Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «злокачественные новообразования вилочковой железы» Паспортная часть

Скачать 0.92 Mb.

Название	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «злокачественные новообразования вилочковой железы» Паспортная часть
страница	3/5
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5

3.2. ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩИХ ВТОРИЧНУЮ (СПЕЦИАЛИЗИРОВАННУЮ), ОНКОЛОГИЧЕСКУЮ МЕДПОМОЩЬ

Положение протокола	Обоснование	Необходимые действия
1. Диагностика	Многие пациенты имеют бессимптомное течение заболевания, поэтому диагностика остается очень трудной.	Обязательные: 1.Жалобы, анамнез заболевания, физикальный осмотр. 2.Лабораторное исследование:общий анализ крови (равернутый);биохимический анализ крови: общий белок , креатинин , мочевина, АЛТ, АСТ, уровень глюкозы; 3. Инструментальные исследования: ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, Желательные: СКТ ОГК и ОБП
4. Лечение	Учитывая отсутствие точного диагноза, показана симптоматическая терапия	Симптоматическая терапия с последующим напрвлением в высокоспециализированное онкологическое учреждение.
5. Выписка с рекомендациями на послегоспитальный период	Для установки точного диагноза необходима консультация в высокоспециализированном онкологическом учреждении	1.Направить на консультацию в высокоспециализированное онкологическое учреждение. 2.Оформление выписки из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (форма № 027 - 1/у) и передача ее в 3 - х дневный срок в канцер - регистронкологического учреждения или онкологу по месту жительства

ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ПРЕДОСТАВЛЯЮщих ВТОРИЧНУЮ (СПЕЦИАЛИЗИРОВАННУЮ) НЕ ОНКОЛОГИЧЕСКУЮ, МЕДПОМОЩЬ

Положение протокола	Обоснование	Необходимые действия
1. Диагностика	Многие пациенты имеют бессимптомное течение заболевания, поэтому диагностика остается очень трудной. Клинические проявления неспецифичны.	Обязательные требования: Обязательные: 1.Жалобы, анамнез заболевания, физикальный осмотр. 2.Лабораторное исследование: общий анализ крови (равернутый);биохимический анализ крови: ЛДГ, общий белок , креатинин , мочевина, АЛТ, АСТ, уровень глюкозы; 3. Инструментальные исследования: ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространтва и малога таза Желательные: СКТ ОГК и ОБП, ФБС
2. Лечение	Учитывая отсутствие точного диагноза, показана симптоматическая терапия	Симптоматическая терапия с последующим напрвлением в высокоспециализированное онкологическое учреждение

ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ПРЕДОСТАВЛЯЮщих ТРЕТИЧНУЮ (ВыСОКОСПЕЦиАЛиЗирОВАНнУю) ОНКОЛОГИЧЕСКУЮ МЕДицинскую ПОМОЩЬ

Положение протокола	Обоснование	Необходимые действия
1. Диагностика	Многие пациенты имеют бессимптомное течение заболевания, поэтому диагностика остается очень трудной. Клинические проявления неспецифичны.	Обязательные: 1.Жалобы, анамнез заболевания, физикальный осмотр. 2.Лабораторное исследование: общий анализ крови (равернутый);биохимический анализ крови: ЛДГ, общий белок , креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, уровень глюкозы; 3. Инструментальные исследования: ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространтва и малога таза, ФГДС, СКТ ОГК и ОБП Желательные: выполнение диагностических операций (видеоторакоскопия, медиастиноскопия, трансторакальная трепанбиопсия опухоли, парастернальная медиастинотомия)
1.2. Догоспитальный этап	Позволяет сократить стоимость пребывания больного в стационаре для государства	Обязательные: максимальный спектр возможных обследований
2. Лечение (в т.ч. и амбулаторное)	Вариабельность гистологических структур всех опухолей средостения исключает единую схему лечения данной нозологии. Проводится в зависимости от гистологического строения консилиумом врачей онколога, радиолога, хирурга онколога	Обязательные: 1.При I-III стадиях заболевания либо при наличии симптомов для экстренного лечения решение вопроса о дальнейшем лечении после консультации онколога, радиолога, хирурга онколога.
3. Выписка с рекомендациями на послегоспитальный период.		1.Оформление выписки из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (форма № 027 - 1/у) и передача ее в 3 - х дневный срок в канцер – регистр ДНР или онкологу по месту жительства

3.5. ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ПРЕДОСТАВЛЯЮщих ЭКСТРЕННУЮ МЕДицинскую ПОМОЩЬ

