Первой была разработана методика ингаляционного наркоза, затем появилась местная анестезия, позже других стал развиваться внутривенный наркоз. В этом разделе
|
Скачать 474.87 Kb.
|
            Краткая историяразвития анестезиологии (период с начала XX века) Первой была разработана методика ингаляционного наркоза, затем появилась местная анестезия, позже других стал развиваться внутривенный наркоз. В этом разделе остановимся на основных вехах развития анестезиологии после открытия первых ингаляционных анестетиков. Ингаляционная анестезия. Несмотря на внедрение в практику других ингаляционных анестетиков (этилхлорид, этилен, дивиниловый эфир, циклопропан, трихлорэтилен, флуроксен и др.), эфир оставался наиболее распространённым ингаляционным анестетиком до начала 1960 г. Циклопропан, синтезированный в 1934 году, был единственным ингаляционным анестетиком, конкурировавшим с эфиром по безопасности и популярности. К сожалению, оба эти анестетика легко воспламеняются и поэтому постепенно были вытеснены невоспламеняющимися сильнодействующими фторсодержащими углеводородами: галотаном, фторотаном (синтезировал Suckling в 1956 г., применение начато в 1956 г.); метоксифлураном (синтезирован в 1951 г., применение начато Artusio и соавт. в 1960 г.); энфлюраном (синтезировал Terrell в 1963 г., применение начато в 1972 г.); изофлюраном (синтезировал Terrell в 1965 г., применение начато в 1984 г.); десфлюраном (синтезирован 1966 г.) и др. Неингаляционная анестезия. История развития неингаляционного наркоза начинается с 1847 г. Н.И. Пирогов в работе «Практические и физиологические наблюдения над действием паров эфира на животный организм» посвятил две главы неингаляционному наркозу: одну прямокишечному, другую внутривенному и внутриартериальному. Внутривенный наркоз эфиром не получил распространения из-за многих осложнений. Однако попытки достигнуть наркоза внутривенным введением наркотических веществ неоднократно повторялись. В 1872 г. Пьер-Сиприен Орэ (Pierre-Cyprien Oré) вводил животным в вену хлоралгидрат и получил состояние наркоза. Через два года этот метод он применил у человека при лечении столбняка. В 1909 г. Буркхард (Burkhardt) вводил слабые растворы эфира и хлороформа. Им проведено 250 операций под таким обезболиванием без особых осложнений. Таким образом, идея Н.И. Пирогова о возможности достижения наркоза путём введения наркотических веществ непосредственно в кровь получила в дальнейшем всеобщее признание. Новая эра в развитии внутривенного наркоза наступила тогда, когда для наркоза были предложены жидкие наркотические вещества с высокой точкой кипения, которые вследствие этого не переходили в сосудах в парообразное состояние.  Рис. 199. Николай Павлович Кравков (1865–1924), крупнейший отечественный фармаколог. Предложил для внутривенного наркоза гедонал Начало современному внутривенному наркозу положил крупнейший русский фармаколог Н.П. Кравков (рис. 199), доказавший принципиальную возможность и целесообразность применения неингаляционного наркоза в чистом виде и в комбинации его с ингаляционным. В 1902 г. он предложил пользоваться для внутривенного наркоза гедоналом. Опыты по применению гедоналового внутривенного наркоза были выполнены в 1902 г. на собаках П.П. Лампсаковым и 7 декабря 1909 г. впервые в клинике С.П. Федоровым. В зарубежной литературе гедоналовый наркоз называется русским методом внутривенного наркоза (Жоров И. С., 1959). Барбитураты были синтезированы в 1903 г. Фишером (Fisсher) и фон Мерингом (von Mering). Первым барбитуратом, применённым для вводного наркоза, оказался барбитал, но только после появления в 1927 г. гексобарбитала индукция анестезии барбитуратами получила широкое распространение. В 1932 г. синтезированы тиопентал-натрий Вольвилером (Volwiler) и Таберном (Tabern) и гексенал Веезе (Weese). Впервые в клинике наркоз тиопенталом был применён Джоном Ланди (John Lundy – рис. 200) и Ральфом Уотерсом (Ralph Waters) в 1934 г. и до сих пор остаётся наиболее часто используемым препаратом для вводного наркоза. В нашей стране в изучение и внедрение в практику барбитурового наркоза большой вклад внёс Исаак Соломонович Жоров (рис. 201).  