Дефицит андрогенов и ассоциированная с ним патология в общесоматической практике
|
Скачать 0.67 Mb.
|
На правах рукописиМОРГУНОВЛЕОНИД ЮЛЬЕВИЧ Дефицит андрогенов и ассоциированная с ним патология в общесоматической практике 14.00.05 – «Внутренние болезни» 14.00.03 – «Эндокринология» АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович; доктор медицинских наук, профессор Аметов Александр Сергеевич Официальные оппоненты: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Мартынов Анатолий Иванович. Доктор медицинских наук, профессор Анциферов Михаил Борисович Доктор медицинских наук, профессор Цурко Владимир Викторович Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»Росздрава Защита состоится «___» ______________ 2008 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473,г.Москва, ул. Делегатская,д.20/1) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (127206, г.Москва, ул.Вучетича, д. 10а) Автореферат разослан «____»______________ 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор СТРЮК Р.И. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. С возрастом репродуктивная система мужчины претерпевает определенные изменения, с которыми связывают не только снижение качества жизни, но и ее продолжительность. Несмотря на проводимые аналогии с менопаузой, изменения гормонального статуса у мужчин существенно отличаются от происходящих у женщин гормональных сдвигов и определяются как биохимический синдром, возникающий в зрелом возрасте и характеризующийся недостаточностью андрогенов в сыворотке крови, сопровождающейся или не сопровождающейся снижением чувствительности организма к андрогенам (Lunenfeld В., 2005). Биологическое действие тестостерона (Тс) определяется не только его абсолютным значением в крови, но и уровнем чувствительности тканей и органов-мишеней и их ответной реакцией. Так, в отличие от здоровых мужчин содержание Тс в крови у мужчин, страдающих различной соматической патологией, в аналогичном возрасте значительно ниже (G. Lunglmayr, 1997). Известно, что заболеваемость и смертность от кардиоваскулярной патологии среди мужчин в 3-5 раз выше, чем среди женщин (Goodman-Gruen and Barrett-Connor, 1996), у которых до наступления менопаузы реализуется антисклеротическое действие эстрогенов. Еще в 1930 году было показано, что артериальная гипертензия (АГ) чаще развивается у мужчин со снижением половой функции (Карчикян С.И., 1930), а лечение Тс оказывает выраженное гипотензивное действие (Глухенький Т.Т., 1946). Много позже (Troms Study, 2003) было показано, что концентрации общего Тс и гормона, связывающего половые стероиды (ГСПС), имеют отрицательную корреляцию с систолическим артериальным давлением (АД) и массой миокарда левого желудочка (Svartberg J. и соавт., 2004). Более того, при сочетании АГ с ожирением и сахарным диабетом (СД) гипогонадизм выявляется, соответственно, у 55% и 75% мужчин, а при сочетании всех трех состояний – у 82%. Hak A.E. и соавт. (2002) и Muller M. и соавт. (2004) выявили отрицательную связь между уровнем эндогенного Тс и степенью прогрессирования атеросклероза аорты и увеличением толщины «интима-медиа» сонной артерии у мужчин. По другим данным (Phillips G.B. и соавт., 1994); Sieminska L. и соавт., 2003; Tivesten A. и соавт., 2007) низкий уровень Тс сопутствует более тяжелому стенозирующему атеросклерозу коронарных артерий и сосудов ног. В исследовании The South Yorkshire Study (2003) показано, что гипогонадизм диагностируется у каждого четвертого мужчины, а у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) низкие значения Тс ассоциируются с худшим прогнозом заболевания (Pugh P.J., 2001). Снижение концентрации Тс часто встречается у больных СД (Fukui M. et al., 2007). При этом декомпенсация СД типа 1 может обусловливать снижение секреции Тс у мужчин в любом возрасте, однако секреция андрогенов в этом случае полностью восстанавливается после компенсации заболевания (С.Калинченко с соавт., 2003). При СД типа 2, особенно у тучных пациентов, нередко наблюдается пониженное содержание свободного и общего Тс и не связано с течением болезни. По мнению многих исследователей (Simon D. и соавт., 1992; Defay R. и соавт., 1998; Selvin E. и соавт., 2007) андрогены могут непосредственно влиять на метаболизм глюкозы и развитие резистентности к инсулину, независимо от эффектов ожирения. Эти данные позволили Tibblin G. и соавт. (2007) предположить, что снижение уровня Тс является независимым фактором риска возникновения СД типа 2, поскольку его дефицит ведет к развитию инсулинорезистентности. Chen RY и соавт.