«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии»
|
Скачать 1.01 Mb.
|
|
Ретроспективный анализ рандомизированых исследований Неоадъювантная эндокринотерапия в сравнении с неоадъювантной химиотерапией Представленное исследование является открытым рандомизированным испытанием 2В фазы, направленным на сравнение эффективности ежедневной эндокринотерапии (эксеместаном или анастразолом) и химиотерапии (доксорубицин и паклитаксел, каждые 3 недели, 4 цикла) у постменопаузальных больных первичным ER-позитивным РМЖ. 239 больных ER-позитивным и/или PR-позитивным РМЖ (T2N1-2, T3NO-1, T4NOMO) рандомизировались на получение неоадьювантной эндокринотерапии (ЭТ) (анастразол 1 мг/день или эксеместан 25 мг/день в течение 3 месяцев, 121 больная) или химиотерапии (ХТ) (доксорубицин 60 мг/м2, паклитаксел 200 мг/м2 , 4 цикла с перерывом в 3 недели, 118 больных). На момент включения больным не представлялось возможным выполнить органосохраняющую операцию из-за большой распространенности процесса. После выполнения органосохраняющей операции все пациентки подвергались лучевой терапии (в дозе 50 Гр в 25 фракций). Средний период наблюдения составил 10,7 года. Частота общего клинического ответа (PR + CR) была одинаковой в группе эндокринотерапии и в группе химиотерапии (65,5% и 63,6%; р > 0,5). Первичный анализ показал одинаковую частоту ответа среди больных, получавших эксеместан и анастразол. Это позволило рассмотреть и проанализировать данные по всем больным, получавшим ингибиторы ароматазы, в единой группе эндокринотерапии. Была отмечена тенденция к более высокой частоте клинического ответа на лечение и выполнения органосохраняющих операций в группе больных с высокой экспрессией ER (значение Allred > 6) в группе эндокринотерапии в сравнении с группой химиотерапии (43% против 24%; р = 0,054; табл.20). Таблица 20. Общая частота объективного ответа (PR + CR) на лечение среди больных с высокой экспрессией ER*
PR – полный ответ ; CR – частичный ответ *Высокий уровень ER определяется как значение Allred ≥ 6 или ≥ 120 ммоль/г. После завершения неоадъювантного лечения среди всех больных, включённых в исследование, у 31 больной (13%) не представлялось возможным выполнить хирургическое вмешательство из-за прогрессирования заболевания (у 12,3 % получавших эндокринотерапию и 13,5% больных, получавших химиотерапию). 22 больным проведено, «переключение» на другой вид лечения: больные, изначально получавшие эндокринотерапию, были переведены на химиотерапию, а больные, изначально получавшие химиотерапию, были переведены на эндокринотерапию. Стабилизация наблюдалась у 21% больных, получавших эндокринотерапию, и у 26% больных, получавших химиотерапию. Анализ частоты выполнения органосохраняющих операций в соответствии с характеристиками больных до начала лечения продемонстрировал тенденцию к повышении частоты выполнения органосохраняющих операций у больных с клинической стадией Т2, ER+, PR+, 70 лет и старше (р= 0,054) после проведения неоадъювантной эндокринотерапии. В первые 5 лет не было отмечено разницы между эндокринотерапией и химиотерапией в отношении частоты местно-региональных рецидивов и появления отдаленных метастазов (8,2% и 7,6%, соответственно р = 0,99; 14,8% и 15,2%; соответственно р = 0,83). Не было отмечено значимой разницы в показателях 5-летней безрецидивной выживаемости между 121 больной, получавшей неоадьювантную эндокринотерапию, и 118 больными, получавшими химиотерапию: 71,0% и 67,7% соответственно (р > 0,5). После 5,6 года наблюдения были получены данные о 35 «событиях» в группе больных, получавших эндокринотерапию (24 из 66 подвергшихся мастэктомии, и 11 из 55 подвергшихся органосохраняющей операции). Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости равнялись 63,6% после мастэктомии и 72,6% после органосохраняющей операции (р = 0,076). Побочные явления лечения чаще наблюдались среди больных, получавших химиотерапию. Не было отмечено ни одного серьезного нежелательного явления в группе больных, получающих эндокринотерапию. На 14-ой международной конференции по раку молочной железы (St. Gallen), 2015 нами были представлены результаты этого рандомизированного исследования после иммуногистохимического определения биологических подтипов РМЖ (Semiglazov V., Petrenko O. и соав. 2015). К люминальным были отнесены опухоли высокой экспрессии рецепторов эстрогенов (Allred = >6) HER2-негативные, G1. К люминальным В отнесены опухоли: G2-3, ER+ и/или PR+, HER2±. Большинство пациентов (133 или 55,6%) имели люминальный А подтип (70 пациентов получали эндокринотерапию ингибиторами ароматазы, 63 пациента- химиотерапию (таксаны + антрациклины). Люминальный В (HER2 – негативный) идентифицирован у 75 пациентов (31,4%), 37 пациентов получили эндокринотерапию, 38 пациентов – химиотерапию. Люминальный В (HER2 – позитивный) идентифицирован у 31 пациента (13%), 14 из них получали эндокринотерапию, 17 пациентов – химиотерапию (без анти- HER2 таргетной терапии). Наблюдалась явная тенденция к более высокой частоте объективных клинических ответов и выполнения органосохраняющих операций у пациентов с высокой экспрессией ER (люминальный А РМЖ) у получивших неоадъювантную эндокринотерапию ингибиторами ароматазы в сравнении с группой пациентов, получавших химиотерапию таксанами и антрациклинами ( 43% против 24%; р=0,054). Исследование показало явную тенденцию к улучшению показателей 10 летней безрецидивной выживаемости при люминальном А подтипе РМЖ в группе пациентов, получавших эндокринотерапию в сравнении с химиотерапией (72,8% против 53,9% р= 0,062) [рис. 15]  Рис. 15 10 летняя безрецидивная выживаемость (DFS) у пациентов с люминальным А РМЖ, получавших неоадюъвантную эндокринотерапию в сравнении с химиотерапией (p=0,062) [Kaplan-Meyer].  Рис. 16 10 летняя безрецидивная выживаемость (DFS) у пациентов с люминальным B РМЖ, получавших неоадюъвантную эндокринотерапию в сравнении с химиотерапией (p>0,05) [Kaplan-Meyer]. Не выявлено достоверных отличий показателей безрецидивной (DFS) и общей (OS) выживаемости в группе с люминальным В подтипом РМЖ (включая люминальный HER2+ РМЖ) между 51 пациентом, получавшим неоадъювантную эндокринотерапию и 55 женщинами, получавшими химиотерапию (рис. 16). 10-летняя безрецидивная выживаемость (DFS) составили41,0% против 40,0%, общая выживаемость (OS) - 49,9% против 52,7%, соответственно (p> 0,5 ). Следовательно, неоадъювантная эндокринотерапия представляет собой более эффективное лечение, чем цитостатическая химиотерапия у специально отобранных больных с высокой экспрессией рецепторов стероидных гормонов (люминальный А подтип РМЖ). Рандоминзированное исследование эффективности неоадъювантной таргетной терапии в комбинации с химиотерапией против одной химиотерапии. В исследование включено 115 больных с HER2 позитивным заболеванием (в основном T3N0-1 или N2-3, любое T). Пациенты после рандомизации получали неоадъювантную химиотерапию (на основе антрациклинов и таксанов) в комбинации с анти- HER препаратом (трастузумаб) против одной химиотерапии (также на основе антрациклинов и таксанов). Большинство пациентов с HER2 позитивным заболеванием ответило на неоадъювантную терапию. В группе пациентов, получавших анти- HER2 терапию вместе с химиотерапией наблюдался более частый объективный клинический ответ (CR+PR) в сравнении с группой, получавших одну антрациклин и таксан-содержащую химиотерапию (ORR 88% против 78%, р=0.02). В таргетной группе также чаще достигался полный патоморфологический регресс (pCR) [39% против 20%; p=0.02]. Большинство из включенных в протоколы пациентов (83% в группе анти-HER2 терапией и 78% в группе с одной неоадъювантной химиотерапией) подверглись хирургическому вмешательству (табл. 21). Прослеживается явная тенденция к более высокой частоте органосохраняющих операций в группе комбинированного применения анти-HER2 терапии и химиотерапии в сравнении с одной химиотерапией (23% против 13% ; р=0.07). Табл. 21 Тип хирургического вмешательства у пациентов с HER2 позитивным заболеванием, получавших неоадъювантную терапию в комбинации с анти-HER2 терапией в сравнении с одной химиотерапией.
