Междисциплинарные рекомендации по экстренному обеспечению проходимости дыхательных путей при трахеостомии и ларингоэктомии (Великобритания)
|
Скачать 0.62 Mb.
|
|
Оборудование у постели больного
Экстренное оборудование
Если пациент не дышит (апноэ или периодические резкие короткие вдохи) или при отсутствии признаков жизни, необходимо проверить пульс и начать сердечно-легочную реанимацию в соответствии с опубликованными руководствами [28]. Следует отметить, что в течение подобной реанимации следует выполнять оставшиеся этапы данного алгоритма, так как первичная проблема при трахеостомии (например, блокада трахеостомической трубки) могла вызвать остановку дыхания и сердечной деятельности. Оценка проходимости трахеостомы При любых реанимационных мероприятиях и методиках оказания помощи больным в критическом состоянии, первым этапом стандартного алгоритма "ABCDE" является оценка проходимости дыхательных путей. В данном случае, необходима оценка двух дыхательных путей. У пациентов с трахеостомией, значительную заболеваемость и тяжелые осложнения вызывали простые и легко обратимые осложнения, такие как наличие обструкционных (деканюляционных) пробок или обтураторов, присоединенных к трахеостомической трубке [61-63]. Возможно неправильное использование разговорного клапана (при раздутой манжете) и данные устройства, наряду с увлажняющими устройствами (например, "шведский нос") могут блокироваться секретом [64] (Рис. 3). Любое подобное устройство, присоединенное к трахеостомической трубке, в экстренной ситуации следует удалить. При трахеостомии все чаще используются внутренние трубки, которые могут значительно снизить риск окклюзии трубки секретом при условии правильного ухода и применения [31, 65]. При окклюзии трахеостомической трубки, простое удаление внутренней трубки может привести к разрешению обструкции. Внутренние трубки значительно различаются по конструкции, от одноразовых трубок с отверстиями или без, до трубок, требующих специальной внутренней канюли для подключения к стандартным 15-мм реанимационным и дыхательным контурам [66-69]. Может потребоваться замена данных внутренних трубок при очистке, так как только в этом случае будет возможно подключение к дыхательным контурам. Незнание оборудования может привести к заболеваемости и тяжелым осложнениям. Хотя всегда будет существовать небольшое количество пациентов, которым будут необходимы указанные устройства, ожидается, что стандартизация диапазона эндотрахеальных трубок внутри учреждения снизит количество данных ошибок [70].  Рисунок 3 Устройства, которые могут присоединяться к трахеостомической трубке. (а) Деканюляционная пробка (b) Разговорные клапаны. (c) Увлажнитель "шведский нос". Проведение катетера для отсасывания через трахеостому позволяет установить проходимость дыхательного пути на всем протяжении, а также выполнить терапевтическую санацию [71, 72]. Катетер для отсасывания должен свободно проходить за окончание трахеостомической трубки в трахею, глубина проведения будет зависеть от длины установленной трубки [73-75]. Применение упругих резиновых бужей или аналогичных проводников следует избегать, так как при применении данных жестких устройств повышается вероятность создания ложного прохода при частичном смещении трахеальной трубки [76-78] (Рис. 4). Мягкие катетеры для отсасывания невозможно продвинуть в пре-трахеальные ткани [79-82]. В алгоритме четко разделяется использование ручной вентиляции (с подсоединением анестезиологического дыхательного контура к трахеостомической трубке) для реанимации и его использования для диагностирования проходимости дыхательных путей. Первое является приемлемым, в то время как второе выполняться не должно. Наблюдалось несколько случаев, включая случаи с летальным исходом, при которых усиленные попытки вентиляции через смещенную трахеостомическю трубку вызывали значительную хирургическую эмфизему, значительно затрудняя доступ к органам шеи [7, 83-86]. Данная ситуация ухудшается при частичном смещении трубки с боковыми отверстиями [87, 88]. Таким образом, при необходимости рекомендуется использовать только осторожную ручную вентиляцию и только после проверки проходимости дыхательных путей с использованием катетера для отсасывания.  