Периоперационное ведение больных с сопутствующим ожирением
|
Скачать 0.5 Mb.
|
|
Патофизиологические изменения, связанные с ожирением Ожирение оказывает потенциально негативное воздействие на организм пациента, преимущественно на дыхательную и сердечно-сосудистую системы (табл. 5). Из-за ограниченной подвижности пациентов с ожирением заболевания часто протекают бессимптомно даже при наличии значительных дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений. Таблица 5 Сопутствующая патология, связанная с ожирением (Adams JP., 2000)
У пациентов с ожирением наблюдается тесная взаимосвязь между увеличением индекса массы тела и респираторными нарушениями. Наиболее значимые изменения при увеличении ИМТ: 1. Увеличение работы дыхания. Нагрузка на дыхательную мускулатуру возрастает приблизительно на 30% от нормы (Pelosi P., 1998). Увеличение массы грудной стенки снижает растяжимость грудной клетки и экскурсию диафрагмы (Bellami M., Struys М., 2007). 2. Прогрессивное снижение функциональной остаточной емкости (ФОЕ) (Bellami M., Struys М., 2007): - ИМТ < 29,9 кг/м2 - ФОЕ > 1 л. - ИМТ 30-40 кг/м2 - ФОЕ < 1 л. 3. Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, особенно в положении на спине с внутрилегочным шунтированием деоксигенированной крови (во время анестезии внутрилегочный шунт у пациентов с ожирением составляет 10-25% по сравнению с 2-5% у пациентов с нормальной массой тела) (Soderberg M., 1977). Морбидное ожирение связано с изменениями легочных объемов, в наибольшей степени эти изменения касаются функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ) (табл. 6) (Ray C., 1983; Biring MS., 1999). Таблица 6 Изменения легочных объемов и функциональных тестов при морбидном ожирении (Kessler R., Chaouat A., Schinkewitch P., 2001)
↓ - снижен ↓↓ - значительно снижен У многих пациентов с ожирением наблюдаются нарушения контроля дыхания в виде двух основных состояний: - синдрома гиповентиляции; - обструктивного сонного апноэ; - возможно сочетание обоих нарушений у одного больного (Bellami M., Struys М., 2007). Выявление этих состояний имеет большое значение для периоперационного ведения пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Обструктивное сонное апноэ (ОСА). Приблизительно у 5% пациентов с морбидным ожирением наблюдается обструктивное сонное апноэ, клинические признаки которого представлены в таблице 7 (Alpert MA., 1993; Murphy PG., 2000; Рекомендации Американского общества анестезиологов по периоперационному ведению пациентов с обструктивным сонным апноэ, 2006). ОСА у мужчин встречается в 4 раза чаще, чем у женщин, особенно при ИМТ > 30; средний возраст пациентов - 50 лет; примерно в 90% случаев синдром не диагностируется (Bellami M., Struys М., 2007). Таблица 7 Клиническая оценка обструктивного сонного апноэ
Интерпретация: При наличии у пациента признаков и симптомов более чем в двух категориях – значительный риск ОСА. Тяжесть ОСА определяется индексом ОСА - количество эпизодов апноэ во время сна за 1 час (табл. 8). Таблица 8 Оценка тяжести состояния больных с ОСА (Рекомендации Американского общества анестезиологов по периоперационному ведению пациентов с обструктивным сонным апноэ, 2006)
Была доказана взаимосвязь обструктивного сонного апноэ и нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (рис. 3) в виде фибрилляции предсердий, системной гипертензии, легочной гипертензии, инсультов, заболеваний коронарных артерий, гиперкоагуляции, внезапной смерти в течение сна (Somers VK., 2008; Bradley TD, 2009).  Рис. 2. Патофизиологические эффекты ОСА на сердечно-сосудистую систему (Bradley TD, 2009). Синдром гиповентиляции Синдром гиповентиляции при ожирении характеризуется нарушением контроля дыхания в состоянии бодрствования с увеличением напряжения углекислого газа в артериальной крови (раСО2 ≥ 45 мм.рт.ст) в сочетании с ИМТ >30 кг/м2 (Davis G. et al., 2007; Mokhlesi B. et al., 2007;Crummy F. et al. , 2008). Нарушения кислотно-основного равновесия при обструктивном сонном апноэ, например, респираторный ацидоз, изначально ограничиваются ночным сном с коррекцией во время бодрствования (Adams JP., 2000). Однако при развитии синдрома гиповентиляции (долгосрочного последствия ОСА) наблюдается нарушение контроля дыхания, что проявляется как центральное апноэ (апноэ без дыхательного усилия). Ночные эпизоды центрального апноэ отражают прогрессивную десенсибилизацию дыхательных центров к ночной гиперкапнии. В своих крайних проявлениях, синдром гиповентиляции при ожирении приводит к синдрому Пиквика (Burwell CS., 1956; Hines R.L., Marschall K.E. 2008), который характеризуется: - ожирением, - дневной сонливостью, - артериальной гипоксемией, - полицитемией, - гиперкапнией, - респираторным ацидозом, - легочной гипертензией - правожелудочковой недостаточностью. Диагностические критерии синдрома гиповентиляции при ожирении (Bellami M. Struys М., 2007): - отсутствие других причин для гиперкапнии; - ИМТ > 30 кг/м2; - артериальное pCO2 в состоянии бодрствования > 45 мм.рт.ст; - обструктивное сонное апноэ (представлено в 85% случаев). Особенности периоперационного периода при ОСА и синдроме гиповентиляции (Hines R.L., Marschall K.E., 2008): - вероятность трудной интубации; - выраженная десатурация при индукции в анестезию; - гиперкапния во время анестезии. 2.2. Ожирение и сердечно-сосудистая система. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы являются главной причиной заболеваемости и смертности у людей с ожирением; проявляются преимущественно в виде ишемической болезни сердца, гипертензии и застойной сердечной недостаточности. При увеличении массы тела на 30% выше идеальной, риск летального исхода от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается на 40% и риск смерти от инсульта - на 50% (Adams J.P., Murphy P.G., 2000). По данным Lean ME (1999) наблюдается прямая зависимость между частотой сердечно-сосудистых заболеваний и ИМТ (табл. 9). Таблица 9 Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при ожирении (Lean ME, 1999).
