидуральной анестезии: миграция катетера (>1см) у пациентов с ИМТ >30 кг/м2) (Carr DB, Goudas LC., 1999). Необходимо выполнять продвижение катетера в эпидуральное пространство минимум на 4 см.
5. Основные проблемы раннего послеоперационного периода
В послеоперационном периоде наличие у пациента ожирения в разы увеличивает вероятность таких грозных осложнений, как обструкция дыхательных путей, тромбоэмболия легочной артерии, инфекции послеоперационной раны (McDonnell N.J., Muchatuta N.A., 2008).
Применение даже «легких» седативных средств может привести к обструкции верхних дыхательных путей у больных с ожирением. У пациентов с ОСА, угнетающее влияние анестетиков на тонус мышц глотки значительно усиливается, в связи с чем остаточная депрессия дыхания может наблюдаться до 24 часов после операции (Hines R.L., Marschall K.E. 2008)
Риск тромбоза глубоких вен у пациентов с ожирением в послеоперацинный период примерно вдвое выше, чем у индивидуумов с нормальной массой тела.
5.1.Особенности экстубации пациентов с ожирением
Важную проблему в конце операции, особенно у больных с морбидным ожирением представляет остаточная кураризация после введения миорелаксантов недеполяризующего типа действия. Клинические тесты, по которым определяют адекватность восстановления мышечной силы в различных лечебных учреждениях, различаются мало. Это поднятие и удержание головы, ног, сжатие челюстей, кистей рук, способность высунуть язык, откашляться и т.п. Абсолютное большинство анестезиологов в нашей стране, да и за рубежом, ориентируется на эти признаки, считая их достаточными. Однако это не так. Серьезная проблема заключается в информативности оценки истинной адекватности самостоятельного дыхания и восстановления рефлекторных защитных реакций.
Спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости происходит медленно и непредсказуемо, зависит от типа анестезии, сопутствующей терапии, и индивидуальных особенностей пациента.
Ингибиторы холинэстеразы остаются основным средством устранения остаточного нервно-мышечного блока, но их эффективность ограничена целым рядом условий, а действие проявляется медленно. При глубокой миоплегии ингибиторы холинэстеразы в принципе не способны восстанавливать нервно-мышечную проводимость. Кроме того, они обладают множеством побочных свойств, а при передозировке способны сами вызывать дыхательную недостаточность из-за избыточного холиномиметического действия на нервно-мышечные синапсы.
Клинические признаки восстановления нервно-мышечной проводимости ненадежны, особенно мало информативны показатели спирометрии. Единственный метод объективной оценки состояния нервно-мышечной проводимости пригодный для рутинной анестезиологической практики, в особенности для принятия решения о экстубации, это мониторинг ответа на TOF-стимуляцию. Критерием безопасности следует считать TOF-отношение ≥0,9 (90%). Однако вызывает беспокойство крайне ограниченная доступность в России мониторов этого типа в настоящий момент.
Сугаммадекс – принципиально новое решение проблемы управления нервно-мышечным блоком (НМБ). Под управлением НМБ мы понимаем возможность быстрого создания миоплегии и полного окончательного ее прекращения по решению анестезиолога на любом этапе и при любой глубине блокады. Сугаммадекс в состоянии быстро, надежно, прогнозируемо и окончательно устранять НМБ, создаваемый одним из наиболее совершенных быстродействующих недеполяризующих миорелаксантов – рокуронием. Чрезвычайно важно, что сугаммадекс практически свободен от клинически значимых побочных свойств, поэтому противопоказания к его введению (беременность, грудное вскармливание) определены не столько реальным риском неблагоприятных эффектов, сколько отсутствием достаточной информации о безопасности для этих специфических групп пациентов.
Сугаммадекс способен в течение 1-4 минут полностью прекращать даже глубокий НМБ, вызванный аминостероидными миорелаксантами – рокуронием и векуронием. В то же время, сугаммадекс оказался неэффективным в отношении нестероидных миорелаксантов (бензилизохинолинов) и сукцинилхолина из-за их принципиально другой химической структуры. Такую «неуниверсальность» сугаммадекса следует считать не недостатком, а достоинством препарата. В противном случае, при необходимости повторной операции вскоре (ранее 24 часов) после окончания предыдущей, где рокуроний только что инактивировали сугаммадексом, создавалась бы тупиковая ситуация, не позволяющая пользоваться миорелаксантами периферического действия вообще. Селективность сугаммадекса оставляет возможность вновь прибегнуть к миорелаксантам, но уже другой химической структуры – бензилизохинолиновым (атракурию или цисатракурию), либо суксаметонию.
