Министерство Здравоохранения Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«НИЖЕГОРОДСКИЙ НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(ФГБУ «ННИИТО» МИНЗДРАВА РОССИИ)
603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18/1
Травматический разрыв связки пальца на уровне пястно-фалангового и межфалангового сустава
(S 63.4)
Клинические рекомендации
Нижний Новгород
2014
Аннотация:
Данные клинические рекомендации посвящены актуальному вопросу травматологии и ортопедии – лечению травматических разрывов связок пальцев на уровне пястно-фалангового и межфалангового суставов. Рассмотрены вопросы диагностики, показаний к оперативному лечению, выбору адекватного хирургического доступа.
Авторы:
Кленин Андрей Анатольевич
Нозологическая принадлежность
Травматический разрыв связки пальца на уровне пястно-фалангового и межфалангового сустава (S63.4)
Клинические рекомендации предназначены для специалистов: травматологов-ортопедов, врачей восстановительной медицины, физиотерапевтов, врачей по лечебной физкультуре.
Масштаб использования: Федеральный
Цель клинических рекомендаций
Правильная диагностика и определение показаний к оперативному лечению травматических разрывов связок пальцев на уровне пястно-фалангового и межфалангового суставов.
Методология
Методы, используемые для сбора / выбора доказательств
Поиск в электронных базах данных
Описание методов, использованных для сбора доказательств
Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы, вошедшие в MedLine, базу Cohrane, материалы издательства Elsevier и статьи в отечественных авторитетных журналах и изданиях по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет более 25 лет.
Введение.
Травматические повреждения связочного аппарата на уровне пястно-фаланговых и межфаланговых суставов пальцев кисти возникают при резких и чрезмерных отклонениях соответствующего пальца или фаланги. При отклонении в локтевую сторону разрывается боковая связка с лучевой стороны, а при отклонении в лучевую сторону — с локтевой стороны. В ряде случаев происходит не разрыв самой связки, а ее отрыв с костным фрагментом, к которому она прикрепляется. В результате разрыва боковых связок нарушается боковая устойчивость сустава (Травматология и ортопедия /Руководство для врачей. В 3-х томах /под ред. Шапошникова Ю.Г.- М.: «Медицина», 1997, стр 222).
Одно из самых распространенных травм боковых связок кисти - разрыв локтевой коллатеральной связки большого пальца (UCL – ulnar collateral ligament). При этом разрыв связки происходит в области дистальной точки крепления на основании проксимальной фаланги. Stener впервые описал в литературе подобный тип повреждений. Автор указывал, что процесс заживления может быть нарушен при смещении края разорванной связки за проксимальную границу апоневроза аддуктора.
Поскольку наблюдения Stener были неоднократно подтверждены практикующими ортопедами, этот тип разрывов требует оперативного лечения. Однако если разорванная связка сохранила свои точки крепления и не сместилась при травме показано консервативное лечение путем иммобилизации в течение 4-х недель. Эту травму также именуют, как "палец лыжника" (skier's thumb) или "палец егеря" (gamekeeper's thumb). Термин "палец лыжника" больше применим к острой травме, а "палец егеря" к хронической травматизации (Demirel M, Turhan E, Dereboy F, Akgun R, Ozturk A. Surgical treatment of skier's thumb injuries: case report and review of the literature. 2006, Mt Sinai J Med. vol.73, №5, pp.818-821). Термин "палец егеря" (т.е. "большой палец егеря") возник в 1955г, он был введен Campbell с соавторами, которые указывали на профессиональный характер травмы, наблюдая недостаточность UCL 1 пястно-фалангового сустава у шотландских егерей, которые убивали раненых кроликов медотом цервикальной дислокации, зажимая их шею в кулак, между основанием большого и указательного пальцев, при этом 1-палец располагался так, что возникало его избыточное отклонение, которое приводило к разрыву и хроническому повреждению связки. Разрыв локтевой коллатеральной связки пястно-фалангового сустава большого пальца — типичная травма у горнолыжников. Впервые эту травму лыжников описал еще в 1939 г. Петитпьерр.
Повреждение локтевой коллатеральной связки I пальца — вторая наиболее часто встречающаяся (9,5 %) и распространенная травма верхних конечностей (37,1 %) в скоростном спуске на лыжах (Спортивные травмы. Клиническая практика предупреждения и лечения / под общ. ред. Ренстрёма П.А.Ф.Х. - Киев, «Олимпийская литература», 2003, стр. 60).