Гипертензия Умеренная гипертензия наблюдается у 50-60%, а тяжелая гипертензия у 5-10% пациентов с ожирением (Alexander JK., 1964; Bellami M., Struys М., 2007). Причем на каждые 10 кг увеличения веса систолическое давление возрастает на 3-4 мм. рт. ст, а диастолическое - на 2 мм.рт.ст. (Bjerkedal T., 1957; Adams JP., 2000). Механизм возникновения гипертензии при ожирении имеет комплексный характер: сочетание генетических, гормональных, почечных и гемодинамических факторов (Alpert MA., 1995; Murphy PG., 2000). Предполагаемые механизмы развития гипертензии на примере метаболического синдрома представлены на рис. 3 (Yanai H., 2008).  Рис. 3. Возможные причины развития гипертензии при ожирении (Yanai H., 2008). Нет веских доказательств, что умеренная гипертензия приводит к значимому увеличению заболеваемости и смертности в периоперационный период, однако у большинства пациентов при прямой ларингоскопии и интубации трахеи могут наблюдаться ощутимые всплески АД, с длительной и стойкой гипотензией непосредственно после манипуляции, которая может быть связана как с положением пациента на операционном столе, так и аортокавальной компрессией (Roizen М.F., Fleisher L.A. 2006). Кардиомиопатии Признаки и симптомы кардиомиопатии чаще всего наблюдаются у лиц с морбидным ожирением, однако описаны случаи у детей и взрослых, начиная с 1 и 2 степени ожирения (Alpert MA, 2001; Poirier P, 2006). У большинства пациентов наблюдается диастолическая недостаточность, однако у некоторых индивидуумов может быть сочетание систолической и диастолической дисфункции (Alpert MA, 1997; Poirier P, 2006). Дифференциальная диагностика между систолической и диастолической дисфункцией проводится неинвазивно на основании допплер-эхокарфиографии (Paulus WJ, 2007). Этиология кардиомиопатии и взаимосвязь с другими заболеваниями середечно-сосудистой системы представлены на рис. 4.  Рис. 4. Этиология кардиомиопатии при ожирении и ее взаимосвязь с сердечной недостаточностью (право- и левожелудочковой), системной гипертензией и ИБС) (Adams J.P., Murphy P.G., 2000; Hines R.L., Marschall K.E. 2008). Декомпенсация диастолической дисфункции в интра- и послеоперационный период может увеличить риск возникновения гипертензивных кризов, миокардиальной ишемии, нарушений ритма сердца (Alvarez A., 2010). 2. 3. Метаболические расстройства. Сахарный диабет
Таблица 11 Диагностические критерии диабета (Tuttnauer A, 2006)
|
Похожие:
 |
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим ожирением Состав рабочей группы: Заболотских И. Б. (Краснодар), Лебединский К. М. (Санкт-Петербург), Грицан А. И. (Красноярск), Мусаева Т.... |
 |
Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального... Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна |
|
Клинические рекомендации Диетотерапия больных с морбидным ожирением... Диетотерапия больных с морбидным ожирением с учетом особенностей композиционного состава тела и энерготрат покоя |
|
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей дыхательной недостаточностью... И. Б. Заболотских, А. И. Грицан, М. Ю. Киров, К. М. Лебединский, В. А. Мазурок, Н. В. Трембач, А. И. Ярошецкий |
|
Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы |
|
Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы |
|
Клинические рекомендации Коррекция нарушений пищевого поведения у... Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт питания» |
|
Приказ от 28 ноября 2007 г. N 727 об органе, осуществляющем ведение... Федерального закона от 19 декабря 2006 г n 238-фз "О федеральном бюджете на 2007 год" (Собрание законодательства Российской Федерации,... |
|
Приказ от 10 января 2013 г. N 2 О порядке предоставления сведений... Взн), в целях формирования регионального сегмента Федерального регистра больных семью высокозатратными нозологиями (далее по тексту... |
|
Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений... Проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом» приложения №6 к Приказу мз РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании... |
|
Инструкция по применению набора для определения гликогемоглобина... Диабета, для ретроспективной оценки декомпенсации больных сахарным диабетом за последние три месяца, оценки состояния больных сахарным... |
|
Приказ 12 сентября 1988 г. N 704 о сроках диспансерного наблюдения... В результате значительная часть больных, состоящих на диспансерном учете в наркологических учреждениях, представлена социально сохранными... |
|
Особенности программ вспомогательных репродуктивных технологий у... Работа выполнена в гоу дпо «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава |
|
Лекция№9 по осд Цель: изучить устройство приемного отделения больницы;правила приема и регистрации больных;показания и противопоказания для полной... |
|
Регламент бизнес-процесса. Образец В качестве образца регламента бизнес-процесса используется детальная инструкция по выгрузке тмц из транспортного средства и всем... |
|
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины приобретение студентами теоретических знаний и практических навыков для раннего распознавания, лечения и профилактики... |