Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей дыхательной недостаточностью проект клинических рекомендаций (второй пересмотр)

Скачать 0.71 Mb.

Название	Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей дыхательной недостаточностью проект клинических рекомендаций (второй пересмотр)
страница	1/4
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4

ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

«ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ»

Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей дыхательной недостаточностью

проект клинических рекомендаций (второй пересмотр)

И. Б. Заболотских, А. И. Грицан, М. Ю. Киров, К. М. Лебединский, В. А. Мазурок, Н. В. Трембач, А.И.Ярошецкий

Список сокращений

ВБД – внутрибрюшное давление

ДН – дыхательная недостаточность

ДО – дыхательный объем

ДП – дыхательные пути

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

МАК – минимальная альвеолярная концентрация

МОД – минутный объем дыхания

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОПЛ – острое повреждение легких

ОРДС – острый респираторный дистресс–синдром взрослых

ОФВ₁ – объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПДКВ – положительное давление в конце выдоха

РаСО₂ – напряжение углекислого газа в артериальной крови

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ФОЕ – функциональная остаточная емкость

СОС25%–75% – средняя экспираторная скорость

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ЦНС – центральная нервная система

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЧД – частота дыханий в 1 мин

CPAP – постоянное положительное давление в дыхательных путях

FiO₂ – фракция вдыхаемого кислорода

РаО₂ – напряжение кислорода в артериальной крови

SaO₂ – насыщение кислородом артериальной крови

База для разработки клинических рекомендаций

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н

При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций

World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Cochrane Reviews, рекомендации World Federation of Societies of Anaesthesiologists, American Society of Anesthesiologists, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, European Resuscitation Council.

Методы для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Cochrane Reviews,базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Консенсус экспертов
Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой

Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Методы, используемые для формулирования рекомендаций

Консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Сила	Описание
A	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
B	Группа исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
C	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points –GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

• Внешняя экспертная оценка;

• Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей анестезиологов-реаниматологов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причин отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте ФАР (www.far.org.ru), для того, чтобы лица, не участвующие в форумах имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Понятие дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем.

Классификация дыхательной недостаточности по международной классификации болезней (МКБ, 10-й пересмотр):

J96 Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках,

J96.0 Острая респираторная недостаточность,

J96.1 Хроническая респираторная недостаточность,

J96.9 Респираторная недостаточность неуточненная.

Встречаемость периоперационной дыхательной недостаточности разнится от исследования к исследованию в значительных пределах и зависит от того, что авторы подразумевали под таковой (таблица 1.1).

Таблица 1.1

Эпидемиология периоперационной дыхательной недостаточности

Проявления ДН	Частота	Авторы
ИВЛ в течение 48 часов после операции или реинтубация в течение 30 дней	3,1%	Gupta H, Gupta PK Fang X, 2011
ИВЛ в течение 48 часов после операции или реинтубация вследствие ОДН/ОССН	3,0	Robert G Johnson, Ahsan M Arozullah, 2007
ОРДС	2,6%	Kor DJ, Warner DO, Alsara A, 2011
Эпизоды умеренной гипоксемии (SpO₂ 86-90%) (70% остаются нераспознанными анестезиологом)	53%	Moller, 1991
Эпизоды тяжёлой гипоксемии (SpO₂ <81%) (продолжительность в среднем 2,3 мин)	20%	Moller, 1991
Развитие гипоксемии в течение 5 дней после операции	4,2%	Canet, J; Sabaté, S, 2015;
П/о ДН на фоне интактных легких	73%	Grichnik, D'Amico, 2004 Leo F et al., 2004

Оценка легочного риска

Существует несколько шкал, позволяющих оценить риск развития дыхательной недостаточности или легочных осложнений.

В 2015 году на основании исследования, проведенного у 5384 больных (Canet J., et al, 2015), была представлена шкала риска дыхательной недостаточности (таблица 1.2), которая определялась авторами, как гипоксемия в течение 5 дней.