Рис. 200. Джон Ланди (сидит, первый слева) с коллегами Метогекситал впервые был применён в клинике В.К. Стелтингом (Stoelting V.K.) в 1957 г. и является ещё одним барбитуратом, по сей день используемым для вводного наркоза. После того как в 1957 г. был синтезирован хлордиазепоксид, бензодиазепины – диазепам (1959 г.), лоразепам (1971 г.) и мидазолам (1976 г.) – стали широко использоваться для премедикации, индукции и потенцирования анестезии, а также для внутривенной седации. Кетамин был синтезирован в 1962 г. Стивенсом (Stevens), впервые применён в клинике в 1965 г. Корссеном (Corssen) и Домино (Domino), разрешён к широкому использованию в 1970 г. Кетамин стал первым неингаляционным анестетиком, введение которого сопровождалось лишь минимальным подавлением кровообращения и дыхания. В 1964 г. был синтезирован этомидат и разрешён к применению в 1972 г.  Рис. 201. Исаак Соломонович Жоров (1898–1976). Корифей советской анестезиологии. Автор руководства по общему обезболиванию в хирургии, по которому училось не одно поколение анестезиологов В 1976 г. синтезирован пропофол, в 1989 г. был разрешён к применению. Появление этого препарата имело огромное значение для амбулаторной анестезиологии в связи с кратковременностью его действия. Миорелаксанты Первые сведения о кураре проникли в Европу более 400 лет назад после возвращения экспедиции Колумба из Америки, где южноамериканские индейцы использовали его для смазывания наконечников стрел при стрельбе из лука или бамбуковых трубок (рис. 202). Как гласит предание, смертоносный яд готовили старейшие женщины племени. На костре в большом котле варились корни ядовитых растений вместе со смолянистыми соками, змеиным ядом, головами муравьев, хвостами скорпионов и др. Яд признавали годным для применения только тогда, когда одна из варивших этот состав старух теряла сознание и погибала (рис. 203). Такого рода пагубное действие, по мнению ряда исследователей, вряд ли можно отнести за счёт кураре. По всей вероятности, усиленное вдыхание угара от примешанных к кураре неизвестных веществ оказывалось смертельным. К таким примесям, возможно, относились растения, подобные сумах – ядовитому дереву (Григорьев М.С., Аничков М.Н., 1957).  Рис. 202. Индейцы на охоте на птиц выдувают отравленные кураре стрелы из бамбуковых трубок В 1857 г. Джон Сноу (John Snow) наблюдал, как во время наркоза хлороформом дыхание «... иногда выполнялось только диафрагмой, в то время как межрёберные мышцы были парализованы». (Цит. по Д. Ворнеру, 1998.) Кураре и искусственная вентиляция впервые были применены при лечении животных и в эксперименте сэром Benjamin Brodie в Англии в 1811 году. К 1935 г. Кинг (King) выделил из кураре его основной естественный алкалоид – тубокурарин. Впервые мышечный релаксант тубокурарин (интокострин) был использован в клинике 23 января 1942 г. в Монреальском Гомеопатическом госпитале доктором Гарольдом Гриффитом (Harold Griffith) (рис. 204) и его помощницей Энид Джонсон (Enid Jonson MacLeod – рис. 205) при операции аппендэктомия под циклопропановым наркозом 20-летнему водопроводчику. Это стало вехой в развитии анестезиологии. Использование мышечных релаксантов значительно облегчало интубацию трахеи и позволяло проводить наркоз на поверхностном и более безопасном уровне.  Рис. 203. Приготовление "стрельного яда", в состав которого включалось кураре  Рис. 204. Гарольд Гриффит (1894-1985). Президент канадской ассоциации анестезиологов (с 1943). Ввёл в анестезиологическую практику мышечные релаксанты (кураре)  Рис. 205. В центре Enid Johnson MacLeod (род. в 1909 г.), слева Harold Griffith Ил. из лекции К.