Противопоказания к применению сугаммадекса ограничены повышенной чувствительностью к любому из компонентов препарата, беременностью и периодом кормления грудью, возрастом до 2-х лет, а также тяжёлой почечной (клиренс креатинина< 30 мл/мин) и/или печеночной недостаточностью.
Инструкция рекомендует варьировать дозу сугаммадекса в зависимости от глубины нервно-мышечной блокады и клинической ситуации:
Взрослые, стандартная клиническая ситуация (ликвидация остаточной блокады НМП):
- 4,0 мг/кг рекомендуется вводить при глубоком НМБ, когда восстановление НМП достигло уровня 1-2-х посттетанических сокращений (в режиме PTC), но не выявляется при TOF-стимуляции. Среднее время до полного восстановления НМП (TOF отношение 0,9) составляет приблизительно 3 мин.
- 2,0 мг/кг рекомендуется вводить при умеренной глубине НМБ, когда спонтанное восстановление НМП достигло не менее 2-х ответов в режиме TOF-стимуляции. Среднее время до восстановления TOF отношения до 0,9 составляет около 2 мин.
Для экстренного устранения НМБ, вызванной рокуронием и необходимости в немедленном восстановлении НМП инструкция рекомендует вводить сугаммадекс в дозе 16,0 мг/кг. В этом случае, через 3 мин после введения 1,2 мг/кг рокурония (высшая разовая доза) среднее время до восстановления НМП до TOF 0,9 составляет около 1,5 мин.
При экстубации велик риск депрессии дыхания и обструкции дыхательных путей. Экстубация пациента должна проводиться после восстановления сознания, нейромышечной проводимости в положении сидя для профилактики ателектазов (рис. 7).
До экстубации должна подаваться смесь воздуха и кислорода. Высокая фракция кислорода во вдыхаемой смеси увеличивает риск развития ателектазов и неблагоприятно влияет на функцию дыхания (Hines R.L., Marschall K.E., 2008).
У пациентов, страдающих ожирением, риск развития гипоксии остаётся высоким в течение 4—7 дней послеоперационного периода. В течение всего этого периода необходимо проводить оксигенотерапию. Предпочтительно, чтобы пациент находился в положении сидя или полулежа, должна проводиться активная респираторная терапия (побудительная спирометрия, глубокое дыхание, вибрационный массаж) (Vaughan R.W, Bauer S, Wise L. 2006).
Рис. 7. Алгоритм экстубации пациента с ожирением. (Bellami M. Struys М. 2007)
5.2. Проблемы при обезболивании.
Внутримышечный путь введения опиатов может быть ненадежным из-за непредсказуемого всасывания препаратов (Oberg B., Poulsen T., 1996).
Оптимальные варианты послеоперационного обезболивания у пациентов с ожирением (Bellami M. Struys М. 2007):
1. Контролируемая пациентом анальгезия. При использовании этого подхода, дозы опиатов рассчитывается из идеальной массы тела. Целесообразно применять короткодействующий фентанил. Режим дозирования: болюс 30 мкг, локаут-интервал 10-12 мин., скорость постоянной инфузии 10 мкг/час (Эпштейн С.Л., 2012).
1. Нейроаксиальное введение опиатов (непрерывная инфузия в эпидуральное пространство растворов, содержащих опиаты и местные анестетики).
2. Мультимодальная аналгезия. Рекомендуется после обширных операций путём сочетания опиатов (фентанил) с НПВС и/или парацетамолом (Hines R.L., Marschall K.E. 2008; Bellami M. Struys М. 2007). Парацетамол возможно применять только при отсутствии у пациента явлений печеночной дисфункции. Дозы: перфалган 4-5 г/сут 4-5 дней, кеторолак 90 мг/сут (в/м) (или лорноксикам 32 мг/сут) 3-4 дня (Эпштейн С.Л., 2012).