1. Принципы диагностики.
1.1. Клиника и диагностика.
При неправильно выбранной тактике преимущественно у молодых людей развивается хроническая нестабильность 1-го пястнофалангового сустава приводящая к артрозу. Последний клинически проявляется периодически возникающим болевым синдромом, приводит к снижению силы кисти, нарушению трудоспособности. Следовательно, требуется точная диагностика повреждений UCL с целью определения показаний к тому или иному типу лечения.
После травмы локтевой коллатеральной связки пострадавший может жаловаться на боль и отечность в области локтевой части пястно-фалангового сустава. Если у врача возникнет подозрение о повреждении локтевой коллатеральной связки (на основании жалоб пациента), необходимо сделать рентгенографию кисти в двух проекциях, чтобы определить, не имеет ли место отрывной перелом. В случае выявления такого перелома без смещения осуществляется иммобилизация, если имеет место смещение, то может потребоваться хирургическое вмешательство. Если же кость не повреждена, то за пострадавшим проводится наблюдение с клиническим обследованием и оценкой стабильности сустава. Тестирование радиальной нагрузки на сустав осуществляют в разогнутом и согнутом положениях. Полученные результаты сравнивают с результатами, показанными другой конечностью. Отсутствие стабильности при выпрямлении 0° свидетельствует об утрате целостности дополнительной коллатеральной связкой с ладонной пластинкой. Нестабильность при сгибании указывает на нарушение целостности собственно локтевой коллатеральной связки.
1.2. Ультрасонографическое исследование.
Техника УЗИ проста 7.5 МГц линейдый датчик устанавливается в продольном направлении над местом травмы. При этом UCL определяется в виде гипоэхогенного образования, которое протягивается по локтевой стороне 1-го пястнофалангового сустава от головки пястной кости до основания проксимальной фаланги. При отсутствии патологии в этой области апоневроз не визуализируется. Однако при применении датчиков с большей частотой и разрешающей способоностью последнее возможно.
Все разрывы UCL можно ультрасонографически разделить на 2 типа: интра-апоневрозные и экстра-апоневрозные. Первая группа характеризуется тем, что апоневроз четко визуализируется над несмещенной, но утолщенной UCL. Подобная картина интерпретируется следующим образом: поврежденная UCL лежит глубже апоневроза аддуктора и окружена гематомой или выпотом. При экстра-апоневрозных повреждениях UCL не выявляется в ее анатомической позиции. Большая часть неправильной формы гетероэхогенной структуры массы разорванной связки определяется в области пястно-фалангового сустава. В некоторых случая апоневроз виден как гипоэхогенное образование расположенный дистально по отношению к основанию конгломерата связки. Эта УСГ картина интерпретируется так: разорванная UCL повреждается вместе с капсулой сустава и смещается, располагаясь над апонерозом аддуктора.
Таким образом, ультрасонографически выделяется пять вариантов состояние локтевой коллатеральной связки 1-го пястнофалангового сустава, которые схематически выглядят следующим образом:
1) нормальная, не поврежденная связка;
2) растяжение UCL;
3) неполный разрыв UCL;
4) полный разрыв UCL;
5) повреждение Stener.
При диагностике данной травмы возникают два очень важных вопроса: есть ли перелом кости (иногда связка отрывается с кусочком кости) и полный ли разрыв связки или частичный. Если на первый вопрос легко ответить после выполнения рентгенограмм, то второй ставит гораздо более сложную задачу, так как ни УЗИ, ни МРТ не смогут дать точный ответ. Эти вопросы имеют принципиальное значение, потому что влияют на тактику лечения. Дело в том, что при смещении костного отломка более 2 мм, его необходимо фиксировать на его правильном месте с помощью винта (т.е. делать операцию). Также при полном разрыве очень велик шанс развития хронической нестабильности большого пальца.
1.3. Дифференциальная диагностика.
Дифференцировать повреждения UCL необходимо с разрывами сухожилий, воспалением сустава, переломами, повреждениями сосудов, а также с разрывами связок-стабилизаторов сухожилий разгибателей (dorsal hood tear) и др.
2. Показания и противопоказания к применению метода.