М. Лебединского (СПб МАПО) Сукцинилхолин (дитилин) был синтезирован Бове (Bovet) в 1949 г. и разрешён к применению в клинике с 1951 г. Он стал препаратом выбора для обеспечения интубации и поддержания наркоза в челюстно-лицевой хирургии. В нашей стране современный эндотрахеальный наркоз начали применять с 1946 г. В 1948 г. вышла первая отечественная монография, посвящённая этому методу, – «Интратрахеальный наркоз в грудной хирургии» (Григорьев М.С., Аничков М.Н.). Пионерами применения миорелаксантов на фоне эндотрахеального наркоза в нашей стране были М.С. Григорьев и М.Н. Аничков. Ими написана первая отечественная монография о миорелаксантах «Кураре и курареподобные препараты в хирургии», изданная в 1957 г. В 1961 г. Американское общество анестезиологов (ASA) приняло классификацию объективного статуса больного, используемую при предоперационном обследовании. Ларингеальная маска (ЛМ) и другие воздуховоды В настоящее время во многих странах широкое распространение получил новый метод оптимизации проходимости дыхательных путей во время общей анестезии с помощью ларингеальной маски (рис. 206). Впервые тубус с блокирующей ротоглотку манжетой предложил в 1937 г. канадский анестезиолог Беверли Чарльз Лич (Beverly Charles Leech, 1898-1960 – рис. 207 – 209). Доктор Лич начал исследование размера и формы глотки в феврале 1935 года, в основном используя восковые отпечатки трупов. Его цель состояла в том, чтобы разработать плотно прилегающий глоточный воздуховод и расширить использование циклопропана, который в то время превосходил другие доступные анестетики, но требовал использования замкнутой системы. Он также желал избежать интубации, которую описал как “медленную и трудную, сопровождаемую риском ларингоспазма”. Лишь в начале 80-х годов прошлого века группа английских анестезиологов во главе с Арчибальдом Брэйном (A. Brain) разработала современную концепцию применения ларингеальной маски (рис. 210, 211). А  Б Рис. 206. Ларингеальная маска: А – ЛМ с каналом для желудочного зонда (Pro Seal). Б – различные варианты современных ЛМ  Рис. 207. Беверли Чарльз Лич (1898-1960). Ил. D.A.E.Shephard: Can. J. Anaesth. 1990, 37, 6, p. 689 Рис. 208. Глоточный воздуховод Лича (1937). [Ил. E. Zadrobilek из коллекции Института истории медицины в Вене (Австрия)]  Рис. 209. Рисунки из патента на готочный воздуховод Лича  Рис. 210. Ларингеальная маска LMA Flexible™   Рис. 211. Арчибальд Брэйн (род. 1942 г.). В 1983 г. создал и внедрил ларингеальную маску для поддержания проходимости дыхательных путей Рис. 212. Слепок ротоглотки, полученнный А. Брэйном История создания и применения ларингеальной маски включает в себя три периода: 1. Создание образцов-предшественников типа маски Гольдмана. 2. Создание прототипов ЛМ (1981-1988 гг.): – силиконовые; – латексные; – смешанные модели. 3. Повсеместное распространение ЛМ (с 1988 г.). Работая в 1981 г. в London Hospital Anaesthetics Unit доктор Брэйн под руководством профессора Payne, изучая проблемы проходимости воздухоносных путей, сделал слепок ротоглотки трупа (рис. 212). На слепке было обнаружено пространство, находящееся вокруг и позади глотки, куда могли попадать инородные тела и давить на гортань. В этот период доктор Брэйн работал в клинике хирургической стоматологии и для обеспечения проходимости дыхательных путей во время наркоза использовал воздуховод Мэйджила с присоединённой к нему стоматологической маской Гольдмана (Victor Goldman, риc. 213). Это была носовая маска одного размера  Рис. 213. Victor Goldman (1903-1993). Эта фотография использовалась Ассоциацией анестезиологов Великобритании и Ирландии на заседании в 2006 г., посвящённом Гольдману. Испаритель Гольдмана длительное время применяли в подразделении Виктора Гольдмана в Eastman Стоматологического института Лондона, крупнейшего стоматологического академического центра в Европе (Ил. Bull. Hist. Anesth., 2003, vol. 21, № 4, p. 12.) с отсоединяющимся круговым надувным