Периоперационное ведение больных с сопутствующим ожирением
|
Скачать 0.5 Mb.
|
|
4.4.1. Ингаляционные анестетики. Теоретически, у пациентов с ожирением достижение состояния равновесия для всех анестетиков занимает больше времени, чем у не тучных пациентов из-за увеличения сердечного выброса. Фармакокинетика ингаляционных анестетиков зависит от коэффициентов растворимости газ/кровь и липофильности (табл. 15). Поэтому у пациентов с ожирением при потребности в быстром восстановлении необходимо использовать анестетики с низкой растворимостью в крови и низкой липофильностью (Bellami M., Struys М., 2007; Alvarez A, 2010). В течение стадии выведения, применение анестетиков с высокой липофильностью у тучных пациентов приводит к более длительному клиническому эффекту (Juvin P, Vadam C, Malek L, et al., 2000). Поэтому десфлюран и севофлюран – препараты выбора у пациентов с ожирением при необходимости быстрого восстановления, в отличие от изофлюрана. 4.4.2. Гипнотики 4.4.2.1. Тиопентал Увеличение сердечного выброса при ожирении значимо влияет на дозы тиопентала у тучных пациентов. При использовании тиопентала у тучных пациентов по сравнению с не тучными наблюдается увеличение объема распределения (7,9 л/кг и 4,7 л/кг) и удлинение периода полувыведения (27,8 ч и 6,3 ч), соответственно (Jung D, Mayersohn M, Perrier D, 1982). Доза, предложенная для индукции в анестезию тиопенталом, составляет 7.5 мг/кг и рассчитывается от идеального веса тела. Таблица 15 Основные характеристики ингаляционных анестетиков при их применении у пациентов с ожирением (Baerdemaeker L.E., Struys М.М, 2004).
4.4.2.2. Пропофол В современной анестезиологической практике пропофол является препаратом выбора для индукции анестезии у пациентов с ожирением (Alvarez A, 2010). Сердечный выброс – основная переменная, определяющая пиковую концентрацию пропофола в плазме и продолжительность его эффекта. После болюса 2 мг/кг и сердечном выбросе 8,5, 5,5 или 2,5 л/мин восстановление сознания прогнозируется через 2,9; 8,6 или 18,7 минут, соответственно (Upton RN., 1999). Расчет дозы пропофола необходимо осуществлять на основании тощего веса тела с учетом показателя сердечного выброса. Только в этом случае продолжительность действия пропофола будет коррелировать с таковой у не тучных пациентов. 4.4.3 Бензодиазепины Препараты с высокой липофильностью, а, следовательно, увеличением объема распределения у тучных пациентов. При применении мидазолама у тучных пациентов требуется большая доза для достижения того же самого эффекта, как у не тучных пациентов. Дозу для индукции рекомендуется рассчитывать от общего веса тела. Для поддержания анестезии рекомендуется рассчитывать дозу на основе идеального веса тела (Baerdemaeker L.E., Struys М.М, 2004). 4.4.4. Опиаты Опиаты очень липофильны (особенно ряд фентанила), имеют существенно увеличенный объем распределения и, соответственно, должны иметь длительный период полувыведения у тучных пациентов (Bellami M. Struys М., 2007). При расчете дозы опиатов на основании тощего веса тела у пациентов с ожирением будет наблюдаться сходная с не тучными пациентами фармакокинетика фентанила. Дозирование опиатов исходя из общего веса в периоперационный период может привести к побочным эффектам: апноэ, ригидности грудной клетки, брадикардии, гипотензии. (L. Baerdemaeker E. Mortier M. Struys, 2004). 4.4.5. Миорелаксанты Деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин отличается быстрым началом и короткой продолжительностью действия – идеальный препарат для пациента с ожирением из-за быстрого периода десатурации после апноэ. При непредвиденных трудностях во время интубации применение сукцинилхолина может гарантировать быстрое восстановление с последующей спонтанной вентиляцией. Большинство недеполяризующих миорелаксантов - умеренно липофильные вещества. Существуют противоречия среди исследователей относительно времени восстановления после применения тех или иных миорелаксантов. Частота остаточной кураризации после применения любых недеполяризующих миорелаксантов составляет от 10 до 85%, причем даже субклинический, неопределяемый без специальных приборов нервно-мышечный блок, способен ухудшать течение раннего послеоперационного (посленаркозного) периода из-за респираторных осложнений.