3. Трансдермальные терапевтические системы (ТТС Дюрогезик). Неинвазивная доставка наркотических аналгетиков с помощью ТТС (пластырей). Дюрогезик – трансдермальная форма фентанила, выпускаемая в виде 4 размеров со скоростью высвобождения фентанила 25, 50, 75 и 100 мкг/час. Действие одной системы – 72 часа, поэтому аппликацию ТТс можно производить вечером накануне операции (Эпштейн С.Л., 2010), а в послеоперационном периоде комбинировать с внутривенным введением парацетамола 4-5 г/сути лорноксикама 32 мг/сут.
5.3. Профилактика тромбозов.
Вероятность тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с ожирением значительно увеличивается.
Однако использование варфарина в послеоперационном периоде после абдоминальных операций может быть проблематично, в связи с частым развитием синдрома мальабсорбции. (Roizen M.F., Fleisher L.A. 2006).
Профилактика тромбозов в раннем послеоперационном периоде (Bellami M. Struys М., 2007):
- ранняя послеоперационная активизация;
- применение низкомолекулярных гепаринов (рассчитывается на ОВТ);
- эластичная компрессия нижних конечностей.
Однако в настоящее время нет достаточных доказательств о преимуществе какого-либо препарата или схемы его применения (Эпштейн С.Л., 2012). В то же время подчеркивается риск развития послеоперационных кровотечений на фоне терапии гепаринами. С равной степенью эффективности применяются нефракционированный гепарин по 5000-7500 Ед подкожно каждые 8 часов, внутривенная инфузия гепарина 400 ЕД/час, подкожное введение надропарина 0,3-0,6 через 12 часов, эноксапарина 30-40 мг 1-2 раза в сутки (Rocha A. et al., 2006).
Ключевые рекомендации:
1. Для диагностики ожирения и определения его степени применяется индекс массы тела: избыточный вес определяется как индекс массы тела (ИМТ) от 25 до 29,9 кг/м2, ожирение ≥ 30 кг/м2, морбидное ожирение ≥ 40 кг/м2. Однако наибольшее значение имеет распределение жировых отложений: абдоминальный тип ожирения связан с большей частотой сопутствующей патологии, поэтому с целью диагностики рекомендуют измерять окружность талии пациента
2. Основная цель предоперационной оценки пациентов с ожирением – выявление сопутствующей патологии.
3. При подозрении на обструктивное сонное апноэ необходимо начать СРАР-терапию. При SpO2 < 96% в положении на спине и дыхании атмосферным воздухом – выполнение спирометрии и забор артериальных газов крови. Головной конец кровати должен быть приподнят на 30°.
4. При подозрении на ИБС – ЭКГ, консультация кардиолога, пробы с физической нагрузкой.
5. Транспортировка в операционную и обратно пациента с морбидным ожирением должна осуществляться на кровати с обеспечением постоянной инсуффляции кислорода/СРАР терапии.
6. До начала индукции пациент должен находиться в положении на спине с поднятым головным концом на 30-45˚ или обратном положении Тренделенбурга. Перед индукцией необходимо обеспечить «позицию для ларингоскопии с поднятым головным концом», что улучшает условия для интубации трахеи, упрощает проведение масочной вентиляции.
7. Минимальный обязательный интраоперационный мониторинг: АД, ЭКГ, пульсоксиметрия, капнография, по возможности мониторинг нейромышечного блока.
8. Расчет дозы препаратов для анестезии выполняется на основании общего веса тела, идеального веса тела, индекса массы тела или тощего веса тела в зависимости от используемого препарата.
9. Регионарная анестезия - метод выбора у пациентов с ожирением, морбидным ожирением, особенно в присутствии обструктивного сонного апноэ, вследствие отсутствия/ снижения парентерального применения опиатов.
10. При проведении ингаляционной анестезии необходимо использовать анестетики с низкой растворимостью в крови и низкой липофильностью так как применение анестетиков с высокой липофильностью у тучных пациентов приводит к более длительному клиническому эффекту. Поэтому севофлюран – препарат выбора у пациентов с ожирением при необходимости быстрого восстановления, в отличие от изофлюрана, который рекомендуется при длительных оперативных вмешательствах.