Р=0.07 Значительный интерес представляет анализ ряда факторов до и после неоадъювантной химиотерапии, определяющих возможность выполнения органосохраняющих операций. Как видно из таблицы 22 невоспалительная форма РМЖ и отсутствие экспрессии рецепторов стероидных гормонов предсказали более частое выполнение органосохраняющих операций в группе получавших анти-HER2 терапию вместе с химиотерапией (26% против 14%, р=0.08 и 21 % против 5%, р=0,016, соответственно). Табл. 22 Частота органосохраняющих операций у пациентов HER2 позитивным РМЖ в зависимости от некоторых признаков и вида неоадъювантной терапии.
*p=0.085 ** p=0.016 *** p=0.022 Анализ значения объективного клинического ответа (CR+PR) показал, что более вероятно выполнение органосохраняющих операций при достижении полного или частичного ответа у пациентов, получавших в месте с неоадъювантной химиотерапией анти-HER2 препараты (28% против 11% ; р=0.022). Представляет интерес сравнить характер корреляции между патоморфологическим и клиническим ответом (т.е. вычислить т.н. коэффициент корреляции: pCR/cCR, табл. 23). Сравнение показателей патоморфологического полного ответа с показателями клинического ответа выявило тесную корреляцию между клиническими и патоморфологическими данными. В обеих лечебных группах, пациенты достигшие полного клинического ответа (cCR) имеют большую вероятность достичь и полного патоморфологического регресса опухоли. В целом, пациенты, получавши анти-HER2 терапию плюс химиотерапию и достигшие полного клинического ответа, чаще чем другие (без анти-HER2 терапии) достигают полное совпадение клинического с патоморфологического ответа (67% против 49%, р=0.048). Табл. 23 Взаимосвязь между клиническим ответом и патоморфологическим полным ответом (pCR) у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению (индекс корреляции).
pCR - полный патоморфологический ответ cCR – клинический полный ответ cPR – клинический частичный ответ cNR – нет ответа (стабилизация) cNA – клинически не оценивался В таблице 24 представлена частота местно-региональных рецидивов в группах пациентов с HER2-позитивным РМЖ, получавших различные виды неоадъювантной терапии. В работе оценена их частота на протяжении 5,5 лет (медиана наблюдения 3,2 года). У пациентов, получавших неоадъювантную анти-HER2 таргетную терапию в комбинации с антрациклин-таксан содержащей химиотерапией не наблюдалось случаев местного рецидива после органосохраняющей операций при медиане наблюдения 3,5 года. Табл. 24 Частота местных рецидивов после органосохраняющих операций и мастэктомий в зависимости от вида неоадъювантной терапии больных HER2-позитивным РМЖ. (медана наблюдения 5,5 лет)
*р=0.08 При более длительном периоде наблюдения (медиана наблюдения 5,5 лет) число местно-региональных рецидивов увеличилось, особенно в группе пациентов с HER2-позитивным РМЖ, получавших одну неоадъювантную химиотерапию без таргетной терапии (табл. 24). 5-летние отдаленные результаты лечения изучены у 82 больных, получавших неоадъювантную химиотерапию с анти HER2 терапией и у 83 больных, получавших одну (такую же как в основной группе) химиотерапию. За этот период зарегистрировано 33 события (местно-региональный рецидив, отдаленные метастазы, контралатеральный РМЖ, смерть) в основной (анти-HER2) группе т.е. у 40% пациентов и 44 «события» в группе одной неоадъювантной химиотерапией т.