Индукции в наркоз у детей
|
Скачать 0.62 Mb.
|
| Индукции в наркоз у детей. ( Обзор литературы) Бабаев Б.Д. Кафедра детской анестезиологии и реаниматологии РМАПО Вводный наркоз является весьма ответственным, хотя и непродолжительным этапом общего обезболивания, который нередко оказывает существенное влияние на течение всей операции из-за развития большого числа осложнений представляющих угрозу жизни больного. На этом этапе возникает большое количество осложнений, таких как гипоксия, гипотония, коллапс, нарушение ритма сердца, регургитация (45,46,47,48,49). Частота остановок сердца связанных с проведением обшей анестезии равна 1:5000,причем на этапе вводного наркоза асистолия наблюдается вдвое чаще, чем на остальных этапах общей анестезии(8). Стрессовая предоперационная ситуация, недостаточность кровообращения в предоперационном периоде (наличие гиповолемии у экстренных больных), нарушение функции почек, регургитация, побочные гемодинамические эффекты медикаментов, применяемых для вводного наркоза могут привести у детей во время вводного наркоза к сердечно - сосудистой недостаточности (В.А.Михельсон, 1985,2001(72), Т.М.Дарбинян 1985 (46), Л.Г.Магицкая 1986, Prus Robertetol, (193) 1981), к гипоксии, гипотонии, нарушению ритма сердца, аспирационного синдрома и даже смерти (Katz et ol,1996, Bodlahder,1995 и др.). Основной опасностью проведения вводного наркоза у больных детей при экстренных оперативных вмешательствах является возможность развития регургитации, аспирации, гипотензии. Однако, по литературным данным многие вопросы применения анестетиков для вводного наркоза при хирургических вмешательствах у детей остаются нерешенными. Нет данных об особенностях течения вводного наркоза, сведений о выборе анестетиков, методах использования различных препаратов для вводного наркоза. В литературе имеется мало сообщений о действии анестетиков на центральную и периферическую гемодинамику у детей во время вводного наркоза. В работах посвященных применению анестетиков для вводного наркоза нет четкого анализа ошибок и опасностей при применении различных анестетиков. Одной из проблем у детей во время интубации трахеи является развитие постинтубационной гипертензии и тахикардии, которые неблагоприятно сказываются на дальнейшем течении анестезии. В связи с этим, исследование функций центральной и периферической гемодинамики, вегетативной нервной системы и клинического течения вводного наркоза у детей является актуальной проблемой до настоящего времени. Важное значение в поддержании гомеостаза больного в период вводного наркоза и в течении анестезии имеет исходное состояние сердечно-сосудистой системы, дыхания и вегетативной нервной системы. Исходное состояние больного также может являться пусковым механизмом различных анестезиологических и хирургических осложнений (2, 35, 63, 64, 65). Ключевую позицию в вопросе о переносимости организмом различных стрессовых воздействий и, в частности, эффективности приспособительных способностей сердечно-сосудистой системы занимает проблема вегетативного обеспечения, состояния регуляторных механизмов симпатической и парасимпатической систем Вейн А.М., Колосова О.А. 1975 (33), Вейн А.М.1991 (34). Известно, что анестезиологическое пособие не безразлично для организма и может стать причиной серьезных осложнений во время вводного наркоза из-за мощного лекарственного воздействия компонентов анестезии на сердечно-сосудистую систему (Бунятян А.А. и др. 1983(22) , Викерс М.Ю. и др. 1984( 68) Зильбер А.А.1984 (57) , 2002 (56), Маневич А.В. и др. .1966(69). Использование новых эффективных, малотоксичных, легко управляемых анестетиков и аналгетиков, дифференциальный выбор метода анестезии у больных с высокой степенью операционно - анестезиологического риска способствует снижению осложнений как во время вводного наркоза, так и во время основного наркоза и в ближайшем послеоперационном периоде. Наиболее частыми осложнениями периода вводного наркоза у детей является различные формы нарушений ритма сердца и гемодинамики, как центральной, так и периферической. Часто возникающая на этапе индукции артериальная гипертензия, вследствие недостаточной анестезии, способствует увеличению работы левого желудочка, повышению потребления кислорода миокардом, возникновению ишемии и ухудшению контрактильной способности миокарда.