Таблица 1.2

Шкала риска дыхательной недостаточности (Canet J., et al, 2015)

Фактор риска	Кол-во баллов
Связанные с состоянием пациента
Предоперационное SpO₂
>96	0
91-95	7
≤90	10
Симптомы респираторного заболевания (по крайней мере, один)	10
Застойная сердечная недостаточность
Нет	0
NYHA I	3
NYHA ≥ II	8
Хроническое заболевание печени	7
Связанные с оперативным вмешательством
Экстренность	12
Локализация
Периферические операции	0
Лапаро-/торакоскопия	3
Лапаротомия	7
Торакотомия	12
Длительность
≤ 2 часов	0
2-3 часа	5
>3 часов	10

На основании указанной шкалы возможно прогнозирование послеоперационной дыхательной недостаточности в виде гипоксемии (коэффициент дискриминации 0,82, критерий Хосмера-Лемешова 7, 08) (таблица 1.3).

Таблица 1.3

Интерпретация шкалы риска послеоперационной дыхательной недостаточности (Canet J., et al, 2015)

Риск	Количество баллов	Частота
Низкий	Менее 12	1,1% (0,7 - 1,5)
Средний	12-22	4,6% (3,-5,6)
Высокий	Более 23	18,8% (15,- 21,8)

Факторы риска развития легочных осложнений, связанные с состоянием пациента

Ожирение (В)

Диагноз ожирения ставят при увеличении индекса массы тела более 30 кг/м², морбидного ожирения – более 40 кг/м². Метаболические особенности при ожирении:

Повышено потребление кислорода.
Повышена продукция углекислого газа.

Особенности системы внешнего дыхания при ожирении:

1. Увеличена работа дыхания в 2–4 раза.

2. Снижена ФОЕ (снижена растяжимость грудной клетки и экскурсия диафрагмы).

3. Нарушение вентиляционно–перфузионных отношений (раннее закрытие дыхательных путей на выдохе).

4. Патологические изменения по рестриктивному типу.

Возраст (А)

Риск развития респираторных осложнений повышается в 3,5 раза в период от 50 до 80 лет вне зависимости от сопутствующей патологии и тяжести оперативного вмешательства. Связано это с изменениями в системе дыхания (таблица 1.8). Тем не менее, некоторые исследования не подтверждают эту закономерность, что свидетельствует о большем значении сохранности физиологических резервов организма, чем биологического возраст как такового. Пожилой и старческий возраст, таким образом, не может быть причиной отмены оперативного вмешательства. Следует помнить о том, что у пожилых людей часто встречаются вялотекущие и трудно диагностируемые заболевания.

Курение (А)

У курильщиков повышен риск периоперационных легочных осложнений. Риск уменьшается до минимального при отказе за 6 месяцев до операции, однако увеличенный риск послеоперационной пневмонии сохраняется в течение 1 года.

Патогенетические изменения, развивающиеся при курении :

1. Часто сопутствует ХОБЛ.

2. Гиперреактивность дыхательных путей увеличивает риск бронхоконстрикции.

3. Никотин приводит к увеличению ЧСС.

4. Никотин вызывает легочную вазоконстрикцию.

5. Повышение РаСО₂ при курении снижает доставку кислорода тканям.

6. У всех мужчин старше 45 лет ОФВ₁ снижается на 20 мл/год, а у курящих людей скорость снижения ОФВ₁ составляет 33 мл/год.

Респираторные осложнения, прогнозируемые у курильщиков:

1. Бронхоспазм в результате гиперреактивности дыхательных путей.

2. Высокая частота всех послеоперационных легочных осложнений.

