«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии»

Табл. 10 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при люминальном B (HER2 -) РМЖ. объем операции Число пациентов n Местный рецидив n Местный рецидив % Органосохраняющие 14 3 21.4 Мастэктомии 53 1 1.9 Всего 67 4 6.0 р=0.02 Рис. 8 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при люминальном B (HER2 -) РМЖ. При люминальном В HER2 негативном подтипе РМЖ имеется достоверная разница в возникновении рецидивов после радикальных мастэктомий и органосохраняющих операций рис. 8, табл. 10. Имеется повышенный риск возникновения рецидивов после органосохраняющих операций. У пациентов с органосохраняющими операциями количество рецидивов доходит до 21,4% в группе пациентов с мастэктомиями это значение равно 1,9%. Табл.11 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при люминальном В HER2 позитивном подтипе РМЖ. объем операции Число пациентов n Местный рецидив n Местный рецидив % Органосохраняющие 6 2 33.3 Мастэктомии 13 1 7.7 Всего 19 3 15.8 p=0.1 Рис. 9 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при люминальном В HER2 позитивном подтипе РМЖ. При люминальном В HER2 позитивном подтипе РМЖ достоверной разницы возникновения рецидивов после радикальных мастэктомий и органосохраняющих операций не выявлено, но имеется тенденция к увеличению риска рецидива при выполнении органосохраняющих операций (Табл. 11, рис. 9). Табл. 12 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при HER2 позитивном (не люминальном) подтипе РМЖ. объем операции Число пациентов n Местный рецидив n Местный рецидив % Органосохраняющие 5 0 0.0 Мастэктомии 20 1 5.0 Всего 25 1 4.0 р=0.8 Рис. 10 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при HER2 позитивном (не люминальном) подтипе РМЖ. При анализе HER2 позитивного (не люминального) подтипа РМЖ нет достоверных отличий риска возникновения местного рецидива между радикальными мастэктомиями и органосохраняющими операциями (Рис. 10, Табл. 12). Табл. 13 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при трижды негативном подтипе РМЖ. объем операции Число пациентов n Местный рецидив n Местный рецидив % Органосохраняющие 50 6 12.0 Мастэктомии 68 2 2.9 Всего 118 8 6.8 р=0.05 Рис. 11 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от типа операции при трижды негативном подтипе РМЖ. При трижды негативном подтипе РМЖ имеются некоторые отличия радикальных мастэктомий от органосохраняющих операций, с тенденцией к увеличению количества рецидивов при выполнении органосохраняющих операций с 2,9% при выполнении радикальных мастэктомий до 12,% после органосохраняющих операциях (рис. 11, табл. 13). С точки зрения планирования хирургического этапа лечения представляется чрезвычайно важным достижение с помощью неоадювантной системной терапии полного клинического ответа на лечение. Из 286 больных полный клинический ответ зарегистрирован у 102 (или 35,6%) пациентов, у остальных 184 пациентов (64,3%) отмечен частичный клинический ответ. Как уже указывалось в разделе «материалы и методы» пациенты с прогрессированием и стабилизацией распространенной опухоли не вошли в последующий анализ исследования. Табл. 14 Частота местных рецидивов заболевания при полном (cCR) и частичном (cPR) клиническом ответе в зависимости от объема операции. Тип операции Число пациентов Клинический ответ Полный Частичный n Рецидив n % n Рецидив n % Органосохраняющие операции 85 81 8 9,8% 4 3 75% Мастэктомия 201 21 2 9,5% 180 4 2,2% Всего 286 102 10 9,8% 184 7 3,8% p>0.5 Больные достигшие полного клинического регресс, в основном (81 из 102, или 79,4%) подверглись органосохраняющему лечению с относительно редкими случаями возникновения местных рецидивов за 10 лет наблюдения. Подавляющее число пациентов с частичным клиническим ответом на неоадъювантное лечение (180 из 184 или 97,8%) подверглись мастэктомии , также с редким возникновением местного рецидива (2,2%). Особый интерес представляет оценка частоты местного рецидива заболевания в зависимости от объема операции при полном (pCR) и частичном (3-4-я степень по Miller-Payne) патоморфологическом регрессе опухоли. Полный патоморфологический регресс после неоадювантной химиотерапии достигнут у 65 из 286 больных (т.