11. Препаратом выбора для индукции анестезии у пациентов с ожирением является пропофол.
12. В связи с непрогнозируемым временем восстановления нейромышечной проводимости после использования недеполяризующих миорелаксантов у пациентов с ожирением рекомендуется использовать релаксанты средней продолжительности действия – рокуроний, векуроний, атракурий. Применения панкурония, по возможности, следует избегать.
13. В послеоперационном периоде наличие у пациента ожирения в разы увеличивает вероятность обструкции дыхательных путей, тромбоэмболии легочной артерии, инфекций послеоперационной раны.
14. До экстубации должна подаваться смесь воздуха и кислорода (FiO2 < 80%). Высокая фракция кислорода во вдыхаемой смеси увеличивает риск развития ателектазов и неблагоприятно влияет на функцию. Предпочтительно, чтобы пациент находился в положении сидя или полулежа, должна проводиться активная респираторная терапия (побудительная спирометрия, глубокое дыхание, вибрационный массаж).
15. Внутримышечный путь введения опиатов для послеоперационного обезболивания может быть ненадежным из-за непредсказуемого всасывания препаратов. Оптимальные варианты послеоперационного обезболивания у пациентов с ожирением: контролируемая пациентом анальгезия, нейроаксиальное введение опиатов (непрерывная инфузия в эпидуральное пространство растворов, содержащих опиаты и местные анестетики), мультимодальная аналгезия.
Список литературы
Заболотских И.Б., Мусаева Т.С, Рудометкин С.Г. Периоперационное ведение больных с ожирением и другими метаболическими расстройствами // Руководство для врачей /под. ред. И.Б. Заболотских. – Т.1. – М.: Практическая медицина, 2011. – 240 с.
Эпштейн С.Л. Периоперационное анестезиологическое обеспечение больных с морбидным ожирением // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2012. – Том VI (№3). – С. 5-27.
Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and intensive care. // Br J Anaesth. – 2000. – Vol. 85. – P. 91-108.
Alberti KGMM, Zimmet P, Shaw J: Metabolic syndrome: A new world-wide definition. A consensus statement from the International Diabetes Federation. Diabet Med 2006; 23:469–80
Alpert MA. Obesity cardiomyopathy: pathophysiology and evolution of the clinical syndrome. Am J Med Sci. 2001; 321:225–236.
Alpert MA, Terry BE, Mulekar M, Cohen MV, Massey CV, Fan TM, Panayiotou H, Mukerji V. Cardiac morphology and left ventricular function in normotensive morbidly obese patients with and without congestive heart failure, and effect of weight loss. Am J Cardiol. 1997;80: 736–740.
Alpert MA, Terry BE, Cohen MV, Fan TM, Painter JA, Massey CV. The electrocardiogram in morbid obesity. // Am J Cardiol. – 2000. - Vol. 85(7). - P. 908-110.
Alpert MA, Terry BE, Hamm CR, Fan TM, Cohen MV, Massey CV, Painter JA. Effect of weight loss on the ECG of normotensive morbidly obese patients. // Chest. 2001 Feb;119(2):507-10.
Arain SR, Barth CD, Shankar H, Ebert TJ (2005). Choice of volatile anesthetic for the morbidly obese patient: sevoflurane or desflurane. J Clin Anesth 2004; 17(6): 413-19
Aronson D, Rayfield EJ, Chesbro JH. Mechanisms determining course and outcome of diabetic patients who have had acute myocardial infarction. Ann Intern Med 1997; 126: 296–306.
Baerdemaeker L.E., Struys М.М Optimization of desflurane administration in morbidly obese patients. BrJ Anesth 2003; 91(5) 638 – 50
Bellami M. Struys М. Anesthesia for the Overweight and Obese Patient, 2007
-
Berthoud MC, Peacock JE, Reilly CS: Effectiveness of preoxygenation in morbidly obese patients. Br J Anaesth 1991;67:464-466.
Bhat G., Daley K., Dugan M., Larson G. Preoperative evaluation for bariatric surgery using trasesophageal dobutamine stress echocardiography. Obes Surg 2004; 14; 948-51.
Boyce JR, Ness T, Castroman P, Gleysteen JJ.
|