С этой целью обязательным компонентом мониторинга пациента с ожирением, по мнению абсолютного большинства зарубежных авторов, является контроль нейромышечной проводимости (Baerdemaeker L.E., Struys М.М, 2004; Lemmens HJ, Brodsky JB, 2006; Bellami M. Struys М. 2007). В условиях быстрой последовательной индукции сугаммадекс в комбинации с рокуронием представляет альтернативу применению суксаметония. Возможность немедленного устранения блока НМП сугаммадексом в любой момент позволяет получить полный контроль над состоянием НМП. Суксаметоний часто используют в экстренных ситуациях, особенно при «полном» желудке, но его применение ограничено рядом побочных эффектов и противопоказаний. Однако для достижения той же скорости эффекта, что и у суксаметония, необходима высокая доза рокурония (1-1,2 мг/кг), что может потребовать значительной дозы сугаммадекса для реверсии блока в ранние сроки. В связи с непрогнозируемым временем восстановления нейромышечной проводимости после использования недеполяризующих миорелаксантов у пациентов с ожирением рекомендуется использовать релаксанты средней продолжительности действия – рокуроний, векуроний, атракурий. Применения панкурония, по возможности, следует избегать (Alvarez A, 2010). Доза миорелаксанта, рассчитанная от общего веса тела, обеспечивает быстрое развитие условий для интубации, но длительность действия увеличивается. При дозе, рассчитанной от идеального веса тела, наблюдаются отсроченные и более плохие условия для интубации, но стандартная продолжительность действия (L. Baerdemaeker E. Mortier M. Struys, 2004). Общие рекомендации по расчету доз препаратов для анестезии представлены в табл. 16. Таблица 16 Рекомендации по расчёту доз препаратов (Baerdemaeker L.E., Struys М.М, 2003)
ОВТ – общий вес тела, ИВТ – идеальный вес тела, ТВТ – тощий вес тела. 4.5. Особенности интубации у пациентов с ожирением. У большинства пациентов, страдающих морбидным ожирением, может потребоваться интубация трахеи даже при небольших операциях. При спонтанной вентиляции у данной категории пациентов велик риск гиповентиляции и аспирации желудочным содержимым (Hines R.L., Marschall K.E. 2008). Масочная вентиляция также часто затруднительна. В связи с этим необходимо иметь под рукой полный набор воздуховодов (Bellami M., Struys М., 2007). Значительное снижение ФОЕ у пациентов с ожирением уменьшает время безопасного апноэ более чем в 2 раза (Amalraj S., 2004.) Это имеет решающее значение при индукции анестезии и интубации трахеи (Рис. 5).  Рис. 5. Влияние массы тела и анестезии на функциональную остаточную емкость (Damia J., 1988). Трудности с интубацией возрастают с увеличением ИМТ. Частота трудных интубаций при ИМТ > 40 при проведении общей анестезии достигает 24 %. Интубация в сознании может потребоваться 8% пациентов с ожирением. (Bellami M. Struys М., 2007). 4.5.1. Идеальная преоксигенация (Bellami M. Struys М., 2007): - Преоксигенация должна быть начата в палате и продолжена при транспортировке в операционную. - Головной конец операционного стола поднят на 15°- 25°. - Преоксигенация должна быть выполнена при помощи плотно прилегающей лицевой маски и высокого потока кислорода, но <0,8. - Применение непрерывного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) (6 см H2O) в течение 5 минут перед индукцией. 4.5.2. Выбор метода интубации трахеи Решение о тактике интубации должно быть принято к моменту прибытия пациента в операционную (Рис. 6) (Meyer R.J., 1994). В большинстве случаев достаточно проведения 'рутинной' интубации под наркозом, однако при высоком риске трудной интубации (Маллампати 3-4, большая окружность шеи) лучше всего объяснить пациенту необходимость данного выбора и выполнить интубацию в сознании. Важно, чтобы интубация выполнялась в соответствующей окружающей обстановке, где есть достаточно места для всего необходимого штата помощников. Нельзя проводить данные мероприятия в преднаркозной, а затем отсоединять пациента от монитора и респираторной поддержки для перевозки в операционную (Bellami M. Struys М., 2007; Ndoko S., Amathieu R. et al, 2008). Положения на спине следует избегать. Преоксигенация и интубация должна осуществляться в положении «позиция для ларингоскопии с поднятым головным концом» (критерий правильности укладки - горизонтальная линия, соединяющую грудину и ухо пациента, что обычно достигается путем подкладывания под спину и плечи пациента подушек, одеял и полотенец) (Brodsky JB., 2002).  *Манипуляция выполняется только опытным анестезиологом Рис. 6. Алгоритм действий при подозрении на трудную интубацию. (Goldstone J. C. 2006) 4.5.3. Интубация в сознании (Bellami M. Struys М., 2007). Интубация при помощи эндоскопа в сознании - метод выбора у тучных пациентов, большинство пациентов переносит эту манипуляцию хорошо, в связи с угнетёнными рефлексами. Показания: - полный желудок; - высокий риск трудной интубации при предоперационной оценке. Местная анестезия ротоглотки обеспечивается распылением 10%-го лидокаина. Анестезия трахеи ниже голосовых связок может быть обеспечена аэрозолем или проколом щитовидной мембраны и введением 3 мл. 2% раствора лидокаина. Может потребоваться введение небольших доз опиатов для снятия рефлексов с дыхательных путей (0.1 мкг/кг/мин). 4.5.4. Альтернативные методы поддержания проходимости дыхательных путей (Alvarez A, 2010). При невозможности интубации или неудачной попытке интубации, но отсутствии проблем с вентиляцией – использование Airtraq может обеспечить интубацию трахеи в кратчайшие сроки. При наличии трудностей с вентиляцией – применение ларингеальной маски обеспечат хорошие условия для вентиляции с высоким шансом успешной интубации. 4.5.6.Особенности ИВЛ при ожирении Цель – улучшить оксигенацию и предотвратить возникновение ателектазов и баротравмы (табл. 17). Таблица 17 Особенности ИВЛ при ожирении (Alvarez A, 2010).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим ожирением Состав рабочей группы: Заболотских И. Б. (Краснодар), Лебединский К. М. (Санкт-Петербург), Грицан А. И. (Красноярск), Мусаева Т.... |
 |
Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального... Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна |
|
Клинические рекомендации Диетотерапия больных с морбидным ожирением... Диетотерапия больных с морбидным ожирением с учетом особенностей композиционного состава тела и энерготрат покоя |
|
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей дыхательной недостаточностью... И. Б. Заболотских, А. И. Грицан, М. Ю. Киров, К. М. Лебединский, В. А. Мазурок, Н. В. Трембач, А. И. Ярошецкий |
|
Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы |
|
Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы |
|
Клинические рекомендации Коррекция нарушений пищевого поведения у... Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт питания» |
|
Приказ от 28 ноября 2007 г. N 727 об органе, осуществляющем ведение... Федерального закона от 19 декабря 2006 г n 238-фз "О федеральном бюджете на 2007 год" (Собрание законодательства Российской Федерации,... |
|
Приказ от 10 января 2013 г. N 2 О порядке предоставления сведений... Взн), в целях формирования регионального сегмента Федерального регистра больных семью высокозатратными нозологиями (далее по тексту... |
|
Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений... Проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом» приложения №6 к Приказу мз РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании... |
|
Инструкция по применению набора для определения гликогемоглобина... Диабета, для ретроспективной оценки декомпенсации больных сахарным диабетом за последние три месяца, оценки состояния больных сахарным... |
|
Приказ 12 сентября 1988 г. N 704 о сроках диспансерного наблюдения... В результате значительная часть больных, состоящих на диспансерном учете в наркологических учреждениях, представлена социально сохранными... |
|
Особенности программ вспомогательных репродуктивных технологий у... Работа выполнена в гоу дпо «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава |
|
Лекция№9 по осд Цель: изучить устройство приемного отделения больницы;правила приема и регистрации больных;показания и противопоказания для полной... |
|
Регламент бизнес-процесса. Образец В качестве образца регламента бизнес-процесса используется детальная инструкция по выгрузке тмц из транспортного средства и всем... |
|
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины приобретение студентами теоретических знаний и практических навыков для раннего распознавания, лечения и профилактики... |