Положение протокола	Обоснование	Необходимые действия
1. Диагностика	В связи с затруднением установления диагноза злокачественные новообразования вилочковой железы	1. Физикальный осмотр. 2. Лабораторное исследование крови (общий анализ крови, мочи; биохимический анализ крови; коагулограмма, группа крови и резус фактор). 3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости и органов грудной клетки. 4. УЗД органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 5.При отсутствии угрозы жизни, направление на дообследование и дальнейшее лечение в высокоспециализированноеонкологическое учереждение в течении 24 – 48 часов.
2. Лечение	Ликвидация жизнеугорожающих осложнений (бронхообструция, синдро ВПВ кровотечение, дисфагия )	1.Оперативное вмешательство либо ПХТ либо ТГТ
3. Выписка с рекомендациями на послегоспитальный период	Для установки точного диагноза необходима консультация в высокоспециализированном онкологическом учреждении	1.Направление на консультацию в высокоспециализированное лечебное учереждение онкологического профиля. 2. Направление извещения о «впервые установленном случае злокачественного новообразования», формаN 090/у-12. Извещение направляетсяв канцер - регистер высокоспециализированного медицинского учереждения, в течении 14 дней с момента установления диагноза (на основании патогистологического заключения)

Описание этапов медицинской помощи

(см. схему алгоритма лечения)

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ
R0

Наблюдение

Лучевая терапия

Локализованная *

Нерезектабельная

Хирургическое лечение

I стадия

IV стадия

II стадия

III стадия

Генерализованная

Неоадьювантная лучевая или химиотерапия

Химиотерапия

Симптоматическая терапия

Химиотерапия
R1или R2

Лучевая терапия
Хирургическое

Наблюдение

Адьювантная лучевая или химиотерапия

Удаление «остаточной опухоли»
Наблюдение

Хирургическое лечение

R0

Лучевая терапия
В случае необходимости проведения лучевого и химиотерапевтического лечения решение принимается комиссионно в составе хирурга-онколога, онколога (химиотерапевта), врача-радиолога с учетом морфологической структуры опухоли. При наличии выраженного синдрома ВПВ, дыхательной обструкции, тяжести общего состояния пациента, не позволяющих выполнить диагностическую операцию – допустимо консилиумное назначение ПХТ по жизненным показаниям без морфологического подтверждения.
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению обосновываются медленным ростом тимом, редкостью метастазов, выявлением локальной инвазии капсулы опухоли лишь у 30-40% больных.

В послеоперационном периоде может понадобиться, при наличии миастении, длительное назначение антихолинэстеразных препаратов (например, неостигмина метилсульфата до 15 мг в сутки).

При инкапсулированных, относительно небольших опухолях операции не представляют значительных сложностей. Обязательным условием удаления тимомы является полное иссечение остатков вилочковой железы и окружающей клетчатки с лимфатическими узлами, нахождение «ножки» опухоли, которая зачастую уходит на шею (это связано с эмбриогенезом вилочковой железы, см. выше). Максимально высокое выделение, перевязка и пересечение этой «ножки» являются обязательными компонентами операции, так как в оставшейся части вилочковой железы могут находиться очень маленькие тимомы, являющиеся в дальнейшем источниками рецидивов.

При злокачественных опухолях в связи с возможностью поражения лимфатических узлов необходимо удалять всю клетчатку средостения с регионарными лимфатическими узлами. В стремлении к радикальному удалению опухоли оправданы комбинированные операции вплоть до резекции нескольких соседних органов (перикарда, диафрагмального нерва, магистральных сосудов с пластикой, легкого и т.д.).

Протезирование перикарда для профилактики вывиха сердца необходимо лишь в том случае, если одномоментно выполняется пневмонэктомия. Резекция левой плечеголовной вены не требует реконструкции.

Также должны быть удалены локализованные имплантаты на плевре и перикарде. После операции решается вопрос о дополнительной лучевой и химиотерапии.

При выявлении исходной опухолевой инвазии органов средостения лечение следует начинать с химио- и/или лучевой терапии. Если получен объективный положительный эффект, решается вопрос о хирургическом вмешательстве. Операции в этих случаях связаны с рядом технических особенностей из-за рубцово-склеротических изменений окружающих тканей.

Предоперационная дистанционная лучевая терапия: РОД 3Гр, СОД 30Гр; или РОД 4Гр, СОД 20Гр.
Лучевая терапия
Лучевая терапия в самостоятельном варианте применяется при нерезектабельных опухолях в сочетании с химиотерапией. Область облучения - опухолевое образование средостения (планирование объема облучения с использованием данных диагностического КТ и/или МРТ);

Проводится в 2 этапа: 1этап - РОД 2Гр, СОД 40-44 Гр; 2 этап – 2Гр до СОД 70Гр за 2 этапа

Послеоперационная (адъювантная) лучевая терапия проводится в случаях:

опухолевой инвазии капсулы; РОД 2-2,5 Гр 5 раз в неделю до СОД 45-50 Гр;
обнаружения опухолевых клеток по краю резекции (R1); РОД 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 54 Гр;
наличия макроскопической остаточной опухоли (R2); РОД 2Гр 5 раз в неделю до СОД 60-70 Гр;
при морфологическом подтверждении карциномы тимуса; РОД 2 Гр 5 раз в неделю

до СОД 45 Гр при R0 резекции; до СОД 55Гр при R1 резекции; до СОД 60-70 Гр при R2 резекции

Адъювантная лучевая терапия в сочетании с химиотерапией проводится в случаях:

наличия макроскопической остаточной опухоли (R2) при тимомах I ст;
при морфологическом подтверждении карциномы тимуса; при обнаружения опухолевых клеток по краю резекции (R1);
наличия макроскопической остаточной опухоли (R2).

Паллиативная лучевая терапия проводится при наличие отдаленных метастазов для купирования симптомов связанных с опухолевым процессом.
Химиотерапия
Из-за редкости новообразования не имеется убедительных данных о предпочтительности выбора тех или иных препаратов или их комбинации.

В режиме монохимиотерапии эффективны: цисплатин (120 мг/м , 1 раз в 3-4 нед.), доксорубицин (75 мг/м 1 раз в 3-4 нед.), циклофосфан (1 г/м 1 раз в 3-4 нед.

Наиболее эффективными схемами полихимиотерапии являются: ЕР (цисплатин 80мг на м², этопозид 120мг на м²) внутривенно.

САР (циклофосфан 400-500 мг на м² , в/в, день 1; доксорубицин 40-50 мг на м² , в/в, день 1; цисплатин 100 мг на м², в/в, 1 день) и ADOC - с добавлением винкристина.

При комбинированном лечении частичная регрессия опухоли регистрируется более чем в 50 % случаев, и нередко в удаленном материале ее не обнаруживают.

При стадиях TNM T₁ и T₂ возможно проведение регионарной внутриартериальной химиотерапии в неоадъювантном режиме.
4.1. Диспансерное наблюдение

Интенсивность наблюдения пациента после лечения операционного/лучевого должна быть индивидуальной для каждого конкретного больного и основываться на отношении пациента к определенной группе риска, возникновения местного или системного рецидива.

Кратность обследования:

1-й год: 1 раз в 3 месяца;

2-й год: - 1 раз в 6 месяцев;

3-й и последующие годы: -1 раз в год.
Перечень обязательных обследований:

1.Рентгенография ОГК, КТ при необходимости.

2. УЗИ регионарных лимфатических узлов, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

3.Радиоизотопное обследование – по показаниям.

7.При подозрении на метастазирование – цитологическое и морфологическое исследование образования, лимфоузла.
5. Ресурсное обеспечение выполнения протокола
5.1.1. Кадровые ресурсы

Врачи: общей практики - семейные врачи, врачи терапевты участковые, которые должны периодически повышать квалификацию по вопросам диагностики и паллиативной помощи при злокачественных новообразованиях на краткосрочных курсах в региональном онкологическом учреждении. В сельской местности помощь может предоставляться фельдшерами, медицинскими сестрами общей практики.

1 2 3 4 5

Похожие:

	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «злокачественные... Уз диагностики, других специалистов в соответствии с видом заболевания, фельдшеров, медицинских сестер, операционных медицинских...		Унифицированный клинический протокол медицинской помощи злокачественные новообразования Риск заболеть раком достигает 27,7% для мужчин и 18,5% для женщин, то есть на протяжении 75 лет жизни злокачественные новообразования...
	Донецкой Народной Республики унифицированный клинический протокол... Риск заболеть раком достигает 27,7% для мужчин и 18,5% для женщин, то есть на протяжении 75 лет жизни злокачественные новообразования...		Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «хронический... Для кого предназначен протокол (потенциальные пользователи): унифицированный клинический протокол медицинской помощи «Хронический...
	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи В развитии заболевания играют роль следующие факторы: наследственная предрасположенность, аутоиммунные нарушения, злокачественные...		Унифицированный клинический протокол медицинской помощи Риск заболеть раком достигает 27,7% для мужчин и 18,5% для женщин, то есть на протяжении 75 лет жизни злокачественные новообразования...
	Донецкой Народной Республики унифицированный клинический протокол... Риск заболеть раком достигает 27,7% для мужчин и 18,5% для женщин, то есть на протяжении 75 лет жизни злокачественные новообразования...		Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «рак пищевода»... Уз диагностики, других специалистов в соответствии с видом заболевания, фельдшеров, медицинских сестер, операционных медицинских...
	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...		Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «артериальная гипертензия»
	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи эндоскопия и лапароскопия в гинекологии Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...		Унифицированный клинический протокол Первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации
	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи анестезия... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для...		Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с
	Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с		Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с

Руководство, инструкция по применению