баллончиком. Баллончик, сформированный в форме эллипса, имел край для подсоединения ригидного компонента маски. Брэйн обратил внимание на сходство величины и формы баллончика маски Гольдмана и полученного слепка ротоглотки. Это привело его к экспериментам в нерабочие часы и открытию, что если края баллончика свести вместе по средней линии, формируя длинную ось эллипса, то получится совершенно новая форма, похожая на надувную лодку с краями, формирующими дно. В то же время искривления, вызванные сведением краёв маски Гольдмана, создавали большое сходство с фарингеальным слепком. При адаптации полученного образца и гортани трупа выявилось, что он очень хорошо сливается с грушевидной ямкой, в то время как лодкообразный нижний край баллончика плотно прилегает к треугольному контуру нижнего отдела глотки. Заключительным шагом этого рабочего этапа явилось подсоединение баллончика к трубке диаметром 10 мм и широкому краю маски с помощью акрилового клея. Баллончик опытного образца хорошо располагался в ротоглотке, и его можно было легко сдувать и раздувать, как манжетку интубационной трубки. Этот образец легко стерилизовался в хлоргексидине и использовался у больных мужчин при операции грыжесечения в William Harvey Hospital, Ashfort, Kent в 1981 г. В феврале 1983 г. ЛМ была впервые использована в случае неудачной интубации у больного массой тела 114 кг для проведения неотложной лапаротомии. Вентиляция проводилась в течение трех часов с пиком давления в воздухоносных путях 6 кРа. Осложнений не было. Это побудило Брэйна провести в течение последующей недели 4 опыта на самом себе. ЛМ устанавливалась без медикаментозной подготовки и местной анестезии. Сохранялась хорошая проходимость дыхательных путей, болезненных ощущений не отмечалось. Так было установлено, что ЛМ может быть использована в трудных случаях и при правильной технике – атравматично. В мае 1983 г. была проведена интубация трахеи «вслепую» через ЛМ, при этом трубка ЛМ составляла в диаметре 14 мм, а просвет интубационной трубки был 9 мм. В связи с ростом коммерческого интереса в конце 1985 г. Dunlop по чертежам доктора Брайна сделала серию новых силиконовых масок в виде эллипса с перегородками в центральном отверстии. Этим самым предотвращалась обструкция гортани надгортанником. ЛМ стала лучше скользить, чем улучшилась её установка. Появилась возможность выпускать воздух из баллончика до получения тонких его краёв. Этим резко уменьшилась вероятность сталкивания баллончика ЛМ с надгортанником. Перестал использоваться металлический проводник, и изменилась техника введения ЛМ. Она стала устанавливаться напрямую, без поворота на 180° и использования ларингоскопа. В апреле 1987 г. был зарегистрирован 21 случай использования ЛМ у больных с трудной интубацией. В мае 1987 г. силиконовый прототип ЛМ был успешно применён постовой медицинской сестрой отделения интенсивной терапии в госпитале святого Андрея в лондонском районе Боу для реанимации больного с остановкой сердца и дыхания. До этого сестра никогда не использовала ЛМ, но методику ей объяснили на словах. В октябре 1987 г. Брэйном сконструирована назальная ЛМ и опробована у больного при удалении кисты языка. Идеей было сделать трубку разборной так, чтобы она могла бы быть удалена после установки. ЛМ была введена в клиническую практику в 1988 г. и быстро получила распространение во всём мире, от госпиталей развитых стран до госпиталей Ганы, Камеруна и горного Непала. В США ЛМ применяется с 1992 г. и считается рутинной процедурой. J. Brimacombe, C. Verghese (1995) на ежегодном научном собрании австралийского анестезиологического колледжа в Тоунсвилле отразили опыт успешного использования ЛМ у 11 910 пациентов. В Германии первые предварительные исследования на 15 пациентах проведены в 1991 г. и были сдержанно оценены немецкими анестезиологами. Однако уже через 2 года ЛМ заняла прочное место во многих немецких клиниках. В России внедрение ЛМ начато в 1995 г. (г. Новосибирск). Первый обзор по применению ЛМ опубликован в 1994 г. М.