Рисунок 4 С левой стороны показана частично смещенная трахеостомическая трубка с обтурацией трахеи манжетой. С правой стороны показано полное смещение трубки в мягкие ткани передних отделов шеи ("ложный проход"). Если катетер для отсасывания легко проходит в трахею, трубка для трахеостомии может считаться проходимой и оценка по "ABCDE" может быть продолжена в соответствии со стандартными руководствами. При наличии апноэ у пациента, эффективная вентиляция через трахеостому потребует раздувания манжеты (при возможности с использованием внутренней трубки без боковых отверстий) для закрытия трахеи и обеспечения создания положительного давления в легких. Если провести катетер для отсасывания не удается, трубка блокирована или смещена [83]. Сдувание дистальной манжеты, при ее наличии может позволить обеспечить поток воздуха через частично смещенную трахеостомическую трубку в верхние дыхательные пути [89-91] (Рис. 4). В особых обстоятельствах при ранних кровотечениях после процедуры (осложнение, отмечающееся до 5% случаев трахеостомии), раздутая манжета может действовать как тампонада, снижая кровотечение [92]. При повторной оценке трахеостомы и верхних дыхательных путей определяется, проходимы ли теперь дыхательные пути. Если сдувание манжеты привело к улучшению клинической ситуации, лицо, оказывающее помощь, может продолжать оценку по "ABCDE" и ожидать прибытия квалифицированной помощи. При этом, хотя возможно сохранение (частичной) окклюзии или смещения трахеостомической трубки, возможно достаточное поступление воздуха для достижения определенной клинической стабильности. Удаление трахеостомической трубки Если невозможно проведение катетера для отсасывания и сдувание манжеты не позволяет добиться улучшения клинического состояния, возможна полная блокада или смещение трахеостомической трубки, и пациент не может адекватно дышать помимо трубки. Продолжение попыток экстренной вентиляции не будет эффективным, так как дыхательные пути блокированы, и необходимо удаление трахеостомической трубки. Хотя могут возникнуть определенные сомнения относительно последствий удаления трахеостомической трубки на данном этапе (особенно у пациента со сложным обеспечением проходимости или обструкцией верхних дыхательных путей или у пациента с известными затруднениями при выполнении трахеостомии) [94, 95], при ухудшающемся состоянии пациента с обструкцией дыхательных путей не функционирующая трахеостома не дает никаких преимуществ при значительном потенциале риска [36, 89, 96-98]. После удаления трахеостомической трубки, требуется повторная оценка обеих дыхательных путей (рот и трахея) и обеспечение возобновления подачи кислорода к лицу и стоме [36, 98, 99]. Данные действия могут устранить проблему обструкции дыхательных путей, и при наличии у пациента дыхания и улучшения, можно продолжить оценку по ABCDE. Окончательное восстановление проходимости дыхательных путей (повторная установка трахеостомы или оро-трахеальной трубки) немедленно не требуется при отсутствии у пациента гипоксии. Установка устройства для поддержания проходимости дыхательных путей может потребовать опыта и оборудования, и отмечалось причинение вреда при необоснованных попытках манипуляций на стоме вслепую при отсутствии необходимости в них [66, 76]. Особые обстоятельства при известных затруднениях проходимости или обструкции верхних дыхательных путей или сложностях при предшествующей установке трахеостомы могут потребовать осмотра трубки волоконно-оптическим бронхоскопом без ее удаления в отличие от немедленного удаления. Это возможно только при наличии соответствующего оборудования и опыта и клинически стабильном состоянии пациента [34, 66, 94, 95]. Это не должно быть основанием для задержки удаления блокированной или смещенной трубки при ухудшении состояния пациента. Экстренная оксигенация Если у пациента отсутствует улучшение после удаления трахеостомической трубки, первичная экстренная оксигенация может обеспечиться с использованием оро- назального пути, стомы трахеостомии или обеими путями. Большинство первых лиц, оказывающих помощь, смогут правильно обеспечить вентиляционную поддержку, как у любого пациента с апноэ, но при этом следует помнить о необходимости закрыть стому трахеи для повышения вероятности эффективной вентиляции [100, 101]. Вентиляция также может осуществляться через стому с использованием небольшой детской лицевой маски или ларингеальной маски, наложенной на кожу [102-105]. Для этого может потребоваться окклюзия верхних дыхательных путей путем закрытия носа и рта при большой утечке воздуха [101]. Целью остается оксигенация, и формальной установки устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей может не потребоваться - ситуация, аналогичная приоритету