Повышение ВБД (В)

Смещение диафрагмы в сторону грудной полости (с повышением давления в ней), а также прямое действие повышенного внутрибрюшного давления на нижнюю полую вену приводят к значительному снижению венозного возврата, механической компрессии сердца и магистральных сосудов (и, как следствие, повышению давления в системе малого круга). При ВБГ происходит снижение дыхательного объема и функциональной остаточной емкости легких, коллабирование альвеол базальных отделов (появляются участки ателектазов), значительное нарушение биомеханики дыхания (вовлечение вспомогательной мускулатуры, увеличение кислородной цены дыхания). Высокий уровень внутрибрюшного давления (более 18 мм рт. ст.) является неблагоприятным фактором и зачастую сочетается с риском развития в ближайшем послеоперационном периоде острого респираторного дистресс–синдрома, требующего проведения инвазивных методов респираторной поддержки. С увеличением ВБД частота продлённой послеоперационной искусственной вентиляции лёгких достоверно повышается. Увеличение значений ВБД приводит к ухудшению оксигенации как у пациентов на спонтанном дыхании, так и у пациентов на искусственной вентиляции лёгких.

Сопутствующая респираторная патология

Пациенты с сопутствующей патологией легких находятся в группе повышенного риска развития легочных осложнений.

Обструктивная патология (В)

Астма (МКБ-Х ̶ J45):

1. Обратимая экспираторная обструкция дыхательных путей, сопряженная с изменением газового состава крови.

2. Бронхиальная гиперреактивность.

3.Причины обструкции дыхательных путей:

– аллергены;

– фармакологические препараты (НПВС, аспирин, β–антагонисты);

– инфекции (респираторные вирусы);

– физическая нагрузка (приступ чаще возникает после тренировки);

– эмоциональный стресс.

4. Заболевание может развиться в любом возрасте – 2/3 случаев – до 40 лет.

5. Заболеваемость достигает 4–5%.

Нет достоверных данных, что наличие в анамнезе астмы увеличивает частоту послеоперационных легочных осложнений, однако неадекватная терапия астмы в предоперационный период может привести к развитию периоперационных легочных осложнений.

Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) (МКБ-Х ̶ J44) относят к числу наиболее распространенных заболеваний человека. В структуре заболеваемости они входят в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимают четвертое место среди причин смерти. При этом в развитых странах мира прогнозируется увеличение смертности от ХОБЛ в недалеком будущем. ХОБЛ наносят значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. ХОБЛ – собирательное понятие, которое объединяет группу хронических болезней дыхательной системы: хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких, бронхиальную астму тяжелого течения, облитерирующий бронхиолит и бронхоэктатическую болезнь.

Признак, по которому формируется группа ХОБЛ, – это медленно прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности. ХОБЛ рассматривают и как симптомокомплекс с признаками терминальной дыхательной недостаточности (ОФВ₁ < 1,5 л или 30% от должной величины), т.е. прогрессирование болезни, приведшее к утрате обратимого компонента бронхиальной обструкции и легочному сердцу. На этой стадии ХОБЛ нивелируется нозологическая принадлежность болезни. Наиболее часто (около 90%) причиной ХОБЛ является ХОБ, около 1% составляет эмфизема легких (вследствие дефицита a1–антитрипсина), около 10% приходится на бронхиальную астму тяжелого течения.

Бронхоэктатическая болезнь – хроническое заболевание, характеризующееся локальным расширением бронхов вследствие деструктивного воспалительного процесса, вовлекающего стенку бронха.

Бронхиолит – заболевание детского возраста, обусловленное чаще всего респираторно–синцитиальным вирусом. Процесс может сопровождаться вирусной пневмонией, ревматоидным артритом. Пациенты часто получают кортикостероиды для снижения воспалительного процесса.

Обструктивное сонное апноэ (МКБ-Х ̶ J39) присутствует у всех тучных людей – чаще у мужчин (ИМТ более 30), при этом чаще встречается в возрасте более 50 лет и у детей с гипертрофией миндалин, для диагностики необходимо определение индекса обструктивного сонного апноэ – ИОСА (количество эпизодов апноэ за ночь) – ИОСА > 5 у 24% мужчин и 9% женщин. Заболевание нередко сопровождается дневной сонливостью – у 16% мужчин и 22% женщин. Диагноз формируется при опросе пациента или беседе с его родственниками, однако, в 90% случаев синдром не диагностирован.