В. Лукьяновым, а краткое руководство В.П. Шевченко «Физиологические основы и проблемы использования ларингеальной маски» – в 1997 г. Авторами первых отечественных работ по применению ЛМ в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии являются П.Ю. Столяренко (1999) и С.А. Рабинович с соавт. (1999). Относительно недавно компанией «Intersurgical» (Великобритания) был представлен созданный на основе инновационных технологий надгортанный воздуховод принципиально новой конструкции – I-gel (рис. 214). I-gel представляет собой изделие однократного применения, изготовленное из медицинского термопластического эластомера и представленное шестью размерами (три из них детские), применение которых обусловлено антропологическими параметрами пациентов. Созданию I-gel предшествовали многочисленные исследования и интенсивный анализ литературы, посвящённой различным воздуховодным устройствам, – этот поиск охватил период, начиная с XVIII столетия и до наших дней (Мустафаева М.Н. и соавт., 2008).  а  бРис. 214. а – общий вид надгортанного воздуховода i-gel; б – описание: 1 – коннектор диаметром 15 мм, 2 – защитное усиление, 3 – блокатор надгортанника, 4 – дистальное отверстие желудочного канала, 5 – нераздувная манжета, 6 – желудочный канал, 7 – ротовой стабилизатор Надгортанный воздуховод идеологически близок ко всем существующим на данный момент аналогам, но в максимальной степени приближён к известному воздуховоду LMA ProSeal, поскольку имеет кроме основного – воздуховодного канала большого диаметра, второй – так называемый желудочный канал. Благодаря форме наружной поверхности нераздувной манжеты, соответствующей анатомическому строению гортаноглотки, а также свойствам мягкого и упругого, термопластического материала I-gel обеспечивает нетравматичный и герметичный контакт со структурами гортаноглотки и в то же время поддерживает необходимую жёсткость, обеспечивающую введение и установку воздуховода (рис. 215).  Рис. 215. Схематическое изображение положения надгортанного воздуховода (www. I-gel.com) Как указывалось, I-gel не имеет раздувной манжеты и обладает за счёт этого рядом преимуществ: простотой введения, стабильностью положения после установки (не происходит смещения, свойственного ЛМ после раздувания манжеты, вследствие чего сводится к минимуму риск сдавливания тканей гортаноглотки). Гелеобразная нераздувная манжета точно соответствует анатомическим структурам гортаноглотки, зеркально отражая форму надгортанника, черпалонадгортанных складок, грушевидных карманов, соответствующих фрагмонтов щитовидного и перстневидного хряща, а также задней группы хрящей гортани. Каждой из этих структур соответствует определённой формы углубление на манжете, что помогает обеспечить герметичность, при этом верхушка, на которой открывается дистальное отверстие желудочного канала, попадает во вход в пищевод, изолируя его от входа в гортань и обеспечивая точное введение зонда. Трубка воздуховода изготовлена из более плотного материала, чем чаша. Её естественная кривизна, соответствующая форме ротоглотки, позволяет легко вводить воздуховод, удерживая только его проксимальный конец. Относительная «жёсткость» конструкции не предполагает использования пальца (или специального интродьюсера) для придания направления манжете в полости рта, как это необходимо для установки ЛМ.  