оксигенации, а не интубации при любой остановке сердца [28]. При невозможности эффективной оксигенации или вентиляции, требуются вторичные приемы экстренной оксигенации. Они включают продвинутые методики, выбор которых зависит от пациента, лица, оказывающего помощь и доступного оборудования [33, 53, 66, 106, 107]. Подобное вероятно в крайних клинических ситуациях, и может потребоваться отдельная группа для вентиляционной поддержки, один член которой будет работать на голове и лице и второй - на шее. Возможна оротрахеальная интубация и, при ее выполнении, используется длинная (не обрезанная) трубка, которая проводится за стому для обхода отверстия в передней стенке трахеи. На данном этапе более приемлемым решением может быть попытка интубации трахеостомической стомы, например, при сформировавшейся трахеостоме или при известных затруднениях обеспечения проходимости верхних дыхательных путей [108]. Простая повторная установка трахеостомической трубки или эндотрахеальной трубки меньшего размера может позволить обеспечить дыхательный путь у пациента, хотя более глубокая стома может потребовать более продвинутых методик [109, 110]. По возможности, следует использовать волоконно-оптический бронхоскоп для облегчения проведения в дыхательные пути катетера (например, катетера Aintree) или бужа или проведение трахеостомической или эндотрахеальной трубки в трахею по проводнику и обеспечения правильной установки [34, 42, 66]. В экстренной ситуации без наличия волоконно-оптического бронхоскопа, возможно проведение бужа вслепую или по пальцу, но при этом существует риск неправильного его положения. Применение импульсной капнографии при обеспечении эффективной вентиляции через дыхательные пути пациента стало требованием в соответствии с недавними руководствами, и капнография должна быть доступна для госпитализированных пациентов при реанимационных мероприятиях, вне зависимости от места их проведения [60, 113, 114].  Рисунок 5 Не обрезанная трубка продвигается за стому для обеспечения эффективной вентиляции. Следует соблюдать осторожность во избежание интубации бронха. Ларингэктомия: "красный алгоритм" Данный алгоритм используется в сочетании с красной табличкой для койки, указывающей что у пациента отсутствует соединение между верхними дыхательными путями и легкими. Принципы алгоритма аналогичны, без стандартных этапов обеспечения проходимости верхних дыхательных путей. У пациентов с ларингоэктомией обычно установлена трахеостомическая трубка, но возможна установка других устройств в дыхательные пути, позволяющих говорить через пищевод (трахео-эзофагеальные пункционные клапаны). Удалять данные устройства не следует [115] (Рис. 6). Исключение верхних дыхательных путей означает, что обструкция дыхательных путей в положении лежа на спине невозможна и аспирация желудочного содержимого отсутствует. При сердечно-легочной реанимации, компрессия грудной клетки будет приводить к созданию большего дыхательного объема за счет снижения мертвого пространства [116]. Инсуффляция кислорода без вентиляции может быть достаточно эффективной при затруднении вентиляции. В Англии хирургических трахеостомий выполняется примерно в десять раз больше, чем ларингоэктомий [1]. С учетом чрезкожных трахеостомий, вероятность того, что стома в экстренной ситуации окажется ларингоэктомией составляет от одного к 20 до одного к 30. У пациента с трахеостомией более высока вероятность ухудшения состояния при отсутствии подачи кислорода через лицевую маску при сомнениях относительно характера стомы. При наличии сомнений относительно характера стомы, основным действием в экстренной ситуации является подача кислорода через стому и лицевую маску у всех пациентов с шейным дыханием. Подача кислорода к верхним дыхательным путям может быть отключена при ларингоэктомии после подтверждения, что у пациента выполнена именно она. Вентиляция через стому при ларингоэктомии возможна с применением детской лицевой маски или ларингеальной маски, наложенных на передний отдел шеи [103].  Рисунок 6 Устройства, применяемые при ларингоэктомии. (Если применимо, опубликовано с согласия пациента). (а) "Кнопка" стомы (b) Нагрудник Buchannon. (c) Схематической изображение трахеопищеводного пункционного клапана с клапаном, видимым через стому. Обсуждение В экстренной ситуации обеспечения проходимости дыхательных путей, проведение клинических исследований невозможно, поэтому данные руководства представляют экспертное мнение и опыт при поддержке наиболее качественных возможных доказательных данных [117, 118]. Существуют многочисленные местные и региональные руководства [119-126, Госпитали Уоррингтон и Халтон, Фонд Национальной службы здравоохранения, личное сообщение, 2010; Политика трахеостомии, Countess of Chester, личное сообщение, 2010]. Они рассматривают вопросы от информирования пациентов с трахеостомией или ларингоэктомией или их родственников до стандартного сестринского ухода. В других предлагаются более подробные инструкции по всем аспектам ухода, включая алгоритмы действий в экстренных ситуациях. Хотя в некоторых руководствах цитируются опубликованные статьи в поддержку некоторых рекомендаций, насколько известно, ни в одном из прочих руководств не выполнялась оценка данных представителями основных национальных организаций с последующим комментированием членами данных организаций. В результате, становятся очевидны отдельные отличия от прочих руководств. В наших алгоритмах: 1 Импульсная капнография играет важную роль на ранних этапах оказания помощи в экстренной ситуации. 2 Приоритет имеет оксигенация пациента. 3 Избегаются попытки вентиляции через потенциально смещенную трахеостомическую трубку для оценки проходимости. 4 Попытки отсасывания предпринимаются только после удаления потенциально блокированной внутренней трубки. 5 Подача кислорода осуществляется к двум потенциальным дыхательным путям. 6 Описываются простые методы оксигенации и вентиляции через стому. 7 Блокированная или смещенная трахеостомическая трубка удаляется как только это подтверждено, а не как "последнее средство". Помимо этого, предшествующие руководства по экстренным ситуациям у пациентов с трахеостомией обычно не публиковались как алгоритм, что затрудняло их применение в экстренных ситуациях. При использовании алгоритмов, они часто были сложны и при тестировании в моделируемых ситуациях, следование им вызывало затруднения. Ни один из алгоритмов не имел цветового кода и ни в одном не использовались соответствующие таблички для койки пациента. Ни одно их руководств по экстренным ситуациям не было применимо к любым ситуациям (неотложная помощь, контролируемая вентиляция, хирургическая или чрезкожная трахеостома, пациенты вне лечебного учреждения) и многие из них не предлагали резервного плана при неэффективности первичных мер для разрешения ситуации. Для наибольшего влияния любых руководств требуется их распространение и внедрение посредством обучения и включения в соответствующие местные и национальные программы [21, 44, 52, 127]. Сегодня, отделения и палаты интенсивной терапии укомплектованы врачами, которые имеют меньше опыта и реже сталкиваются со случаями затруднений при обеспечении проходимости дыхательных путей. Это связано с многими факторами, включая снижение количества случаев позднего поступления пациентов с затруднениями при обеспечении проходимости дыхательных путей, более короткие рабочие смены, улучшение оборудования для обеспечения проходимости дыхательных путей, повышение использования надгортанных устройств и снижение возможностей обучения [54, 59, 128-134]. Важно, чтобы медицинский персонал, медсестры и сотрудники вспомогательных служб здравоохранения, которые первыми оказывают помощь пациенту, были достаточно компетентны для действий и помощи при трахеостомии или прочих связанных экстренных ситуациях со стороны дыхательных путей, если они работают в соответствующих клинических отраслях [31, 38, 53, 135-140]. Для персонала, который редко встречается с данными пациентами, может быть сложно поддерживать адекватные навыки [10, 11, 24, 141]. Описаны организационные изменения с обязательствами для госпитализации пациентов с трахеостомией и ларингоэктомией в специализированные отделения, укомплектованные обученными и опытными сотрудниками и соответствующим оборудованием для обеспечения соответствующей и постоянной медицинской помощи, приводящие к улучшению ухода за пациентами [27, 48, 49, 142-146]. Важное оборудование должно быть доступно непосредственно у постели больного, включая запасные внутренние трубки и трахеостомические трубки, соответствующее отсасывающее оборудование и общие устройства для вентиляционной поддержки [147, 148]. Полный перечень рекомендуемого оборудования у постели больного приводится по адресу http://www.tracheostomy. org.uk (представлен в Таблице 1). Должна быть доступна импульсная капнография с наличием персонала, прошедшего соответствующее обучение для правильного подключения аппарата к дыхательному контуру и правильной