Глава 3. Медицинская сортировка и оказание медицинской помощи при остром ингаляционном отравлении токсичными веществами в ЧС
Введение
Поражение химическими веществами может происходить при авариях на предприятиях по производству, хранению и применению химических веществ, а также при дорожно-транспортных происшествиях при перевозке таких веществ как: хлор, аммиак, серная кислота, фтористоводородная кислота, соляная кислота, азотная кислота, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, фосген, фосфорорганические соединения, оксид углерода, сероводород, сероуглерод, циановодород, диоксид серы, метилхлорид, формальдегид, метилбромид, диметиламин, трихлорид фосфора, этиленоксид, хлорпикрин, хлорциан, метилакрилат, оксихлорид фосфора, триметиламин, этилендиамин, ацетонциангидрин, ацетонитрил, метиловый спирт, гидразин и его производные и многие другие. .
Токсичные вещества в чрезвычайных ситуациях (ЧС), возможно подразделить на 2 группы:
вещества, оказывающие местное раздражающее поражение;
токсиканты преимущественно резорбтивного действия.
Во второй группе на основе общности механизмов токсического действия по синдромологической характеристике можно условно выделить нейротоксичные, гематотоксичные, гепатотоксичные, нефротоксичные, кардиотоксичные вещества и др.
В догоспитальном периоде медицинские мероприятия должны включать в основном оказание посиндромной медицинской помощи (при коматозном состоянии, шоке, острой дыхательной недостаточности и пр.)..
Необходимым мероприятием в догоспитальном периоде является медицинская сортировка..Существуют 3 критерия медицинской сортировки: нуждаемость пораженного в изоляции и санитарной обработке;
нуждаемость в медицинской помощи с определением места и очередности ее оказания;
целесообразность и возможность дальнейшей эвакуации.
В соответствии с данными критериями пораженных разделяют на группы: I ‒ по нуждаемости в санитарной обработке: ----нуждающиеся в полной или частичной санитарной обработке9;
нуждающиеся в изоляции (психотические состояния);
не нуждающиеся в санитарной обработке и изоляции;
II ‒ по потребности в медицинской помощи: -нуждающиеся в медицинской помощи в догоспитальном периоде;
III ‒ исходя из возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации:
эвакуация в первую очередь;
эвакуация во вторую очередь (отсроченная эвакуация).
По степени поражения больных подразделяют на следующие группы:
тяжелопораженные, нуждающиеся в оказании неотложной помощи, направленные на ликвидацию нарушений жизненно важных функций (бронхолитики, направленние на снижение гипергидратации тканей, при необходимости ИВЛ и пр.); при транспортабельности пораженные данной группы подлежат эвакуации в первую очередь. Их направляют в специализированные стационары санитарным транспортом в сопровождении медицинского персонала;
пораженные средней степени тяжести, с выраженными симптомами острого отравления, но без непосредственной угрозы для жизни нуждаются в оказании медицинской помощи «на месте» с последующей эвакуацией в специализированные стационары санитарным транспортом в сопровождении медицинского персонала;
легкопораженные, имеющие признаки острого поражения незначительной степени выраженности, их после оказания медицинской помощи направляют в медицинское учреждение под наблюдение врача;
лиц, не имеющих признаков острого отравления, направляют любым видом транспорта в медицинское учреждение под наблюдение врача. Это обусловлено тем, что у некоторых химических веществ имеется скрытый период, после чего возможно развитие симптомов поражения Таблица 1