е. в 22,7% случаев). Местный рецидив опухоли при 10-летнем сроке наблюдения возникли у 2 пациентов (3%). У 2 пациентов (6%), подвергавшихся органосохраняющим операциям. Таким образом, сужение объема хирургического вмешательства до органосохраняющей операции почти не сказывается на риске местного рецидива заболевания (табл. 14). Другая ситуация наблюдается при частичном клиническом и патоморфологическом регрессе (табл. 15). При частичном ответе, (3й-4й степени патоморфологического регресса по Miller-Payne) местный рецидив возник у 15 из 221 пациентов (6,7%). Чаще местные рецидивы (табл. 14) возникали при трижды-негативном и HER2-позитивном РМЖ у пациентов, подвергавшихся органосохраняющему лечению в сравнении с мастэктомией (p<0.05). Полный патоморфологический регресс (pCR) [5 ст. по Miller Paine] достигнут у 65 (22,7%) , резедуальная (остаточная) опухоль [от II до IV степени регресса по Miller Paine] выявлена у 221 (77,3%) пациента. У 33 больных достигших pCR выполнена органосохраняющая операция, у 32 радикальная мастэктомия. Частота возникновения местных рецидивов в группе органосохраняющего лечения равнялась 2(6,0%), у пациентов после радикальных мастэктомий 2 (6,3%) Полученные данные свидетельствуют о том что при достижении полного патоморфологического регресса (pCR) после НАХ риск местного рецидива не зависит от объема хирургического вмешательства. У 221 пациента диагностирован частичный патоморфологический регресс (от II до IV степени по Miller Paine). В 53(24,0%) случаях выполнено органосохраняющее лечение, у 168 (76,0%) произведена радикальная мастэктомия (Рис. 2). В группе органосохраняющего лечения обнаружено 9 рецидивов (17,0%), у пациентов после радикальной мастэктомии обнаружено 2 (1,2%) рецидива Табл. 15 Частота местного рецидива заболевания при полном (pCR) и частичном (по Miller- Payne 3-4 ст.) патоморфологическом регрессе опухоли при различном объеме операции. Тип операции Число пациентов Патоморфологический ответ Полный Частичный n Рец. n % n Рец. n % Органосохраняющие операции 85 33 2 6% 52 9 17,3%* Мастэктомия 201 32 0 0 169 6 3,5%* Всего 286 65 2 3% 221 15 6,7% * P=0.048 При анализе «классических» патоморфологических признаков, обычно, связываемых с угрозой рецидива (особенно, после органосохраняющего хирургического вмешательства), выяснилось, что расстояние от определяемой остаточной инвазивной опухоли до края хирургического препарата оказалось менее 5 мм у 17,1% пациентов, из всех случаев местного рецидива, мультицентричность опухоли у 11,8%, наличие рядом с резидуальной инвазивной опухолью внутрирпротокового компонента (EIC) или дуктальной карциномы in situ (DCIS) у 11,8% пациентов. Удаление менее 8 подмышечных лимфоузлов у пациентов с метастазами в 4х и более лимфоузлах привело к региональному рецидиву в 11,7% случаев. Отдалённые метастазы в исследуемой группе (286 женщин) выявлены у 68 (23,8%) пациентов, В группе с органосохраняющим лечением отделенные метастазы выявлены у 12 пациентов (14%). У пациентов после мастэктомий отдаленное прогрессирование диагностировано у 56 (28%), то есть в два раза чаще чем после органосохраняющего лечения. Несомненно это связано с более частым выполнением органосохраняющих операций при полном клиническом ответе. Табл. 16 Частота возникновения местно-региональных рецидивов в зависимости от типа послеоперационной (адъювантной) терапии. Адъювантная терапия Количество пациентов n Местный рецидив n (%) ПХТ с антрациклинами 136 7 (5,1%) ПХТ с таксанами 44 2 (4,5%) другие схемы ПХТ 15 2 (13,3%) ПХТ + таргетная терапия 32 2 (6,3%) Гормонотерапия 59 4 (6,8%) Всего 286 17 (5,9%) р=0.7 Данные таблицы 16 свидетельствуют о том, что разница проведение адъювантной системной терапии с учетом не только первичной стадии но и pTNM (после неоадъювантного лечения) и учёте биологического подтипа РМЖ сопровождается относительно низкой частотой рецидива (5.9%) за 10 лет наблюдения. Табл. 17 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от биологического подтипа РМЖ в резидуальной (остаточной) опухоли после неоадъювантной терапии. Биологический подтип РМЖ Число пациентов n Местный рецидив n Местный рецидив % Люминальный А 57 1 1,8 Люминальный В Her2- 67 4 6,0 Люминальный В Her2+ 19 3 15,8 HER2 + (не люминальный) 44 4 9.1 трижды негативный 118 8 6,9 Всего 286 17 5,9 Р<0.5 В таблице № 17 очевидно повышенное количество местных рецидивов у пациентов с Her2+ и трижды негативным РМЖ. Табл. 18 Частота местно-регионального рецидива в зависимости от биологического подтипа РМЖ в резидуальной (остаточной) опухоли после неоадъювантной терапии в зависимости от объема операции. Биологический подтип РМЖ Тип операции Число пациентов n Местный рецидив n % Люминальный А Органосохраняющая 11 0 0% Мастэктомия 46 1 1,8% Люминальный В Her2- Органосохраняющая 14 1 7.1% Мастэктомия 53 3 5.6% Her2+* Органосохраняющая 11 2 18,2% Мастэктомия 33 2 6% трижды негативный Органосохраняющая 50 6 12% Мастэктомия 68 2 2.9% Всего 286 17 5,9% *Данная группа пациентов не получала таргетную терапию. P=0.098 Из таблицы № 18 и 19 очевидно, что при Her2 позитивный и трижды негативный подтип РМЖ по данным исследования имеют самый высокий риск местно-регионального рецидива (18,2% и 12,0% соответственно). При сравнении люминального А с остальными подтипами показатели местных рецидивов достоверно ниже (1.8% vs 6.9%) Р<0.5. В таблице 18 представлена частота местного рецидива при различных биологических подтипах РМЖ в зависимости от объема операции. Хотя достоверных отличий не наблюдается из-за разного числа пациентов в разных подгруппах, всё же просматривается некоторая тенденция к более высокой частоте рецидивов у пациентов с HER2–позитивным и трижды негативным подтипами, подвергавшихся органосохраняющему лечению (18,2% и 12% соответственно). При люминальном А подтипе РМЖ наблюдался всего 1 рецидив (1,8% ). При сравнительном анализе с другими подгруппами становится ясно что пациенты с люминальным А подтипом РМЖ являются самой безопасной группой для выполнения органосохраняющих операций после НАХ. При люминальном В HER2 негативном подтипе РМЖ имеется достоверная разница в возникновении рецидивов после радикальных мастэктомий и органосохраняющих операций (табл. 19). Имеется повышенный риск возникновения рецидивов после органосохраняющих операций. У пациентов с люминальным В HER2 негативным РМЖ после органосохраняющих операций частота рецидивов доходит до 21,0%, в группе пациентов после мастэктомии рецидивы встречались лишь в 1,9% случаев. При люминальном B Her2+ РМЖ высокая часть местно-региональных рецидивов после органосохраняющего лечения можно объяснить тем что пациенты из этой группы не получали таргетного лечения. Рис 12 Общая безрецидивная выживаемость. На рисунке 12 отражена безрецидивная выживаемость. Возникновение рецидивов первые три года наблюдения не превышает 2%. Наибольший удельный вес (57%) процентов всех местно-региональных рецидивов приходятся на первые пять лет наблюдения, из них (с учетом только местных рецидивов). Рис. 13 Безрецидивная выживаемость в зависимости от объема операций. На рис. 13 представлена 10-летняя безрецидивная выживаемость в зависимости от объема операции (мастэктомия или органосохраняющая операция) p=0.05. Представляется важным изучение отдаленного рецидива заболевания (отдаленного метастазирования) в зависимости от биологического подтипа остаточной (резидуальной) опухоли после