(47, 61, 40,88) Из - за быстрой смены этапов вводного наркоза и методических сложностей исследования, изучение течения вводного наркоза, оценка состояния кровообращения являются наиболее трудными. На этом этапе в основном исследуют ЭКГ и артериальное давление. Данные методы дают лишь поверхностное представление о гемодинамике. Поэтому ряд применяемых для индукции препаратов, а также некоторые широко распространенные методики вводного наркоза незаслуженно оценивают положительно. При более пристальном внимании к этому важному этапу анестезии и совершенствованию методов контроля гемодинамики, системы дыхания, биоэлектрической активности мозга появляется возможность выявить значительные изменения со стороны важнейших функций организма под влиянием действия того или иного препарата (61, 22, 21 ) . Важное значение в возникновении осложнений во время вводного наркоза имеет, по - видимому, не только нарушения дозировки препаратов и техники индукции в анестезию, но и часто нерациональный подход к выбору метода индукции. (44, 88, 22,35 ). Современная анестезиология располагает обширным арсеналом средств для вводного наркоза, каждое из которых обладает, однако, как положительными, так и отрицательными свойствами. Применение производных барбитуровой кислоты, кетамина, оксибутирата натрия, фторотана и др. в качестве единственного компонента для вводного наркоза показало, что в той или иной степени все эти препараты обладают отрицательным влиянием на системы дыхания и кровообращения (2,44, 3, 35). В детской анестезиологии увеличение дозировки и концентрации применяемых препаратов для моноиндукции приводит к угнетению сократительной способности миокарда, значительным колебаниям показателей гемодинамики, которые могут привести к тяжелым, а в ряде случаев и необратимым осложнениям, особенно у больных с резко сниженными резервами адаптации. Все это обуславливает актуальность поисков более безопасных методов индукции в анестезию, поскольку мононаркоз в детской анестезиологии далеко несовершенен. Анатома - физиологические особенности детей с точки зрения анестезиологии. Для детской анестезиологии большие различия в анатомии и физиологии маленьких детей от взрослых имеют важное значение. Эти различия так же обуславливают различный профиль болезней у маленьких детей по сравнению с взрослыми пациентами. Физикальный различия между взрослыми и детьми уменшаються к возрасту 10-15 лет, хотя большие физиологические различия сохраняются дольше.(72) Система дыхания. Полость носа у ребенка относительно уже, а ее дно наклонено таким образом, что язык соприкасается задней стенкой глотки на большем протяжении, чем у взрослого. Гортань новорожденного расположена относительно высоко на три позвонка выше, чем у взрослого, голосовая щель находиться на уровне 3-го шейного позвонка. Анатомические взаимоотношения языка, надгортанника и гортани усложняют проведении прямой ларингоскопии и интубации. Наиболее узким местом дыхательных путей является трахея в области перстневидного хряща. Утолщение слизистой оболочки в этом месте на 1 мм уменьшает просвет дыхательных путей на 75% у новорожденных и только на 20% у детей старшего возраста (74). Именно поэтому у маленьких детей отек слизистых оболочек очень опасен и быстро вызывает полную обструкцию дыхательных путей.(93,106) Правый бронх более толстый, короткий и является как бы продолжением трахеи. Углы отхождения главных бронхов от трахеи у детей и взрослых практически не отличаются. При рождении альвеолы толстостенные и их число составляет лишь 10% от их количества от взрослых. Рост легких с увеличением числа альвеол продолжается до 6- 8 лет. Дыхательные пути остаются относительно узкими до этого возраста, что приводить к высокой резистентности дыхательных путей и обуславливает высокую частоту заболеваний дыхательных путей у детей. Дыхание почти полностью диафрагмальное, так как мягкие горизонтальные ребра не делают вклада в движении газа по сравнению с «корзинными» движениями у взрослых (103). Высокая резистентность дыхательных путей и низкая растяжимость приводит к короткой временной константе. Метаболическая стоимость вентиляции выше у детей и может достигать 15% общего потребления кислорода. Уровень метаболизма у детей почти вдвое выше, чем у взрослых и, следовательно, альвеолярная минутная вентиляция так же выше, в то время как ФОЕЛ занимает одинаковую пропорцию объема легких, как и у взрослых. Следовательно, ингаляционная индукция анестезии и пробуждение в ее конце более быстрее, чем у взрослых. Таким образом, гипоксемия у детей появляется гораздо быстрее. Плохая эластичность легких у детей обеспечивает больший объем закрытия (ОЗ.), чем ФОЕЛ до возраста 6-8 лет; таким образом, закрытие легочных путей имеет место при дыхательном объеме, что приводит к повышению разницы альвеолярно-артериального напряжения кислорода (А-а) РО» и нормальному РаО» у новорожденных примерно в 9-9,5 кПа (70мм рт ст.).