Показания: травматический разрыв связочного аппарата пальцев кисти на уровне пястно-фалангового и межфалангового суставов.
Противопоказания к оперативному лечению:
тяжелое соматическое состояние больного;
гнойничковые заболевания кожи верхней конечности;
острая хирургическая инфекция любой локализации;
острые инфекционные заболевания;
злокачественные новообразования в стадии диссеминации.
Выполнение операции под общим обезболиванием может расширять перечень противопоказаний, что требует согласования с анестезиологом.
Общие противопоказания к применению ЛФК – острые инфекционные и воспалительные заболевания, фебрилитет выше 37,5°, интоксикация, острые нарушения коронарного и мозгового кровообращения, тромбозы, эмболии, наружное и внутреннее кровотечение, злокачественные новообразования до радикальной операции, метастазы, общее тяжелое состояние больного, выраженный болевой синдром (Епифанов В.А. с соавт., 2001).
Общие противопоказания к применению физиотерапии – фебрилитет выше 37,5°, заболевания крови, кроме незлокачественных форм анемии и гемофилии, ишемическая болезнь сердца ФК III-IV, гипертоническая болезнь IIIБ стадии, декомпенсация функции сердечно-сосудистой, легочной систем, онкологические заболевания у больных, не снятых с диспансерного учета сроком до пяти лет от момента заболевания, индивидуальная непереносимость физических факторов.
3. Степень потенциального риска применения клинических рекомендаций.
Класс 3 – медицинские технологии с высокой степенью риска, включающий в себя медицинские технологии, оказывающие прямое (хирургическое) воздействие на органы и ткани организма.
4. Материально-техническое обеспечение метода.
Название аппарата
|
Производитель
|
Рег.номер
|
Аппарат низкочастотной физиотерапии "Амплипульс-6","Амплипульс-7"
|
ОАО "Завод "Измеритель" (Санкт-Петербург)
|
ФС 022а2103/0602-04,
29/06040498/3336-02
|
ARTROMOT F
|
ORMED GmbH (ГЕРМАНИЯ)
|
РК-МТ-7№007907
|
Комплекс аппаратуры для многоканальной стимуляции нервно-мышечных систем "МИОТОН-604"
|
ОАО Арзамасский приборостроительный завод
|
29/06050601 /4509-02
|
Аппарат «АМФИТ- 0,2/10-01»
|
ООО «ФизТех», Нижний Новгород
|
29/06030497/2014-01
|
Аппарат КВЧ-ИК терапии портативный со сменными излучателями "СЕМ ТЕСН"
|
ООО "Спинор" (г. Томск)
|
ФС 022а3755/0879-04
|
Аппарат магнитотерапевтический
"АЛМАГ-02"
|
ОАО "Елатомский приборный завод"
|
04790
|
Аппарат магнитотерапевтический «Каскад»
|
НИИ РЭЛТ, МГТУим.Н.Э.Баумана (Москва)
|
92/135-250
|
Аппарат магнито-ИК-свето-лазерный терапевтический "Милта-Ф-5-01"
|
ЗАО "НПО Космического
приборостроения"
|
29/06060702/4572-02
|
Аппарат лазерный видимого и инфракрасного диапазонов "МУСТАНГ-2000"
|
ООО НПЛЦ "Техника"
|
02872
|
Лампы медицинские серии Bioptron
|
Bioptron AG
|
2003/1452
|
Аппараты для электротерапии Endomed 481, 482, 484
|
ENRAF NONIUS
|
2004/763
|
Аппарат для гальванизации и электрофореза
|
АООТ «Виброприбор»
|
92/135-234
|
Аппарат для ультразвуковой терапии
УЗТ-1,07 Ф
|
ОАО "Малоярославецкий
приборный завод"
|
29/06081001/3273-02
|
Аппараты ультразвуковые Сонопульс 590, Сонопульс 591, Сонопульс 992+ с принадлежностями
|
EN RAF NONIUS
|
2004/861
|
Ванны вихревые для конечностей
|
CHIRANA PROGRESS S.R.O.
|
2003/141
|
Иглы и микроиглы для акупунктуры
|
МГНПВП «Маркет-ПС» (Москва)
|
94/271-89
|
Миоэлектростимулятор "Скэнар-035М"
|
ООО «МиоСкэн»
|
5460-Пр/08
|
|