неоадъювантной системной терапии. При среднем периоде наблюдения 5.5 года (от 4 до 10 лет) отдаленные метастазы в группе пациентов подвергшихся мастэктомии выявлены у 27% люминальным А и люминальным В (HER2-негативным) и у 30% пациентов с трижды негативным РМЖ. Сведенья о HER2-позитивном РМЖ неоднозначны из-за малого числа наблюдений. Такие же закономерности наблюдались у пациентов, подвергшихся органосохраняющему лечению: отдаленные метастазы наблюдались у 66,7, при трижды негативном РМЖ против 8% у пациентов с люминальными А и В опухолями. Отдалённое метастазирование в исследуемой группе выявлено у 68 (23,8%) пациентов. В группе с органосохраняющим лечением отделенные метастазы выявлены у 12 пациентов (14%). После мастэктомий отдаленное прогрессирование диагностировано у 56 (28%) пациентов, то есть в два раза чаще чем после органосохраняющего лечения. Несомненно это связано с более частым выполнением органосохраняющих операций при полном клиническом ответе т.е. (в 95,2% против 10%) Рис. 14 Показатели 10-летней общей выживаемости в зависимости от вида операций после завершения неоадъювантной терапии р>0.5. Как видно из рис.14 при наблюдении до 4 лет не выявлено достоверных отличий показателей общей выживаемости между группами пациентов подвергшихся органосохраняющему лечению и мастэктомиями (р>0.5). В последующем видна тенденция к более высокой общей выживаемости среди пациентов подвергшихся органосохраняющему лечению (р=0.054).

Похожие:

	«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения...		«Клинико-морфологические особенности лечения операбельного рака молочной... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения...
	«Клинико-морфологические особенности и лечение операбельного рака... «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации		Роль тиреоидной патологии в развитии дисгормональных заболеваний молочной железы На основе данных отечественной и зарубежной литературы приведены итоги изучения возможных связей между функциональным состоянием...
	Диагностика и лечение билатерального рака молочной железы Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения...		Диагностика и лечение рака молочной железы у мужчин Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения...
	Травмы груди могут привести к развитию рака молочной железы Именно такие грубые физические воздействия провидят к развитию онкологической патологии, особенно в тех случаях, когда на лицо осложненное...		Дипломная работа Современное состояние конъюнктивальной микрофлоры пациентов до и после хирургического лечения катаракты
	R14100210 Способ получения антитела, специфически связывающего домен... Изобретение относится к биотехнологии, генной инженерии и медицине и может быть использовано для создания растений – суперпродуцентов...		Особенности клиники и подходов к лечению тревожно-депрессивных расстройств... Работа выполнена в гоу впо «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению...
	Ультразвуковая микродопплерография и биоимпедансометрия в оценке... Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический...		Лечения раковых опухолей жкт, легких, головного мозга, печени, гортани,... Библиотечка Международной газеты-целительницы «Бабушка (Рецепты от 100 бед)». Зарегистрирована Государственным комитетом телевидения...
	В. А. Солодкий Лечение рака предстательной железы Анамнез заболевания и физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование		Роль патологии сосков молочной железы в развитии маститов у коров при машинном доении
	Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... Тема: Пневмонии атипичные, этиология, особенности клинического течения, особенности лечения		О здоровье и об устранении главной причины болезней глава 1 Это дает возможность лучше понять механизм воздействия радиации на здоровье человека, определить правильную стратегию лечения облучённых,...