(91,103) Мертвое физиологическое пространство составляет примерно 30% дыхательного объема (МП/ДО=0.3) как и у взрослых, но абсолютный объем мал и поэтому любое повышение вызванное аппаратным мертвым пространством оказывает неприемлемо больший эффект на маленьких детей. Общая газо-обменная поверхность легких взрослого примерно в 20 раз больше, чем у новорожденного, соответствует отношению масс тела. Естественно, что даже небольшое количество секрета в альвеолах значительно нарушает дыхание. Во время анестезии надо сохранять минимальные значения мертвого пространства и сопротивление дыхательного аппарата. Влияние кетамина, эфира на секрецию из-за его холинэргической активности или инфекции верхних дыхательных путей могут привести к трудностям дыхания (73). Сердечно-сосудистая система После драматических изменений кровообращения при рождении от фетального типа во взрослый, у ребенка устанавливается высокий МОК (в сосоответствии с высоким метаболизмом) составляет примерно 200 мл кг-1 мин-1, который в 2-3 раза выше, чем у взрослых. Небольшие желудочки приводят к плохой желудочковой растяжимости; поэтому повышенный МОК обеспечивается повышением ЧСС. Дети переносят ЧСС до 200 ударов в минуту без признаков сердечной недостаточности.(103) При наличии гипоксемии или стимуляции блуждающего нерва очень быстро развивается брадикардия требующая быстрого лечения кислородом и атропином. При отсутствии заболевания сердца аритмии встречаются не очень часто и остановка сердца чаще возникает в виде асистолии, чем в виде фибрилляции желудочков.(69,75) При рождении системное артериальное давление низкое (примерно до 80/50 мм рт ст.) из-за низкого сосудистого сопротивления в результате большой пропорции у детей тканей с богатой сосудистой сетью. Давление повышается в течение первого месяца примерно до 90/60 мм рт ст. и достигает взрослого значения примерно к 16 годам. (103) Мониторинг сердечно-сосудистой системы Необходимо всегда тщательно мониторировать сердечно-сосудистую систему у детей. Артериальное давление можно измерять с помощью манжетного сфигмометра или ультразвукового детектора, а так же автоматическим осциллотонометром. Внутриартериальный мониторинг артериального давления можно проводить при помощи чрезкожной артериальной катетеризацией канюлей 22 калибра. Эта инвазивная техника может использоваться только при необходимости постоянной оценке газового состава крови, так как частота осложнений артериальной канюляции у детей гораздо выше, чем у взрослых. Прерывистое промывание вызывает ретроградный ток из лучевой артерии в сонную с риском мозговой эмболии. Следовательно, необходимо использовать постоянный ток с тщательным измерением объема жидкости. Центральное венозное давление (ЦВД) является ценным методом оценки лечения при водных расстройствах и кровотечении; для катетеризации и установки ПВХ катетера подходят внутренняя яремная и подключичная вены (56). Объем крови ОЦК у новорожденного относительно выше, чем у взрослого. У детей первых месяцев жизни он составляет 10% от массы тела. При рождении средний объем крови у детей составляет 90 мл/кг. Он снижается у маленьких детей до 80 мл/кг и приближается к взрослому уровню в 75 мл/кг в возрасте 6-8 лет. Однако, учитывая, что общий объем крови у новорожденного не превышает 350-400 мл, кровопотерия в 50 мл у такого ребенка примерно соответствует 1000мл у взрослого. Поэтому при кровопотерии надо это учитывать.(72,103). Гемоглобин При рождении 75-80% гемоглобина состоит из фетального гемоглобина (HbF). Снижение объема крови и HbF имеет место перед тем, как устанавливается гемопоэз взрослого гемоглобина (HbA) полностью к 6 месяцам. HbF имеет большее сродство к кислороду, чем HbA из-за низкого содержания 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) и смещения кривой диссоциации оксигемоглобина влево. Большое сродство HbF к кислороду преодолевается в тканях плода из-за низкого тканевого РО2 и метаболического ацидоза. Ацидоз, который присутствует в раннем возрасте (и высокий выход СО2 в результате высокого метаболизма) помогает доставлять кислород, к тканям сдвигая кривую диссоциации вправо. Респираторный алкалоз, вызываемый гипервентиляцией снижает доступность кислорода и должен избегаться как в операционной, так и в БИТ. Необходимо подогревать и фильтровать кровь перед переливанием. Если требуется небольшой объем, то он может быть введен в шприце через прокол в системе для переливания жидкости. Эта система также позволяет быстрое введение жидкости. В других случаях необходимо устанавливать бюретный тип инфузии для минимизации риска случайной гипертрансфузии и обеспечение тщательного мониторирование применяемого объема. Из-за небольшого объема крови у новорожденных необходимо тщательно мониторировать кровотечение. Необходимо взвешивать тампоны и осуществлять все отсасывания в градуированные контейнеры. Кровопотеря может измеряться при помощи отмывания тампонов и салфеток в определенном объеме жидкости и измерения содержания гемоглобина и жидкости (103). Почечная функция и баланс жидкости Вода составляет большую пропорцию веса тела ребенка, особенно недоношенного, чем взрослого. Пропорция общей воды тела присутствующая в экстроцеллюлярной жидкости (ЭЦЖ) превышает таковую в интрацеллюлярной жидкости (ИЦЖ). Это соотношение постепенно уменьшается с