Шкала оценки тяжести состояния больных с острыми отравлениями
Система органов
|
Легкая степень
|
Средняя степень
|
Тяжелая степень
|
1
|
2
|
3
|
Умеренные, транзиторные
и спонтанно преходящие
симптомы
|
Отчетливые и продолжительные
симптомы и признаки
|
Тяжелые и жизнеугрожающие симптомы и признаки
|
1. ЖКТ
|
Рвота, диарея, боль
Ожоги 1 степени и
эрозии слизистой
ротовой полости
ФГС: гиперемия, отек
|
Выраженная и продолжительная
рвота, диарея, боль, илеус*
Ожог I степени критической локализации или ожог IIa-IIb степени ограниченной локализации
Дисфагия ФГС: эрозивные повреждения
|
Массивное кровотечение, перфорация
Распространенные ожоги IIb-III степени
Дисфагия 3-4 степени
ФГС: язвенные поражения, циркулярные ожоги
|
2.Дыхательная система
|
Раздражение, кашель,
одышка, умеренный
бронхоспазм
R-графия ОГК: норма или
минимальные изменения
|
Продолжительный кашель,
бронхоспазм, одышка, стридор
Гипоксемия, нуждающаяся в
оксигенации
R-графия ОГК:
Умеренно выраженные изменения
|
Дыхательная недостаточность:
тяжелый бронхоспазм, обструкция, отек надгортанника, отек легких, РДСВ, пневмониты, пневмонии, пневмоторакс
R-ОГК: выраженные изменения
|
3. Нервная система
|
Сонливость, головокружение, шум в ушах, нарушение
походки. Беспокойство
|
Отсутствие сознания с сохранением болевого рефлекса. Спутанность, ажитация, галлюцинации, делирий
|
Глубокая кома с отсутствием ответа на боль
Выраженное возбуждение
|
сердечно-сосу-дистая система
|
- Умеренная и транзиторная гипо- и гипертензия
|
Синусовая брадикардия (ЧСС ‒ 40-50 уд./мин), синусовая тахикардия (ЧСС ‒ 140-180 уд./мин)
Ишемия миокарда
Выраж. гипо- и гипертензия
|
Синусовая брадикардия (ЧСС
менее 40 уд./мин), синусовая
тахикардия (ЧСС 180 уд./мин)
Инфаркт миокарда
Шок, гипертонический криз
|
5. Метаболический баланс
|
Умеренное нарушение КЩС (НСО3- 15-20 или
30-40 ммоль/л, рН 7,25-7,32 или 7,50-7,59)
Умеренные нарушения водно-электролитного баланса
(К+ 3,0-3,4 или 5,2-5,9 ммоль/л)
Умеренная гипогликемия
(2,8-3,9 ммоль/л)
Непродолжительная
гипертермия
|
Выраженное нарушение КЩС (НСО3- 10-14 или >40 ммоль/л, рН 7,15-7,24 или 7,60-7,69)
Выраженные нарушения водно-электролитного баланса (К+ 2,5-2,9 или 6,0-6,9 ммоль/л)
Выраженная гипогликемия (1,7-2,8 ммоль/л)
Гипертермия продолжительная
|
Тяжелое нарушение КЩС (НСО3- <10 ммоль/л, рН<7,15 или >7,7)
Тяжелые нарушения водно-электролитного баланса
(К+<2,5 или >7,0 ммоль/л)
Тяжелая гипогликемия (<1,7 ммоль/л)
Жизнеугрожающая гипо- и гипертермия
|
6. Печень
|
Минимальный подъем
трансаминаз в 2-5 раза
|
Подъем трансаминаз (5-50 раз) без клинико-лабораторных признаков (ОППН).
|
Подъем трансаминаз (>50 раз)
Появление клинико-лабораторных признаков ОППН
|
7. Почки
|
Минимальная протеин- и гематурия
|
Массивная протеин- гематурия
олиго-, полиурия, креатинин
200-500 ммоль/л
|
Почечная недостаточность (ан-урия, креатинин > 500 ммоль/л)
|
8. Кровь
|
Умеренный гемолиз
|
Гемолиз
Коагулопатии без кровотечений, анемия
Лейко-, тромбоцитопения
|
Массивный гемолиз
Коагулопатии c кровотечениями, тяжелая анемия
Лейко-, тромбоцитопения
|
3.2. Оказание медицинской помощи при поражении газами раздражающего действия (аммиаком, хлором, окислами азота)
3.2.1. Поражение аммиаком.
Клиника .Специфических эффектов при ингаляционном поступлении аммиака в организм нет – он проявляет себя как раздражающий газ.
Легкая форма отравления (концентрация аммиака 0,012–0,07 г/м3)
При этом обнаруживается характерный запах аммиака. Вследствие сильного раздражения верхних дыхательных путей и глаз наблюдается сильное слезотечение и слюнотечение, сухой кашель. Отмечается снижение или потеря чувствительности обонятельного анализатора, ощущение сухости в носу. Возможен отек слизистых оболочек гортани и трахеи, спазм век. Пострадавшие жалуются на снижение работоспособности, головную боль, плохой сон и аппетит, повышенную раздражительность. Клиническое течение поражения в целом благоприятное: симптоматика через 2–3 нед без видимых остаточных явлений исчезает.
Отравление средней тяжести (>0,07–0,7 г/м3)
. Пострадавшие жалуются на затрудненное дыхание, у части людей индуцирующее страх смерти.
Реакция органа зрения характеризуется спазмом век, обильной слезоточивостью и гиперемией конъюнктивальных оболочек. В отдельных случаях роговица теряет прозрачность, а на слизистой оболочке век появляются пузырьки. Через несколько часов может развиться цианоз, кожные покровы и слизистые приобретают отечный вид и покрываются пузырьками. При тяжелом течении поражения пузырьки увеличиваются, сливаются и разрываются, из них вытекает серозно-геморрагическая жидкость. Объективно выявляется острое глоточно-трахеальное воспаление, в легких выслушиваются влажные хрипы и свисты при выдохе. В течение 48–72 ч после поражения состояние больного улучшается. Уменьшается ощущение сжатия грудной клетки и затрудненности дыхания. Количество мокроты снижается, приступы кашля урежаются.
Отравление тяжелой степени (>0,71–1,50 г/м3)
Пострадавшие жалуются на обильное слезотечение и боль в глазах, удушье, сильные приступы кашля, головокружение, боли в желудке, рвоту и задержку мочеотделения. Уже после нескольких минут после массивного воздействия аммиака наступает мышечная слабость с повышенной рефлекторной возбудимостью, возникают тетанические судороги. Резко снижается слуховой порог, вследствие чего сильный звук вызывает очередной приступ судорог. В некоторых случаях пострадавшие сильно возбуждены или находятся в состоянии буйного бреда, не способны стоять. Возможен химический ожог глаз и верхних дыхательных путей. В ближайшие часы, иногда в первые минуты после поражения может наступить смерть от острой сердечной недостаточности или остановки дыхания в фазе вдоха при спазме голосовой щели. Чаще смерть наступает через несколько часов или дней после несчастного случая от отека гортани или легких, а также пневмонии. У выживших больных наблюдается трехфазное течение отравления. В первое время преобладают симптомы острого токсического отека легких и сердечно-сосудистой недостаточности, которые сменяются фазой мнимого улучшения. Отек легких носит геморрагический характер и в тяжелых случаях приводит к смерти, однако обычно больные благоприятно реагируют на проводимое лечение. Следующая затем фаза ухудшения состояния больного обусловлена присоединением вторичной инфекции дыхательных путей, которая способствует возникновению микроабсцессов в закупоренных бронхах. Летальный исход при этом может наступить в результате сепсиса или сердечно-легочной недостаточности. В затянувшихся случаях могут развиться массивные пневмонии.
Тяжелое поражение аммиаком может вызывать помутнение и перфорацию роговицы с потерей зрения; охриплость или полную потерю голоса, токсический бронхит, эмфизему легких, бронхиолит, фаринголарингит.
Концентрация аммиака 1,75–3,15 г/м3 сопровождается рефлекторной остановкой дыхания (при воздействии в течение 30 мин); при концентрации 3,5 г/м3 и выше – летальный исход наступает мгновенно.
Токсический отек легких. При ингаляционных отравлениях веществами раздражающего действия возможно развитие токсического отека легких..
В клинической картине токсического отека легких выделяют 4 стадии: рефлекторную, скрытую, стадию клинически выраженного отека легких и стадию обратного развития поражения.
Рефлекторная стадия развивается с момента попадания в пораженную атмосферу и отражает первые проявления отравления. Наблюдаемые субъективные изменения связаны в основном с раздражающим действием яда: чем оно сильнее, тем выраженней и длительней рефлекторная стадия. Ведущими симптомами этого периода являются сухой, болезненный кашель, у некоторых больных ‒ кашель с мокротой, затрудненное дыхание, боль или ощущение стеснения в груди, одышка до 22–24 дыхательных движений в минуту. У части пострадавших имеются жалобы на ощущение першения и царапанья в горле, носоглотке, резь в глазах и слезотечение. Сначала определяется тахикардия, быстро сменяющаяся урежением пульса до 66–60 уд./мин.
Рефлекторная стадия сменяется скрытой стадией, стадией мнимого благополучия, которая продолжается от 1 до 20–24 ч. Длительность этой стадии имеет прогностическое значение: чем короче скрытый период, тем прогноз менее благоприятный. При ингаляции значительного количества токсиканта периода мнимого благополучия может и не быть. Сутки ‒ предельный срок возможного развития отека легких при ингаляционном отравлении газами раздражающего действия. Самочувствие пострадавших улучшается. Однако ряд объективных признаков свидетельствует о развитии процесса: нарастающая одышка с одновременным урежением пульса, уменьшением пульсового давления.
Стадию мнимого благополучия постепенно сменяет стадия собственно отека легких. Число дыханий возрастает до 30 в минуту. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура, хорошо видно раздувание крыльев носа и втягивание межреберных промежутков, наблюдается выраженный диффузный цианоз. Появляется сухой или со скудным отделяемым мучительный, болезненный кашель, боли в груди, при попытке сделать глубокий вдох возникает приступ сильного кашля и усиление чувства стеснения и болей в грудной клетке, отмечается резкая слабость, головокружение, иногда головная боль. Дыхание поверхностное. При аускультации сердца обращают на себя внимание тахикардия и глухость сердечных тонов, значительно снижается АД. Частота пульса ‒до90–96 уд./мин. При поражениях окислами азота она может достигать 120–240 уд./мин.
При перкуссии легких определяется притупление перкуторного звука, больше в задненижних отделах. При этом перкуторные данные мозаичны: «коробочный» звук, тимпанит, местами притупление перкуторного звука. Аускультативно ‒ жесткое дыхание, могут прослушиваться сухие хрипы. Появление влажных хрипов и крепитации указывает на накопление жидкости в альвеолах (альвеолярный отек легких различной степени выраженности). Температура тела может повышаться до 38–39 оС, сопровождается ознобом; усиливается кашель с выделением серозной пенистой мокроты, количество которой за сутки достигает 1,0–1,5 л.
При нарастании отека легких пострадавшие возбуждены, мечутся, иногда отмечается помрачение сознания, выраженная одышка и цианоз; профузная потливость; тахикардия, глухость сердечных тонов, нередко разнообразные аритмии; резкое падение АД вплоть до коллапса; кашель с отделением пенистой мокроты розового цвета; большое количество влажных хрипов разного калибра в легких, обильная крепитация (признаки альвеолярного отека легких).
При декомпенсации деятельности сердечно-сосудистой системы - кожные покровы больного становятся пепельно-серыми, черты лица заостряются, выступает холодный липкий пот, слизистые оболочки приобретают грязно-землистую окраску, конечности холодные на ощупь. Частота пульса свыше 120 уд., пульс нитевидный, аритмичный, АД резко снижено, в некоторых случаях не определяется. Развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности – прогностически неблагоприятный признак в течение токсического отека легких.
При благоприятном исходе отек легких, достигнув своего максимума в течение суток, со 2–3-их суток вступает в стадию обратного развития, длительность которой составляет от 4 до 6 дней. Самочувствие пострадавших постепенно улучшается: уменьшаются одышка и кашель, мокроты выделяется значительно меньше, дыхание урежается, становится глубже, исчезает цианоз. В легких снижается количество и площадь распространения влажных хрипов, на 5–7-й день они полностью исчезают. Литически снижается температура тела, появляется аппетит.
</10>
|