(2006) выявили обратную корреляцию между концентрацией Тс, окружностью талии и уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛПНП), а Stellato R.K.(2006) - риском развития инсулинорезистентности и СД типа 2. Положительная корреляция установлена между уровнем Тс и ЛПВП и отрицательная – между содержанием в сыворотке общего холестерина (ОХС), ЛПНП и Тс (Sieminska L. и соавт.,2003; Barud W. и соавт., 2005). Обобщая имеющиеся данные, Дедов И.И. и Калинченко С.Ю. (2006) в своей фундаментальной монографии констатировали, что низкий уровень Тс у мужчин следует рассматривать как один из компонентов метаболического синдрома. Андрогены играют важную роль в костном метаболизме. По мнению ряда исследователей (Amin S, Zhang Y, Sawin CT и соавт., 2000) андрогенная недостаточность – одна из основных причин потери костной массы у мужчин. Снижение уровня андрогенов выявляют примерно у 20 - 30% мужчин с переломами позвоночника и у 50% пожилых мужчин с остеопоретическими переломами шейки бедра. Более того, эти переломы в прогностическом плане являются более тяжелыми, чем аналогичные – у женщин. В частности, показано, что госпитальная смертность после переломов бедра у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин (Terrence H., 1997), а общая летальность в течение первого года после перелома составляет 30–50% и 20% соответственно. Tsujimura A. и соавт. (2003) показали наличие прямой корреляции между уровнем биоактивного Тс и эректильной функцией, а Kratzik C.W. и соавт. (2007) установили, что у мужчин с гипогонадизмом с каждым годом жизни риск развития эректильной дисфункции (ЭД) увеличивается на 8.2%, а с каждым лишним кг/м² индекса массы тела - на 7,6%. Всего несколько исследований были посвящены изучению взаимосвязи андрогенного статуса у мужчин с соматической патологией. По данным Makarevich AE.(2003); Karadag F. и соавт. (2007); Svartberg J. и соавт. (2007) степень дыхательной недостаточности у больных с обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) была обратно пропорциональная уровню Тс. При этом Kaminschke А. и соавт. (1998) выявили снижение уровня Тс у всех пациентов, постоянно принимающих системные глюкокортикоиды, тогда как у других больных с ХОБЛ эти изменения наблюдались только в половине случаев. В течение длительного времени возможность заместительной терапии тестостероном не обсуждалась вследствие широко распространенного мнения о «физиологичности» гормональных изменений, происходящих с возрастом в мужском организме. Отчасти это было связано и с негативными последствиями применения первых синтетических производных Тс, которые обладали канцерогенным влиянием на печень. В последние годы ситуация постепенно меняется, появились немногочисленные данные, свидетельствующие об улучшении коронарного кровотока у мужчин с ИБС (Rosano G. M.,1999) под влиянием препаратов Тс. При сердечной недостаточности применение андрогенов приводит к лучшей переносимости физической нагрузки и повышению сердечного выброса (Pugh P.J., Jones R.D., 2004). В настоящее время синтезированы новые безопасные и эффективные препараты тестостерона для проведения андрогензаместительной терапии у мужчин. Среди них заслуживают внимание препараты для внутримышечного введения, содержащие смесь эфиров тестостерона, характеризующихся разной фармакокинетикой, что обеспечивает пролонгацию действия препарата. Существенным недостатком этих препаратов являются колебания концентрации тестостерона в крови от супра- до субфизиологических, что ощущается рядом больных, а также необходимость частых инъекций. Новый препарат-депо с замедленным высвобождением действующего вещества представляет собой тестостерона ундеканоат (ТУ), применяющийся в виде инъекций всего 4 раза в год. Поскольку после его инъекции уровень тестостерона в течение 12 недель поддерживается в физиологических пределах, без патологических повышений и снижений, такой режим терапии имеет значительное преимущество перед другими схемами лечения, предусматривающими в среднем 22 инъекции в год. Несмотря на большой спектр препаратов тестостерона, до настоящего времени не разработаны четкие показания для лечения андрогенодефицитного состояния у мужчин при наличии сопутствующих заболеваний. Сложным остается вопрос о влиянии терапии андрогенами на некоторые системы мужского организма. Оценка влияния андрогенов на сердечно-сосудистую систему и предстательную железу неоднозначна, что ограничивает распространение данной терапии (М. Б. Анциферов, 2007). Социологи утверждают, что возрастным проблемам мужчин уделяется недостаточно внимания, многие