увеличением возраста. Объем плазмы остается постоянным примерно на 5% веса тела в течение всей жизни. Оборот жидкости у маленьких детей гораздо больше, чем у взрослых (15% общей воды тела в день). Таким образом, перерыв в приеме жидкости у детей приводит к быстрому развитию дегидратации. При рождении почки недоразвиты; как клубочковая фильтрация, так и канальцевая реабсорбция снижены в возрасте 6-8 месяцев; в результате имеет место неспособность к удалению чрезмерной воды из тела и перегрузка жидкостью приводит к отекам и сердечной недостаточности. Так же имеется ограниченная способность к удалению избытка натрия, который может иметь место при использовании излишнего натрия, то есть при применении растворов бикарбоната натрия (50,59). Недоразвитая почечная функция может привести к кумуляции и токсичности лекарств выделяемых через почки (например, дигоксин и пенициллин). У новорожденных могут потребоваться снижение дозировки или длинные интервалы между приемами. Особенности водно- электролитного обмена. Нормальные поддерживающие потребности в жидкости повышаются в течение нескольких дней после рождения и после медленно снижаются. Абсолютное количество воды, содержащейся в организме детей, увеличивается одновременно с увеличением антропометрических показателей.(59) Клиническая оценка кожного тургора, напряжения родничков, артериального давления и венозного наполнения может помочь в определении гидратации, но в случае возникновения проблем жидкостного баланса необходимо контролировать электролиты, концентрацию гемоглобина, гематокрит, диурез, плазменную и мочевую осмолярность. |
Похожие:
 |
Первой была разработана методика ингаляционного наркоза, затем появилась... Первой была разработана методика ингаляционного наркоза, затем появилась местная анестезия, позже других стал развиваться внутривенный... |
 |
Перевозка детей в автомобиле и автобусе Правила перевозки детей Правила перевозки детей закреплены в Правилах дорожного движения РФ (пдд). Что касается поездок на автомобиле, то правила разрешают... |
|
«О положении детей и семей, имеющих детей, в Республике Карелия в 2011 году» Петрозаводск 2011 Правительства Российской Федерации от 28 марта 2012 года №248 «О государственном докладе о положении детей и семей, имеющих детей»... |
|
Уведомление об организованной перевозке детей автобусом Приложение 1 к Инструкции по обеспечению безопасности перевозок детей автобусами учреждениями социального обслуживания семьи и детей... |
|
Отчёт о деятельности государственного бюджетного учреждения для детей... Структура управления учреждением для детей-сирот и детей, оставшихся бьез попеения родителей |
|
Перевозка детей в автомобиле. Можно ли везти ребенка на переднем сиденье? Правила перевозки детей закреплены в Правилах дорожного движения РФ (пдд). Что касается поездок на автомобиле, то правила разрешают... |
|
Докла д «О положении детей и семей, имеющих детей, в Камчатском крае» 2015 год Социально-экономические условия реализации государственной политики в отношении семей, имеющих детей. Оценка социально-экономического... |
|
Рабочая программа для подготовки детей 6-7 лет к школе разработана... Мо и н рт. Программа готовит детей к обучению в школе, осуществляя преемственность между дошкольным и начальным общим образованием,... |
|
Министерство внутренних дел российской федерации Правила организованной перевозки группы детей автобусами, которыми определяются требования, предъявляемые при организации и осуществлении... |
|
Спортивно-игровой комплекс «Ранний старт люкс» Инструкция по эксплуатации Поздравляем Вас! Спорткомплексы «Ранний старт» подходят для детей от рождения до 6 лет. Автором спортивных комплексов и приложений к ним является... |
|
15% попадающих в аварию детей погибают, 35% получают тяжелые ранения! А более 35% детей, которые побывали в дорожных происшествиях, страдают от тяжелых травм. Самые распространенные случаи гибели детей... |
|
Свидетельство о государственной аккредитации Государственное образовательное учреждение для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей специальный (коррекционный)... |
|
Пояснительная записка Одной из главных задач специаль Государственное учреждение Республики Коми для детей – сирот и детей, оставшихся без попечения родителей Специальный (коррекционный)... |
|
Свидетельство о государственной аккредитации Государственное казенное образовательное учреждение для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, специальный (коррекционный)... |
|
Свидетельство о государственной аккредитации Государственное казенное образовательное учреждение для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, специальный (коррекционный)... |
|
«Специальная (коррекционная) школа- интернат №2 для детей-сирот и... Гбоуао «скши №2для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей с овзviii вида» |