Рестриктивная патология (В)

1. Характеристика:

– повышение жесткости ткани легких;

– уменьшение объема легких при нормальной бронхиальной проходимости;

– уменьшение легочной паренхимы после операции;

– сдавление легких;

– ограничение подвижности легких (патология костно–мышечного каркаса грудной клетки, повышение абдоминального давления).

2. Патологические сдвиги:

– нарушение вентиляции;

– нарушение оксигенации;

– увеличение работы дыхания.

Причины рестриктивной дыхательной недостаточности

Интерстициальные болезни легких (МКБ-Х — J80- J84) это группа заболеваний, объединенная рентгенологическим синдромом двустороннего поражения, представлена приблизительно 200 нозологическими единицами, что составляет около 20% всех заболеваний легких.

Интерстициальные болезни легких являются гетерогенной группой болезней с общими клиническими проявлениями, изменениями физиологии дыхания и определенным патоморфологическим сходством. Несмотря на полиморфизм клинико–морфологических проявлений интерстициальных болезней легких, все они морфологически проявляются фиброзирующим альвеолитом со стереотипными изменениями альвеолярной мембраны и легочного интерстиция: в начале заболевания — в виде альвеолита, по мере прогрессирования — с постепенным замещением интерстициальным фиброзом, на терминальных стадиях — формированием «сотового легкого», дисплазией и малигнизацией эпителия альвеол и мелких бронхов.

В группу интерстициальных болезней легких входят различные болезни с установленной и неустановленной этиологией, с иммунным и неиммунным патогенезом, сопровождающиеся и не сопровождающиеся образованием гранулем.

Отек легких – патологическое состояние, характеризующееся проникновением внутрисосудистой жидкости в просвет альвеол. Может быть обусловлен повышением давления в легочных капиллярах или вследствие увеличения их проницаемости.

Заболевания грудной клетки и плевры являются причиной компрессии легких и снижения легочных объемов, что приводит к гиповентиляции. Работа дыхания увеличивается вследствие нарушения механических свойств грудной клетки и увеличения сопротивления дыхательных путей. Деформация грудной клетки может приводить к компрессии легочных сосудов и острой правожелудочковой недостаточности.

Факторы риска, связанные с оперативным вмешательством

Длительность (В)

Длительное оперативное вмешательство (> 3–4 ч) – независимый фактор риска респираторных осложнений.

Экстренность (В)

У пациентов, подвергшихся экстренным операциям, риск развития легочных осложнений в 2,6 раза выше, чем при плановых оперативных вмешательствах.

Локализация (В) [47]:

1. Наибольшее влияние на механические свойства легких оказывают операции на верхнем этаже брюшной полости и торакотомия.

2. Операции на нижнем этаже брюшной полости и стернотомия – в меньшей степени.

Позиционирование (В) (табл. 1.4):

Таблица 1.4

Влияние положения на операционном столе на респираторную систему

Положение	Влияние на дыхание
Горизонтальное	Смещение диафрагмы в краниальном направлении. Снижение ФОЕ. Возникновение зависимых зон на фоне ИВЛ. Повышение сопротивления ДП в результате уменьшения ФОЕ
Тренделенбурга	Значительное снижение легочных объемов. Повышенный риск аспирации. Высокий риск образования ателектазов.
Приподнятая головная часть	Повышение ФОЕ. Снижение работы дыхания при спонтанной вентиляции.
На животе	Снижение легочно-торакального комплайнса. Увеличение работы дыхания.
Сидя	Увеличение ФОЕ. Увеличение работы дыхания

Техника оперативного вмешательства (В).

Частота легочных осложнений при малоинвазивных полостных вмешательствах ниже.

2. Преимущества лапароскопических операций:

– меньшая травматизация;

– снижение частоты послеоперационных ателектазов;

– улучшение показателей спирометрии;

– уменьшение частоты развития ателектазов;

– уменьшение легочных осложнений.