интерпретации результатов [7-9, 59, 149-152]. Модули для капнографии устанавливаются на тележках для реанимации и дефибрилляторах, таким образом, следует рекомендовать и продвигать их применение [28, 60, 113]. В исследовании NAP4 недавно сообщалось, что 50% случаев смерти, связанных с осложнениями со стороны дыхательных путей, было связано со смещением трахеостомической трубки, и что применение капнографии могло способствовать предотвращению более 80% подобных случаев смерти. [8]. Возможно ожидать, что универсальная доступность, применение и интерпретация капнографии в отделениях интенсивной терапии и неотложной помощи приведет к снижению смертности и тяжелых осложнений у пациентов с шейным дыханием и пациентов с потребностью в более стандартных мероприятиях по обеспечению проходимости дыхательных путей. В настоящее время рекомендуется, чтобы у всех пациентов с вентиляцией легких через трахеостому осуществлялся непрерывный капнографический мониторинг [7, 8, 60, 113, 114], что облегчит быструю диагностику блокады или смещения трубки. У пациентов, не зависящих от аппарата, по прежнему находятся аргументы в поддержку применения капнографии [60], но более активные госпитализированные пациенты могут считать, что капнография ограничивает подвижность или утяжеляет массу трубки, что может даже способствовать ее смещению. Преимущества импульсной капнографии при оценке проходимости дыхательных путей очевидны. По крайней мере, она должна использоваться у пациентов с вентиляцией легких через трахеостому или стому после ларингоэктомии и быть немедленно доступна для пациентов, не подключенных к аппарату искусственной вентиляции. |
Похожие:
 |
Клинические рекомендации рациональное использование антибиотиков... Рациональное использование антибиотиков при инфекциях дыхательных путей в общей врачебной практике |
 |
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |
|
Техническое задание Предназначен для проведения небулайзерной аэрозольтерапии при лечении острых и хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных... |
|
Техника безопасности при работе с кислотами Очень опасны ожоги хромовой смесью. Сильное раздражающее действие на слизистые оболочки дыхательных путей и глаз оказывают дымящие... |
|
Инфекции дыхательных путей Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека |
|
Инструкция о мерах профилактики и лечения заболеваний гриппом и орви Грипп – острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется острым началом, выраженной... |
|
Инструкция о мерах профилактики и лечения заболеваний гриппом и орви Грипп – острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется острым началом, выраженной... |
|
Экзамен (квалификационный) по профессиональному модулю пм. 01. Подготовительно-сварочные работы Методические рекомендации предназначены для педагогических работников, преподающих междисциплинарные курсы, ведущих учебную и производственную... |
|
Инструкция по применению лекарственного препарата Амоксигард для... В 1 мл лекарственного препарата в качестве действующего вещества содержится 140 мг амоксициллина (в форме амоксициллина тригидрата)... |
|
Рекомендации по устройству и безопасной эксплуатации наземных крановых... «Рекомендации по устройству и безопасной эксплуатации наземных крановых путей» разработаны впервые в развитие пб-10-382-00; гост... |
|
Рекомендации по устройству и безопасной эксплуатации надземных крановых... Рекомендации по устройству и безопасной эксплуатации надземных крановых путей разработаны в развитии пб-10-382-00; рд 10-138-97 с... |
|
В 2015 году для нужд Невско Ладожского района водных путей и судоходства... Документация о закупке №125-2014 на оказание услуг по обеспечению запасными частями, техническому обслуживанию и ремонту автомобилей... |
|
Вождение автомобилей высокой проходимости Вождение автомобилей высокой проходимости. Лаврентьев В. Б. М., «Транспорт», 1974. 96 г |
|
Инфекции дыхательных путей Н. М., Маркина С. С., Корженкова М. П.), Центром Госсанэпиднадзора в г. Москве (Филатов Н. Н., Чистякова Г. Г., Лыткина И. Н.), Департаментом... |
|
Техническое задание № п/п Наименование товара Требования к качеству товара Ед изм Показания к применению: Острые и хронические заболевания дыхательных путей с выделением вязкой мокроты: острый и хронический бронхит,... |
|
Методические рекомендации территориальным подсистемам рсчс по обеспечению... Рсчс по обеспечению безопасности населения и территорий при угрозе прохождения циклонов (тайфунов) |