врачи считают имеющиеся у пациентов клинические проявления отражением основного заболевания или начавшегося старения и не связывают их со снижением уровня Тс. Ситуация осложняется еще и тем, что сами пациенты связывают симптомы появившегося гипогонадизма с каким-либо заболеванием и упорно посещают терапевтов, кардиологов, неврологов и других специалистов. В свою очередь, развитие научных исследований в данной области позволит разработать клинико-диагностический подход и единые стандарты обследования и медикаментозной терапии этих пациентов, что позволит улучшить качество жизни больных и осуществить лечение и профилактику развивающихся характерных для данного возраста заболеваний. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Определить распространенность, клиническое и прогностическое значение приобретенного гипогонадизма у мужчин с соматической патологией и способы его медикаментозной коррекции. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
НАУЧНАЯ НОВИЗНА На основании результатов клинических и лабораторных исследований впервые проведена оценка распространенности андрогенного дефицита у мужчин с соматической патологией и показано, что таковой выявлялся практически у 80% обследованных. Научно обосновано, что опросник AMS может служить достоверным методом клинической диагностики дефицита андрогенов, а его чувствительность сопоставима с прямыми способами лабораторной диагностики уровня половых гормонов. Проведенным анализом установлено, что распространенность андрогенного дефицита не зависит от возраста пациентов (r=0,04) и четко коррелирует с наличием соматических заболеваний. Показано, что у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), ИБС, сахарным диабетом (СД) , остеопорозом, ожирением, ХОБЛ и алкоголизмом с высокой частотой встречается андрогенный дефицит, тяжесть и распространенность которого увеличивается при их сочетании. Получены новые данные, что у пациентов с ИБС, имеющих дефицит андрогенов, достоверно чаще отмечаются инфаркты миокарда (35,9% против 7,5% в сравнении с пациентами без дефицита андрогенов), стенокардия и эпизоды безболевой ишемии миокарда, частота которых увеличивается при сочетании ИБС с артериальной гипертензией и сахарным диабетом типа 2. Подтверждено, что у пациентов с сахарным диабетом типа 2, особенно при плохой его компенсации и большой продолжительностью заболевания, тяжесть дефицита андрогенов выражена значительнее и усиливается при его сочетании с другими компонентами метаболического синдрома. Впервые изучена высокая распространенность потери костной массы у мужчин с соматической патологией на фоне дефицита андрогенов. Практически у всех мужчин с определенным андрогенным дефицитом, выявлена сниженная плотность костной ткани: в 31,2% диагностирован остеопороз, в 43,1% - остеопения. В ходе исследования выявлено, что ЭД диагностирована у каждого третьего мужчины с АГ у каждого второго - с ИБС и ХОБЛ и в 75% - при сочетании этих заболеваний. Столь же высокой отмечена частота ЭД у больных с СД типа 2. Высокая распространенность ЭД наблюдается также у пациентов с комбинацией СД, АГ и ХОБЛ и у лиц, злоупотребляющих алкоголем вне зависимости от висцеральных поражений. Впервые установлено, что резистентность к гиполипидемической терапии должна служить поводом к исследованию половых гормонов и решению вопроса о назначении заместительной терапии андрогенами, поскольку у пациентов с дефицитом андрогенов нет достоверной разницы в показателях липидного профиля вне зависимости от приема статинов. Впервые предложено включить инъекционную форму тестостерона ундеканоата в комплексную терапию мужчин с соматическими заболеваниями и дефицитом андрогенов. Доказано, что включение в комплексную терапию мужчин с дефицитом андрогенов и соматической патологией инъекционной формы тестостерона ундеканоата повышает качество их жизни, снижает заболеваемость и значительно улучшает компенсацию патологических процессов. К примеру, в группе пациентов, получавших только гипотензивную терапию, наблюдалось достоверное снижение АД от исходного уровня, но у пациентов, получавших гипотензивную терапию и препарат тестостерона, наблюдалось большее снижение АД: уровень САД составил в среднем 138,4 мм рт. ст. против 128,6 мм рт.ст., уровень ДАД 84,2 против 79,5 мм рт.ст. соответственно. Установлено, что длительное применение терапии препаратами тестостерона является безопасным и эффективным методом терапии у данного контингента больных. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Предложенный опросник AMS для скринингового выявления дефицита андрогенов у мужчин, имеющих соматическую патологию, позволит своевременно диагностировать клинически выраженный гипогонадизм, а разработанный алгоритм клинико-лабораторного обследования этих пациентов даст возможность определить последующую тактику их лечения. Ранняя диагностика андрогенного дефицита у мужчин с ИБС, артериальной гипертензией, сахарным диабетом типа 2, ожирением и остеопорозом у мужчин, особенно в их сочетании, позволит своевременно включить в схему базисного лечения заместительную терапию андрогенами. В работе установлено, что информированность практикующих врачей о проблеме андрогенного дефицита соответствует низкому уровню. Так, больше половины врачей предполагают, что дефицит андрогенов -лишь проблема эректильной дисфункции и 43% считают, что корригировать данную патологию может лишь уролог. Толерантность к гиполипидемической терапии является основанием к исследованию уровня половых гормонов и при наличии дефицита андрогенов требует дополнительного назначения препаратов тестостерона. У всех пациентов на фоне терапии отмечалось достоверное улучшение липидного профиля. Это выражалось в достоверном снижении содержания общего холестерина (с 7,1 до 5,7, р<0,001), ЛПНП (с 4,2 до 3,0, р<0,001) и триглицеридов (с 3,0 до 1,9, р<0,001). Доказанная безопасность терапии инъекционной формой тестостерона, а именно уменьшение клинических проявлений расстройств мочеиспускания у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), отсутствие нарастания уровня простат-специфического антигена (PSA) в лечении дефицита андрогенов у мужчин с соматической патологией должна ориентировать практических врачей на более широкое ее применение. Внедрение в лечебный и педагогический процесс информации об андрогенном дефиците вообще и, в частности, о клинической и прогностической его роли при сочетании с соматической патологией позволит повысить образованность практических врачей, способствовать повышению эффективности лечения и улучшить прогноз заболевания. |
Похожие:
 |
Общество с ограниченной ответственностью Вакцина ассоциированная против миксоматоза и вирусной геморогической болезни кроликов |
 |
Теоретические данные Пк 55. 01 «гигиена, профессиональная патология, общественное здоровье и здравоохранение» |
|
Хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные и неассоциированные... Язвенная болезнь сочетанной локализации, ассоциированная и неассоциированная с нр |
|
Физиология и патология детского возраста ... |
|
Основная образовательная программа бакалавриата "Биология" Амилорид-чувствительные эпителиальные натриевые каналы (ENaC): строение, функции и патология |
|
Отчет по производственной практике Место прохождения практики Структура отчета студента по практике состоит из введения, 3-х основных разделов, заключения, списка литературы и приложений |
|
Руководство по эксплуатации 1 шт. Упаковка 1 шт Вискозиметры типа вз 246 предназначенные для определения условной вязкости лакокрасочных материалов и относящихся к ним продуктов... |
|
Хирургическая патология у беременных: взгляд анестезиолога-реаниматолога на проблему Гбоу впо тюменский государственный медицинский университет, кафедра анестезиологии и реаниматологии фпк и ппс |
|
Влияние стрессовых ситуаций на организм спортивных лошадей и разработка методов их коррекции Диагностика болезней и терапия животных, патология, онкология и морфология животных |
|
Отчет по учебной практике Студент гр. 22г Отчет по учебной практике содержит 17 страниц, 1 рисунок, 2 таблицы, 2 использованных источника |
|
Руководство по эксплуатации на цифровой контроллер Это руководство по эксплуатации содержит указания по установке, управлению, настройке и диагностике неполадок контроллера серии xmt*-808.... |
|
Фармако-токсикологические свойства и эффективность применения препарата... Диагностика болезней и терапия животных, патология, онкология и морфология животных |
|
Фармако-токсикологические свойства и эффективность применения препарата... Диагностика болезней и терапия животных, патология, онкология и морфология животных |
|
Отчет по электромонтажной практике Студент гр. 44Б Отчет по электромонтажной практике содержит 30 страниц, 6 рисунков, 2 схемы, 6 источника |
|
Востребованные в тюменской области Согласно данным общероссийской базы вакансий, работодатели Тюменской области на 1 декабря 2015 года испытывают дефицит в следующих... |
|
Морфофункциональные изменения в печени при токсическом поражении и при его коррекции Диагностика болезней и терапия животных, патология, онкология и морфология животных |