Предоперационная оценка состояния больного

Алгоритм предоперационной оценки пациента

А. Осмотр анестезиолога:

1. Выявление факторов риска возникновения респираторных осложнений при подготовке, проведении оперативного вмешательства, анестезии и в раннем послеоперационном периоде.

2а. Обследование пациентов группы риска – определение наличия дыхательной недостаточности и степени ее компенсации.

2б. Обследование пациентов, готовящихся к оперативному вмешательству, без признаков патологии респираторной системы – определение состояния респираторной системы и выявление компенсированной (скрытой) дыхательной недостаточности.

2в. Использование методик: физикального, клинико-лабораторного, инструментального исследований, функциональных тестов и проб.

Б. Консультация специалистов (врач–пульмонолог).

Наиболее характерные жалобы при респираторной патологии:

1. Кашель (сухой или с мокротой).

2. Кровохарканье.

3. Одышка разной выраженности.

4. Приступы удушья.

5. Боли в груди.

6. Различные проявления нарушений общего состояния (например, слабость, потливость, лихорадка).

Одышка:

1. Наиболее важный прогностический фактор дисфункции дыхательной системы, которая может развиться в послеоперационном периоде.

2. Одышка и общее недомогание отмечаются у 1/3 госпитализированных больных и являются самыми распространенными жалобами.

3. Градация дооперационной одышки связана с послеоперационным выживанием.

4. Риск смерти после торакальных операций увеличивается от 8% у больных без одышки до 56% у больных при ее наличии.

5. Имеет несколько степеней тяжести (таб. 1.5)(Dennis E. Doherty, 2006).

Таблица 1.5

Степени тяжести одышки

Степень	Тяжесть	Описание
0	Нет	Одышка не беспокоит, за исключением очень тяжелой нагрузки
1	Легкая	Одышка возникает при быстрой ходьбе или подъеме на возвышение
2	Средняя	Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности
3	Тяжелая	Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности
4	Крайне тяжелая	Одышка не позволяет выходить из дома или появляется при одевании и раздевании

1 2 3 4

	Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы		Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы
	Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим ожирением Состав рабочей группы: Заболотских И. Б. (Краснодар), Лебединский К. М. (Санкт-Петербург), Грицан А. И. (Красноярск), Мусаева Т....		Техническое задание на выполнение инженерно-геодезических работ по... «Геодинамический полигон. Ведение деформационного мониторинга на территории Куюмбинского лицензионного участка. Второй цикл.»
	Consilium Medicum том 11 / №11 2009 поражение легких различного генеза Хаммена–Рича и др представляет собой своеобразный патологический процесс в легких неясной природы, характеризующийся нарастающей...		Периоперационное ведение больных с сопутствующим ожирением Заболотских И. Б. (Краснодар), Лебединский К. М. (Санкт-Петербург), Горобец Е. С. (Москва), Грицан А. И. (Красноярск), Мусаева Т....
	Национальные Рекомендации внок и оссн по диагностике и лечению хсн... Беленков Ю. Н., Васюк Ю. А., Галявич А. С., Глезер М. Г., Даниелян М. О., Коц Я. И., Лазебник Л. Б., Лопатин Ю. М., Маколкин В. И.,...		Ферритин как маркер избыточной воспалительной реакции Выявление частоты основных клинических и лабораторных маркеров в структуре клинической картины болезни пациентов с вгфс и сепсисом...
	Российское общество акушеров-гинекологов Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология", раздел «Бактериальный...		Федеральные клинические рекомендации по ведению больных микроспорией ...
	Федеральные клинические рекомендации по ведению больных педикулезом ...		Федеральные клинические рекомендации по ведению больных педикулезом ...
	Федеральные клинические рекомендации по ведению больных трихофитией ...		Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом ...
	Федеральные клинические рекомендации по ведению больных сифилисом ...		Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом ...

Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей дыхательной недостаточностью проект клинических рекомендаций (второй пересмотр)

Похожие: