2.2. Классы рекомендаций и уровни доказательств.
Современные международные и российские рекомендации (руководства) по ведению больных кардиологического профиля включают классы рекомендаций и уровни доказательств по различным диагностическим и лечебным воздействиям.
Классы рекомендаций:
Класс I
|
Польза и эффективность лечебного воздействия или процедуры доказаны и/или общепризнанны
|
Рекомендуется/показано
|
Класс II
|
Неоднозначные, противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечебного воздействия или процедуры
|
|
Класс II a
|
Имеющиеся данные свидетельствуют преимущественно о пользе/эффективности
|
Должно быть рассмотрено
|
Класс
II b
|
Польза/эффективность менее убедительны
|
Может быть рассмотрено
|
Класс III
|
Имеющиеся данные или общее мнение экспертов свидетельствуют о том, что лечебное или диагностическое воздействие бесполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
|
Не рекомендуется
|
Уровни доказательств
Уровень доказательств A
|
Данные получены в результате многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов
|
Уровень доказательств B
|
Данные получены в результате одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
|
Уровень доказательств C
|
Консенсус (общее мнение) экспертов и/или данные небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров
|
2.3.1. Клинические симптомы.
При первом контакте врача-специалиста (фельдшера) службы медицины катастроф в догоспитальном периоде тщательный сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование позволяет быстро заподозрить острый коронарный синдром.
Больные с ОКС в большинстве случаев предъявляют жалобы на боли или ощущения выраженного дискомфорта в груди продолжительностью 15 мин и более. Интенсивные боли в течение 20 мин и более характерны для развития инфаркта миокарда. Характер болей может быть различный, чаще это давящие, сжимающие боли. Традиционная локализация болей – загрудинная или слева от грудины, возможна иная локализация болей – в верхней части живота, в эпигастрии. Боли нередко иррадиируют в левую руку, в левую лопатку, в шею, в нижнюю челюсть. У больных со стенокардией напряжения в анамнезе об ОКС может свидетельствовать быстрое снижение толерантности к физическим нагрузкам и увеличение продолжительности приступов. Болевой приступ может сопровождаться бледностью, потливостью, тошнотой, чувством страха (страха смерти). У ряда больных острый коронарный синдром манифестирует с ощущения слабости, сердцебиения или приступа удушья. Чаще атипичная картина дебюта заболевания имеет место у больных с сахарным диабетом, у пожилых людей, а также у молодых (25-40 лет). Такие пациенты нередко поздно обращаются за медицинской помощью, и соответственно, эффективность их лечения снижается.
Болевой синдром при ОКС необходимо отличать от болевых ощущений некоронарного генеза (расслаивающая аневризма аорты, перикардит, плеврит, спонтанный пневмоторакс, эмболия легочной артерии, плевропневмония, обострение язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, холецистита, панкреатита и др.). У пострадавших в условиях ЧС боли при ОКС следует дифференцировать с возможными причинами болей в груди травматического генеза (переломы ребер, пневмоторакс и др.). При физикальном обследовании также должно быть нацелено внимание на выявление кардиальных причин, усиливающих (или вызывающих) ишемию миокарда (сердечная недостаточность, аритмии, артериальная гипертензия).
2.3.2.Электрокардиография
Данные ЭКГ имеют большое значение в диагностике ОКС. Первую регистрацию ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях необходимо стремиться провести как можно скорее, время от момента первого контакта врача с пациентом с подозрением на ОКС – не более 10 мин (I B). Данное требование по времени не всегда выполнимо при оказании медицинской помощи в условиях ЧС, особенно при массовом поступлении пострадавших, однако, следует максимально стремиться к его выполнению. Информативным является сравнение ЭКГ, зарегистрованной во время симптомов («на болях»), с ЭКГ после их исчезновения, а также сравнение с предыдущими, «старыми» ЭКГ.
Для ЭКГ больных ОКС с подъемами сегмента ST характерны стойкие подъемы (1 мм и более) сегмента ST или появление "новой" (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) полной блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкий или стабильный подъем сегмента ST в двух и более сопряженных (характеризующих потенциалы от определенной области миокарда) отведениях является характерным признаком ишемии миокарда или формирующегося инфаркта миокарда. При появлении в динамике ЭКГ патологического зубца Q следует думать о Q-ИМ. Преходящий подъем сегмента ST может быть отмечен при стенокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии) и исчезает после купирования приступа стенокардии, как правило, без формирования зоны некроза (инфаркта) миокарда.
Для ЭКГ больных с ОКС без подъемов сегмента ST характерны изменения, свидетельствующие об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. Изменения на ЭКГ у этих больных могут быть представлены стойкими или преходящими депрессиями сегмента ST, инверсией, сглаженностью или псевдонормализацией зубца Т.
Наиболее характерны для обострения коронарной болезни сердца при сочетании с соответствующей клинической картиной следующие изменения: депрессия сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т > 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R.
Неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т, не превышающие по амплитуде 1 мм, менее информативны.
Наиболее ранней манифестацией ИМ являются типичные изменения сегмента ST и зубца T. Высокий, остроконечный и равнобедренный зубец Т в 2-х последовательных отведениях – один из наиболее ранних маркеров ишемии на ЭКГ, предшествующий подъему сегмента ST.
Локализация поражения левого желудочка по анализу изменений сопряженных отведений на ЭКГ (используется при установлении ИМ):
Передне-перегородочная (I, AVL, V1-V2)
Передне-верхушечная (V3-V4)
Передне-боковая (V5-V6)
Обширный передний (V1-V6)
Боковая стенка (I, AVL)
Нижняя стенка (II, III, AVF)
Базальные отделы (высокие зубцы R и T в V1-V2).
Имеет место также циркулярный тип поражения (ИМ).
При подозрении на вовлечение в патологический процесс правого желудочка (инфаркт миокарда правого желудочка) необходима регистрация ЭКГ в дополнительных отведениях справа от грудины (V3R-V6R). На ЭКГ при инфаркте правого желудочка может быть зафиксирован подъем сегмента ST на 0,5–1,0 мм в отведениях V3R-V6R, а также депрессия сегмента ST в V2 и в AVF. У таких больных нередко возникает атрио-вентрикулярная блокада или блокада правой ножки пучка Гиса. Следует отметить, что изолированный инфаркт правого желудочка возникает редко, значительно чаще имеет место одновременное поражение левого и правого желудочка, особенно при нижнем ИМ.
Отсутствие изменений на ЭКГ при наличии симптомов, позволяющих заподозрить ОКС, не исключает нестабильной стенокардии и вероятности развития инфаркта миокарда. Следует учитывать, что в ряде случаев диагностически значимые изменения при ОКС могут наблюдаться в динамике, значительно позже появления первых клинических симптомов.
Однако полностью нормальная ЭКГ, зарегистрированная во время симптомов («на сильных болях»), требует, одновременно с продолжением выполнения лечебно-диагностического алгоритма ведения пациента с ОКС, также досконального исключения других заболеваний.
Госпитализировать больных следует, не дожидаясь подтверждения диагноза ОКС, а уже при обоснованном подозрении на него. Вместе с тем решение об использовании ТЛТ принимается только в случаях, когда клиника ОКС сопровождается подъемом сегмента ST или появлением «новой» БЛНПГ.
2.3.3. Биохимические маркеры повреждения миокарда
Для подтверждения диагноза ИМ необходимо как минимум однократное повышение уровня в крови маркеров повреждения миокарда (предпочтительнее с помощью определения тропонинов). Наиболее высокой специфичностью и чувствительностью обладают сердечные тропонины I и T, однако диагностически значимое повышение их уровня можно зафиксировать после 6 ч от начала заболевания. Миоглобин является относительно ранним маркером, повышение его концентрации может определяться уже через 2 ч после начала приступа, недостаток этого маркера – низкая специфичность. Повышение МВ-КФК и тропонина появляется позже. Тропонины могут оставаться повышенными в течение 10–14 сут.
Повышение уровня кардиоспецифических ферментов считается значимым для постановки диагноза ИМ в том случае, если у больного установлено: наличие характерных клинических симптомов, наличие соответствующих изменений ЭКГ, наличие признаков некроза или нарушение сократительной функции миокарда по данным визуализирующих методов (последнее, как правило, выполняется в условиях стационара).
В догоспитальном периоде при подозрении на ОКС у больных целесообразно определять уровень маркеров или производить забор крови на кардиоспецифические ферменты с последующим исследованием уже в стационаре («точка отсчета» динамики ферментов). Необходимо отметить, что существуют современные экспресс-методы определения кардиоспецифических ферментов. Выполнение данной рекомендации в условиях чрезвычайной ситуации трудновыполнимо и зависит от конкретной ситуации. При массовом поступлении пострадавших в результате ЧС данное мероприятие может быть отсрочено. Определение кардиоспецифических ферментов в динамике, как правило, происходит уже при стационарном обследовании и лечении. Вместе с тем начало соответствующего лечения, в т.ч. реперфузионной терапии при ОКС с подъемами сегмента ST не следует откладывать до лабораторного подтверждения диагноза (I C). Мероприятия по реперфузии при ОКСпST должны быть предприняты (при отсутствии противопоказаний) немедленно, как только появятся необходимые критерии: клинические признаки и изменения ЭКГ (при отсутствии противопоказаний).
При проведении крупных оперативных вмешательств пострадавшим в результате ЧС (Полевой многопрофильный госпиталь ВЦМК «Защита», иные медицинские формирования службы медицины катастроф, оказывающие экстренную медицинскую помощь пострадавшим в ЧС, в том числе в полевых условиях) рекомендуется у лиц высокого риска определять уровень кардиоспецифических ферментов до и через 48-72 ч после вмешательства, а также при подозрении на ОКС. Это позволит диагностировать ИМ 2 типа (периоперационный) при его развитии и проводить мероприятия по лечению.
2.3.4. Оценка тяжести состояния (прогноза) больного в начальном периоде заболевания (догоспитальный период.
Оценка тяжести состояния (риска неблагоприятного исхода) при первом контакте специалиста службы медицины катастроф (врача/фельдшера) с пациентом с диагнозом ОКС (подозрением) необходима не только для уточнения прогноза заболевания, но и для выработки тактики лечения.
Риск больного ОКС ИМ в период наблюдения и лечения следует постоянно уточнять в зависимости от изменений состояния и результатов обследования.
Факторы риска:
Демографические показатели. Летальность зависит от возраста больного, у пожилых она значительно выше.
Состояние больного до настоящего приступа, в частности, наличие в анамнезе перенесенных инфарктов миокарда, инсультов, наличие артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета, почечной недостаточности и др.
Размеры, локализация, осложнения ИМ. Чем больше размер очага некроза, тем выше вероятность развития сердечной недостаточности и неблагоприятного исхода. Передний ИМпST прогностически хуже, чем ИМпST нижней локализации. ИМпST нижней локализации может осложняться развитием жизнеугрожающих нарушений проведения импульса по миокарду. Неблагоприятны в плане прогноза такие осложнения ИМ как кардиогенный шок, внутренние разрывы миокарда, угрожающие жизни аритмии (рецидивы желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков), тяжелые нарушения проводимости сердца др.
Интервал времени от начала ангинозного приступа. В раннем периоде все больные с ОКС с подъемом сегмента ST относятся к группе высокого риска.
Чем позднее начато лечение, тем меньше его эффективность и хуже прогноз. У больных с ОКС с подъемами сегмента ST прогноз хуже, чем в группе пациентов с ОКС без подъемов сегмента ST. Среди больных с ОКСбпST прогноз хуже у пациентов, у которых зафиксировано повышение уровня кардиооспецифических ферментов (это больные с ИМбпST).
Если ОКС развивается у получивших в результате ЧС тяжелые травмы, отравления, этих лиц следует относить к группе высокого риска.
Предложено несколько индексов для прогнозирования течения ИМпST, которые позволяют оптимизировать подход к стратификации риска в ранние сроки заболевания. Например, индекс, предложенный группой TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction).
2.4.Экстренная медицинская помощь
При подозрении на ОКС диагностические и лечебные мероприятия должны выполняться безотлагательно и быстро. Медицинский персонал службы медицины катастроф, оказывающий помощь данным больным, должен иметь хорошую подготовку по вопросам диагностики и лечения острого коронарного синдрома, необходимую аппаратуру (электрокардиограф, дефибриллятор, портативную кислородную аппаратуру, портативный кардиомонитор) и лекарственные препараты, требующиеся для оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом, инфарктом миокарда и его осложнениями. В распоряжении медицинской бригады службы медицины катастроф, оказывающей помощь в догоспитальном периоде больному с диагнозом ОКС, должны быть тромболитические препараты для проведения по показаниям догоспитального тромболизиса. В полной мере данные требования должны выполняться в медицинских формированиях службы медицины катастроф, оказывающих экстренную медицинскую помощь пострадавшим в ЧС, в том числе в полевых условиях.
2.4.1. Экстренные мероприятия при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST:
постельный покой (с приподнятым головным концом кровати, носилок);
контроль частоты дыхательных движений (ЧДД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), АД, насыщения Hb кислородом;
мониторное наблюдение за ЭКГ;
готовность к проведению дефибрилляции и сердечно-легочной реанимации;
регистрация ЭКГ (как можно быстрее, в течение 10 мин от начала первого контакта с пациентом);
аспирин 150–300 мг (первую дозу разжевать), в последующем 75–150 мг/сут;
клопидогрель 300 мг внутрь, затем 75 мг/сут;
кислородотерапия (при снижении сатурации кислорода менее 95 %, признаках острой сердечной недостаточности);
при болях: нитроглицерин – 0,5 мг табл. под язык или спрей – 1 доза (0,4 мг). При сохранении боли через 3–5 мин повторный прием нитроглицерина. При отсутствии эффекта от нитроглицерина, если есть удушье, возбуждение – морфин 4-8 мг внутривенно (1 мл 1 % р-ра морфина следует развести на 10 мл 0,9 % р - ра натрия хлорида, вводить дробно медленно по 2 мг морфина), возможно повторное введение через 5 мин 2 мг. У пожилых людей для обезболивания можно использовать промедол 1–2 мл внутривенно. При сохраняющемся болевом синдроме – в/в инфузия нитроглицерина (начальная скорость 5–10 мкг/мин, максимальная – 200 мкг/мин, дозу увеличивают постепенно до исчезновения боли или адекватного снижения АД). Контроль АД (исключить снижение АД сист. менее 100 мм рт.ст.!);
при сохраняющейся ишемии, особенно в сочетании с тахикардией, артериальной гипертензии при отсутствии признаков сердечной недостаточности и иных противопоказаний – бета-блокаторы внутривенно и затем внутрь – метопролол 2,5–5 мг внутривенно в течение 2 мин, повторно через 5 мин до общей дозы 15 мг, поддерживающая доза 25–100 мг 2 р/сут внутрь (при отсутствии противопоказаний);
при возбуждении – седативная терапия;
лечение осложнений (при их появлении);
реперфузионная терапия – первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (в сосудистом центре) или тромболитическая терапия (догоспитальный тромболизис). Реперфузионная терапия (включая догоспитальный тромболизис) должна выполняться больным с ОКСпST как можно в более ранние сроки.
Показания для проведения тромболитической терапии: ОКС с подъемами сегмента ST (клинические симптомы и признаки на ЭКГ – стойкий подъем сегмента ST или появление «новой» полной блокады левой ножки пучка Гиса) – до 12 ч от начала приступа (I A).
Абсолютные противопоказания к проведению тромболитической терапии:
геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в анамнезе;
ишемический инсульт в предыдущие 6 мес.;
повреждения или новообразования центральной нервной системы;
недавняя обширная травма, операция, повреждение головы (в течение последних 3 нед.);
желудочно-кишечное кровотечение (в течение последнего месяца);
наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
расслоение стенки аорты.
Препараты для проведения тромболитической терапии (ТЛТ):
Стрептокиназа - в/в введение в дозе 1500000 МЕ в течение 30–60 мин.
Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (Алтеплаза) по схеме «болюс + инфузия»: 15 мг в/в болюсно, затем инфузия 0,75 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (максимально 35 мг) в течение 60 мин.
Тенектеплаза отличается возможностью использования в виде однократного болюса, что особенно удобно при лечении в догоспитальном периоде. Дозировка определяется массой тела больного: в/в болюсно за 5–10 сек 30 мг при массе тела <60 кг, 35 мг при 60–70 кг, 40 мг при 70–80 кг; 45 мг при 80–90 кг и 50 мг при массе тела >90 кг.
Пуролаза по схеме «болюс + инфузия». Болюс составляет 2000000 МЕ; последующая инфузия 4000000 МЕ в течение 30–60 мин.
После проведения ТЛТ показана антитромбиновая терапия: гепарин 4–5 тыс. ед. болюсно, затем 800–1000 ед./ч под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (50–70 сек) в течение 48 ч или низкомолекулярные гепарины. Продолжается дезагрегантная терапия (аспирин, клопидогрель).
При осложнениях ОКСпST/ИМпST – соответствующее лечение.
Пострадавших следует экстренно госпитализировать в сосудистый центр, имеющий возможность проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) (ЧКВ-центр), при невозможности – госпитализировать в палату интенсивной терапии кардиологического отделения (реанимационное отделение многопрофильной больницы).
2.4.2. Экстренные мероприятия при остром коронарном синдроме без подъема ST.
В эту группу входят больные с наличием депрессий сегмента ST, инверсии зубца Т, ложноположительной динамики зубца Т, или отсутствием типичных для ОКС изменений ЭКГ при явной клинической картине ОКС. Таким больным показаны:
постельный покой (с приподнятым головным концом кровати, носилок);
контроль АД, ЧСС, ЧД, сатурации кислорода, мониторное наблюдение за ЭКГ;
кислородотерапия (по показаниям);
аспирин внутрь 150–300 мг (первая доза - разжевать таблетку, не покрытую оболочкой), затем по 75–150 мг, 1 р/сут;
гепарин (нефракционированный или НМГ);
бета-блокатор (метопролол, эсмолол, пропанолол, атенолол) внутрь – при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотензия, брадикардия, застойная сердечная недостаточность, обострение бронхиальной астмы).
При наличии противопоказаний или непереносимости бета-блокаторов их можно заменить на антагонисты кальция (недигидропиридины – дилтиазем или верапамил).
При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты внутрь или внутривенно. Для купирования интенсивных болей и при отсутствии эффекта от нитратов – применение анальгетиков, включая наркотические.
При повышенном возбуждении – седативная терапия.
Лечение осложнений (при их появлении).
Тромболитическая терапия не рекомендуется больным с ОКС без стойких подъемов сегмента ST.
Медицинская сортировка и медицинская эвакуация
В условиях ЧС алгоритмы действий по медицинской сортировке и медицинской эвакуации пораженных и больных будут формироваться в зависимости от конкретных условий оказания медицинской помощи в зоне чрезвычайной ситуации.
При нормально функционирующей эвакуации: все пациенты с острым коронарным синдромом должны быть эвакуированы из зоны ЧС и госпитализированы в многопрофильные стационары, имеющие в своем составе кардиологическое отделение и отделение (блок, палата) интенсивной терапии и реанимации (кардиореанимации). В первую очередь следует эвакуировать больных с ОКС с подъемом сегмента ST, в том числе, тех, кто получил тромболитическую терапию. Эвакуацию этой группы больных необходимо выполнять в сопровождении медицинского персонала с обеспечением контроля жизненно важных функций (мониторинг ЭКГ, АД, ЧСС, сатурация кислорода) и готовностью к экстренной электроимпульсной терапии и проведению сердечно-легочной реанимации. Госпитализировать данных пациентов следует в сосудистые центры, имеющие возможности круглосуточного выполнения эндоваскулярных методов диагностики и лечения, при невозможности – в многопрофильные стационары, имеющие в своем составе кардиологическое отделение и отделение (блок, палата) интенсивной терапии и реанимации (кардиореанимации).
При задержке эвакуации больным с ОКС проводится комплекс лечебно-диагностических мероприятий по экстренным (неотложным) показаниям, осуществляется мониторинг ЭКГ, контроль АД, ЧСС, сатурация кислорода (по возможности, в течение первых 3-х суток от начала ангинозного приступа), проводится дезагрегантная, антикоагулянтная терапия, лечение бета-блокаторами (при отсутствии противопоказаний), ингибиторами АПФ (осторожно начинать с минимальных доз, контроль АД). При появлении возможности – эвакуация данных пациентов в многопрофильные стационары.
Применительно к пациентам с ОКС, следует принимать во внимание при медицинской сортировке и эвакуации следующее:
Все больные с ОКС должны расцениваться как лица с высоким риском.
Среди пациентов с ОКС наибольшим риском обладают лица с подъемами сегмента ST; именно эта категория больных при прочих равных условиях требует особо активных действий по наблюдению и оказанию экстренной помощи (включая проведение по показаниям догоспитального тромболизиса). Эта группа также нуждается в первоочередной эвакуации в сопровождении медицинского персонала с госпитализацией в сосудистый центр, имеющий возможность проведения ЧКВ (ЧКВ-центр), при невозможности – госпитализация в ПИТ кардиологического отделения (реанимационное отделение многопрофильной больницы).
При наличии у пациентов ОКС (вне зависимости от изменений сегмента ST) одышки, сниженного уровня сознания, гемодинамических нарушений, нарушений ритма или атриовентрикулярной блокады II–III ст., желудочковой тахикардии их эвакуация осуществляется в приоритетном порядке.
Эвакуация, в том числе санитарно-авиационным транспортом, указанных групп пациентов должна осуществляться в сопровождении медицинской (авиамедицинской) бригады с одновременным оказанием медицинской помощи с целью стабилизации и поддержания состояния, включая внутривенное введение препаратов, ингаляцию кислорода, кардиомониторное наблюдение, готовность к проведению при необходимости экстренной электроимпульсной терапии.
При массовом поступлении пострадавших в результате ЧС эвакуация пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, у которых купирован ангинозный приступ, отсутствуют явные признаки осложнений, может быть отсрочена. У этих больных должно быть продолжено наблюдение и соответствующее лечение под контролем медицинского персонала.
Эвакуация пациентов с ОКС авиационными транспортными средствами имеет особенности, обусловленные влиянием на организм человека отрицательных факторов полета, к которым относятся:
пониженное общее барометрическое давление и его перепады;
пониженное парциальное давление кислорода в атмосферном воздухе;
перепады температуры в самолетах с негерметичными кабинами;
статокинетические, ортокинетические раздражители (ускорения, «болтанка», шумы, вибрация).
При определении показаний к эвакуации авиационными транспортными средствами необходимо учитывать время, прошедшее с момента возникновения ОКС, тип самолета, на котором производится транспортирование, наличие сопровождающего медицинского персонала и уровень его подготовленности, наличие на борту необходимого медицинского оборудования и оснащения, продолжительность полета.
</60>
|