е. у 53% пациентов. Рис. 17 Показатели 5-летней выживаемости без событий [EFS] у пациентов получавших химиотерапию + таргетную терапию против химиотреапии. Показатель 5-летней выживаемости без событий [event-free survival- EFS] в группе таргетной терапии равнялся 59,7%, а в группе получавших одну химиотерапию 46,1% (р=0.024) (рис.17). Безотносительно объема операции (мастэктомия или органосохраняющая операция) наблюдаются такие же тенденции к более высокой выживаемости (EFS) в группах пациентов, получивших дополнительно к антрациклин таксаны-содержащей неоадювантной химиотерапии - анти- HER2 терапию. Как уже указывалось, среди HER2-позитивных пациентов у 36% наблюдались ER/PR позитивные опухоли (у 29 пациентов основной и у 30 пациентов из группы одной неоадъювантной химиотерапии). Эти пациенты отнесены в группу люминального В (HER2-позитивного подтипа РМЖ). У пациентов люминальной группы (HER2+/ER+) оказались более низкие показатели без событийной выживаемости (EFS) 5-летней выживаемости 49% в основной (таргетной группе) и 36% в группе одной неоадъювантной химиотерапией [р=0.046]. Такие же тенденции более низкой выживаемости у пациентов люминальным В подтипом (HER2+/ER+) отмечены как после мастэктомии, так и после органосохраняющих операций (т.е. безотносительно объема операции) в группе таргетного неоадъювантного лечения. Таким образом, проведение неоадъювантной системной терапии, вариант который определяется биологическим подтипом РМЖ, в большинстве случаев позволяет выполнить хирургический этап лечения, вплоть до органосохраняющих операций, особенно при люминальном А подтипе заболевания. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения... |
|
«Клинико-морфологические особенности лечения операбельного рака молочной... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения... |
|
«Клинико-морфологические особенности и лечение операбельного рака... «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации |
 |
Роль тиреоидной патологии в развитии дисгормональных заболеваний молочной железы На основе данных отечественной и зарубежной литературы приведены итоги изучения возможных связей между функциональным состоянием... |
|
Диагностика и лечение билатерального рака молочной железы Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения... |
|
Диагностика и лечение рака молочной железы у мужчин Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения... |
|
Травмы груди могут привести к развитию рака молочной железы Именно такие грубые физические воздействия провидят к развитию онкологической патологии, особенно в тех случаях, когда на лицо осложненное... |
|
Дипломная работа Современное состояние конъюнктивальной микрофлоры пациентов до и после хирургического лечения катаракты |
|
R14100210 Способ получения антитела, специфически связывающего домен... Изобретение относится к биотехнологии, генной инженерии и медицине и может быть использовано для создания растений – суперпродуцентов... |
|
Особенности клиники и подходов к лечению тревожно-депрессивных расстройств... Работа выполнена в гоу впо «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению... |
|
Ультразвуковая микродопплерография и биоимпедансометрия в оценке... Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Лечения раковых опухолей жкт, легких, головного мозга, печени, гортани,... Библиотечка Международной газеты-целительницы «Бабушка (Рецепты от 100 бед)». Зарегистрирована Государственным комитетом телевидения... |
|
В. А. Солодкий Лечение рака предстательной железы Анамнез заболевания и физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование |
|
Роль патологии сосков молочной железы в развитии маститов у коров при машинном доении |
|
Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... Тема: Пневмонии атипичные, этиология, особенности клинического течения, особенности лечения |
|
О здоровье и об устранении главной причины болезней глава 1 Это дает возможность лучше понять механизм воздействия радиации на здоровье человека, определить правильную стратегию лечения облучённых,... |