Рис. 216. Ориентир правильного положения воздуховода – чёрная горизонтальная линия (www.i-gel.com) Вся поверхность воздуховода мягкая и не имеет затрудняющих введение неровностей, что позволяет I-gel легко скользить (после предварительного смазывания) по твёрдому нёбу, вдоль задней стенки глотки и гортаноглотки. Ротовой стадилизатор представляет собой эллептическое (в разрезе), симметричное и уплощённое по бокам расшитение трубки воздуховода, обеспечивающее хорошую вертикальную устойчивость при установке. Он содержит в себе воздуховодный канал и отдельный желудочный канал, предназначенный для эвакуации желудочного содержимого посредством установки сквозь него гастрального зонда и предупреждения последствий возможной регургитации. В центре проксимального участка ротового стабилизатора, дистальнее фланцев коннектора, встроено защитное усиление, предупреждающее повреждение зубами и перекрытие каналов. Имеется и ориентир для правильной установки: воздуховод введён правильно, если чёрная горизонтальная линия располагается на уровне зубов (рис. 216). I-gel не содержит латекса и предназначен для одноразового употребления. Выбор размера воздуховода зависит от массы тела больного. Так же как ЛМ и другие надгортанные воздуховоды, I-gel может быть использован в качестве проводника для эндотрахеальной трубки при трудной или неудавшейся интубации трахеи. |
Похожие:
 |
Пожалуй первейшей из швейных машин была одна из прародительниц, первой... При чем это было скорее шило, чем игла. Несколько позже был придуман крючок, а видимо затем и собственно игла с ушком, причем ушко... |
|
Техническое задание код по окпд2: 32. 50. 21. 121 Аппараты для ингаляционного... Конкретные значения показателей, соответствующие значениям, установленным в Техническом задании документации об аукционе, связанные... |
|
АНпсп-01-"тмт" назначение АНпсп-01-"тмт" (в дальнейшем "аппарат"), предназначен для проведения ингаляционного наркоза газовой смесью кислорода и закиси азота... |
 |
Создание погодной станции Термин “Интернет вещей” стал очень популярен последнее время. Это направление стало развиваться благодаря тому, что Интернет стал... |
|
О проведении закупки у единственного источника Санкт-Петербургское государственное унитарное производственно-торговое предприятие «Медтехника» объявляет о проведении закупки у... |
|
Индукции в наркоз у детей На этом этапе возникает большое количество осложнений, таких как гипоксия, гипотония, коллапс, нарушение ритма сердца, регургитация... |
|
Опросник «группа риска наркозависимости» (грн) выявление групп риска... Методика была разработана в 1995-1996 гг доктором психологических наук Б. И. Хасаном, кандидатом психологоческих наук Ю. А. Тюменевой... |
|
Джульетто Къеза Zero При этом значительная часть непоколебимых истин Запада была разрушена вдребезги. Затем последовала контратака и две войны, изменившие... |
|
Тема данной дипломной работы «Организация и функционирование Электронной... Естить на первое место в списке сервисов сети Internet. Ведь она появилась на свет первой – одновременно с рождением самой сети –... |
|
Методика «интеллектуальная лабильность» или умение переключаться Цель: Исследование лабильности, т е способности переключения внимания, умения быстро переходить с решения одних задач на выполнение... |
|
Инструкция для вышивки "Почти идеальный" Эта композиция была разработана специально для тебя. Если Вы опытный вышивальшик, то сперва упорядочите цвета, а затем начнёте с... |
|
Методика «нарисуй себя» Данная методика разработана А. М. Прихожан и З. Василяускайте и предназначена для диагностики эмоционально-ценностного отношения... |
|
Методика Сложите лист вчетверо (как показано на схеме а), затем разверните... Отметьте станции А, в и с на этом листе. Вначале наметьте точку, расположенную выше точки отсчета на 2,5 см. Это Станция А. Проведите... |
|
Х. Сальман внутреннее солнце Казалось, что он ясновидчески воспринимал то, что происходило в душе и духе другого человека. Мощные имагинации воспринимал он в... |
|
Х. Сальман внутреннее солнце Казалось, что он ясновидчески воспринимал то, что происходило в душе и духе другого человека. Мощные имагинации воспринимал он в... |
|
Методика освидетельствования контрольно-кассовой техники программно-технический... Данная методика разработана с учетом следующих нормативно-правовых актов и документов |